Viswalicacion Eventos Actuates Recuerdos del Pasado Relacién Terapéutica Libros y Peliculas Terapia de Grupo ‘Suefios Tareas Confrontando la Evitacién del Esquema Identificando los Comportamientos Conducidos por el Esquema Conceptualizando el Paciente en Términos del Esquema 38 39 40 40 41 a2 42 43 43 45 48 Part Ill - TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS: ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO INSPECCION GENERAL TECNICAS COGNITIVAS de la Evidencia en Apoyo de los Esquemas Inspeccién Critica de la Evidencia de Apoyo Revision de la Evidencia que Contradice el Esquema Ilustracién de cémo el Paciente coke Evidencia Contradictoria esarrollo de Tarjetas que Contre Desifo des Estuomas Cuando” 9® Feaemas Quiera que son Activados, Durante la Sesién Terapéutica o Fuera de El TENICAS EXPERIENCIALES TECNICAS INTERPERSONALES TECNICAS COMPORTAMENT ALES CONCLUSION Apéndice A: Cuestionario de Esqu Apéndice B: Guia del Cliente wen tee Youn REFERENCIAS Parte TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS: FUNDAMENTACION Y TEORIA FUNDAMENTACION' INTRODUCCION Uno de los desafios para la terapia cognoscitiva hoy es desarrollar estrategias de tratamiento efectivo para el trabajo en pacientes con trastornos de personalidad y otros pacientes dificiles, cronicos. La primera secci6n esbozara siete caracteristicas que los pacientes ddeben seguir para tener éxito en la terapia cognitiva a corto plazo. La terapia cognitiva a corto plazo se refiere originalmeme a la aproximacion de 16 a 20. sesiones de la terapia cognitiva desarrollada por Beck y sus colegas (1979) para la depresién. A continuacién se demostrara cémo los pacientes con trastornos de personalidad y otros pacientes dificiles no cumplen algunas de estas asunciones basicas. iguiente seccién expondré como la terapia cognitiva a corto plazo puede ser adaptada y expandida para describir mis plenamente lo que observamos seccién final describira la adaptacién de las té cognitiva a corto plazo para superar los obstaculos presentados en pacientes con trastornos de personalidad. Esta aproximacion es llamada “terapia centrada en esquemas”. " Los nombres v caracteristicas de idemtificacién en todos los casos ejemplificados ‘han sido modificados completamente para proteger In privacidad.EE ee Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) SUPUESTOS EN LA TERAPIA COGNITIVA A CORTO PLAZO La terapia cognitiva a corto plazo realiza siete asunciones acerca de los pacientes 1 v & Los pacientes tienen acceso con breve entrenamiento a los sentimientos. En ta terapia cognitiva a corto plazo asumimos que con relativa poca cantidad de entrenamiento podemos ensefiar a los pacientes @ reportar cuando se sienten ansiosos, tristes, enfadados, culpables, o sienten otro tipo emocién. Sin embargo, en una variedad de pacientes co1 mos a largo plazo, esta lad para reportar sus sentimi estar presente. Muchos de ellos se bloquean con lo que sienten; para estos pacientes tenemos que modificar la aproximacién 2 ta terapia cognitiva a corto plazo. El segundo supuesto en la terapia cognitiva a corto plazo es; ef Paciente tiene acceso a sus pensamiemos e imégenes con breve emrenamiento. Muchos pacientes con trastornos de Personalidad no pueden relatarnos cuales son sus pensamientos autométicos, o declaran no tener imagenes. Para ellos también, tenemos que desarrollar nuevas estrategias que no estan disponibles actualmente en la terapia cognitiva a corto plazo. La terapia cognitiva a corto plazo presume que el paciente tiene problemas idenlificables en los cuales focalizarse. pacientes dificiles tienen problemas vagos o de dificil icién. Pueden presentar un malestar general, del que no Pueden identificar un detonante especifico. Tenemos que modificar la terapia cognitiva a corto plazo para trabajar con pacientes como estos La terapia cognitiva a corto plazo asume que ef paciente presenta motivacién para realizar las tareas asignadas.y aprender esirategias de autocamrol. Sin embargo en trabajos con muchos pacientes a largo plazo encontramos que son Parte I: Fundamentacién y Teoria reacios incapaces de realizar las tareas asignadas y muestran gran resistencia al aprendizaje de estrategias de autocontrol. Parecen mucho més motivados a acercarse al terapeuta y obtener apoyo que a aprender estrategias de auto-ayuda, La terapia cognoscitiva a corto plazo asume que el paciente puede comprometerse en una relacién colaboradora con el terapeuta dentro de unas pocas sesiones. Sin embargo, con muchos pacientes, comprometerlos en una _relacion colaboradora es casi imposible. La relacion paciente / terapeuta es tan problematica que algunos se consumen intentando conseguir que el terapeuta satisfaga sus necesidades © son tan desinvolucrados y hostiles que son incapaces de colaborar. La sexta asuncién plantea que Jas dificuliades en la relacién terapéutica no son un problema de importancia para Jfocalizarse en el. Sin embargo, en muchos pacientes con trastomno de personalidad, si asumimos que los problemas en la relacién terapéutica son meramente obstaculos por superar, entonces lo que lograremos sera perder el verdadero niicleo del problema. En muchos pacientes con trastornos de personalidad, el centro de su problemitica es interpersonal, y una de las mejores arenas para observar estos problemas es la relacién terapéutica. Con estos pacientes, es més importante tratar la é éutica como un enfoque primario de la terapia. la terapia cognoscitiva a corto plazo tiene poco para decir sobre cémo trabajar a fondo en la relacién terapéutica. Una séptima asuncién en la terapia cognitiva a corto plazo es ‘que todas las cogniciones y patrones comportamentales pueden ser cambiados a través de anélisis empirico, discurso légico, experimentacién, pasos graduales, y préctica. En muchos Paciemtes sus cogniciones y patrones comportamentales autoderrotistas son extremadamente resistentes para serTerapia Cognitiva para los Trastornes de Personalidad (3ra ed.) modificados solamente a través de técnicas cognitivo comportamentales a corto plazo. Tales pacientes pueden repetidamente reportar que entienden intelectualmente lo que el terapeuta esta demostrando, pero que emocionalmente, sus Pensamientos, comportamientos, y creencias permanecen inmodificados. Incluso después de meses de trabajar en tales cteencias y patrones comportamentales, a menudo no hay cambio © mejora. Tales pacientes estén usualmente desesperanzados acerca de la modificacién del nucleo de sus reencias © patrones comportamentales, insistiendo en que estas cogniciones_y comportamientos estan demasiado arraigados en ellos mismos como para cambiarlos a estas alturas de sus vidas Los cinco pacientes descritos abajo ilustran como estas asunciones pueden ser violadas. Sally era una estudiante de 20 aitos de edad quien paso las primeras 10 sesiones sentada en una esquina, rehuyendo al terapeuta, Ella daba slo concisas repuestas de si o no a las preguntas para relatar un problema jientos hacia dific encontrar un foco del problema o licitar emociones y sus Pensamientos automaticos asociados, Sam era un abogado de 45 aitos de edad quien declaraba estar entumecido todo el tiempo, con sintomas de severa ansiedad, pero no reportaba_pensamientos antes o durante sus periodos de ansiedad y entumecimiento, Se presenta muy controlado y altamente inteligente : mas de ansiedad, y disparador especifico que detonara sus sintomas. 4 Parte I: Fundamentacién y Teoria Karl era un escritor de 40 aftos de edad quien evitaba al maximo el contacto social porque le asustaban los estipidos sonidos de la gente. No rrealizaba las tareas asignadas disefiadas para incrementar el contacto social, aun sin importar cuan minimo fuera el contacto. Karl presentaba un problema porque era incapaz o renuente a realizar las tareas asignadas, ahora el niicleo de su problema era su evitacion al contacto social. Aun cuando era capaz de reportar sus pensamientos y jentos, era incapaz de empezar con un minimo de pasos para iar el contacto social. La terapia cognitiva a largo plazo parecia estar en un eterno impasse con el Kathleen era una estudiante de secundaria de 21 afios de edad quien vivia en casa y se sentia profundamente deprimida. Queria que el terapeuta hiciera lo mejor estando disponible tan a menudo como fuera posible, dia y noche. Cada vez que el terapeuta sugeria asignarle tareas, Kathleen se rehusaba a realizarlas, Ella interpretaba estas asignaciones como renuencia de parte del terapeuta para estar con ella cuando lo necesitaba. Mark era un hombre mayor de 43 afios de edad quien entré a terapia frustrado porque no podia encontrar una mujer apropiada para casarse. En una revision més cercana, se observé que el patron relacional de Mark era de huir tan pronto como una mujer le expresaba un afecto, fuerte o amor hacia él. Mark permanecia indefinidamente con una| mujer que fuera ambivalente o le mostrara rechazo. Cuando lograbal acercarse a una mujer que lo amara, la devaluaba porque nadie que) valga la pena se fijaria en él. Sus sent demostraban completa resistencia hacia el esfuerzo terapéutico de colaboracién empirica de cualquier clase. La rigidez de sus Cogniciones y comportamientos hacian de la terapia cognitiva a corto plazo algo frustrante e infructuoso. Mark era incapaz de defender sus creencias, excepto, alegando que “se sentia tinicamente defectuoso”. Aiin hoy, sus cogniciones, emociones, Y comportamientos permanecen disfunciTerapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Cada uno de estos cinco pacientes ilustran una o mas de las maneras iva a corto plazo no encaja con ciertos pacientes, Procurara explicar porque cada uno de estos Pacientes son diagnosticados frecuentemente con trastomos de Personalidad y porque los pacientes dificiles, crénicos, generalmente tienen dificultades (0 fallan) para responder a la terapia cognitiva a corto plazo, TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ¥ TERAPIA COGNITIVA igidez. La terapia cognitiva a corto plazo asume una cierta flexibilidad por parte de los pacientes, un supuesto que no se sostiene en Ia mayoria de los trastornos de personalidad. A menudo, el Paciente a ver la inexactitud de sus pensamientos malada ‘erapeuta asume que, con suficiente praci cogniciones y patrones comportamentales. se de los rasgos de los trastormos de personalidad es la presencia de Penetrantes e inflexibles patrones de personalidad que son bastante estables(DSM IV, Pag. 629). Millon (1981) refuerza este punto ilidad adaptativa y ci ‘iciosos como dos de los principales crterios para la personalidad patolégica’ “las estrategias alternativas que el individuo emplea para relacionarse con los demés, para alcanzar metas, y para lidiar con el estrés ademés de que no son sélo pocas en niimero muestran ser practicadas con rigidez” (p.9). El explica de manera mas detallada este proceso a través del cual los Pacientes con trastomnos de personalidad crean ciclos viciosos de secuencias auto-derrotistas: Maniobras tales mo constriccién protectiva, distorsién cognitiva y generalizacién comporamemtal, son procesos a través de los cuales el individuo restringe las oportunidades a los Parte 1: Fundamentacién y Teoria oat . Serge, ‘nuevos aprendizajes, tergiversando los eventos r provocando asi reacciones por parte de los demas que reactivan problemas tempranos (Millon, 1981, p. 9) Millon continua contrastando los trastornos de personalidad con “trastornos sintomiticos” tales como depresion: es de personalidad estan profundamente arraigados y es parle permanezcan esencilmenteinmodicados por largos periodos de tiempo... Los. trastornos sintomticos poseen rasgos clinicamente bien delineados que son menos dificiles de modificar que los profinndamente arraigados rasgos de personalidad de quien creci6 con ellos. (Millon, 1981, p. 10) con los rasgos de personalidad que poseen (“ego sint6nicos”), Evitacion, La terapia cognitiva a corto plazo asume que los ientes tienen un relativo acceso a sus pensamientos y sentimientos. lueados, porque son dolorosos. Esta “evitacién cognit én afectiva” puede ser explicada como rei La perspectiva psicoanalitica tradicional plantea que defensas tales como la represién son mas efectivas en los trastornos de personalidad: Las defensas de los pacientes con trastornos de personalidad han sido parte de la distorsionada trama de sus historias de vida y de sus identidades, Sin embargo, podria ser que las. defensas maladaptativas representen soluciones homeostaticas para sus problemas interiores.... Pues, la abreacion de sus defensas evoca ‘enorme ansiedad y depresién. (Kaplan y Sadock, 1985, p. 965)Ln Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Millon (1981) afirma que “la represién frustra al individuo de des- aprender sentimientos perturbadores?, 0 de aprender nuevas, y mas Constructivas maneras de relacionarse con ellos” (p. 101). ‘Aunque los terapeutas cognitivos rechazan en gran parte la teoria es innegable que en muchas dificultades los pacientes cronicos evitan activamente buscar en sus cogniciones y emociones nis Profundas. Sin tener en cuenta como este fenémeno es explicado, los terapeutas todavia tienen que desarrollarestrategias para ocuparse de la evitacién, © estarian bloqueados continuamente por los trastornos de personalidad, Dificultades interpersonales. El tercer rasgo de los pacientes con wasjornos de personalidad son sus relaciones _interpersonales disfuncionales, De hecho el DSM-IV al definir los trastomnos de personalidad destaca las dificultades en las relaciones interpersonales, luyendo el histriénico, evitativo, — esquizoide, dependiente, y trastornos limi En suma, las tres caracteri rigidez, evitacion y dificultades considerar los problemas en la aplicacién di corto plazo, como se ilustré en 10s casos ¢j La siguiente seccién describe una teoria clinica ampliada que tiene estos tres factores en cuenta. TEORIA DEL ESQUEMA Para permitir una conceptualizacién y tratamiento mas completo de los pacientes con trastomos de personalidad, los siguientes cinco Constructos teéricos son propuestos como una ampliacion del modelo de Ia terapia cognitiva a corto plazo propuesto por Beck y sus colegas (1979): *O podria ser también perturbados. 