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Clínica y diagnóstico
diferencial
Classification of osteoporosis. Risk factors. Clinical manifestations
and differential diagnosis
RESUMEN ABSTRACT
Palabras clave. Osteoporosis. Epidemiología. Fac- Key words. Osteoporosis. Epidemiology. Risk
tores de riesgo. Fracturas. Diagnóstico. factors. Fractures. Diagnosis.
• Nutrición parenteral.
c) Enfermedades renales.
• Insuficiencia renal crónica.
• Glomerulopatías.
• Trasplantados renales.
d) Enfermedades hematológicas.
• Leucemia y linfoma.
• Mieloma múltiple.
• Anemia perniciosa.
• Talasemia.
e) Enfermedades inflamatorias crónicas.
• Amiloidosis.
• Artritis reumatoide.
• Espondilitis anquilosante.
• Colagenosis.
• Sarcoidosis.
f) Postrasplantados.
g) Anorexia nerviosa.
h) Otras: EPOC, enfermedades neurológicas crónicas, esclerosis múltiple, escoliosis idiopática
etc.
edades por encima de los 75 años tiende a lar los hábitos de vida en la prevención de
igualarse la proporción mujer/hombre con la enfermedad osteoporótica.
OP que pasa a ser de 2:1 cuando, en eda-
des más jóvenes esta proporción es de Masa corporal
8/122. Con la edad se producen múltiples
condicionantes fisiopatológicos: menor Las pacientes con un IMC bajo (<19
actividad osteoblástica ósea, menor absor- Kg/m2) tienen menor DMO lo cual, parece
ción intestinal de calcio, defectos nutricio- estar en relación, por una parte, con un
nales, carencia de vitamina D, baja exposi- menor efecto osteoblástico debido a una
ción solar y sedentarismo entre otros. Ade- menor carga mecánica sobre el hueso y
más, la edad no sólo influye a través del por otra, con un menor freno de la activi-
descenso fisiológico del capital óseo a par- dad osteoclástica derivado de la menor
tir del pico de masa ósea juvenil sino que, producción de estrona por falta de panícu-
es un factor de riesgo independiente de la lo adiposo.
masa ósea para que se produzcan fractu-
ras. Estilos de vida
Es fundamental para conservar la masa
Genética ósea. Engloba aspectos que tienen que ver
con la dieta, los hábitos tóxicos y la activi-
Aunque la OP es más frecuente en hijas dad física. Son factores que influyen con
de madres osteoporóticas, no se ha podido poco peso específico cada uno, pero de
establecer un patrón de transmisión genéti- forma persistente a lo largo de la vida y
ca específico de la enfermedad. La influen- potenciándose entre sí.
cia de la carga genética parece evidente en
lo referente al pico de masa ósea alcanzado
en las primeras décadas de la vida. Por el Ingesta de calcio
contrario, este factor parece menos impor- La ingesta de calcio en la dieta es nece-
tante en la pérdida de masa ósea a lo largo saria para un metabolismo óseo normal.
de la vida, donde los factores adquiridos Durante la etapa de desarrollo del esquele-
tienen mucha más importancia, y esto es to condiciona el pico máximo de masa
más marcado cuanta más edad tiene el ósea. El adulto sano con ingesta inadecua-
paciente. De ahí, la importancia de contro- da de calcio tiene incrementada la pérdida
de masa ósea. Los estudios poblacionales incidencia de luz solar, cuadros de malab-
han demostrado menor número de fractu- sorción de grasa.
ras en áreas geográficas con mayor ingesta
de calcio. La ingesta recomendada de cal- Tanto las dietas hiperproteicas como
cio depende de la edad y circunstancia las dietas vegetarianas muy estrictas se
individual (embarazo, lactancia, creci- asocian a osteopenia.
