REPORTE DE EXPOSICIÓN AL RIESGO

COVID-19

Fecha de Reporte:

DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO: NUMERO DE DOCUMENTO:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

SEXO: NÚMERO DE CONTACTO:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO: CARGO:

ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN

No. CHECK LIST MARQUE X OBSERVACIONES

¿Padece de alguna enfermedad como asma, diabetes,

1 hipertensión, cáncer, enfermedades del sistema inmune o SI NO
problemas cardiacos?

2 ¿Ha presentado fiebre cuantificada mayor o igual a 38°C? SI NO

¿Ha presentado tos con cuadro de infección respiratoria

3 SI NO
(dificultad para respirar, dolor de garganta)?
¿Ha tenido o tuvo contacto con cercano con un caso confirmado
4 SI NO
de COVID-19?
5 ¿Ha visitado en los últimos días alguno de los siguientes lugares?

5.1 Bancos SI NO

5.2 Clínica / Hospital SI NO

5.3 Iglesias (Eventos religiosos) SI NO

5.4 Reuniones familiares o de amigos SI NO

5.5 Eventos Masivos SI NO

Si su respuesta fue afirmativa para alguno de los lugares

indicados en el ítem anterior, ¿Cumplió con los protocolos de
6 SI NO
Bioseguridad, como el uso permanente de tapabocas, lavado de
manos y distanciamiento social?

TRABAJADOR RESPONSABLE HSEQ

Certifico que la información entregada es veraz y no presenta ninguna Certifico que he informado al trabajador la importancia de reportar cualquier
omisión. cambio en sus condiciones de salud.

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

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