8 Parte I: Fundamentacién y Teoria 1, Esquemas maladaptativos tempranos 2. Dominios esquematicos 3. Mantenimiento del esquema 4, Evitacién del esquema 5. Compensacién del esquema Esta ampliacion de los términos (etaborados posteriormente) no es teoria psicopatologica de la personalidad ‘conveniente heuristico clinico” (Segal, 1988). trabajo tedrico, comprensible a los pacientes, Para que tanto estos como los terapeutas, sean capaces de comunicarse a un nivel més profundo del fenémeno que no ha sido ain incorporado en la mayoria de las terapias cognitivo conductuales a corto plazo. El constructo propuesto aqui aiin nto ha sido probado empiricamente, y tendré que ser visto desde una éptica especulativa. Ademés, aunque a menudo les hablamos a los pacientes acerea de los esquemas como si ellos existieran estructuralmente y tuvieran vida y fuerza propia, hacemos esto sélo para faclitar la comunicacién, concientes de que esta es una insofisticada explicacién de un constructo hipotético. En algunos de sus primeros trabajos Beck (1967) enfatizaba en la importancia de los esquemas en la depresion Un esquema es una estructura (cognitiva) para seleccionar, codificar, y evaluar los estimulos que afectan al organismo .. en Ia base de la matriz de los esquemas, el individuo €s capaz de auto-orientarse en relacién al tiempo y al espacio y categorizar e interpretar la experiencias de manera significativa, (P. 283) Beck continiia realizando un nimero de sefalamientos adicionales acerca de los esquemas. Hipotetiza que los esquemas podrian dar Cuenta de los temas, imagenes, y suefios, asociados de manera libre. stimulo ambiental” (1967, p. 284)Terapia Cogritiva para los Trastoros de Personalidad (Sra ed.) | ivarse y desactivarse répidamente como resultado del tipo de estimulo ambiental” (1967, p, 284), Otra observacion importante que Beck realiza es que los esquemas de manera consistente sesgan nuestras interpretaciones de los eventos Estos sesgos en “psicopatologia” son “ reflejados en las tipicas convepeiones erradas, actitudes distorsionadas, premisas invalidas, ‘metas y expectativas irreales” (1967, p, 284) Segal (1988) provee I mn de esquemas, fruto del consenso de miiltiples invest rganizacion de elementos de Teacciones pasadas y experiencias que forman un cuerpo relativamente cohesionado y persistente de conocimiento capaz de guiar las Bereepciones y valoraciones subsecuentes” (p. 147). Nuestra propia definicion de “esquema” es consistente con esta definicién y con la de Beck, pero es mas delimitada y especifica, como se esbozaré después Segal continia contrastando varios modelos diferentes de esquemas Estos modelos ofrecen explicaciones que difieren respecto a (a) la reiacién entre los estados de énimo y los constructos personales, y (b) 4a interconexién de los constructos personales y el propio sistema No intentamos proveer una competitiva teoria de los esquemas, 0 aliarnos con alguna de las aproxima lugar de eso, el propésito principal de abajo es proporcionar direecién esbozaremos después. Solo la suf ESQUEMAS MALADAPTATIVOS TEMPRANOS La terapia cognitiva a conto plazo se centra principalmemte en tres niiveles del No cognitive: pensamientos —automaticos, distorsiones cognitivas, y supuestos Subyacentes. Proponemos un énfasis principal en el mas profundo nivel de cognicién, los esquemas maladaptativos tempranos (EMT’s), Los esquemas maladaptativos tempranos se refieren a estructuras extremadamente estables y duraderas que se elaboran durante. la 10 durante el curso de su desarrollo y que.. una clase de vis Los esquemas maladaptativos definitorias: Parte I: Fundamemacién y Teoria é ida del individuo, y son infancia, se desarrollan a través de toda la vida i aaeeie eh grado significativo. Estos esquemas sirven como las a través de rent informacién, Estructuralmente este concepto de esquema es similar a lo que Lakatos llama “niicleo metafisico central”: las cuales se procesaré posteriormente la (Una) relativamente profinda e incuestionable esencia metafis i i 1 auto- central... esencialmente idemtficada en el "to tacito que ha sido progresivamente claborada ividuos presentan varias caracteristicas esquemas maladaptativos son _creencias incon falas sentimientos acerca de uno mismo en relacion al ambiente. Son verdades a priori que estén implicitas y se han dado por sentado. Guidano y Liotti afirman que “la irrefutabilidad de la estructura profunda es por lo tanto una real... necesidad. Para nosotros como individuos, nuestro propio auto-conocimiento tacito es una parte constitutiva de nosotros mismos con alternativas no reales”. (1983, p. 67). Podemos contrastar los EMT's con los supuestos subyacemtes, Los supuestos subytcenes permiten la Posibilidad de éxito de un individuo. “si puedo ser perfecto, si puedo agradar a los otros todo el tiempo, si soy amado, entonces valgo la pena”. Los esquemas en contraste, son usualmente incondicionales y por lo tanto mas rigidos. “No importa lo que yo haga soy incompetente, inamable, feo, seré abandonado; y castigado”. Cuando el esquema esta activado, estos individuos creen que pueden a lo mejor, nnTerapia Cognitiva para los Trastornos de P "es de Personalidad (raed, | Parte |: Fundamentacion» Teola Tetrasar © esconder el i inevitable Techazo o casige mal resultado, tal como | inamable”... cada vez que es abandonada ella procesa la informacion derivada de la experiencia en la base de su auto-imagen (asi que es reconfirmada y hecha més stable cada vez), poco a poco su propia “inamabilidad” se convierte en algo certero y probadbo. 2. Los esquemas maladaptati iplativos tempranos son aut. Perpstuados, y por lo tanto mucho més resistentes ol 3. Los esquemas maladaptativos tempranos por definicién, deben ser disfuncionales de manera significativa y recurrente. Hipotetizamos que pueden levar directa o indirectamente a angustias psicologicas como depresion o panico; a la soledad o relaciones destructivas; desempefio laboral inedecuado; adicciones como el alcohol, drogas, o atracones; 0 trastornos psicosomaticos como ulceras 0 insomnio. esquemas es demasiado dest cognitive nuclear. Por maniobras cognitivas (descritas poster! mantener el esquemaintacto, posterionne Millon (1981) realiza el mi , liscusi isMO seilal discusion de os trastormos de personalidad: °" 4. Los esquemas maladaptativos tempranos son usualmente activados por eventos relevantes en el ambiente a el esquema particular. Por ejemplo, cuando un adulto con un esquema de fracaso es asignado a una labor en la cual su desempetio sera evaluado, el esquema se activa. Comienzan arse pensamientos tales como “no puedo lidiar con ‘haré un tonto de mi mismo”. Estos Imente estan acompafados por un alto n_afectiva, en este caso ansiedad, creencias, responden con un increment de lenguaje se fundamentan en evan a la distorsién de las realidades obj 102) jetivas. (p. irounstancias y el esquema part el individuo podria experimentar otras emociones, tales Guidano y Lio como tristeza, vergiienza, culpa, o ira (1983), de manera semejante, enfatizan en la naturaleza circular de ios esquemas Los EMT's estan més estrechamente vinculados a altos niveles de afecto cuando son activados, que las creencias subyacentes, Por ejemplo cuando algunos pacientes descubren que tienen la creencia que “en realidad las cosas La seleccién de informaci Ke , que ey eahengd® informacion de fa realidad exterior con la auto-imagen obviamen : te confirma — de manera circular y automética ig Percepcién de la identidad personal 4 _Permitannos Considerar una joven mujer quien ha troliado una auto-imagen como “intrinsicamente cuando los pacientes identifican un esquema maladaptativo temprano tal como vergiienza / 31 Fandamentacion y Teoria Terapia Cognitive para los Trastornos de Personalidad (3ra ed) Parte i i ica clinica. La defectuosidad, hay frecuentemente un alto nivel de en casi Gia los pacientes a 30 rs Leal prin ction La a ek oe te ee ee variaciones en la misma area. La tabla 1 recopila los 18 EMT's, con lias definiciones de cada esquema. Los exquemas estan agrupados en cinco ampli, dominios eaquemiticos (desertos en la siguiente seccién), correspondiendo a las cinco necesidades desarrolladas en la infancia que, hipotetizamos podrian no ser satisfechas. o Finalmente los esquemas maladaptativos _ tempranos Parecen ser el resultado de la interaccién entre el temperamento innato del iio con experiencias dlisfuncionales con los padres, hermanos, y pares durante los primeros afios de vida. Antes que el resultado de eventos traumiticos aislados, la mayoria de los esquemas son probablemente causados por continuos patrones de experiencias nocivas cotidianas con miembros de la familia ¥ Pares, los cuales acumulativamente refuerzan el esquema Por ejemplo, un nifio quien es repetidamente criticado cuando el rendimiento escolar no coincide con los estindares parentales es propenso a desarrollar un esquema de fracaso, : ESQUEMAS MALADAPTATIVOS TEMPRANOS ASOCIADOS CON LOS DOMINIOS ESQUEMATICOS (Revisado en Noviembre, de 1998) DESCONEXION Y RECHAZO Millon (1981) enfatiza en la influencia de las Continuas experiencias negativas tempranas: (ba expecativa de que tas propias necesidades m Las experiencias significativas de la vida temprana represivas (withholding), aisladas, impredecibles 0 abusivas.) podrian nunca repetirse de nuevo, pero sus efectos 1. Inestabitidd / Abandono, La inestable 0 desconfiada percepcién de que el Permanecen y dejan su huella... quedan registrados Bap heen ane tes fexins ose. cpeeeaiceauinar como memorias, huellas permanentes y_ estimulos Iimplica la idea que tas personas a internos incrustados. Una vez registrados, los efectos del pasado son indelebles, constantes e ineludibles ue mori ninentement; oa causa de ull sbandonarn alpine orn pron or, Los Tresiduos del pasado hacen mis que aportar asivamente su contribucién al presente... ellos guian, haturaleza de los eventos actuales, No sélo estén siempre presentes, luego, ellos operan insidiosamente para transformar’ los nuevos estimulos experienciados de acuerdo al pasado ngatiado en relacién a los otros. Fl que “Coge la parte mis pequelia del palo”. (Bets the short end ofthe stick”), 3. Deprivacién Emocianal, La creencia de que los propios deseos en un. grado normal de apoyo emocional no serin adeeuadamente satstechos por los dems. Las tes principales formas de deprivacion son: Dieciocho esquemas maladaptativos tempranos han sido identificados hasta ahora, Estos 18 esquemas abarcan las reas que hemos observade 15 14Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed) Parte I; Fundamentacién y Teoria 8. Deprivacién de “cuidado” : ausencia de atencién, afecto, calor 0 1 $i Aone inoderlat Iferca, retcriin,emecal mive ci ‘xprienciando como un satimienio de vaciedad, de no sber que dcr, de no tect to de que uno es defectuoso, malo, ‘dieccién, y en casos extremos cuestionando la propia existenci. innate wires pangs aaesan pete see dace 9, Fracaso, La ereencia de que uno he fillado, o fllaré inevitablemente, 0 es fundamertalmente inadecuado' en relacién a Tos igales, en dreas de realizacion (escuela, carreras, deportes, etc.). frecuentemente implica creencias de que uno ¢s ep, sin less, igor, jo en sta, ees eon que oor 1 ls derechos de los DESEMPENO Y AUTONOMIA DEFICIENTE? (Expectativa acerca de uno mismo y el ambiente que inter flere com la habilidad percibide pare separ sober, fanlonarlnapenoncnente © 0 desempenarse exitesamente. ‘menudo se origina ew familias agluinadas', socuvadoras de la confianza del nino, Sohreprtrectoras, qu fallan en reforcar a iba para desempehase eompetentemente fuera de la familia.) oe Depot _ : c I he mi eros dt tb : ues lars, ralor nacasdeisones)A nen se prea 4 Segin el manual de Isabel Caro, perjuicio en autonomia * Enmeshed 16Para los Trastornas de Personalidad (3ra ed.) iones,responsabifided,o sol eridad, “El término en inglés Is 4 las implacables / hipercritica 19Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (37a ed) © precepto lograr més, 18. Punitvidad?, La creencia de que la gente deberia ometcr erores. Involucra la tendencia a estar que no eumplen con sug dificultad de perdonar los 9 2 dos demés debido a tne renuencie pars consider its extenuantes, permiti los errores humanos, 6 al origen de los esquemas, hemos ob: i principles dreas de desarolo que creenos ello dese sepa ogee desarrollarse de manera saludable. Cuando alguna de eae areas no se fatisace, hipotetizamos que el paciente tendri dificultades en el funcionamiento en uno o més de los cinco dominios esquemiticos: a). Desconexién ¥ Rechazo, b). Desempeto y Autonom