miento, menopausia, etc.) pero oscila alre-
dedor de 1.000 -1.200 mg /día (Tabla 3). Tabaco
Es importante, indagar a la paciente Diversos estudios epidemiológicos han
sobre la ingesta de calcio diaria, para lo objetivado una relación entre el consumo
cual podemos ayudarnos de una encuesta de cigarrillos y una menor DMO, una
alimentaria de calcio (Tabla 4). mayor incidencia de fractura vertebral y
de cadera, además de ser más recurrentes
Conviene sensibilizar y facilitar infor- y precisar más tiempo para su curación. Se
mación a la población sobre las repercu- habla de un efecto tóxico directo del taba-
siones para la salud ósea de un aporte ade- co, disminuyendo la actividad osteoblásti-
cuado de calcio en la dieta, ya desde la ca del hueso. También sabemos que el
infancia (Tabla 5). Está indicado recomen- tabaco disminuye la absorción intestinal
dar suplementos farmacológicos sólo si de calcio. Pero el mecanismo etiopatogéni-
existen deficiencias dietéticas. co más importante es consecuencia de su
efecto antiestrogénico. Sin embargo, tam-
Vitamina D bién hay estudios que sugieren que la aso-
ciación entre el consumo de cigarrillos y
Junto con la PTH, la vitamina D es uno los trastornos del metabolismo óseo son
de los factores más importantes en la falsas, y que las diferencias que se obser-
homeostasis fosfo-cálcica. Las necesida- van son debidas a los distintos factores
des de vitamina D están entre 400-800 U.I. demográficos y de estilos de vida entre
diarias. En nuestro medio, una dieta varia- fumadoras y no fumadoras (las mujeres
da y una exposición moderada a la luz fumadoras son más delgadas, más seden-
solar es suficiente. Sólo es necesario suple- tarias, consumen más alcohol y, tienen la
mentarla en situaciones deficitarias: algu- menopausia más precoz que las no fuma-
nos ancianos asilados, latitudes con poca doras). Deberían hacerse más estudios
para investigar los efectos del tabaco to y se asocia con alteraciones del meta-
sobre el hueso, controlando todos esos bolismo mineral óseo del calcio, fósforo y
factores de confusión. magnesio; altera el metabolismo de la vita-
mina D; provoca alteraciones endocrinas y
nutricionales. Todo lo cual, aboca al
Alcohol
paciente a una situación de OP que, junto
Es el tóxico más perjudicial. El consu- con una mayor frecuencia de caídas, con-
mo crónico de alcohol tiene efecto directo diciona un incremento importante en el
depresor sobre la actividad del osteoblas- riesgo de fracturas.
ña), siendo la edad media de los pacientes, población general, pero sí incrementa el
en la mayoría de los estudios, alrededor de riesgo de fractura de cadera24.
los 80 años22-24. Es una incidencia media, La fractura vertebral es la más frecuen-
similar a la de otros países mediterráneos te de las fracturas osteoporóticas. La
e inferior a la de países del Norte de Euro- mayoría de las publicaciones hablan de
pa. Se manifiesta de forma brusca con que un 32% de las mujeres mayores de 50
dolor e incapacidad del miembro inferior, años presentarán fracturas vertebrales
generalmente, después de una caída desde osteoporóticas a lo largo de su vida. No es
la posición de pie. Siempre requiere ingre- fácil estimar su prevalencia correctamente
so hospitalario lo que hace que se encuen- debido a que muchas pasan inadvertidas
tre mejor documentada que las otras frac- al ser oligosintomáticas, a que son atribui-
turas osteoporóticas24. Tiene unos eleva- das a otros procesos reumáticos y a los
dos índices de mortalidad en la fase aguda, diferentes criterios empleados en su defi-
entre 5-8%, habitualmente por complica- nición radiológica23.
ciones cardiovasculares y cardiopulmona-
res. En casi la mitad de los intervenidos En España, son escasos los estudios
hay alguna complicación; las más frecuen- sobre prevalencia de fractura vertebral.
tes son infecciones del tracto urinario, Uno de los más importantes es el estudio
neumonías, tromboembolismo pulmonar, European Vertebral Osteoporotic Study
falta de consolidación de las fracturas, (EVOS) en el que participaron cuatro ciu-
necrosis avascular de la cadera, afloja- dades españolas (Oviedo, Barcelona, Las
miento de la prótesis y úlceras por decúbi- Palmas y Madrid). Los datos obtenidos
to. La mortalidad en el primer año tras la ponían de manifiesto una gran variabilidad
fractura es de un 30%, unas 3 ó 4 veces en la prevalencia de fractura vertebral,
superior que la que sería de esperar por el oscilando entre un 7,7 y un 26,6% según el
sexo y la edad. La tasa de mortalidad per- método usado para definir la fractura ver-
manece alta durante varios años. Además tebral27.
