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8 PSICOFARMA Cristina Gil PDF
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Psicofarmacología 15/16 Cristina Gil
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Psicofarmacología 15/16 Cristina Gil
tienen mecanismos de acción diferentes y también diferentes efectos secundarios. Se cree que la
carbamacepina actúa bloqueando canales de sodio sensibles a voltaje (VSSCs) en una zona en el interior
del propio canal que se conoce como subunidad alfa de los VSSCs. Ambos anticonvulsivos tratan la manía
desde arriba, pero tienen diferencias: por ejemplo el valproato tiene efectividad probada en la migraña,
mientras que la carbamazepina tiene efectividad probada en el dolor neuropático. Los efectos secundarios
de la carbamacepina incluyen efectos supresores sobre la medula ósea, lo que requiere la monitorización
de recuentos sanguíneos y una notable inducción de la enzima 3A4. Es sedante y puede causar toxicidad
fetal.
LAMOTRIGINA
La lamotrigina está aprobada como estabilizador del humor para la prevención de recurrencias tanto de
manía como de depresión. Aunque no está aprobado su uso para depresión bipolar, la mayoría de los
expertos la considera útil para esta indicación, llegando de hecho a reemplazar a los antidepresivos y
situándose en primera línea para el tratamiento de depresión bipolar. Hay pocos agentes efectivos para el
tratamiento de esta complicada fase del TB, por lo que la lamotrigina ha transformado su tratamiento.
Un segundo aspecto interesante es que, aunque tiene algunos mecanismos de acción que se solapan con
los de la carbamacepina, concretamente la unión a la conformación de canal abierto de los VSSCs, no está
aprobada para la manía bipolar. Quizá estas acciones no son los suficientemente potentes, o quizá el largo
periodo de ajuste requerido para iniciar el tratamiento hace difícil que se muestre su efectividad en la
manía (que generalmente requiere fármacos de rápida actuación).
El tercer aspecto inusual es su perfil de tolerabilidad. La lamotrigina es generalmente bien tolerada a
diferencia de otros anticonvulsivantes, excepto por su propensión a causar rash cutáneo. Este riesgo puede
ser minimizado con un ajuste muy lento del fármaco durante el inicio de la terapia, evitando o manejando
las posibles interacciones farmacológicas.
Finalmente, la lamotrigina parece tener una propiedad única en su mecanismo de acción: se trata de su
capacidad para disminuir la liberación del neurotransmisor excitador del glutamato. Esta reducción,
especialmente si es excesiva, puede ser una acción única de la lamotrigina y podría explicar por qué tiene
un perfil clínico diferente como estabilizador del humor desde abajo en la depresión bipolar.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS COMO ESTABILIZADORES DEL HUMOR: NO SOLO PARA LA MANÍA PSICÒTICA
Cuando los antipsicóticos atípicos fueron aprobados para la esquizofrenia, no fue una sorpresa que
también fusen útiles para los síntomas psicóticos asociados a la manía, ya que las acciones antagonistas D2
producen eficacia en la psicosis en general. Si fue sorprendente que fueran efectivos en síntomas nucleares
no psicóticos de la manía y como tratamientos de mantenimiento para prevenir su recurrencia, acciones
similares a las de los estabilizadores del humor como el litio. Datos recientes sugieren que algunos
antipsicóticos atípicos son efectivos en la depresión bipolar y en la prevención de recurrencias de
depresión.
Supuesto mecanismo de acción de los antipsicóticos atípicos en manía y depresión bipolar
La respuesta a cómo los antipsicóticos atípicos actúan en la manía es que realmente no se sabe. Las teorías
de sus acciones en el TB están menos desarrolladas que aquellas acerca de su funcionamiento en la
esquizofrenia. Tampoco se sabe aún cómo el propio TB puede dar lugar a síntomas aparentemente
opuestos en sus diferentes fases, así como combinaciones de éstos simultáneamente. La idea de las
disfunciones que se dan en el TB, tienen una actividad “desafinada” y caótica tanto en la fase depresiva
como en la maniaca. De acuerdo con esa noción, los estabilizadores del humor pueden “afinar” los
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membranas celulares. Parece que los ácidos omega-3 pueden inhibir la proteína fosfoquinasa C (PKC)de
manera similar a las acciones del valproato. Aún se están realizando estudios sobre su eficacia en TB.