Deficiente, Q.,,Limites Insuficientes, “d). Tendencia hacia. el ot ye). * ion. Cuando los esquemas se desarrolian en le infancia, bloquean al nifio en uno o més de estos dominice Temperament Antes de que individualmente los “dominios, “deberia ser anotado temperamento y la biologia indudabl desarrollo de algunos de estos es; squemas. Por ejemplo, un nif especialmente ansioso por Fee is cine moviéndose desde la dependencia hasta la autonomia Igualmente, mno que es timido por disposicion podria ser mas propenso a desarrollar un esquema de aislamiento social. La habits del nino "La aceptacion supone la idea que uno es amable, aceptabl eseable a los otros; que se es digno de atencién, amor, y respeto de Parte I: Fundamentacién y Teoria collar cada una de las labores esbozadas abajo podrian ser en jerminadas por el temperamento innato del nifio, en jon con los estilos parentales y las influencias a las cuales el fia son expuestos. Sin embargo, por el resto de esta seccién, fremos que el niflo no presenta ningin rasgo biolégico jonal que interfriera sis ivamente con el dominio de cada Bl énfasis, por lo estar en el papel de los padres, a de que uno esta duradera, y 9 Una forma de conexién idad: lazos cionales cercanos con los demas. Una segunda forma de conexién regracién social: una idea de pertenecer y encajar a un grupo amigos, familia, y comunidad, La integracién social es promovida do los individuos creen que ellos son socialmente deseables y biles, y cuando se sienten semejantes a las demas. personas. los demas. Los nifios que no logran aceptacién experimentan rechazo. Para desarrollar una idea de conexién, los niflos necesitan amor onfiable, cuidado, una figura materna (mothering) y paterna (fathering) segura. Esto ayuda al nifio a sentirse cuidado. Los nifios é por parte de los padres para con Socializarse con los demés nifios. Finalmente, para desarrollar la idea de conexidn, estos necesitan tener experiencias sociales exitosas con ares tanto a ividual como en grupos, a través de toda la infancia y la adolescencia Para desarrollar una nifios necesitan el amor y respeto de los padres, Aceptacién social de los pares. jea de aceptacion en lugar de rechazo, los hermanos, y la 21Parte I: Fundamentacién y Teoria Terapia Cognitiva para is Trastomos de Personalidad (Sra ed) Cuando no tienen esta cl empatia, atencidn, respeto, Positivas, son propensos a desarrollar los esquemes rela desconexién y rechazo: inestabilidad / abandono, desconfianza / abusg deprivacion emocional, vereienza / defectuosidad, y aislamiento soci alejamiento, Los nifios son propensos a desarrollar estos esquemas cuando ng {eeiben suficiente amor, respeto, aceptacién, o atencion de sae Padres Algunas veces esto sucede cuando los padres mueren o dejan el hoga Permanentemente, o cuando los hijos son frecu lase de ambiente seguro, con amg fades para emprender por ellos mismos, y hacerlos sentir aceptacion, y experiencias soo, i 5 son validos. nen proveer un ambiente que estimule | ados con la autonomia . uno de los cuatro esquemas relacion F eenpeto podrian desarrollarse. Estos incluyen dependencia / a vulnerabilidad al dafio o a la enfermedad, igros y riesgos. Los problemas de autonomia pueden irarse cuando los nifios observan a los padres preocuparse 1a ¢ innecesariamente, o cuando no se les ha dado la suficiente pendenc idad. Algunos padres intervienen incluso nifios son raramente ayudados a hacer cualquier cosa y rechen Joca guia o direccién. Parece que ambos extremos ~ hacer todo por los jiios 0 proveer demasiado o poca direccién para ellos ~ pueden llevar dificultades con la autonomia ares. {érmino se refiere a la capacidad de auto- 's propios impulsos, y tomar en cuenta las Meoesidades de los demés, todo en un grado apropiado. _ Es importante para los niftos desarrollar un sentido de fim ale Mejor es proveerles habilmente un ambiente que no sea demasi Permisivo. Ellos se benefician de los limites realistas en i Comportamiento y asi pueden aprender auto-control e inter 7 demés. Los esquemas de derecho / grandiosidad y auto-discipl a} auto-control insuficien desarrollan cuando Jos padres so Sobreindulgentes con los hijos; los elogian excesivamente por sus 'ogros; permitiéndoles hacer cualquier cosa que deseen hacer, sin Gn cuenta las necesidades de los demas; y sin ensefarles como Con la derrota o Ia frustraci speciales y que unos pocos limites son los que los demarca separarse de los padres de Ia familia. Tienen’una idea de emo de si mismos, fisica, mental -y mente la gente auténoma cree que su ambiente ivamente seguro, y no estén hiperv Desempefio se refiere a la hal trabajo y en la escuela Para desarrollar una idea de si mismos com ¥ competentes, los manera. independient ayuda de los padres saludables, Ya sobrevivir en el mundo fi integridad y control \dividuos auténomos para funcionar de ¥ desempeftarse en la escuela, sin excesiva llos necesitan la certeza de que son ji > competentes y que el mundo es rel @ los nifios se les deberian asignar 23Parte I: Fundamentacién y Teoria Otro. Es importante para el desarrlf 10 se desarrollan cuando a los nifios se les pide que hagan ios aprendan a expresar sus propias y ting fo que razonablemente pueden cumplir y = les ee ian indebido a represalias 0 culpa. Para desarrlh Jo que sea que realicen no es ~ “iiic ine tovstios eon idable de tendencia interna, los nifos necesitan padres a Tgeros como una prioridad mas alta sie canter el wafteaa de tales Presar sus propias y auténomas necesidad} cia sienten que la dnica manera de ganar rado extremo, Los a actuar segiin estas sin una indebida restr ap alcarando logos en aos nivees tun grado extreme Yee castigo, o retirada del apoyo. spscomproaicten a los nidios en comport s de este dominio: En las familias que apoyan la insalubre tendencia hacia el otro, engendrar cualquiera de los cuatro esquema: é i standares inflexibles os aprenden @ poner excesivamente el énfasis en los de. n emocional, ¢: sentimientos, aprobacién de sus ; En resumen, los nifios tiene cinco tareas principales: conexién y retaliaciones it facion, autonomia y desempefo, limites real i, tendencis no ais meee ; ies, auto-expresio,eopontanidad y place. Cuando fos pares y ico sol son dpios, ls ios desrolan de unt manera abe ens cinco areas Sin embargo, cundo los padres 0 el Los padres que oftecen aceptacién condi abiente social no es Gptimo, son vulnerables a desarrollar esa problemas en este dominio: los niftos font ee Oe eee ad importante de si mismos. A menudo, necesidades emocionales y deseos’ mas que las Sentimientos Unicos de sus hijos. Este patrén conlleva al esquemas en este dominio: subyugacién, aprobacién / biisqueda de reconocimiento, incluyendo sus intereses y talentos, Podrian ara conformarse con las expectativas de los demas fen principios para jentes a nivel cogi ferpersonal y en el funcionamiento comportamental CESOS ESQUEMATICOS Sobrevigilancia ¢ in, Los nifios necesi identificado tres principales procesos Pete pcccaos Para expresarsentimientos, impulsos, y elecciones con espomtancidad, 1 . ny Compaen al esnenye: Ee proceaot No es saludable para ellos estar constantemente vi Fema funciona! oe (Sequemesi derero] el inevanio. y Posibilidad de cometer errores o fallar al cumplir expectativas » reides smn ow enema fon anhlog como aon wel, 3 feaias. Cuando los ios son ensefados a la Sobrevigilanca ¢ ®omo los pacientes algunas veces adaptan los F dcnina, bel. esi inhibicion., es frecuente que sacrifiquen su felicidad, fompensacion. Estos procesos pueden ocurrir dentr : rental a relajacién, placer, Cognitivo, el dominio afectivo, y el funcionamiento comportam Los padres que generan problemas en este dominio’ son con Terwo plazo. Frecuencia severos, estrictos, 0 punitivos. Sobre-en! * Manteni 2, caracterizada Muchos pai 108 de los problemas dentro de s antes que, para ntes, los esquemas maladaptativos tempranos Forman Pledra angular de su auto-concepto, Los EMT’s son el centro de 25Parte : Fundamentacién y Teoria Terapia Cogniiva para los Trastorns de Personalidad (3ra ed.) ; , tos auto- organizacion de la personalidad. sere los filtros cognitivos y ee del a los procesos por los cuales estos esquemas maladaptativos tempi eee. tos. principales etwas, Ruddstokes cada vez mas son reforzados. Estos procesos incluyen tanto distorsiones jos sirven para perpetuarlos, como patrones comportamentales autoderrot mantenimiento responden a la los trastomos de personalidad A un nivel cognitivo, el man ado destacando 0 exager Mamtenimiemo del esquema Hin det Esquema. La importancia de la evitacién come ura sa de los trastornos de personalidad ya ha sido en : Sando los EMT's son detonados, el indi i. itera, : intensa ira, esquema o negando o minimizando la informac expecta un ao nivel de fect, como una inten ir Muchos de estos procesos de mantenimiento del esquema va hi pecially tanto; descritos por Beck como distorsiones cognitivas. Alg y debido a esto ividuo a itar cualquiera de los —Jeomunes son maximizacion, minimizacion, absiraccie FE ee ES Se a et con al Sobre-generalizacion. Cuando el terapeuta empieza a dudar o « 4 el equema © In experiencia de feo cond con eb estos esquemas, frecuentemente encuentra enorme te procesos pueden ser explicados cor almente el paciente intenta activamente probare al terapeuts esquema no es verdadero, De distorsionada para mantener el esquema os observa varios tpos de evitacién del esquema, Ale $ procesos involucran evitacién cognitiva. La e\ a z voluntarios 0 automiticos A un nivel comportament Bip irocescs involucran ei ; son rado a través de patrones cx que podrian detonar uales de con les pide recordar un evento ‘0 no quiero pensar én eso" sy funcionales a los pa : aia podrian cerrar sus tempranos. Posteriormente, fuera del aml a comportamientos son auto-derrot iden con el nitiva coincider reforzar los esquemas del paciente Bgincs de ests procesos de evitacién cogrit Ejemplos de estos Por ejemplo, una mujer con el esquema de sul én, i ton psicoanalitico de mecanismos Tepetidamente seleccionar hombres que son domi < supresin, y denegacién. Otra estrategia para la esto, adopta un rol subor i el < ion que visio fea’ Pacentes se separan psicolsicameme de le situacion que . ; ut m de compaiieros es uno de k tona un EMT, El comporanien come pacientes de sus mecanismos a través de los cuales el esquema es m 'a misma funcion de distra ide los eventos vitales que (0 del esquer : Pensamientos potencialmente perturbadores de los Sctonan el esquema. jac Be Un. scgundo proceso de evitacién del ee ere : y en esquemas maladaptativos tempranos aparecen “ectiva, La evitacién afectiva se : enlazados ha su vista que muchos pacientes no ue ite nos han reportado q\ cambiarlos, sin importar cuan motivados estén los pacientes, duema, Por ejemplo, algunos pacientes 27 26Parte I* Fundamention y Teoria Terapia Cogniva para os Trasorns de Personalidad (ae) 6n del esquema ~ jos de evitacion del : todos los principale: in resumen, it s pacientes Por el esquema temprano Te ee ee dre iva, afectiva, ITs. No obstante, el precio de su observado que los pacientes parecen haber aprendido gar del dolor asociado con - mi ca ser llevado a la luz publica y autométicos para aliviar sus experiencias emocionaes, tales Pacien eign es a). El esquema podria 7 itales que podrian faramente experimentan ira extrema, tristeza, 0 ansiedad, d Bato, yb). Evitar las experiencias vusles 4 tuaciones que ciertamente detonarian estas emoci fbr la validez de estos esquemas mayoria de las demés. personas Presentarse incluso cuai cogniciones, y sin embargo, ormalmente acompafaria est Proceso de evitac in del Esquema, La compensecion del esquema se seeeenics procesos que sobre-compensan los esquem — Leite Hemos observado que muchos porters pu estos cognivos y conporamentles que precen ser 1 Ee de i cuerdo al cono Be oo wee Moraes (oe anasas tan i noion de macion reactive, ln cual esta relacionada con este concepto.) bor Irplo, algunos’ pacientes que han experimentado deprivacin “oe 1 excesiva cuando rifts se comportan dg manera nacisists fro adultos. Ellos aparentan la idea de derecho!” que obscurece vacién subyacente . ‘union un ensacion del esquema es frecuentemente a ro nie Por jenpl, en usar de comporarse de mae fires la ides de deprvacin, algunos pacientes ponen todo. su Bherzo on colmar todas sus necesidades, Inforunadament ae iffento 2 menudo excede la marca y en ultimas les sl piel lata. Los paciente narcisistas podrian ca | edo sit esquema de Eihigos, esposos, y colegas, volviendo una vez mi ot mi ih omrnet pate rechazar toda la ayuda de los esta premisa, evita comprometerse con un carrera 1 paciene contra-dependiene pod recha soa ns do busca promociones o asensos en el trabajo. Este bajo sy teminar exes ao config naps de pdt a legro es un ejemplo de un proceso conducido por un esquems Alcs Mifoluso cuando es necesario y apropi 2 hhementemente ze etencia. podria ve perSeguir retos, evita el dolor de amticipar su inevitable fiacaso: sn esqjuema de dependencia / incomp E embargo, al mantener el siatus quo en recibi Su trabajo, también refuerza Ia We] Megar cualquier critica ~ y de este sot hee levarlo a visién de si mismo como incompetente, De este modo, In erento, iva retroalimentacion que p Gomportamental del esquema protege completamente a los indivicaoe F Sompetente o exitoso de las situaciones que podrian detonar los esquemas tempranos, sin gmbargo, este proceso