E 19 F1 - Ginecología - Online

Mejores médicos.
GINECOLOGÍA
ENAM 2019 FASE I:

GINECOLOGÍA
DR. JUAN ALESSANDRO RAZURI FARRO
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
www.villamedicgroup.com
1
Mejores médicos. GINECOLOGÍA
Ciclo menstrual
2
Ciclo Menstrual
En realidad en lo que llamamos ciclo menstrual participan 3
ciclos diferentes
3
Ciclo Menstrual: Eje Hipotálamo Hipófisis Ovario
Catecolestrógeno
Noradrenalina Dopamina
Endorfina
+ -
Núcleo
Arqueado
Pulso GnRH
Adenohipófisis
Estrógenos
Progesterona FSH y LH Prolactina
Ovario
4
Ciclo Menstrual: Ciclo Ovárico

Colesterol
L
H
AMPc Androste Testoster
ndiona ona
Androstendiona Testosterona
AMPc Aromatización
FS
H
Estrona Estradiol
(E1) (E3)
5
Ciclo Menstrual: Ciclo Ovárico
6
Ciclo Menstrual: Ciclo endometrial
7
Hemorragia Uterina
Anormal
8
Causas de HUA según edad
9
PALM / COEIN
10
Pólipo Cervical vs Pólipo Endometrial
11
Pólipos Endometriales:
clasificación y tratamiento
12
Pólipos Cervicales:
Diagnóstico diferencial y Tratamiento
13
Adenomiosis
14
Miomatosis Uterina: Clasificación
15
Miomatosis Uterina: tratamiento
16
Hiperplasia endometrial:
Clasificación y Tratamiento
17
Coagulopatía (Categoría C)
• Es el espectro de trastornos sistémicos de la

hemostasia que pueden causar sangrado
uterino anormal
• El más frecuente es la enfermedad de Von
Willebrand
Trastornos Ovulatorios (Categoría O)
• Depende en particular de la historia clínica:
• La disfunción ovulatoria puede contribuir a

la génesis del sangrado uterino anormal
• Algunas se relacionan con la producción
cíclica y predecible de progesterona
• Aunque la mayor parte de los trastornos
ovulatorios escapan a un origen definido
muchos pueden verse como
endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés mental,
obesidad, anorexia, pérdida de peso)
18
Iatrogénico (Categoría I)
Causas endometriales (Categoría E)
• Intervenciones médicas o
dispositivos que pueden causar
• Cuando el sangrado sobreviene en el o contribuir al sangrado uterino
contexto de menstruaciones predecibles y anormal
cíclicas sugerentes de ovulación normal,
considerar un trastorno primario en el • Ejemplos:
endometrio
o DIU liberador de
• Sangrado menstrual abundante levonorgestrel
9 Alteración primaria de mecanismos
reguladores locales de la hemostasia o Terapia con esteroides
9 Deficiencia en la producción local de
gonadales exógenos
vasoconstrictores: endotelinas, PG o Uso de anticoagulantes
9 Aumento en la producción local de
sustancias que favorecen vasodilatación
• Sangrado intermenstrual No clasificado (Categoría N)
9 Inflamación o infección endometrial
9 Anormalidades en la vasculogénesis • Malformaciones arteriovenosas
endometrial
• Hipertrofia miometrial
Conclusión: diagnóstico por exclusión en
ciclos ovulatorios! • Trastornos identificados por biología
molecular…
19
Amenorreas
20
Amenorrea Primaria
• Ausencia de la primera menstruación a los 14 años, asociada
a la falta de crecimiento o de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios.
• Ausencia de la primera menstruación a los 16 años,
independiente de que presenten un crecimiento y un
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios normales
Amenorrea Secundaria
• Consiste en el cese de la menstruación una vez establecida.
• El criterio más comúnmente aceptado por la mayoría de

autores es la ausencia de menstruación durante el tiempo
equivalente al intervalo de al menos tres ciclos
21
Amenorrea Primaria: Etiología
22
Protocolo de Amenorrea Primaria
23
Amenorrea Secundaria: Etiología
24
Protocolo de Amenorrea Secundaria
25
Prueba de deprivación progestacional
Acetato de 10mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Medroxiprogesterona
Noretisterona 5mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Progesterona 200mg IV c/24 Dosis única
Progesterona 400mg VO c/24 De 7 a 10 dias
micronizada
Progesterona Intravaginal c/24h 6 aplicaciones
micronizada en gel
Ausencia de sangrado en la prueba de deprivación progestacional:

Prueba de estrógeno/progesterona
Estrogeno equino 1,25mg VO c/24h Por 21 dias
conjugado
Estradiol 2mg VO c/24h Por 21 dias
Agente Progestacional 2mg VO c/24 Por 21 dias
Sangrado después de administrar estrógenos y una progestina en forma secuencial:

