CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo el de
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, donde se respetaran sus derechos y
compromisos respecto al proceso de atención psicológica.

Toda la información referente a evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de

audio, video o reporte escrito de ser necesario , son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente, cabe resaltar que
de ser necesario se debe quebrantar este principio ético de confidencialidad en caso de que se
presenten situaciones que pongan en grave peligro la integridad física o mental o de algún otro
miembro de la sociedad., de acuerdo con la ley 1090 del 2006.
Yo, _ ___________________________ __, identificado(a) con cedula de ciudadanía, No.
_______________, Expedido en la ciudad de ______________, en pleno uso de mis
facultades, libre y voluntariamente manifiesto que me ha sido dada la información pertinente y
completa, y en consecuencia autorizo a que sea realizado en mí/en mi representado:
_________________________________, un proceso de intervención
psicológica/neuropsicológica a cargo del Dr.(a) ____________________________, con
registro No. __________________, teniendo en cuenta que:

De esta manera, declaro de forma escrita que he comprendido la naturaleza y el propósito de

esta intervención psicología, teniendo en cuenta además que no tengo duda alguna del
proceso, y con sintiendo satisfacción por la información proporcionada, Entendiendo que mi
consentimiento puede ser revocado antes de que se inicie mencionado procedimiento.
Asimismo, reconozco que todos los datos proporcionados referentes a la historia clínica e
información personas adicional, son ciertos y verídicos y que no se ha omitido información
alguna que pueda influir en el proceso

Entiendo que el proceso de intervención requiere de mi disposición a ofrecer y aclarar la

información que se considere pertinente por parte del Dr.(a) ___________________________.

De acuerdo a la información recibida, declaro que doy mi consentimiento a la realización de la

intervención ofrecida, firmado a los ____ días, del mes _________ del año ________

Observaciones:
____________________________________________________________________________
_____________________________.

_______________________________ ____________________

Firma del paciente / representante legal Firma Psicólogo tratante