de no comprometerse es en si momo sure derrotista y nunca desafia la validez del esquema en si misma 28 paracién con los pacientes no evitativos quid exPerimentan més intensidad, y emociones més. agud rapidamente, seguido por periodos de animo normal El thimo tipo de evitacié seine la evitacién comportamental puede manifestarse coma aislamiento social, agorafobia, o fracasar al intentar cualquier tipo de carrera productiva o responsabilidades familiares Como ejemplo de formas menos extremas de evitacién Comportamental, consideremos @ un paciente con un fracaso. El presut asuma. Basado e demandante y no ser 29ge de 3 28 a3 BB oe 3: cE F< 8 3 g e 2 & EI 5 & g e 5 g g g & 3 3 5 a 2 & ze oe ge £ Ad Ze * 8. es ee ge iE sf pod jo swjuayjua ered seyuaruresso4, a8 as anb [BUOIZOWIa s0]Op 050.9 IS ajusioed ye elep owe o| sod S298 eaBe 228 2g8 giks (9 01g) poptyoucsiag ap soutosso.y, so] viod vaniio vydosay, P uoesuadwos ge ‘aquawepeunuosuy Bod sowuoioed so] ap seaneioiut OWOD 0 sos Bi ap oiwaqutoouosas o oseoey un wionjoaut asdwois ise ewonbso ISI sas ue\spod euLanbsa jap uo!oesuaduoa ap sossd01d sor] Dependenciay Incompetencia Deprivueién! Emocional Subyugneion Vergtenzal Defectuosidad Aistamiento social Alienscion, COMPORTAMENTAL DEL ESQUEMA Total dependencia en tos demas para escribir el papel Selecciona un compairo que no esta disponible. ‘Agrada a las dems personas sin preocuparse por si misma, Realiza um proyecto a medias exhindolo a perder. Seleeciona un compaiiero uy eric, Asiste alas actividades de los grupos pero se mantiene co la periferia ‘COMPENSACION (COMPORTAMENTAL DEL ESQUEMA Realiza el papel sin ningiin tipo de ayuda de los dems, incluso cuando es apropiado, EVITACION COMPORTAMENTAL DEL ESQUEMA ‘Aplazar el papel Es extremadamente demandante Evita completamente la de 0 con un compaiero. No hace deseen 14a que los demas No admiteerrores cuando se los sefalan. Demanda constantemente ‘admiracion y aprobacién. ‘grupo por sus valores. Intimidad, ‘plaza In eci6n, Aplazao rea realizar el proyecto, Evita las relaciones intimas. Evita completamente los ‘erupos. ‘COMPORT AMIENTO ‘ADAPTATIVO Realiza el papel con algo de ayuda si e8 necesario, Tene una relacion cereana © ntima, rlacién mutua, ‘con igual donacién y retribucién, Encuentra el balance entre las propias nevesidades y las de los demas, Realiza el proyecto bien yy acepta consejos validos. Tiene relaciones intimas donde ambos compaferos cexpresan fortlezas y debilidades, Se une a las actividades ‘erupales activamentera para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Parte II io de evitacin de Young-Rygh (YRAI; TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS: ung & Rygh, 1994) y el inventario de compensacion (YCI; CONCEPTUALIZACION DE CASO Y VALORACION DEL PACIENTE ‘acion precedente conceptualizacién ite. Se administra el inventario parental de Young ( YPI; Young, 1994). Se vi los problemas presentes, las experien fant los patrones ‘comportamentales en la adolescer INSPECCION GENERAL” La terapia centrada en esquer f Valoracion y conceptualizacion del caso yb) Modifica | retroalimentacion del paciente acerca de la conceptualizacién esquema. Esta capitulo se centrara en la primera fase, la cual req ‘ocho pasos basicos. Estos pasos en forma breve son: vooundatios’ 'y 0 © dos niicleos historia de vida «a el invemtarto mutes sda yal : Se admis el invenario mlimodl de historia de vid y € ii eagueman Gia itt cuestionario de esquemas de Young, pegrematenglaird s y sintomas presentes, Empieza a formar Se educa al paciente acerca de los esquemas y se discute el ) : Ys paces ssauemas y se li mexiones. entre las emociones. especificas, sintomas, problemas iQ. acerca de los 4. Se activan los esquemas en la sesion y fuera de ella a través de imaginaci6n, se discuten eventos perturbadores en el pasado y el presente, examinando la relacié ca, recomendando bros y peliculas relevantes, revision de suefios, y asignacién de tareas, les dominios presentan problemas significativos para el pacient Para ilustrar el proceso de idemtificacién y modificacion de squemas, Presentaremos una paciente llamada Carla de 22 afios de 5. Se confronta Ia evitacién del esquema, si es necesario.Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personali rapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) n del Paciente Parte Il: Conceptualizacton de Caso y edad; mujer que en sus primeros afios en la escuela de leyes come, venir a tratamiento", 4 Cuando Carla vino a su los. sintomas Presentaba eran pénico, agitacién, depresién, letargia ificultades para dormir, despersoi 82 En cuanto a los eventos vit aiveglirselas por si misma, perdiendo el control, hiriendo a fallando, y siendo engaftada, En la sesion concerniente a la misma, Carla indicaba que se veia a ella misma como igna de ser amada, indeseable, e incapaz de hacer algo bien Saisesion que debiamos de trabajar con valoraciones y supuestos es) Carla indicaba una creencia muy fuerte en la afirmacion la sin saber et responsabilidad hacer feliz a los demés”. También corroboraba we >, Cuestonar su propia identidad (quien soy”), ). No 1g Gion de que dcberia ser buena en todo lo que hicira, que es lacion cercana, y d). Dificultades con su familia, § yrtante agradar a los demas, y que deberia esforzarse por la puntuacién en su inventari 1987) fue de 17, con annem fhecion, En la seccion de completacion de oraciones, ella agregaba items: tener que hacer las co t nto “desde que era una nifta..”. escribiendo “he amado a mi sas con una sensacion de cul ‘mi misma”. Carla afadié un anexo al cuestionario en disgustarse consigo misma, y culparse todo Besse Wo sguieme: CUES! ESTIONARIOS Desde hace 4 meses he estado teniendo problemas por todo y por nada. He estado tensa, irritable, y deprimida la mayor parte del tiempo. Y pareciera que no soy capaz de relajarme encontrar alivio en ninguna actividad. Me preocupo constantemente, Estoy pasando por un tiempo muy dificil lidiando con presiones de la escuela y mi familia, No puedo concentrarme. No se que quiero para mi misma en cuanto a la carrera o cualquier otro aspecto de mi vida. No siento que halla hecho mucho con mi vida, tan solo exi soy muy feliz No duermo del todo bien. He tenido muchas pesadillas los mos meses ~ la cosa mas espantosa de ellas es que han sido experiencias reales de vida. Me da miedo ser un fracaso, de no ser capaz de hacer nada bien o no ser capaz de llegar a ‘imodal de la his rio de esquemas de Young. Estos so: ‘como tareas durante las semanas con un lapso de ‘otro de dos a cuatro sesiones. 4 En el inventario multimodal de la historia de vida de Carla, e ba que los principales problemas comportament cambiar eran “deseo tener una mayor est logro concentrarme en nada”. Haci temor a perder ak Personas que son importantes para ella, y temor a no ser capaz compartir su vida con los demas. También reportaba contin sensaciones de frio, aunque no sabia de donde provenian ed sentirme bien, En realidad no se senacones, de despersonalizacin con Sdtecersile de: xis paises. He imagenes desagradabee a Giapeda 2 — Carla report | _camplir con sus expectativas y ahora parece que munca he ein fi Set Come dt eae ee eenars: ¥ ole 7 sido eapaz de hacer tal cosa. Solia ser amable y estar de buen a, como humor, pero ahora me siento como si estuviera molesta todo ¢! tiempo, soy como un voledin a punto de hacer erupcién. "Se har enesta 34 35Terapla Cognitiva para los Trastornas de Personalidad (3ra ed.) Parte i: Cone E RONDO AAS HCINTESACEREADELOS ESQ restas del inventario multimodal de la historia de vida para 7 ‘levancia de los esquemas en la vida del paciente aacouentran Ios esquemas en los cuales Carla puntio alto nario de esquemas de Young El tercer paso en el proceso de identificacién ¢s ed pacientes acerca de la naturaleza de los esquemas. El terapeut que un esquema es una creencia extremadamente fuerte reg ellos mismos y los demés, que aprendieron a muy temprana ey auto-derrotista. Las creencias y sentimientos que son muy fey Pacientes simplemente los asumen como verdaderos, Fl ten destaca que un esquema es diferente de la mayoria de los otros pensamientos en cuanto presenta una tremenda fuerza emig P C deiris deh, Tine is hevete toda una vida de recuerdos y cong yugacin ¥ Auto-Sacrificio. Carl repeticiones que lo respaldan Los esquemas son usualmente el nicleo de toda la auto-imagh Paciente y su visién del mundo, Naturalmente, el esquema lucha geaican eequenmastde duro por sobrevivir. El esquema podria sentirse muy comodo ei é io; exis calles tne is ioe alentar a los pacientes @ mantenerlo, sin importar las consec Bubyugacion y auto-sac de las propias necesidades y Para sus vidas, Algunas veces comparamos un esquema fl fcblemss sta supresion de zapatos viejos, que aunque no se usan se sienten demasiado ci Rentimientos para agradar a los para botarlos Le explicamos a los pacientes informacion para mantener desanimarse porque lam F mismo Infradesarrollado / indiferenciado. Carla mencioné iho podia separar su vida de la de sus padres. También Fracaso. Carla menciond que tenia miedo de ser un fracaso, gue cometia demasiados errores, y no podia hacer nada bien. ue van a distorsi esquema, y que no deberian icacién del esquema sea tan fl efectuosidad, Y Bie / Abandono, Vergiienza / Defectuosidad, Tratamos de prepararlos para que conozcan como va a ser el pra eet Atal Veen | parecen ser los de modificacion del mismo. Nosotros usamos la metéfora dé erccion Emoc de Carla. Ella mencioné un miedo a estar guerra y enfatizamos que vamos a tener que hacer batalla od Bp cipales esquemas de Carl genes la gente importante para ella, imagenes esquema. Entonces sugerimos a los pacientes leer reinventando til Sola, un miedo a perder la vieoeable. una idea de estar (Young y Klosko, 1994), y libros de auto-ayuda basados pde “nape siendo inamable, oo ay inti edtd bed aproximacién centrada en esquemas, como también “terapia cerll ae : en esquemas guia del cliente” (ver apéndice B, p. 87-103) activa y fea. Después de la explicacién acerca de la naturaleza de los esque : ; ‘ ia tener una el terapeuta revisa ol oe ionario de esquemas de Young fetinares inflexible 8 Oe een oe Paciente de manera detallada. El terapeuta presta particul pomderabis armente en la eafera de logros irreales los items en los cuales el paciente puntud alto (5 0 6) pidiéndoled oe recistivas, part een en ‘que i presiaba «i amplifique y clarifique las respuestas. Cuando sea posible, el terapel ero pope ae pie Je, que deberia ser buena en todo lo ; i ; a por ue, imtenta asociar las respuestas del YSQ con los problemas prese! que hace, y que deberia eaforzarse por la perfeccion, y que 37 36Terapia sa para los Trastornas de Personalidad (3) ed) Parte It: Concept deseaba tener més balance entre el trabajo y otras arg Identificaba el trabajo demasiado dificil como un probiey comportamental reviendo nuestro caso, Carla menciond dos Mnda sesion terapéutica. Una imagen era la de sus padres y su ino cuando era una nifia. Relataba que sus padres se veian muy yj estaban peleando por su hermano. Su hermano no estaba mido lo suficiente en la escuela y no se hacia cargo de su cuarto. narraba esta imagen, Carla relataba que su cabeza le daba : ‘ ffas; su nariz estaba igida, y le dolia la cabeza. gue la gente la entendiera pero 4 estaba sola en su cuarto, Relataba Pensaban que hice algo pero no lo hice”. Este es ‘ “No hay nada dentro y nada afuera. Me Pensamiento tipico de los pacientes con el esquema jad: que de alguna manera han hecho algo mal genes reforzaron la hipotesis formada antes respecto a los equivocado, y sienten que deben ser castigados. sas especificos de Carla. Las creencias de punitividad, y ] ghdares inflexibles / hipercritica fueron evidentes en la primera DISPARANDO LOS ESQUEMAS La creencia de ser abandonaba fue clara en la segunda 6. Punitividad. Finalmente, aparece que Carla podria En este punto, el proceso de Eventos Actuales. Una segunda técr i los eventos actuales perturbadores que toman te. Al pedirle al paciente que rosos o que disparan fuertes sent técnicas experienciales para disparar los esquemas el terapeu ificado de estos eventos, el terapeuta puede obtener mayor probar cada uno de los esquemas hipotetizados durante los prim cin de los esquemas. cuatro pasos para ver si se aplica al caso. Uno puede dete la tercera sesion Carla narraba sentirse enormemente enfadada isiosa por el trabajo en su escuela de leyes. La ira, decia, era tenido que usar esta imagen ya que de esta forma todos lo Sores me prestan al Mas adelante en otra indagacion de afecto, Entre més alto el nivel de afecto es més pr que el esquema sea primario. Los esquemas secundarios generalmente menos emocionales y podrian no ser activados dui toda esta fase. Hay una variedad de estrategias para detonaf esquemas: demés desean que sea, ido se le pregunté como seria misma, respo! Sabia saberlo pues estaba ocupada tratando pacientes que cierren los ojos y reporten cualquier imagen que SEI venga a la mente esponténeamente. Una variacién de esta técnis pedirle al paciente que se imagine un tipo especifico de situacié obtenida previamente del paciente. Esta, por ¢j escena con un esposo o un padre. 