• Determinación de FSH y LH:
Estudios de imagen (TAC – RMN)
26
Amenorrea: FSH y LH
Etapa FSH LH
Mujer adulta 5-20 IU/L 5-20 IU/L
½ ciclo ↑ 2 v valor ½ ciclo ↑ 3 v valor basal
basal
Hipogonadotrópica < 5 IU/L < 5 IU/L
prepuber
Disfunción hipofisis-
hipotálamica
Hipergonadotrópica >20 IU/L > 40 IU/L

postmenopausica
falla ovárica
27
Vulvovaginitis
28
Flora Vaginal Normal
•C Comprende diversos microorganismo

microorganismos aerobios, aerobios
facultativos y anaerobios obligados
g
• LLos anaerobios predominan sobr
sobre los aerobios en
relación aproximada
p de 10 a 1
•D Dentro del ecosistema vaginal, algunoss microorganismos
producen sustancias como ácido láctic
p láctico
co y peróxido de
hidrógeno que inhiben a los microorganismos que no son
parte de la flora normal
29
30
Vaginitis y Vaginosis Bacteriana: tratamiento

Medicamento Posología
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas durante 7 días
Metronidazol en gel al 0.75% 5 gramos (aplicador lleno) IV durante 5 días
Crema de clindamicina a 2% 5 gramos (aplicador lleno) IV durante 5 días
Fármacos Intravaginales
Crema de butoconazol al 2%
5 gramos intravaginales durante 3 días
5 gramos de liberación prolongada dosis única
Clotrimazol
crema al 1%, 5 gramos intravaginales durante 7 a 14 días
1 tableta vaginal de 100 mg durante 7 días
Tabletas vaginales de 100 mg: 2 tabletas durante 3 días
Miconazol
crema al 2%, 5 mg intravaginales durante 7 días
óvulo vaginal de 100 mg durante 7 días
óvulo vaginal de 200 mg durante 3 días
óvulo vaginal de 1200 mg una sola dosis
Nistatina
Tableta vaginal de 100 000 unidades durante 14 días
31
Infecciones de Transmisión
Sexual
32
CLASIFICACIÓN SINDRÓMICA
• Síndrome de Úlcera Genital

• Síndrome de Flujo Uretral
• Síndrome de Flujo Vaginal
• Síndrome de Bubón Inguinal
• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
33
Síndrome de Úlcera Genital
34
Síndrome de Úlcera Genital

• Chancroide
• Infección por VHS
• Granuloma Inguinal (Donovanosis)
• Linfogranuloma Venéreo
• Sífilis
35
Síndrome de Bubón Inguinal
36
37
38
Uretritis Gonocócica: Tratamiento
39
Uretritis No Go
Gonocócica: Esquemas de
tratamiento
Recomendados
Azitromicina 1 gr VO en monodosis
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días
Alternativos
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días
Levofloxacino 500 mg VO diario por 7 días
Ofloxacino 300 mg VO cada 12 horas por 7 días
40
Enfermedad Pélvica
Inflamatoria
41
SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL

BAJO
42
EPI: Criterios Mayores y Menores
DECISIÓN DEL
TRATAMIENTO EMPÍRICO
43
EPI: Criterios de Hospitalización

• Que no se excluyay una patología quirúrgica (apendicitis)
• Absceso o tuboovárico
• Embarazo?
• Enfermedad severa: EPI II
• Náuseas y vómitos
• Fiebre
• Intolerancia a la vía oral
• No respuesta clínica al tratamiento
44
EPI: CLASIFICACIÓN GAINESVILLE – PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
GRADO ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS OBJETIVO TERAPÉUTICO

I Endometritis – Salpingitis Tratar infección
II Endometritis – Salpingitis – Conservar fertilidad
Peritonitis
III Absceso Tuboovárico Conservar Ovario
IV Absceso Tuboovárico Roto Conservar vida
45
EPI: Tratamiento IM/VO

• Objetivo: Reevaluación en 72 horas -> Sin mejoría iniciar tratamiento EV
Regímenes recomendados
Ceftriaxona 250 mg IM en monodosis +
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días CON o SIN
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días
Cefoxitina 2 gr IM en monodosis y Probenecid 1 gr VO
monodosis +
Cualquier cefalosporina de tercera generación +
46
EPI: Tratamiento Parenteral

Recomendados
Cefotetán 2 gr EV cada 12 horas + Doxiciclina 100 mg VO o EV cada 12 horas
Cefoxitina 2 gr EV cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg VO o EV cada 12 horas
Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas + Gentamicina EV 2 mg/kg de ataque y 1.5 mg/kg
de mantenimiento cada 8 horas
Alternativos
Ampicilina/Sulbactam 3 gr EV cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg VO
o EV cada 12 horas
47
Endometriosis
48
49
Endometriosis: Tratamiento Médico
50
Endometriosis: Tratamiento Quirúrgico
51
Síndrome de Ovario
Poliquístico
52
SOP: Criterios Diagnósticos
53
Ovario Poliquístico: Diagnóstico Diferencial
54
Ovario Poliquístico: Fenotipos
55
Ovario Poliquístico: Tratamiento
56
SOP: Blancos del Tratamiento
57
Esterilidad e Infertilidad
58
DEFINICIONES
INFERTILIDAD: Es la incapacidad para obtener un embarazo a

término (hijos vivos) después de 12 meses de relaciones sexuales
(coito) sin protección.
PRIMARIA: es el término utilizado para describir a una pareja que

nunca ha podido lograr un embarazo después de intentarlo durante
al menos un año con relaciones sexuales sin precauciones.
SECUNDARIA: es el término utilizado para describir a las parejas

que han logrado por lo menos un embarazo previo, pero que no han
podido lograr otro embarazo.
59
Factores determinantes para el

estudio antes del año
• Edad mayor de 35 años.