El inositol es un producto natural vinculado a sistemas mensajeros y cascadas de transducción de señal. Ha
sido estudiado en el TB y la depresión bipolar resistente al tratamiento, donde puede ser tan eficaz como
un agente de refuerzo de antidepresivos o estabilizadores de humor aprobados.
La forma activa de la vitamina folato, L-metifolato, puede ser útil para potenciar la función
neurotransmisora de las trimonoaminas en el TB, sobre todo en la depresión bipolar. Puede ser muy útil
para pacientes bipolares que son parcialmente respondedores al tratamiento con anticonvulsivantes o que
han perdido la respuesta.
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depresión unipolar y cuando a una bipolar; si es bipolar se puede optar por el uso de lamotrigina o un
antipsicótico atípico –o combinación de ambos- mientras se evita el empleo de antidepresivos. Algunos
pacientes se presentan con un estado de “manía leve”, lo que sugiere un tratamiento que reduzca los
síntomas como el valproato, litio o un antipsicótico atípico. En atención primaria suelen empezar con un
antipsicótico por la falta de familiaridad con los otros agentes, y si el tratamiento no es satisfactorio se
deriva después al especialista.
Las combinaciones de estabilizadores del humor son el estándar para el tratamiento del trastorno
bipolar
Dado el decepcionante número de pacientes que alcanzan la remisión de cualquiera de las fases del
trastorno bipolar después de recibir un único tratamiento en monoterapia o secuencia de tratamientos en
monoterapia, no es sorprendente que la mayoría de pacientes con trastorno bipolar requieran varias
medicaciones para su tratamiento. Es preferible llevar al paciente a una remisión sintomática sin importar
cuantos agentes tome. Además a veces las dosis pueden ser menores, de manera que la sinergia entre los
diferentes mecanismos aporta una eficacia más sólida que un único agente a dosis alta.
Hay ciertas combinaciones específicas de estabilizadores del humor o “combos” que cuentan con especial
difusión, aunque para muchas hay escasa evidencia de ensayos clínicos. Las combinaciones con mayor
grado de evidencia son la asociación de litio o valproato a un antipsicótico atípico. Como cada uno tiene un
mecanismo de acción y un perfil clínico diferente en las diversas fases del TB, su combinación es útil en la
práctica clínica, por ejemplo de li-vo (litio-valproa- to), la-vo (lamotrigina-valproato), la-li (lamotrigina-li-
tio), o incluso la combinación triple la-li-vo (lamotrigi- na-litio-valproato).
Lami-quel combina los dos agentes con probablemente la mejor evidencia como monoterapias. La
lamotrigina por si sola trata la depresión bipolar de una forma “clandestina”, que se va consolidando poco
a poco debido a los prolongados tiempos de ajuste (dos meses o más) y latencia de inicio de acción una vez
alcanza la dosificación adecuada (hasta otros tres meses). La estrategia de reforzarla con quetiapina sirve
para no esperar durante meses a que la lamotrigina actúe por sí sola.
El armodafinilo se perfila como otra alternativa potencial para combinar con antipsicóticos atípicos y/o
lamotrigina en pacientes con depresión bipolar con respuesta insuficiente a estos otros agentes aislados.
Hay novedosas combinaciones, como el preparado bipolar de Boston que es cualquier combinación de
estabilizadores del humor que no incluya un antidepresivo. El cocktail con precaución de California
propone la posibilidad de que los pacientes se “ganen” el derecho de asociar un antidepresivo una vez
agotadas otras opciones para la depresión bipolar en pacientes que no han alcanzado la remisión.
Finalmente, el abrillantador del humor de Tennessee es otra opción cuando para el tratamiento de la
depresión bipolar, cuando al administrar un antidepresivo el paciente tiene efectos adversos o resistencia
al tratamiento, en lugar de suspender el tratamiento antidepresivo se puede asociar un antipsicótico
atípico.
Las combinaciones experimentales para la depresión bipolar, con cierta evidencia, pero todavía sin
aprobación regulatoria, incluyen la combinación de la motrigina con un agonistas dopaminérgico con
pramipexol o ropinirol. Una vez probadas todas estas opciones, de persistir la mala respuesta en depresión
bipolar, se requeriría refuerzo de lamotrigina, o una combinación de ésta con un antidepresivo.