3 8 39Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Recuerdos del Pasado. La tercera técnica para clicitar esquemas. €s invitar al paciente a hablar de los recuerdos y experienc dolorosas del pasado. Recordar experiencias de la infancia temprang A menudo a través de la imaginacion se genera un alto nivel de afecto Estas experiencias, presumimos, sirven para activar el esquema, También pedimos a los pacientes que contesten el inventario parent de Young (YPI; Young, 1994), un cuestionario que ayuda a clasificar a sus padres y madres de acuerdo a los comportamientos qu hipotetizamos son los que comtinmente dan origen a cada uno de lag esquemas. Discutir las altas puntuaciones en los items del YPI con los Pacientes puede servir como otro tipo incursién en la exploracion de los origenes infantiles de los esquemas. En la cuarta sesion, el terapeuta le pidié a Carla que hablara de sus adres y de cémo se las arreglaba con la presién cuando era mas joven, Relataba que sus padres habian tomado siempre las decisiones por ella Cuando comenz6 a hablar acerca de la rutina diaria cuando era una Jovencita, se puso, de manera progresiva, bastante agitada, Recordé que dedicaba 9 horas haciendo la tarea todos los dias a la edad de 12 aos. tenia tanto miedo de fallar en séptimo grado que no tuvo su propia vida. También mencioné que durante sus afios de adolescencia tenia miedo de crecer frente a su madre debido a que habia sido muy doloroso mirar a su hermano adolescente pelear con su madre. Ella dijo: “deseaba proteger a mi madre”. Esta platica del pasado arrojé informacion que permitié confirmar los esquemas de subyugacién y auto-sacrificio, como también los esquemas de punitividad y estindares inflexibles / hipercritica Relacién terapéutica. Otra estrategia para activar los esquemas es iscutir la relacion terapéutica ~ a lo que los analistas se refieren como transferencia -. En la terapia centrada en esquemas el terapeuta presta mucha atencién a la relacién terapéutica, buscando eventos 0 acontecimientos que parezcan disparar el esquema durante la sesidn Cuando estos eventos salen a flote, el terapeuta, toma su tiempo discutiendo estos aspectos de la relacién terapéutica que son dificiles para el paciente, 40 | mis los esquemas de inestat Parte II: Conceptwalizacién de Caso y Valoracién del Pactente Durante el segundo, tercer, y cuarto mes de terapia con Carla, se dedicd un tiempo considerable para discutir acerca de la relacién terapéutica. Tan pronto como Hlego la sexta sesion, Carla reports temor de llegar a depender del terapeuta y eventualmente a no ser capaz de separarlo de si misma, También relat que le gustaria que alguien estuviera ahi para ella, pero tenia miedo que la dejara. A Carla se le ‘ibir mAs acerca de estos pensan tos como tarea. Estos son algunos fragmento La mayoria de las veces me da miedo de ti — de lo que piensas, que me pides. Pido todo el tiempo por alguien que en realidad pueda comprenderme y pueda entender lo que siento — especialmente ya que yo no lo hago ~ y que nunca me deje sola Pero siempre voy a estoy sola Duele mucho desear a alguien que se preocupe por ti debido a que ese alguien nunca se materializaré. Me siento como una cosa que la mayor parte del tiempo es un estorbo, y en ocasiones es nt... no quiero estar sola discusiones acerca de la relacién terapéutica confirmaron aun lad / abandono, deprivacion emocional, Y vergiienza / defectuosidad de Carla. Libros y peliculas. Los esquemas también pueden ser disparados por peliculas y libros asignados relevantes a los esquemas hipotetizados. Los libros y las peliculas han probado ser maneras muy | Poderosas de activar los esquemas, lo cual puede ser discutido luego en luna proxima sesion Durante ef curso de la terapia de Carla el terapeuta propuso @lgunos libros y peliculas incluyendo drama of the gified child por Alice Miller (1981); Desert Bloom (Corr, 1986), una pelicula, y ;Paration por John Bowlby (1973). Drama of the gifted child fue Seleccionado por que trataba de un niflo que subyugaba sus propias Necesidades por complacer a sus padres, Separation porque trataba specificamente el tema del abandono; y Desert Bloom porque trataba de una chica similar a Carla. Carla deseribié Desert Bloom: “la chica 4Terapia Cognitiva para tos Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Parte I: Conceptwalizacién de Caso y Valoracién det Pactente se esforzaba mucho por complacer a los demas pero la madre no entendia a la chica. Ella estaba desligada de la familia, solo por tratar de conservar la paz.” Carla relat6 que estaba echando humo de la ira y hostilidad después de ver la pelicula. Reporto emociones similares en Drama of the gifted child y Separation. ‘Tareas. La estrategia final para disparar los esquemas es solicitar a “jos pacientes que realicen tareas asignadas en las cuales se les pide scriban acerca de un esquema especifico relacionado a algin tema o evar un diario del esquema (Young, 1993). Durante el tercer mes de terapia el terapeuta le pidié a Carla llevar Terapia de grupo. La terapia de grupo es un excelente foro para io del esquema en el cual escribiera sus pensamientos cuando disparar esquemas que son de naturaleza interpersonal. El terapeuta arreglé que Carla entrara a un grupo que estaba especificamente centrado en problemas relacionados con la intimidad y las relaciones interpersonales. Los demas miembros del grupo estaban tratando problemas similares de fracaso, abandono, y subyugacién. Cada semana, Carla y el terapeuta revisaban brevemente lo que habia ccurrido en el grupo esa semana, con énfasis particular en los momentos o temas claves que disparaban fuertes emociones en Carla Durante la primera sesién de grupo, Carla estuvo completamente paralizada, en panico y no pudo decir nada. Reporté que estaba temerosa de que sus sentimientos pudieran salirsele de control, de ser atacada por el grupo, y se sentia avergonzada de si misma. Ella dijo, “nadie puede soportarme” En una sesién posterior de grupo legd a estar extremadamente angustiada cuando otro miembro del grupo hablo acerca de ser forzada por sus padres a hacer cosas que no queria hacer cuando era pequefio. Carla le coment6 al terapeuta que “la iinica manera de tener contacto es vivir a su manera.” Esta sesién activé el esquema de que su familia Ja controlaba_y la forzaba hacer cosas a su manera durante toda una semana. Se ‘sentia continuamente enojada y temerosa. Estas experiencias grupales offecieron mayor apoyo a los esquemas de subyugacién y vergiienza / defectuosidad. na de panico, temerosa de perder el control de jodo. Escribié lo siguiente: Solo deseo ser una buena persona. Deseo ser capaz de amar y ser amada, no quiero que me quiten el afecto, 0 tener que cederlo. Siempre estoy cometiendo errores, casi siempre lastimo a los que se preocupan por mi No soy tan buena como las demés personas, Todos estén muy decepcionados y enojados conmigo y yo también lo estoy. Se que los demas me odian, y desearian que estuviera fuera de su camino, Desearia que alguien me apoyara, pero nunca nadie ha estado ahi. E incluso si alguien estuviera ahi, no desearia molestarlo, En este extracto del diario, Carla de modo conmovedor comunica Jos esquemas relacionados con vergienza / defectuosidad, ‘nestabilidad / abandono, auto-sacrificio, deprivacién emocional y uunitividad. CONFRONTANDO LA EVITACION DE La mayoria de los pacientes con trastornos de personalidad Svidencian en algin grado la evitacién del esquema. Esta evitacion es Usualmente la manera del paciente de evadir los altos niveles de 'ntensidad emocional y lo desagradable que se experimenta cuando el ®squema se activa. Es importante ser capaz de reconocer cuando el Paciente esta teniendo un sintoma que es parte del esquema y cuando Sueiios. Los suefios son otra técnica itl para elicitar los esquemas. En una de las primeras sesiones, Carla relat6 tener repetidas pesa: Cada noche sofiaba que su madre la dejaba en una casa extraha, que estaba muy loca por causa de ella, y que ella no estaba apropiadamente limpia, Suefios como estos ratificaron los esquemas de inestabilidad / abandono, punitividad, estandares inflexibles / hipereritica 43Parte I: Concepmalizacion de Caso y Valoracién del Paciente Con Carla, cada vez que empezaba a sentir frio, despersonalizacién, © mareo, el terapeuta le preguntaba por lo q aba pensando justo en el momento anterior a la despersonalizacion. iaando decia que no podia recordar, el le recordaba a ella acerca de “que estaban hablando ¢ insistia en que empezara a hablar de los “problemas de nuevo. También la levaba a enfocarse en una imagen que sabia previamente podia disparar de nuevo el esquema. Cuando “Carla expres6 el deseo de escapar, el terapeuta le sugirié que escapar ria solo prolongar el proceso y no les permitiria examinar los ‘problemas que eran tan importantes para ella. Después de el terapeuta presionar y conftontar repetidamente, el paciente es a menudo capaz de reenfocarse en el esquema y comenzar | una vez mas a hablar del contenido asociado con él. El terapeuta debe ayudar al paciente a ver que el dolor a corto plazo experimentado por el esquema, contraeré. mayores beneficios a largo plazo, como “teconocer el esquema y modificarlo, | Scis meses después que la terapia habia comenzado con Carla, la mayoria del material vinculado (conectado) con los esquemas, jncluyendo los recuerdos tempranos y problemas asociados a la relacién terapéutica han idos y experienciados. Muchos de fos simtomas —somaticos —desaparecieron completamente. Expecificamente el vértigo, la debilidad, el ftio, la fiebre, la despersonalizacién, y el umecimiento desaparecieron, Sus | Principales emociones ~ a saber, miedo, ira, tristeza, y culpa — | Permanecieron, Ahora era capaz de identificar los eventos en el pasado ¥ el presente que disparaban esos sentimientos, y podia ver como sus interpretaciones de los eventos en el pasado y el presente estaban Felacionados con estas emociones. evitacién de un esquema. Dos caracteristicas parecen diferenc 6n del esquema de] smo. Cuando un paciente experimenta sintomas emociones pero no puede identificar el contenido asociado a ellas, este gs a menudo tipico de la evitacién del esquema. En el caso de Carly ella frecuentemente senta ansiedad, tristeza o ira pero no era capaz de Telatar porque se sentia de esa manera, Otra caracteristica de identficacién de la evitacién del esquema e la presencia de sintomas somaticos como vértigo, debilidad, fiebre, despersonalizacion, y entumecimiento, en lugar de emociones “primarias” tales como ira, miedo, tristeza o culpa. Vagos sintomas somaticos son indicativos muy frecuentes de evitacién del esquema En el caso de Carla, el terapeuta frecuentemente observaba que tan Pronto como comenzaban a hablar de los problemas de abandono, comenzaba a reportar sensaciones de mucho fio o mareo. Algunas veces se despersonalizaba y no era capaz de continuar con la sesiones. Este era un problema particular durante el tercer mes de la terapia, Carla a menudo legaba a paralizarse y era incapaz de hablar por 20 minutos debido a que el material que estaba siendo tratado era demasiado doloroso para ella focalizarse en el. Durante estos largos Periodos de silencio, Carla narraba que no sabia lo que estaba Pensando excepto que se habia despersonalizado, sentia frio 0 mareo y deseaba escapar de la sesin Estos sintomas son todos indicativos de la evit Al examinar estas creencias, al ser di evitacion del esquema, usualmente es posible deducir las areas en las cuales se puedan encontrar los esquemas nucleares, Cuando el terapeuta reconoce que la evitacién del esquema esta tomando lugar, .es esencial llevar al paciente a confrontar los Pensamientos, imagenes, y emociones que estén asociadas (Conectadas) con el esquema y no a huir de ellos. (esto podria no ser posible siempre, ain con mucho cuidado, en pacientes con bajo fincionamiento). Esto podria ser realizado al hablar con el paciente los ros y los contra de buscar en estos asuntos perturbadores EL ESQUEMA EI sexto paso en la identificacién de esquemas es reconocer los Comportamientos conducidos por el esquema. Como se menciond antes en esta guia, una de las razones por la cual los esquemas son tan ® menudo maladaptativos es que los pacientes desarrollan patrones 44 45Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Parte Il: Conceptualizacién de Caso v Valoracién del Pacieme comportamentales autoderrotistas que los refuuerzan. Estos comportamientos conducidos por los esquemas son los procesos por los cuales los pacientes aprenden a arreglarselas y adaptarse a su ambiente, basados en las auto-percepciones generadas por los esquemas. Cada conduccién comportamental esquemética puede ser clasificada como mantenimiento del esquema, evitacién del esquema, CASO E © compensacién del esquema, dependiendo de su funcién, CONDUCIBOS ROS ELE Ee ONPORTAMIENTOS! Estos comportamientos mantienen simulténeamente el esquema ESTROUBIA SOUS COMFORT. CONDUCIDOSFORFLESGUEA— imacto, permitiendo al paciente evitar los detonantes del mismo, y dejando al paciemte funcionar en el mundo con tan poca angustia como laciones Inestabildady sea posible. Los comportamientos conducidos por el esquema, por lo ppeictices one tanto, mantienen un inseguro equi ira el paciente. En cuanto a Defectuosidad esto, el concepto analogo de neurosis: ellos responden de manera que Sus respuestas son parcialmente reforzadas. En el lado positivo, el paciente evita el afecto doloroso asociado al esquema y es usualmente capaz de funcionar adecuadamente en el mundo. En el lado negativo, el esquema en si mismo nunca es modificado