• Enfermedad orgánica
• Situación laboral Causas de infertilidad
• Azoospermia
• Amenorrea > 6 meses
• Obstrucción tubárica bilateral
60
Exámenes específicos
61
Espermatograma
Estos casos de infertilidad masculina se clasifican en
2 grandes grupos:
1. IMPOTENCIA COEUNDI: cuando hay causas que
impiden el coito.
2. IMPOTENCIA GENERANDI: cuando el coito es

realizado normalmente pero no hay
espermatozoides o éstos no tienen capacidad
fecundante.
62
Crecimiento Folicular
Tratamiento escalonado
63
Cirugía de Reproducción
64
Técnicas de Reproducción Asistida
• Baja Complejidad
• Inseminación intrauterina (IIU)
• Perfusión espermática tubaria
• Crioperservación de espermatozoides
• Moderada Complejidad
• Fertilización in vitro y transferencia de embriones
• Transferencia intratubaria
• Criopreservación de embriones
• Alta Complejidad
• ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
• Micromanipulación de la zona pelúcida para fragmentación
(Assisted Hatching AH)
• Remoción con micromanipulación de fragmentos entre
blastómeras
• Diagnóstico genético preimplantacional
65
Menopausia y Climaterio
66
Características del Ciclo Menstrual
67
Estimulación de la
ovulación para
fecundación in
• Cambios hormonales vitro
Estrógenos
<30 años: Testosterona
225ui/dia FSH Æ 1
Progesterona
000 pg/ml de Andrógenos
estradiol.
Andrógenos
Androstendiona
>40 años:
no alcanzan altas
concentraciones.
Transición menopaúsica
• Resistencia de los folículos ováricos a la

estimulación por FSH
• Hay concentraciones de estradiol Androtendiona :
Ovario: 50% androstendiona
relativamente constantes. 0.53 ng/ml 20%
25% testosterona circulante
ovarios
10% < que el hombre
Testosterona:
(0.50 contra 6 ng/ml)
0.23 ng/ml
40% ovarios
68
Sintomas Primarios
Control síntomas vasomotores y
atrofia urogenital
• Cambios menstruales
• Sintomas vasomotores
• Resequedad vaginal
69
TH Simple
Riesgo aumentado de hiperplasia
endometrial, sangrados irregulares
Mujeres sin útero
TH combinada Sintomatología
Principal efecto Progestágeno se Disminuye riesgo

terapéutico por opone a efecto hiperplasia o cáncer
estrógeno estimulatorio de endometrio
Cíclica:
perimenopausia, Continuo
Terapia cíclica
mujeres que deseen combinado:
continua
continuar con posmenopausia
sangrados cíclicos
70
Vías de administración: Estrógenos
Tibolona:
Actividad en
endometrio es mínima
Transdérmica/Tópica
Oral •No HDL Vaginal
•No modifican triglicéridos Eficaz en síntomas
•Menos efectos adversos
•Aumento HDL factores coagulación •Efectos locales vasomotores
•Aumento •Dosis bajas •Mínima
•Transdérmica:
triglicéridos hipertrigliceridemia, absorción
•Aumento PCR hipertensión, hepatopatía sistémica Se recomienda en pacientes con
crónica
•Aumento •Tópica: atrofia genitouriaria •No requiere sintomatología vasomotora moderada
a severa con disminución de la líbido
procoagulante progestágenos
71
Efectos adversos de la TH Contraindicaciones E2

• Sangrado uterino Cáncer endometrial y de mama
• Sensibilidad Sangrado uterino anormal no diagnosticado
mamaria Insuficiencia venosa complicada

• Náuseas Insuficiencia hepática
• Distensión Litiasis vesicular
abdominal
Trombofilias
• Retención de
líquidos Antecedentes de eventos tromboembólicos
• Cefalea o migraña Dislipidemias
• Mareo
72
Tratamiento no hormonal
Ejercicio
Tabaquismo
Fitoestrógenos
Vitamina E (800
UI /día)
73
Métodos Anticonceptivos
74
Métodos Anticonceptivos
75
Métodos Anticonceptivos Naturales
76
Métodos Anticonceptivos de Barrera
77
Hormonales
•Orales
•Inyección mensual
•Inyección trimestral
•Implante subdérmico
•Hormonal postcoito
•DIU liberador de levonorgestrel
78
Hormonales: indicaciones
• Menarquia – 40 años
• Hemorragia uterina disfuncional
• Miomas uterinos sangrantes > qx
• Dismenorrea
• Tensión premenstrual: síndrome
menopáusico
• Endometriosis
• Quiste funcional de ovario
• Cáncer de endometrio
79
Hormonales: contraindicaciones
relativas
•Cefalea migrañosa
•Síndrome depresivo
•Mujeres fumadoras mayores de 35

