Código CHS-FT-475

Autorización Solicitud Copia De Historia

Clínica Para Terceros Versión 001

Autorización Solicitud Copia de Historia Clínica para Terceros

Historia Clínica Exámenes de Laboratorio

El diligenciamiento y firma del presente formato es libre y voluntario, se diligencia únicamente en

caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda solicitarla personalmente.

• En caso de tener duda para diligenciarlo, solicite explicación a la persona que se lo entregó.

Fecha de Solicitud: DD / MM / AAAA

Yo (Nombre del Paciente) identificado

(a) con Cédula de Ciudadanía No. ______________________, de ______________________,
voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a la(s) siguiente(s) personas(s) para
solicitar copia de la historia clínica, con el fin de:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Fecha de la Historia Clínica: Desde: DD / MM / AAAA . Hasta DD / MM / AAAA .

Persona Autorizada:

Nombre y Apellidos: _________________________________________Cédula:_______________

Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona referida debe presentar copia de mi
documento de identidad y su correspondiente cedula de ciudadanía, con la cual se verificará que
sea la persona autorizada.

___________________________________ ________________________________
Firma del titular de la Historia Clínica Firma de la Persona Autorizada

___________________________________ ________________________________
Nombre Nombre

CC No. _____________________________ C.C. No._________________________

La presente autorización es personal e intransferible, el mandatario o apoderado no puede sustituir

el encargo.

1 Resolución 1995 de 1999 (Art. 1): “La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley" Art. 13: “La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de
la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas
legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.”