realmente, por lo tanto el paciente es siempre vulnerable a eventos disparadores que amerazan con romper el delicado equilibrio entre poder arreglirselas y no poder. Ademés, estos comportamientos frecuentemente involucran la evitacién de los principales asuntos de Vida, tales como relaciones intimas 0 una carrera desafiante. La identiicacion de los comportamientos conducidos por el esquema requiere un cuidadoso andlisis de los comportamientos actuales del paciente en areas problema especificas. Una vez estos comportamientos conducidos por el esquema han sido confirmados, el terapeuta los presenta al paciente y obtiene retroalimentacién. Carla encaraba las relaciones roménticas 0 eviténdolas todas 0 ‘andolas tan pronto como empezaban a volverse mas intimas. la desarroll6 este comportamiento como una manera de lidiar con los esquema de vergitenza / defectuosidad ¢ inestabilidad / abandono Carla estaba tan convencida de ser indeseable, y que los compaiieros que se acercaban a ella la dejarian una vez la conocieran, que no vei ninguna raz6n para continuar la relacién y enfrentar el abandono. La tabla 3 ilustra cada una de las areas problema de Carla, los esquemas relevantes, y los comportamientos conducidos por ¢l yuema. Es importante anotar que més de un esquema puede estar sociado con cada una de las areas de vida. Ademés, un esquema dria ser activado en un area de vida en un paciente en particular ora y no ser activado en otro dominio problematico. {ABCA 3. CASO EJEMPLO: TLUSTRACION DE LA RELACION ENTRE LAS or cumplir las expectativas De todes los esquemas te 46de Personalidad (ra ed.) Terapia Cognitiva para los Trasto Parte It: Conceptual jon de Caso v Valoracién del Pacieme CONCEPTUALIZANDO EL PACIENTE EN TERMINOS DEL experienciados por el paciente. Tercero, los esquemas nucleares ESQUEMA sualmente estén estrechamente asociados a los mas serios problemas sarrollados con los padres, hermanos, o pares durante la edad smprana del paciente. Después de identificar los esquemas primarios, el terapeuta mira jifos esquemas que estén asociados con cada esquema primario, Un quema asociado es aquel que puede ser mejor explicado en rencia a un esquema primario. Por ejemplo, con Carla, el esquema subyugacién estaba asociado con el esquema de abandono: si ella laba al ajustarse a los deseos de los demas, sentia que la dejarian o sabandona Después de delinear los esquemas primarios y asociados, el fapeuta identifica los esquemas secundarios. Estos esquemas son tivamente independientes de los esquemas primarios y parecen ser le menor prioridad y menos sobresalientes. Estos esquemas reundarios son objetivo de cambio posteriormente en el proceso de famiento. _ La tabla 5 ilustra las diferencias de los esquemas secundarios, Himarios y los asociados en el caso de Carla Tanto los pasos siete como e! ocho involueran la conceptualizacion del paciente en téminos esquemiticos. Primero, el terapeuta debe asociar el material obtenido a través de los procesos descritos anteriormente y luego demostrar la conexién entre los esquemas, emociones, eventos detonantes actuales, la relacién terapéutica, y origenes del pasado Una vez el terapeuta es capaz de identificar estos esquemas y ver como se manifiestan en el pasado y en el presente, el terapeuta resume estas conclusiones para el paciente y le pide retroalimentacion. Estos esquemas son entonces bien discutidos hasta que el paciente y el terapeuta acuerden que la formulacién sea correcta. La tabla 4 describe terapeuta resume los esquemas para Carla, después de obtener entacion de ella. El paso final para el terapeuta es distinguir entre los esquemas primarios, secundarios, y asociados a ellos. Para hacer esto, el terapeuta debe entender como todos los esquemas relevantes se relacionan. EI primer objetivo del terapeuta es identificar uno 0 dos esquemas nucleares, primarios"; estos generalmente sirven como blanco para los procedimientos de cambio esbozados en la siguiente seccién, Estos esquemas res pueden ser aislados'* al prestar mayor atencién a los altos niveles de afecto que detonan los eventos disparadores; a la mayoria de los serios y duraderos problemas durante la vida, y al otigen temprano de las angustias emocionales del paciente, Ante todo, los esquemas primarios son identificados a través dé tres criterios: el primero es que un esquema primario usualmente detona los mis altos niveles de emocién. El segundo es que uf esquema primario esta casi siempre estrechamente vinculado a los mas dolorosos, intes, y duraderos problemas de vida 49osad 9p ssoajqaucl sis ap ansoesqeads> ‘Saas SORNJOD SMS 3p >yuauequmysuog mgergny aupeat 2 ‘oun oo amo mansoy oping mE} 91 ou K mgfoyn 35 aspet ey "224 {mung of epoy sesotjus ‘woo Ios woselap v saupod Sor] sop yray ani suds wagon 28 ada ap s9jq ett soups sore umjuod saupid 807] ‘mgpioy 0 sas049 snauoo anb wand opm ssupnd sn aod opus 11 ‘quoipundopa assaqfoa ap eqenest ‘puna ouPuLey ns 89 Japa soupod sn v ola squataed &7 ‘sopmpismoon smidoud sn Jama yon np ant asaois op ‘uogofous 2s soup 807] isa 03, 8 898 ‘ou wade) yo ah exe of wage ms J3u UH souosoeans 9p 2p ma ae ranadua japon vada OHS wf [HAY TY oan! ung aqunuayuatous 198 0113p 0 “opids =jumsny 0} sefoUt ou 9p OPA, synaloan op swyundoul soy opuexis apand ot ‘ani nzainh optmna sanois>s so] 19 aqaUa]gutosuooNt aoy udu) 9 ap oda [> ‘oputoipiesap mss ap ‘nada jp asoyp axluiays peau: -lsosop ssmsog vu10 pee Sruquioy] oo sma ap maison sti8g — -woHIBNy vaipmsnst ‘Jos mse mea fod ap sopoyad soa aqeatpaCT— popajos unjanxa m4 asop mtu taioyso syisurenunuo) “ynos> oso oj > ounp aMUEM=FEYNS MHD | niagan ou fo opaiy peparsiny ‘wors9s 0 uo Soup snis snag -odiuoy | yun souped sn 3p alsutp [> esp) ‘souped srt 2p 2p sup wre wsuD uDsMIs> ON adn sauped sns ‘9p sexotoumny sons us s0fst09 80] oping saa) ap e[snasa luogaimu6yto9 anb 3903, ppssomnajach easing ooo. uoionanidagt ‘ouopimegy” Peprigersouy sojassoun, sammpupisy optarsung opaganes ony uo}oinggns (oayzuaoan sywandsa s YOLLYIANWL NOWDV ERE VINA SHISWNOLAE f 5 yas auatged 9 ¥ wopeandag +} dia & opppmna 2p wiauosne umm SWWRLOVSHINYNOLAG SANODOWA & Po ge ozig . . 5 22> 25 a? ge FF ae PEE EEREe f3 Usetg "geeg TEE gerks FSRe See svwandsa 2) &| z > 3) # zg Biss B\2c 8/35 B\2s Flee 8b Ze SE) Ee 5 |Sz 28 2) 32 9/9, 2/58 3. °83 | B | € | 5 Z a guns) ja wand soiSarouey yyy suv,Parte Ill: Estrategias para el Cambi Parte IIT 'y desconfianza / abuso. © Sin importar cual fase del tratamiento esté reci hemos encontrado esencial que los esqu ‘son disparados, que es, cuando la excitacién afectiva relevante a los e 1as ha sido activada en el paciente. Incluso durante la fase hablando de los esquemas en abstracto o intelectualmente es aro cuestionarlos de manera tan poderosa como en presencia del afecto. =. Por ejemplo, si un paciente en particular tiene un esquema de abandono, el terapeuta probablemente haré mas progresos con el | Problema del paciente durante una sesion justo antes de salir a vacaciones que en tro momento. Justo antes de que el terapeuta alga a vacaciones, lo mas probable es que el paciente este enojado, ansioso, o deprimido durante la sesién. El esquema probablemente se © Retivard y por lo tanto sera mas accesible. __ El resto del libro estara dedicado a la elaboracién en los cuatro “tipos de intervencién, esbozando de nuevo el caso de Carla para ilustrar. TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO IN. GENERAL'* En esta seccién final, serin esbozados cuatro prin intervencién: cognitivo, experiencia Las técnicas oi sis A los sefian técnicas cognitivas que les permitan combatir esquemas cada vez que surjan fuera de la sesién. Ellos aprenden como combatir sus creencias emocionales de manera persistente con ‘gumentos racionales. Los pacientes 1as_experienciales TECNICAS COGNITIVAS recer” los esquemas, Después del trabajo cognitivo y experienci cambio comportamental. Esta usualmente a largo plazo, Muchas de las técnicas esbozadas en la terapia cognitiva a corto Plazo pueden ser adaptadas al trabajo esque 0. Dedicaremos Fonsiderable tiempo a estas estrategias para enfatizar el valor de las ‘écnicas cognitivas en el cambio de estructuras mas profundas. es y las creencias que ca s de seleccion del Antes de modificar un esquema, es muy importante toda la informacién que el paciente usa para apoyarlo. Los nen toda una vida de evidencia la cual pueden usar para no de este os resumen, 33Terapia Cow para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) Parte Ill: Estrategias para el Cambio sustentar la validez de sus esquemas, Para clicitar esta evidencia, el terapeuta primero real jon de vida. Revisa el origen de los esquemas en la infancia al evocar cualquier recuerdo que el paciente traiga a la memoria que podria ser relevante para el esquema, El terapeuta entonces rastrea el esquema, como se desarrollé y como se fue reforzando a través de la adolescencia y la adultez El terapeuta también le puede pedir al paciente que juegue al “abogado del diablo” defendiendo el esquema. Introduce esta técnica diciendo, “deseo que defiendas el esquema mientras yo trato de Mostrarte porque creo que el esquema no es verdadero. Haz, hasta donde te sea posible, el mejor esfuerzo por apoyar el esquema, y asegurate de darme tantos ejemplos como sea posible para validarlo’ Volviendo a nuestro caso ilustrado el terapeuta le pidié a Carla defender su esquemas de inestabilidad / abandono y vergienza /defectuosidad. Ella le dio tres argumentos basicos en apoyo de su inamabilidad: primero, sus padres y hermanos estaban constantemente enojados con la criticaban cuando era una nifia, por lo tanto, ella no tenia por que ser muy digna de ser rechazada por tres novios. Finalmente, fue dejada sola muchas veces En la siguiente etapa del cambio del esquema, el terapeuta genera duda en esta evidencia, por encontrar un balance entre el empatizar con el paciente por el dolor que acarrea el esquema y confrontar al paciente con evidencia que lo " desacredite, Si el terapeuta es demasiado confrontativo, el paciente ignoraré las contra-argumentaciones insinuadas por él debido a que el terapeuta en realidad no entiende como se siente el paciente Un método para invalidar la evidencia es desacreditar las experiencias familiares tempranas en cuanto son reflejo de los estindares y expectativas maladaptativas de sus padres. Recaleamos que estos estandares paremtales no se generalicen a los profesores, jefes, y continie fuera del hogar. Otra evidencia familiar puede ser descartada destacando el desajuste de cada padre, o de la pareja marital, o el sistema familiar. El terapeuta enfatiza que a los nifios usualmente se les asignan roles que no estin de acuerdo con los mejores intereses de ellos pero que podrian suplir necesidades colégicas de uno o de ambos padres. Estos roles no reflejan ninguna imperfeceién inherente en el ni resultado de di A menudo el lualmente, con la Al final de este proceso, el terapeuta espera que los pacientes experimenten ttisteza 0 enojo acerca de lo sucedido en su infancia ahora que no ven fstas experiencias tempranas como prueba de alguna inherente o maldad, y el terapeuta concluian, después de €xaminar cada miembro de la familia, que su familia entera estaba Yiviendo una mentira. Posteriormente estan algunas de las fonclusiones especificas a las que llegaron acerca de los miembros de Su familia. La madre de Carla estaba denegando sus propias necesidades por de los demas. No podia expresar sentimientos positivos, incluso on su esposo. Valoraba su carrera por encima de sus hijos. Era fria fon todos, no solo con la paciente. Era una perfeccionista q Sonsideraba que los nifios eran una moles ue interferian con su “arrera. Carla concluia que realmente su madre no slo distinguia de INSPECCION CRITICA DE LA EVIDENCIA DE APOYO La meta de esta etapa es ir a través de cada pieza de la evidencia que el paciente ofrece en apoyo del esquema y trata¥de descubrir alguna manera de ver la informacién que en realidad no lo pruebe, El peuta puede desacreditar la evidencia de diversas maneras, Un método es usar el empirismo colaborativo 0 descubrimiento guiado para ayudar a los pacientes a ver por si mismos que el esquema es jo. En otras ocasiones el terapeuta tendra que usar un estilo mas confrontativo, dependiendo de cuan fuerte parezca estar el proceso de mantenimiento del esquema En el trabajo con los esquemas malada las vos, el terapeuta adopta 38Terapla Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) un trato frio y ci esposo de la Ella conclufa, que su padre, no estaba logrando satisfacer sus Propias necesidades por satisfacer las de su madre, y se volvia de manera inapropiada hacia Ia paciente para satisfacerlas a través ella Entonces, se enojaba cuando la paciente no le brindaba el suficiente apoyo y afecto. Las demandas de él estaban interfiriendo con las necesidades de ual que su madre, su padre era_un perfeccionista. Tenia un terrible temperamento, el cual frecuentemente desahogaba rifendo con ambos nifios. Carla conchuia que estaba equivocada en creer que su padre le estaba haciendo demandas realistas y era demasiado inadecuado suplirselas. Algo que leg6 a entender era que su padre estaba tratando de suplir sus propias necesidades de manera inapropiada a través de ella fe, el terapeuta organiz6 una sesién terapéutica conjunta con la paciente y su hermano, El hermano confirmaba que se habia resentido con Carla debido, a