años
80
Hormonales: contraindicaciones
absolutas
• Embarazo / lactancia
• EVC
• Tromboflebitis
• Insuficiencia hepática severa
• Enfermedad coronaria obstructiva
• Ca de mama
• Neoplasia estrogenodependiente
• Hiperlipemia
• HAS > 160/100
• DM d/c enfermedad vascular
• Hemorragia genital anormal no diagnosticada
• Cefalea c/síntomas neurológicos
81
Hormonales Orales
• Tipo de método:
• Levonorgestrel 150 mcg y Etinilestradiol 30 mcg
• Desogestrel 150 mcg y Etinilestradiol 30 mcg
• Efectividad: 99% con uso adecuado
• Mecanismo de acción:
• Inhibe la ovulación (LH/FSH)
• Genera cambios endometriales
• Potencializa progesterona
• Aumenta densidad del moco impidiendo el paso de los
espermatozoides
82
Hormonales Orales
• Modo de uso: iniciar los primeros 5 días del ciclo, tomar

diariamente a la misma hora y reiniciar ciclo siguiente
con 7 días de descanso
• Efectos secundarios (en los primeros 3 días):
• Cefalea (frecuente)
• Mareo
• Náusea / Vómito
• Mastalgia
• Cloasma
• Seguimiento: al mes de inicio de uso
• Evitar uso en: fumadoras > 35 años, colestasis, uso de
anticonvulsivamentes o antibióticos
83
Inyección Mensual
• Acetato de medroxiprogesterona 25 mg y Cipionato de Estradiol
5 mg
• Enantato de noretisterona 50 mg y Valerianato de estradiol 5 mg
• Efectividad: 99%
• Inhibe la ovulación (LH/FSH)
• Genera cambios endometriales
• Potencializa progesterona
• Aumenta densidad del moco impidiendo el paso de los
espermatozoides
84
Inyección Mensual
• Modo de uso: 1º IM en cualquiera de los primeros

5 días del ciclo, postaborto, subsecuentes cada 30
días +- 3 días
• Recomendaciones (en los primeros 3 meses):
• Cefalea
• Mareo
• Náusea / Vómito
• Mastalgia
• Cloasma
• Amenorrea
• Seguimiento: al mes de inicio de uso
85
Inyección Trimestral
•Tipo de método: acetato de

medroxiprogesterona 150 mg
•Indicaciones:
• Pacientes en período de lactancia
• Pacientes intolerantes al estrógeno
•Efectividad: 99%
•Modo de uso: 1º IM en cualquiera de
los 5 primeros días del ciclo
subsecuente cada 3 meses
86
Inyección Trimestral
• Efectos secundarios:
• Irregularidades menstruales
• Amenorrea
• Cefalea
• Mastalgia
• Aumento de peso
• Seguimiento: primera cita a los 3 meses de
inicio de uso
87
Implante subdérmico
• Etonogestrel 68 mg
• Levonorgestrel 36 mg (Norplant 6 cápsulas de 3.4
cm)
• Levonorgestrel 140 mg (Norplant dos cilindros de 4.4
cm)
• Indicaciones:
• Cuando se desea un método hormonal de larga
duración
• Contraindicaciones para estrógenos:
• Antes del primer embarazo
• Período intergenésico
• Postparto
• Postaborto
88
Implantes Subdérmico
• Hematoma local
• Infección local
• Dermatitis
• Irregularidad menstrual
• Cefalea
• Mastalgia
• Seguimiento: a los 2 días de inserción
• Duración: 3 años para Etonogestrel y 5
años para Levonorgestrel
89
Postcoito
• YUZPE
• Levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg(4 pastillas)
• Levonorgestrel 250 mcg + etinilestradiol 50 mcg(2 pastillas)
• Levonorgestrel 750 mcg (cada 12 horas)
• Levonorgestrel 1500 mcg (monodosis)
• Efectividad: 90% en las primeras 24 horas, 75% en los
primeros 1 - 3 días, 60% en los primeros 3 - 5 días.
• Indicaciones:
• Violación
• Ruptura de condón
• Olvido tomar hormonal oral
• Relación desprotegida
• Mecanismo de acción: inhibe o retrasa la ovulación,
cambios en el microambiente uterino
90
Postcoito
• Náusea/vómito
• Sangrado intermenstrual
• Mastalgia
• Cefalea
• Fatiga
• Seguimiento: en caso de retraso menstrual
por más de 1 semana, efectuar prueba de
embarazo
91
DIU liberador de levonorgestrel
• Efectividad: 99% durante 5 años

• Impide unión óvulo espermatozoide
• Aumenta densidad de moco cervical
• Interfiere con la ovulación
• Indicaciones:
• Cuando se desea un método de alta
efectividad y larga duración
• Contraindicación para estrógenos
92
DIU liberador de levonorgestrel

• Modo de uso: colocar en los primeros 5 días del ciclo
• Irregularidad menstrual
• Amenorrea
• Mastalgia
• Acné
• Contraindicaciones:
• Sepsis puerperal
• Ca ovario, endometrio o mama
• EPI activa
• ETG
• Defectos de la cavidad uterina
93
DIU con cobre
• Efectividad: > 98% durante 10 años