de que la tercera parte de los pacientes Las fracturas vertebrales, aunque
fallece, de los supervivientes, más del 50% menos aparatosas clínicamente, no deben
quedan con una incapacidad permanente y infravalorarse, ya que tienen un importan-
dependencia para las actividades cotidia- te impacto sobre la calidad de vida y oca-
nas. Se han identificado como factores pre- sionan una morbi-mortalidad nada despre-
dictores de mortalidad en la fractura de ciable. Sufrir una fractura vertebral osteo-
cadera: la edad mayor de 85 años, comor- porótica supone 5 veces más de riesgo de
bilidad y riesgo operatorio alto, la demen- que dicha paciente presente otra nueva
cia y el sexo masculino25,26. fractura vertebral a corto plazo (1 año) y,
de 2 a 4 veces más de riesgo de que se pro-
La fractura distal del radio con angula- duzca una fractura de cadera en el plazo
ción dorsal (fractura de Colles) ocurre en el de 4 años23,28,29.
15% de mujeres caucasianas de más de 50 El tramo vertebral característico que
años. Su incidencia aumenta rápidamente a se afecta es entre la D4 y la L3 (con dos
partir de los primeros 5 años tras la meno- puntos de máxima incidencia D9 y D12-L1).
pausia y alcanza su pico máximo entre los Es fundamental la exploración radiológica
60 y los 70 años. Se produce al caer sobre la en proyección lateral de la columna dorsal
mano extendida, con la muñeca en cierto y lumbar para documentarlas puesto que,
grado de flexión dorsal. Provoca dolor e sigue siendo la radiología convencional la
impotencia funcional, y habitualmente técnica de elección para su diagnóstico si
requieren reducción e inmovilización bien, en ocasiones no es sencillo15,17. La
durante 4 ó 6 semanas. Suele presentar fractura vertebral viene definida como la
como complicaciones una alta incidencia pérdida de al menos un 20% de la altura
de algodistrofia refleja, deformidad y rigi- vertebral global o, en su porción anterior
dez residual, síndrome del túnel carpiano y (lo más frecuente), media o posterior, con
artrosis secundaria. La mortalidad no es respecto a la vértebra adyacente. También
mayor en este tipo de fracturas que en la se considera valorable si disminuye más
FRACTURA VERTEBRAL
No
Reposo en cama 3 semanas + tratamiento analgésico adecuado(incluso opiáceos s/p) y/o calcitonina,
hasta controlar el dolor. A las 4-6 semanas:
Mejoría No mejoría
Reducir tratamiento analgésico Sospecha de neoplasia
Movilización progresiva Estudio especializado
Valorar completar estudio para confirmar OP
Siempre, tratamiento medidas terapéuticas generales
Valorar tratamiento farmacológico de la OP
SOSPECHA OP
Tabla 8. Alteraciones analíticas que sugieren otras patologías en el diagnóstico diferencial de la OP.
Analítica Patología
VSG ↑ en neoplasia, patología inflamatoria, colagenosis.
Hemograma Enfermedades hematológicas.
Calcemia ↑ en hiperparatiroidismo 1º, metástasis, mieloma múltiple.
↓ en osteomalacia.
Fosforemia ↓ Osteomalacia, hiperparatiroidismo.
Fosfatasa alcalina ↑ Fracturas, E. de Paget, osteomalacia, enfermedades hepáticas, metástasis
óseas.
Proteinograma Mieloma.
TSH Patología tiroidéa.
Creatinina Enfermedades renales.
Transaminasas Hepatopatías.
Testosterona y LH Hipogonadismo.
Calciuria ↓ Hiperparatiroidismo 2º, osteomalacia.
↑ Hiperparatiroidismo 1º, hipercalciuria renal idiopática.
Se acepta mayoritariamente que las que los resultados de la prueba van a ser
indicaciones de la DEXA deben restringirse decisivos para la decisión terapéutica y
a situaciones clínico-terapéuticas de alto que, si no fuera así, no estaría indicado
riesgo; signos radiológicos sugestivos de realizarla (Tabla 9).
OP y monitorización de la respuesta tera- Además del diagnóstico y del grado de
péutica. Teniendo en cuenta de antemano OP, tras haber completado todo el estudio,