que incluso siendo un adolescente. sus padres le pidieron que se encargara de Carla todo el tiempo porque ellos nunea estaban en casa. Carla reconocié que no era su culpa que fuera una molestia para su hermano mayor, El problema era que sus adres estaban haciendo demandas no razonables a su hermano, los cuales colocaban a Carla en el medio, Carla entonces se convirtié en el saco donde su hermano desfogaba su frustracién al no poder dedicar tiempo para estar con sus amigos Una segunda estrategia para desacreditar la evidencia es demostrar a los pacientes que, debido a sus comportamientos. conducidos por el esquema, realmente nunca Te han hecho al esquema una prueba justa Recuerde que los comportamientos conducidos por el esquema estan disefados para mantener intacto el esquema las situaciones que puedan detonarlo. El segundo argumento de Carla probaba que desde su perspectiva no era amable debido a que tres novios la habian rechazado, Para descartar esta evidencia, ella y el terapeuta hubieron de revisar cada una de las tres mes con gran cuidado. Fueron pronto capaces de idemtficar su patron de mantenimiento del esquema y evita comportamental: en cada instancia, habi ntras el paciente evita 56 Parte lil: Estrategias para el Cambio disponible que estuvo forzado a dejarla, En un caso era un hombre que estaba visitando su ciudad s6lo por el invierno; conocid a otro hombre mientras estaba pasando una corta temporada en el extranjero, antes de tener que volver a América; y en el tercer caso, el hombre era un estudiante extranjero que pronto regresaria a Dinamarca. Ademis, con cada uno de estos hombres, era Carla quien se distanciaba cuando quiera que el hombre trataba de acercarse. De este modo, incluso aunque el hombre al final hubiese sido quien la dejara, era Carla quien iaba el distanciamiento. Carla y el terapeuta acordaron que en realidad el esquema nunca habia sido probado debido a que ella habia usedo tantas maniobras para evitar Megar a comprometerse y entregarse completamente en una relacién que pudiera activar él esquema, - A través de este proceso, el terapeuta cuidadosamente examina la evidencia de apoyo del paciente, destacando las maneras en las cuales los pacientes han tergiversado las situaciones pasadas a fin de que el esquema sea repetidamente confirmado. Al final de esta etapa de modificacién del esquema, los pacientes han comenzado a distanciarse tun poco de sus esquemas. Comienzan a preguntarse si el esquema podria ser_un mito desastroso que han estado perpetuando, No obstante, el esquema todavia se percibe mas poderoso que la evidencia des-confirmatoria que sélo estan comenzando a acumular. REVISION DE LA EVIDENCIA QUE CONTRADICE EL. ESQUEMA Para este punto el terapeuta y el paciente han desacreditado la informacion negativa la cual los pacientes usan para probar el esquema. Ahora el terapeuta tiene que armar toda la informacion Positiva acerca del paciente que contradiga directamente el esquema. En el caso de Carla, la eviden luye que ella es una persona cfectiva, las maneras en las cuales asume las responsabilidades, las areas de competencia, éxitos, y ejemplos de satisfaccion mutua con amistades en las cuales es valorada por ser ella misma, Hay que tener €n cuenta, que sin embargo, elicitar esta informacién positiva podria Renerar mucha més dificultad que elicitar la informacién negativa, El 37Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) olvido selectivo de la informacién positiva es parte del proceso de mantenimiento del esquema que esta operando continuamente en el paciente, ILUSTRACION DE COMO EL PACIENTE DESCARTA LA EVIDENCIA CONTRADICTORIA Es una premisa basica de la teoria del esquema que él paciente activamente descarta evidencia que contradiga el esquema. Este descarte es parte del proceso de mantenimiento del esquema. En esta fase de cambio del mismo, el terapeuta debe mostrar al paciente como opera este mecanismo de descarte. Una excelente técnica para hacer esto es la técnica del punto- contrapunto (P-CP), El punto-contrapunto puede ser practicado en la sesion 0 como parte de las tareas asignadas. (la técnica del “abogado del diablo” mencionada anteriormente es una variacién del contra- punto.) El terapeuta introduce el P-CP pidiéndole al paciente que represente el papel de! esquema. El terapeuta asume el papel del lado saludable. Ellos tienen un debate de aqui en adelante en el cual el terapeuta realiza un seftalamiento a la argumentacién - apoyo del paciente; luego el paciente lo descarta de acuerdo al esquema; en seguida el terapeuta responde al descarte, y asi sucesivamente. Después cambian de roles, el terapeuta interpreta el esquema del paciente y el paciente asume el lado saludable. Cuando el P-CP es lusado como una tarea asignada, el paciente interpreta ambas partes: ¢! esquema y el punto de vista adaptativo. Al usar esta técnica, usualmente llega a ser répidamente obvio que el paciente no tiene dificultad en lo que se refiere a representar el papel del esquema. Esto es comprensible debido a que éste representa las creencias nucleares de toda la vida del paciente. El paciente puede ve? ‘como habilmente cualquier evidencia positiva contraria al esquem# puede ser descartada. Sin embargo, cuando se le pide representa perspectiva saludable el paciente generalmente se queda estancado ca inmediatamente. Con frecuencia el paciente es incapaz de repetit lo que el terapeuta dijo justo 2 minutos antes al contradecir el esquema 58 ee IM: Estrategias para el Cambio Esta discrepancia entre la habilidad del paciente para representar el esquema y la enorme dificulad en responder racionalmente a él frecuentemente una muy poderosa leccién. El paciente puede ver ahora cuan duro lucha el esquema para mantenerse a si mismo incluso cuando la evidencia que lo contradice ¢s abrumadora. Al repetir. continuamente este ejercicio sesién tras sesién, y a través de las t ess asignadas, el paciente llega a ser cada vez mejor en la lucha con el esquema. El paciente observa como el esquema niega la informacion posta y luego eprend a reseatr la nformacén postive través de Una variaci importante en esta téc1 es hacer i se enfurezca con ol esquema sctivad, Con exa vanacin, el teapots provoca al paciente para representar el esquema en su grado mas extremo, en su fo inflexible. El paciente trata de luchar con el esquema al enfurecerse y se rehiisa a entregarlo. La emoci6n adicional de la técnica P-CP frecuentemente realiza una adaptacién incluso mas efectiva. enfadarse con el esquema activado parece crear mas distancia entre la parte saludable del paciente y el esquema maladaptativo. Abajo esta un ejemplo de una asignacion de tarea de un P-CP que Carla complet6. EI terapeuta ha sugerido que ella se base en la asignacion y la imentacion positiva que estaba obteniendo )tiientras trabajaba con nifos +: soy muy amorosa y abierta cuando me siento segui =: pero solo de esa manera debido a que necesito a la gente. *: podria ser verdad que necesito a la gente, pero ciertamente es la tnica razén por la que soy amorosa. Sinceramente empatizo con las personas y no deseo last ~: pero de alguna manera, termino hiriéndolos de cualquier forma, yo no los lastimo, debido a que ellos se lastiman a si ra ridos, s6lo mi familia. Ellos estan echados a pends Yo fui su saco de desahogo cuando las cosas estabanTerapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra et Carla toma la evidencia positiva y la descarta, pero luego trata de rescatar la evidencia positiva al contrarrestar la negativa con la positiva. Este proceso continua asi sucesivamente hasta que pueda terminar el ejercicio en una afirmacion positiva Abajo esta otro ejemplo de P-CP relacionado a los esquemas de id fabandono, deprivacién emocional, y vergienza / defectuosidad = : me siento aislada de los dems. Me siento sola. +: pero no me siento sola cuando estoy en mi trabajo. Ya hace tres meses que me he encontrado con nuevas personas que son receptivas conmigo. Se que al personal realmente le gusto, se preocupan por mi, estan felices de tenerme cerca - + alin asi me siento sola fuera del trabajo +: toma tiempo hacer amigos. Tomard tiempo antes de que realmente me sienta segura otra vez. con un nuevo grupo de gente. Ya he hecho muchos cambios en mi vida, con la ayuda de Jeff. Y solo tengo que ser paciente y continuar trabajando en eso. No puedo rendirme. De nuevo vemos su lucha con el esquema. Cada vez, hay una ratando de probar que es mala e inamable, pero, | progreso de la terapia, hay otro lado que gradualmente va esta tratando de verse a si DESARROLLO DE TARJETAS(FLASHCARDS) QUE CONTRADICEN LOS ESQUEMAS Una de las técnicas més efectivas para modificar los esquemas maladaptativos es la constante repeticién de respuestas racionales, especialmente cuando quiera que el esquema esta siendo activado, Uno de los métodos més simples para proveer esta repeticién y practica es desarrollar una o més tarjetas del esquema para cada uno de los iente, o cuando se presente algun evento 60 DESAFIO DE LOS x Tivabos DURANTE LA SESION TERAPE ELLA Constante, como se mer “tetas. Cada vez que vemos que el esquema surge durante la sesin, Parte Ut sirategias para detonante. Las tarjetas son simplemente un indice de ¢ usualmente desarrolladas en conjunto por el paciente y el ter Debe incorporar la més poderosa evidencia y argumentos en on al esquema en si mismo. La evidencia de las tar 3 instancias especificas de cuando el esquema fue falseado. Se deh animar al paciente a llevar las tarjetas donde quiera que vaya y secaries un esquema se active. jeta que sigue, el esquema de Carla seftalaba que era una Persona mala y egoista quien no era merecedora de amor. En un ambiente seguro, soy amorosa y carifosa. Trato de ser desprendida y generosa con todas las personas, aunque’ la mayoria de las veces lo soy es con nifios. Sobre tedo, trite de hacer feliz a la gente: soy sensible a las necesidades y deseos de Ja gente, y hago todo lo que puedo por respetarlos y satisfacerlos Una segunda tarjeta respondia al esquema de Carla de inamabilidad debido a que su madre era muy fria con ella madre no puede amarme a mi o a nadie debido a deniega sus necesidades por los demis. Tiene miedo de llegar a depender de alguien mas, de ser controlada, y en ultima instancia de ser lastimada — como fie lastimada cuando era nia, gente que la amaba suftia Estas tarjetas casi siempre realizan una invaluable labor en la lenta transicion desde el entendimiento emocional a la. aceptacion ‘mocional de patrones intelectuales més adaptativos, UEMAS CUANDO QUIERA QUE SON 61Terapia Cognitiva para los Trastornas de Personalidad (3ra ed.) y los aflige. Cuando al terapeuta se le presentan estos asuntos a través de la visualizacion, juego de roles, 0 experiencias vitales actuales, se anima al paciente a expresar (“ventilar”) los sentimientos asociados, y los esquemas vinculados a estos sentimientos, estos frecuentemente cambian. En el caso de Carla, por ejemplo, hab necesitaba catarsis emocional. La primera padres por su maltrato y negligencia para con terapeuta le pidié que escribiera una carta a sus padres haciendo una de todas las maneras en las cuales sentia que habia sido maltratada, con ejemplos especificos de cada tipo de negligencia, pero pidiéndole que esperaré hasta que él hablara con sus padres antes de mandérsela. El terapeuta preparé a los padres por adelantado en Io tocante a algunos de los problemas que podrian surgir y Pregunténdoles si podian lidiar con una carta por parte de su hija extremadamente critica. Ambos padres sintieron que podian hacerlo, asi que se le pidié a Carla que enviara su carta Parecié importante completar este proceso de alentar a Carla a ventilar algo de su ible ira para que asi pudiera entonces comenzar a dejarla ir. El terapeuta luego organiz6 una sesion familiar considerablemente exitosa en la cual su madre se disculpé y reconocié que habia sido negligente en todas las maneras especificas que Carla habia descrito en su carta. Carla evidenciaba un enorme mal humor, mejorandolo después de esta experiencia. Posterior a ventilar su ira, Carla comenz6 a ver que no era realmente la terrible persona en la familia que habia sido llevada a creer que era surge fuera de la sesién, inst sucede y desarrolle una respuesta racior “escritorio” 0 tarjetas que pudieran ser relevantes al esquema. dos areas en las cuales iba su ira hacia sus la cuando era una nifia. ‘TECNICAS EXPERIENCIALES Hay un gran niimero de técnicas titles a disposicién del terapeuta a la hora de modificar los is en el paciente a un nivel emoci La mayoria de estas técnicas han sido extraidas de la terapia gestéltica y muchas involucran activar los esquemas en la sesién para que se pueda dar un cam los padres del paciente. El terapeuta usualmente le le a los pacientes cerrar sus ojos y tratar de traer una imagen de su madre o padre. Después de obtener una breve descripcién de los eventos que estan relatando, el terapeuta sugiere que continien un didlogo con el padre, cual Je digan exactamente lo que desean y sienten. En ocasiones los pacientes pueden alternar el papel, primero | Tepresentando el de si mismos, y luego el de sus padres. En otras mes, el terapeuta interpretara uno de los roles mientras el representa el otro. El terapeuta le pide al paciente mantener jos cerrados con el fin de que el realismo logrado a través de la visualizacién no se pierda. Al interpretar