• Mecanismo de acción: función espirmicida local
• Infiltración leucocitaria
• Aumento enzimas lizosomales
• Interferencia del Cu con respiración del espermatozoide
• Aumento de la motilidad tubárica
• Indicaciones: mujeres en edad fértil con VSA,
nulíparas o multíparas
• Modo de uso: aplicación intrauterina en los
primeros 5 días, postparto, transcesárea
94
Oclusión Tubárica Bilateral
• Mecanismo de acción: impide el
paso del espermatozoide a tra´ves
de la trompa de Falopio, impidiendo
la fecundación
• Clasificación: técnica de Pomeroy,
Parkland, Fimbrectomía,
Electrofulguración, ESSURE
• Efectos secundarios: complicaciones
de la qx o anestesia
• Seguimiento: a los 2 días de
realizado el procedimiento
95
Vasectomía
• Mecanismo de acción: impide el
paso de los espermatozoides por
conducto deferente
complicaciones de la qx, o
anestesia
• Primera cita: a los 2 días de
efectuado el procedimiento
• Segunda cita: a los 3 meses o las
20 – 30 eyaculaciones, método de
apoyo hasta comprobar
azoospermia
96
Cáncer de Endometrio
97
Cáncer de endometrio
98
Cáncer de endometrio
Factores protectores:
•Anticonceptivos hormonales
•Terapia hormonal sustitutiva
combinada (E + P)
•Tabaco
•Actividad física
99
Cáncer de endometrio: AP
Tipo I: Adenocarcinoma endometroide: 80% de los casos

• Relacionado con estímulo estrogénico, hiperplasia endometrial,
factores de riesgo típicos
• Localización: cuerpo: 75% cérvix: 10%
• Pronóstico relacionado principalmente con invasión miometrial
• Extensión vía linfática de lenta evolución. Raro metástasis
hepáticas o por contigüidad
Tipo II: Carcinoma papilar, seroso de células claras

• No relacionado con estrógenos, no factores de riesgo claros
• Peor pronóstico
• Mujeres de mayor edad
100
Cáncer de endometrio: tratamiento
101
Cáncer de Cérvix
102
Lesiones Preinvasoras:
Generalidades
• El término Neoplasia Intraepitelial se refiere a
lesiones epiteliales escamosas de la parte inferior
del aparato genital que se consideran precursoras
del cáncer, pero que carecen de los rasgos del
cáncer invasor
• La gravedad de una lesión se gradúa de acuerdo
con la proporción de epitelio afectada desde la
membrana basal hacia arriba (NIC I, NIC II, NIC III)
103
Lesiones Preinvasoras:
Generalidades
104
Lesiones Preinvasoras: VPH
• Virus DNA sin envoltura que tiene cápside

proteínica.
• Infecta sólo a las células epiteliales
• Hasta ahora se han identificado alrededor de 150
tipos de VPH
• Se pueden clasificar en:
Bajo riesgo: 6, 11 (verrugas genitales)
Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 58 (95% casos de NM
cérvix)
• VPH 16: responsable del 40 – 70% de los casos NM
cérvix
• VPH 18: NM cérvix de rápida evolución
105
Lineamientos de detección citología

cervicouterina
ACS ACOG
Inicio de la detección Casi tres años después del inicio Véase ACS
del coito vaginal
Intervalos de detección para Edad < 30 años: anual Edad < 30 años: anual
mujeres con riesgo promedio Edad > 30 años: cada 2 a 3 años Edad > 30 años: véase ACS
después de tres resultados
negativos consecutivos
Intervalos de detección para VIH (+) u otro estado de VIH +: véase ACS
mujeres con riesgo alto compromiso inmunitario: dos Antecedente NIC II, III o NM:
pruebas durante el año siguiente anual
al diagnóstico de la enfermedad
inmunitaria luego cada año
Suspensión de la detección Edad 70: considerar si hay 3 Edad 70 mujeres con riesgo bajo
resultados negativos en los 10 Continuar si hay alto riesgo,
años previos actividad sexual, antecedente
Continuar si hay antecedente de múltiples parejas o citología
inmunodepresión, NM, VPH anormal
106
Lesiones preinvasoras: Sistema

Bethesda
• Célula escamosa
Células escamosas atípicas (ASC)
9De significado indeterminado (ASC - US)
9No puede descartarse HSIL (ASC – H)
Lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad (LSIL)
Lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad (HSIL)
Carcinoma de células escamosas
• Célula glandular
Células glandulares atípicas (AGC) endocervical, endometrial o
sin más especificación
Células glandulares atípicas, favorece neoplasias
endocervicales o sin más especificación
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
107
Lesiones preinvasoras: citología cervicouterina
Anomalía celular epitelial Recomendación general Circunstancias especiales

ACS – US Repetir citología a los 6 Referir a colposcopía en
meses y 12 meses caso de citología anormal
Prueba refleja de DNA VPH recurrente o prueba inicial
Colposcopía positiva de DNA VPH, en
adolescentes se realiza
citología anual
LSIL Colposcopía para pacientes En adolescentes, citología
no adolescentes anual, la prueba de DNA
VPH a los 12 meses o nueva
citología a los 6 y 12 meses.
También son aceptables
para mujeres
posmenopáusicas
ASC H, HSIL, carcinoma de Colposcopía
células escamosas
AGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopía, legrado Muestreo endometrial
endocervical, prueba de indicado si hay > 35 años de
DNA VPH para AGC edad, hemorragia anormal,
anovulación crónica o
células endometriales
atípicas especificadas
108
Lesiones preinvasoras: vigilancia de resultado

Citología Colposcopía/histología Seguimiento recomendado
ASC – US No se encontró NIC Repetir prueba citológica en 12 meses

Estado de VPH desconocido
ASC – US, VPH + o LSIL No se encontró NIC Prueba citológica a los 6 y 12 meses o
prueba VPH HR a los 12 meses
ASC – H No se encontró NIC Prueba citológica a los 6 y 12 meses o
prueba VPH HR a los 12 meses
HSIL No se encontró NIC II / III Colposcopía satisfactoria: revisar
resultados de citología e histología y
los resultados colposcópicos o repetir
colposcopía y citología a intervalos de
6 meses por un año, o ablación
diagnóstica
Colposcopía insatisfactoria: ablación
diagnóstica
AGC No se encontró NIC ni neoplasia Repetir prueba citológica a intervalos
glandular de 6 meses 4 veces si se desconoce el
estado de VPH. Si es VPH – repetir
prueba citológica y VPH HR a los 12
meses, si es VPH + repetir prueba a los
6 meses
AGC o AIS Sin carcinoma invasor Procedimiento diagnóstico por
ablación
109
Cáncer Cervicouterino:
generalidades
• Las lesiones preinvasivas son asintomáticas
• Cuando la lesión progresa e invade el estroma produce
ulceración o masa exofítica y puede producir
metrorragias y sobre todo coitorragia
• El dolor es un síntoma tardío. En la enfermedad avanzada
puede haber hematuria, fístula vesico vaginal, uropatía
obstructiva, tenesmo, sangrado rectal, etc
• En el cáncer de cérvix la definición de extensión de la
enfermedad se hace mediante el estadiaje clínico,
estudios diagnósticos no invasivos y en casos
seleccionados mediante estadiaje quirúrgico
• Pese a las limitaciones que posee con los hallazgos
quirúrgicos, el sistema de estadificación clínica de la
FIGO sigue siendo el aceptado actualmente
110
Estadiaje FIGO
111
Cáncer cervicouterino: estadiaje

FIGO
112
Cáncer cervicouterino: tratamiento

en función al estadiaje FIGO
• Estadío 0:
Cirugía: conización o histerectomía según deseos reproductivos (previo a
la HAT se debe realizar conización para confirmación de la extensión).
Radioterapia: Si hay contraindicación Qx. Braquiterapia endocavitaria
• Estadío IA:
Cirugía IA1:
Conización: sólo si márgenes (-), legrado endocervical (-). Recom B
Evidencia III
Conización seguida de histerectomía extrafascial: si no hay deseos de
fertilidad Recom B Evidencia III
Conización seguida de histerectomía radical tipo II con
linfadenectomía pélvica: márgenes (+) legrado endocervical (+)
Cirugía IA2:
Histerectomía radical tipo II con linfadenectomía pélvica (Piver o
Wertheim) Recom B
113
Cáncer cervicouterino: tratamiento

en función al estadiaje FIGO
• Estadío IB1 y IIA < 4 cm

Cirugía como radioterapia tienen resultados similares en estos primeros estadíos con
un porcentaje de curación del 85 – 90% Recom A Evidencia I
Histerectomía radical distal Tipo III de Piver o Wetheim – Meigs más linfadenectomía
pélvica. Se pueden conservar ovarios en pacientes jóvenes Recom B Evidencia Iia
En tumores con tamaño inferior a 2 cm, puede realizarse una Histerectomía Radical
Proximal, ya que el riesgo de afectación del parametrio es mínimo
• Estadío IB2 y IIA > 4 cm
RT pélvica con quimioterapia x 5 semanas
Puede realizarse cirugía en caso de tener anatomía favorable y poca respuesta a
braquiterapia
• Estadío IIB/III/IVA radio – quimioterapia Recom A Evidencia Ia
• Estadío IVB Tratamiento paleativo de los síntomas: RT y QT Recom B Evidencia
IIa
114
Cáncer de Ovario
115
Principios
•El 90% de los tumores malignos de ovario se derivan del epitelio celómico
o mesotelio modificado1
•El 70-80% de los Cáncer se hallarán en estadios avanzados al

diagnóstico
•Corresponde al 6% de los cáncer en mujeres, el 27% de los cáncer

ginecológicos, pero el más letal de estos
•El riesgo de por vida de una mujer de tener cáncer de ovario es de 1.5%
y el riesgo de muerte es de 1%
• La edad de aparición de los tumores epiteliales ronda los 56-60 años
• La edad de aparición de los tumores germinales es en la primera y

segunda década
116
Etiología
wDos teorías (tumores epiteliales)
• a) Derivado de las células epiteliales

superficiales
• b) Derivado del epitelio de las trompas
117
Factores predisponentes
wGenética: BRCA-1/BRCA-2. Síndrome de

Lynch
wMenarca temprana
wMenopausia tardía
wNuligravidez
wNo lactancia; 55(1): 3-23.
118
Histología tumores epiteliales
w Cistadenocarcinoma seroso: 75-80%

w Cistadenocarcinoma mucinoso
w Carcinoma endometrioide
w Tumor de Brenner
w Carcinoma indiferenciado
w Carcinosarcoma
w Tumor de células claras
119
Diagnóstico
•No existe prueba de tamizaje
120
Diagnóstico
wSíntomas son vagos e inespecíficos
wNo se ha demostrado que el uso de

ultrasonografía pélvica detecte
tempranamente los tumores de ovario
wEl marcador tumoral Ca-125 se utiliza

como seguimiento
121
Diagnóstico
w Ciertas características ultrasonográficas sugieren

malignidad:
1. Tumores mixtos o sólidos
2. Bilateralidad
3. Tabique mayor de 3 mm
4. Excrescencias
5. Mayor de 10 cm
6. Ascitis
7. Involucramiento de la pared
8. Indice de resistencia bajo
122
Diagnóstico
wAntígeno Ca-125
• Producido por epitelio celómico, rango

normal hasta 35 U/mL, sin embargo depende
de la edad.
• Útil en el seguimiento de pacientes de

cáncer de ovario que inicialmente han tenido
elevado el marcador
• 50% de los estadíos iniciales elevan el

marcador, 80% de los cáncer de ovario lo
elevan.
123
Diagnóstico
w Causas de elevación de Ca-125

1. Cáncer de ovario
2. Endometriosis
3. Neumonía
4. Hepatitis
5. Pancreatitis
6. EPI
7. Miomatosis
8. Ovulación
124
Diagnóstico
•Toda masa sospechosa debe ser revisada

histológicamente
125
Tratamiento
•El tratamiento del Cáncer de Ovario

es quirúrgico, el objetivo es realizar
una citorreducción óptima y
posteriormente complementar con
tratamiento citotóxico
126
Tratamiento
wConcepto de citorreducción óptima
•“Aquella paciente en la cual una vez

operada queda enfermedad residual menor
a 0.5 cm”
127
Estadiaje
•El estadiaje del cáncer de ovario es

quirúrgico, no es justificable realizar
paracentesis a menos que: exista
ascitis a tensión o paciente presente
disnea, en cuyo caso debe realizarse
paracentesis descompresiva
128
Estadiaje
wA pesar de que el estadiaje es quirúrgico

previo a éste debe realizarse un detallado
estudio de las PFR/PFH, Rx tórax, US
pélvico y abdomen (TAC)/ Ca-125 y
valoración gastrointestinal si la clínica lo
sugiere
129
Estadiaje
w Para poder determinar el estadiaje es necesario realizar una

serie de procedimientos quirúrgicos transoperatorios que
implican:
1. HAT/SOB
2. Omentectomía
3. LPB/LPA
4. Citol líquido peritoneal
5. Toma de biopsias correderas, diafragma
6. Resección de implantes
7. Apendicectomía (solo en tumores mucinosos)
130
131
Estadiaje
132
Tratamiento citotóxico
wSe basa en terapia con platino
• Actualmente carboplatino/paclitaxel
wConcepto de cirugía de intervalo
133
Pronóstico
wSobrevida a 5 años:
•Estadios I: 90%
•Estadios II: 70%
•Estadios III: 46%, 40% y 32% (A, B, C)
•Estadio IV: 18%
134
Situaciones especiales
w Tumores borderline
w Tumores germinales:
1. Disgerminomas: elevan DHL
2. Tumor seno endodérmico: elevan
alfafetoproteína
3. Coriocarcinoma: eleva sub beta hCG
4. Teratoma inmaduro
135
Situaciones especiales
wTumores del estroma y de cordones

sexuales
1.Tumor de la granulosa
2.Tumores de Sertoli/Leydig
wTumor de Krukenberg
136
Patología Mamaria
137
Patología Benigna de Mama
• Quistes
• Fibroadenomas
• Tumor Filoides
• Secreción del pezón
• Mastopatía Fibroquística benigna
Cambios fibroquísticos
Hiperplasia ductal y lobular
• Infecciones mamarias
Infecciones puerperales
Infecciones no puerperales
138
• Quistes
oSe originan por metaplasia apocrina de los
acinos lobulares
oSe revisten de una sola capa de epitelio: plano
o cilíndrico
oLa frecuencia alcanza su punto máximo entre
los 40 y 50 años
oPueden ser simples y complejos
oLos quistes complejos deben de ser extirpados
para estudio anatomopatológico
139
• Fibroadenomas
oRepresentan anomalías embrionarias focales del lóbulo
mamario
oConstan de estructuras glandulares y quísticas epiteliales
rodeadas por un estroma celular
oEl fibroadenoma que crece debe de extirparse
• Tumor Filoides
oSe clasifican en benignos, intermedios o malignos
oEl tratamiento consiste en la resección amplia con un
margen mínimo de 1 centímetro
140

• Secreción del pezón
oSolamente la secreción espontánea se debe
considerar patológica
oEsta se define como salida de material de aspecto
seroso o hemático
oLa mayor parte es causada por papilomas
intraductales benignos
• Infecciones mamarias
Infecciones puerperales
Infecciones no puerperales
141

• Mastopatía Fibroquística benigna
oEl estímulo hormonal provoca dilatación de
acinos lobulares que se interpretan como
microquistes
oSegún el patrón específico de las estructuras, la
mama aparece densa, se palpa nodular o
ambos
oPuede existir proliferación de conductos
terminales: hiperplasia ductal
9Típica: riesgo de cáncer mamario 1,5
9Atípica: riesgo de cáncer mamario 4,5
142
Cáncer de Mama: Clasificación
in situ
• Carcinoma lobulillar
invasor
in situ
• Carcinoma ductal:
invasor
143
Ca de Mama: Frecuencia Histopatológica
• Carcinoma invasivo 70 – 85 %
• Carcinoma ductal 79%
• Carcinoma lobulillar 10%
• Carcinoma tubular/cribiforme 6%
• Carcinoma mucinoso 2%
• Carcinoma papilar 1%
• Carcinoma metaplásico -1%
144
Cáncer de Mama:
Factores de Riesgo por Nivel de Severidad
Riesgo Leve Riesgo Moderado Riesgo Alto
Alcohol, tabaco, uso de Edad al nacer el primer hijo igual o Antecedente personal de cácner de
contraceptivos, abortos mayor a 30 años mama
Primera menstruación antes de los 11 No haber tenido hijos Antecedente personal de caricnoma in
años situ de mama
Última menstruación después de los 55 Antecedentes familiares en madre o Antecedentes familiares de cáncer de
años hermana con cáncer de mama en mama en madre o hermana en
postmenopausia premenopausia
Terapia de reemplazo hormonal por Antecedentes de carcinoma de Antecedente de hiperplasia atípica
más de 10 años endometrio u ovario
Antecedente de Biopsia de Mama Antecedente de recibir radioterapia en Mayor de 50 años
el tórax
No lactancia Obesidad
145
Cáncer de Mama: Diagnóstico
• Las técnicas de cribado son la mamografía y la

exploración física.
-Del 10 al 50% del Ca detectados por mamografía no son palpables.
- El EF detecta del 10-20% de los Ca no observados por mamografía.
• Se recomienda a partir de los 40 años una

mamografía anual junto con una exploración
clínica y una autoexploración de mama. No hay
alguna otra prueba más efectiva como método
de detección.
146
Cáncer de Mama: Factores

Pronósticos
Factores que determinan riesgo de recurrencia:
1. Afección ganglionar
2. Tamaño tumoral
3. Presencia de Rs de estrógenos y progesterona:
predictor importante del pronóstico a largo plazo y de
la respuesta al Tx.
4. Grado nuclear
5. Tipo histológico
6. Tasa proliferativa
7. Marcadores biológicos: Her 2/ new.
147
148
149
Distopias
150
DISTOPIA GENITAL: PATOGENIA
• Debilitamiento del diafragma pélvico: el hiato del

elevador se agranda permitiendo la protrusión de
los órganos pélvicos a través de él
• Aumento de la tensión sobre la fascia
endopélvica (separación, elongación,
adelgazamiento y ruptura de sus fibras)
• Alteraciones de la pared vaginal por daño directo
secundario a traumatismo y cirugía, o indirecto
por hipoestrogenismo, con resultado de hernias a
través del canal vaginal
151
DISTOPIA GENITAL: PATOGENIA
•Daño del diafragma pélvico y

urogenital
•Daño de la fascia endopélvica
•Defectos paravaginales
•Alteración del equilibrio de presiones
intraabdominales
152
Factores de Riesgo
A. Factores Predisponentes
B. Factores Congénitos
C. Factores Traumáticos
D. Factores Hormonales
153
POPQ
154
BADEN WALKER VS POPQ
155
Tratamiento: Médico
• Ejercicios de Kegel
• Pesarios
• Técnicas de bio feed back con electroestimulación
funcional
• Corregir constipación, tos crónica
• Evitar sobrepeso, esfuerzos físicos
Tratamiento: Quirúrgico
• Aliviar los síntomas
• Mantener y mejorar la funcionalidad de los órganos
pélvicos y restituir la anatomía
156
DISTOPIA GENITAL: TRATAMIENTO

DISTOPIA DEL SEGMENTO
ANTERIOR
URETROCELE CISTOCELE
GRADO III - IV GRADO I - II GRADO III - IV
QUIRÚRGICO: QUIRÚRGICO: QUIRÚRGICO:

COLPORRAFI MÉDICO: EJERCICIOS COMPLEMENTARI COLPORRAFI
A ANTERIOR DE KEGEL Y/O O A HVT O COLP A ANTERIOR
ESTROGENOTERAPIA
157

SUPERIOR
HISTEROCELE ENTEROCELE
GRADO ii - III GRADO II - III -

GRADO I GRADO 0 - I
- IV IV
MÉDICO: EJERCICIOS QUIRÚRGICO:

DE KEGEL Y/O 1. HVT OPCIONAL QUIRÚRGICO: QUIRÚRGICO:
ESTROGENOTERAPIA 2. MANCHESTER . PROFILÁCTICO EN 1. CULDOPLASTÍA
DONALD – HVT 2. COLPOSACROPEXI
FOTTHERGILL A ABDOMINAL
3. COLPOCLEISIS
4. HISTEROPEXIA VÍA
ABDOMINAL
158

POSTERIOR
DESGARRO
RECTOCELE
PERINEAL
GRADO II - III -
GRADO I GRADO III - IV
IV
QUIRÚRGICO: QUIRÚRGICO: QUIRÚRGICO:

COLPORRAFI MÉDICO: EJERCICIOS COMPLEMENTARI PERINEORRAFI
A POSTERIOR DE KEGEL Y/O O A HVT O COLP A
ESTROGENOTERAPIA
159
160

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