como les hubiera gustado responder a sus padres, los pacientes usualmente co a cambiar sus creencias acerca de si mismos, Pueden ver mas cla rol de sus padres perpetia el esquema, y, al responder tranquilamente a sus padres y defenderse a si mismos, los pacientes usualmente observan que sus esquemas comienzan a de Una segunda técnica mi El terapeuta Gestaltico frecuentemente enfatiza la importancia de los asuntos _emocionales inconclusos. Los pacientes _crdnicos frecuentemente tienen ira y rabia inexpresada basada en experiencias les tempranas. Usualmente, también tienen otros asuntos dolorosos les como temprana deprivacién o pérdida) que no pueden reconocer ‘TECNICAS INTERPERSONALES Uno de los mas potentes métodos de modificacién de esquemas es @ través de la relacién terap isma. Bl terapeuta esta Constantemente alerta a jones de los esquemas del paciente ue son activados en relacién a él. Cuando esto sucede, el terapeuta ayuda a los pacientes a probar la validez de sus creencias a través de la imeraccién directa entre el terapeuta y el paciente, Esto con frecuencia 63 62Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) me - Parte Ill: Bsirategias para el Cambio involucra auto-revelaciones por parte del terapeuta al corregir las distorsiones del paciente. Durante una sesién Carla le dijo al terapeuta que pensaba que él la veia a ella como fisicamente repulsiva. El terapeuta empled esto como una oportunidad de rebatir su esquema de vergienza defectuosidad. Utiliz6 la técnica del punto-contrapunto (descrita anteriormente). La mayor parte de la sesién estuvo dedicada a un didlogo en el cual ella le contd acerca de su auto-imagen fisicamente negativa, mientras corregia esta vision de acuerdo a como él la veia fisicamente. En otras palabras, ella interpretaba su esquema negativo mientras el terapeuta proveia el punto de vista alternativo. Mas tarde cambiaron los roles, y ella tuvo que argumentar contra el esquema, mientras él la encontraba repulsiva. Al final de la sesion, Carla pudo ver que estaba operando en la base de un esquema temprano que la estaba llevando a predecir, inadecuadamente, lo que el terapeuta pensaba acerca de ella. Otra estrategia interpersonal es que el terapeuta provea sma relacién terapéutica que contrarreste los esquemas maladaptativos§ fempranos. Desde varios puntos de vista, nosotros abogamos por un ral de “recrianza limitada” (reparenting'®) por parte del terapeuta. Cont algunos pacientes como Carla, animamos a los terapeutas a tratar d averiguar que necesidades de nifio(a) no fueron suplidas y tratar d las en un grado razonable — dentro de la relacién terapéutica ~ si ites de la relacion paciente — terapeuta Por ejemplo, si el paciente ha suftido una gran sit deprivacién emocional, el terapeuta puede tratar, dentro de los limites; de procurar cuidado y carifio. Un conocimiento de los esquemas 4 cada paciente puede guiar al terapeuta a decidir que aspectos dal proceso de recrianza podrian ser especialmente importantes. UI paciente podria necesitar mucha autonomia, otro disciplina, otro uf palabra tranquilizadora de competencia; otro paciente todavia pod necesitar expectativas mas bajas de desempefio. El proceso recrianza limitada puede prover uno de los més poderosos mecanismos para invalidar los esquemas del paciente Para Carla, era extremadamente importante ver que el terapeuta estaba ahi para ella de manera consistente cuando lo necesitaba, que él no fuera punitivo o eritico con ella, que se preocupara por ella (dentro de los confines de la relacién terapéutica), y que a él le agradara ella Carla le dijo al terapeuta durante el sexto mes de tratamien usted estaré ahi para mi, Esta es la primera vez que alguien ha estado ahi, y tengo miedo de perderlo”. También escribié la siguiente tarjeta (una técnica discutida en mas detalle anteriormente), en respuesta a su esquema de ser abandonada y dejada sola siempre: Jeff'no me abandonaré. Jeff me ayudard a encontrar a alguien a quien ame y él cual también continiie amandome . Soy digna de ser amada, Tengo que aprender a elegir los hombres a los que puedo acercarme y entablar compromisos. No estaré sola por siempre. Y puedo dar los pasos a seguir para ser amada. Otra estrategia interpersonal es arreglar experiencias terapéuticas Srupales con los pacientes para proveer un ambiente que contrarreste los esquemas y ayude a romper los patrones interpersonales autoderrotistas, Como mencioné anteriormente, el terapeuta arreglé la participacién de Carla en un grupo terapéutico. El grupo sirvié para subrayar algunas a iis experiencias positivas que Carla seria capaz de tener con las 1s personas. Un miembro del grupo le dijo cuan util y perceptiva Ran El terapeuta individual de Carla le mando el mensaje que la zis va ce erpama de grupo era que el la empleaba como un pees ro del supe, pues ella podia sentir lo que fuera que el grupo — sintiendo. Esta retroalimentacién positiva representaba ‘dencia que podia usar para contradecir los esquemas. "6 Este término, no tiene lente correspondiente io los autores en este idioma, Por lo tanto podria no ser muy precisa, 65Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) TECNICAS COMPORTAMENTALES El iltimo paso en la modificacién de los esquemas es cambiar los comportamientos conducidos por el esquema. Estos suponen presionar al paciente a cambiar los patrones comportamentales a largo plazo que han reforzado el esquema a los hombres distanciados. Carla redacté la siguiente tarjeta para clarificar los aspectos disfuncionales de este patron con los hombres: No me considero digna de ser amada, ya que fui dejaba sola en muchas ocasiones cuando era nifia y me gritaban todo el mpo. Debido a que no me sentia digna de ser amada, evitaba El terapeuta trabajé con Carla para seleccionar hombres que en realidad fueran asequibles para ella y desarrollara mejores habilidades a el intimo en estadios més tempranos y asi no distanciarse i lamente. ; fu. muchas ares tanbién en las cules e teapeta ad & Carla a cambiar sus comportamientos conducidos por esquemas: el la animaba a que expresara hecho antes. El terapeuta la animé a que eligiera una nueva carrera: basada en sus intereses, los cuales suponian trabajar con nifios. Esto. era extremadamente importante debido a que era la primera vez en st vida que le habia sido permitido hacer algo que amaba y que habia elegido porque asi lo deseaba, y no por agradar a alguien. Carla comenz6 a expresar sus emociones durante las. sesiot remente. C Parte Il: Estrategias para el Cambio sesi6n pudo llorar, enojarse, estar nerviosa, sin se esconderse del terapeuta. Pudo Y dejé de disculparse y agradecerle normales. Finalmente, aprendié a balancear el trabajaba més de 20 horas al dia, y tenia expectativas més realistas para consigo misma en la escuela. Ya no se presionaba para ser la mejor de su clase. Otra estrategia para realizar cambios a nivel comportamental es realizar cambios ambiemales cuando sea necesario. Es muy importante hacer cambios en el ambiente del paciente cuando el ferapeuta cree que estos cambios pueden hacer la terapia mas Productiva © pueden dar al paciente un “ambito de respiro” para focalizarse en la terapia. Algunas veces trabajamos con los esposos conjuntamente, Podemos animar a los pacientes a irse de sus casas temporalmente, _reducir —_las_—_responsabilidades —_laborales intentar nuevos hobbies, actividades atléticas, 0 ir que tenia que al terapeuta sin quitarle el rostro. terapeuta por sesiones de terapia abajo con gusto. Carla ya no En el caso de Carla, el terapeuta recomendé un niimero de cambios ambientales, Primero, la animé a suspender sus _estudios femporalmente debido a que parecia demasiado inestable para llevar tanto, la terapia como las severas presiones. acadéi poy6 su deseo de trabajar con nifios. El terapeuta también realiz6 un Figuroso trabajo para fortalecer la relacién con su hermano mientras simulténeamente tenia que cortar todo contacto con sus padres excepto Para las sesiones familiares durante las fases tempranas del era necesario hacer un nimero de cambios @ Carla hacer el maximo uso de la terapia entrada en esquemas. Carla habia expresado un és en el trabajo. con nifios qycriormente en el tratamiento pero lo habia dejado en el camino et Prictico, El terapeuta razond qu po tite, podria conseguir evidencia que contradijera varios esquemas, no Euurla subyugando sus necesidades a sus padres, seria capaz de tener &xito en algo que ella valoraba, podria establecer vinculos cor 10 a que sus padres no lo aprobaban ya que no era financieramente hacer este cambio en suTerapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed) Parte Ill: Estrategias para el Cambio otros consejeros, y podria incluso ganar conciencia en como la | CONCLUSION educacion parental puede afectar la auto-confianza de los nifios, El terapeuta sugirié que encontrara un lugar donde pudiera trabajar La terapia centrada en esquemas difiere de la terapia cognitiva a corto con nifios que fueran abusados o maltratados. El campo probaba ser plazo en un niimero de aspectos: una experiencia extremadamente poderosa, Primero, Carla podia ver cuan éxitoso era su trabajo con esos nifios, que sentia mucho amor 1. Es menos guido el descubrimiento y mas confrontativo. hacia éste era reciproco. Segundo, comenzé a observar muchos 2. Es mucho mas amplio el uso de la relacion terapéutica como un waralelos en su propia infancia al observar las interacciones entre estos vehiculo de cambio, hilos y sus padres, Carla podia ver que estos no eran malos chicos, 3. Hay mucha més resistencia al cambio. Por Io tanto, la terapia es ellos simplemente tenian padres negligentes. Estas asociaciones amide extedisa estimulaban enorme ira hacia sus padres. Esta ira incrementaba su 4. El nivel de afecto es mucho mis alto durante las sesiones creencia que quizis sus esquemas no eran verdad, que sus padres entradas en esquemas. habian sido injustos para con ella, y de hecho, la habian maltratado, 5. El terapeuta esta mucho mas comprometido con la identiicacién y —superacién —cognitiva, afectiva comportamental 6. La terapia centrada en esquemas dedica considerablemente mas | tiempo al origen infantil de los esquemas y las técnicas ; experienciales alrededor de estos problemas tempranos. A su vez, la aproximacion centrada en esquemas presenta la mayoria de los elementos importantes que diférencian la aproximacién de Beck de la terapia psicoanalitica tradicional o la terapia centrada en el cliente: 1. El terapeuta es mucho mas activo. 2. El cambio de técnicas es mucho mas sistemiatico. | Hay un fuerte énfasis en la auto-ayuda y la asignacion de tareas | La relacién terapéutica es colaborativa antes que neutral La aproximacion centrada en esquemas es mucho mas répida y directa que la psicoterapia convencional 6. La terapia usa una aproximacion empirica como el andl de Ia evidencia como un aspecto critico del cambio del esquema 69 68Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad (3ra ed.) .da en esquemas, por lo tanto, puede ser vista como imtegrando de otras aproximaciones para suplir los req ‘con trastomnos de personalidad a corto plazo y con ansiedad crdnica o depresién. Apéndice A Apéndice A CUESTIONARIO DE ESQUEMAS DE YOUNG (Forma Extensa, Segunda Edicién) Nombre Fecha: INSTRUCCIONES Encontraré aqui una setie de afirmaciones enumeradas que una persona podria usar para describirse a si misma. Por favor, lea cada frase y decida que tan bien le describe. Cuando no esté seguro(a), base su respuesta mas en lo que usted siente en lugar de lo que piensa que sea correcto. Elija el puntaje de 1 a 5 que mejor lo(a) describa, segin la siguiente scala ESCALA DE PUNTUACION’® 1. Completamente falso 2. La mayor parte del tiempo falso 3. Moderadamente verdadero 4. La mayor parte del tiempo verdadero 5. Me describe perfectamente EJEMPLO 7 A. 4 me siento sislado y solo. 1 Las personas no han estado ahi para satisfacer mis necesidades emocionales, + Esta esoala de puntuacién corresponde @ Medellin por el psicélogo Diego Castillon d YSQ-L2 estandarizado para de A 1Terapia Cognitive para los Trasiomos dle Personalidad(3ra ed.) 2. No he recibido amor nit atencién, 3. ____ La mayor parte del tiempo, no he tenido a nadie que me brinde consejo ni apoyo emocional. 4, La mayor parte del tiempo, no he tenido a nadie que me cuide, que comparta conmigo o que se preocupe profuundamente por todo lo que me pasa 5. Por mucho tiempo en mi vida, no he no he tenido a jera estar estrechamente ligado a mi, ni nadie que qi que quisiera compartir mucho tiempo conmigo. 6. En general, las personas no han estado ahi para darme ~ calidez, ap afecto, 1 Por mucho tiempo en mi vida no'he sentido que sea especial para nadie La mayor parte del tiempo no he tenido a nadie que me comprenda, 0 este verdaderas necesidades sona fuerte que tuando no estoy 10. _ Me preocupa que las personas que quiero mueran pronto, ain cuando existen muy pocas razones médicas que sustenten mi preocupacién, u Me descubro a mi mismo(a), aferrandome a las personas de quien estoy cerca, porque tengo miedo de que me dejen 12 Me preocupa que las personas que siento cereanas me lleguen a dejar 0 me abandonen Apéndice 13, Siento que me falta una base porns estable de emocional, . fpeve 14, No siento que las relaciones inter a, i personales importante durarén, Espero que ellas se acaben, "poanes 15 Me siento adicto(a) a compafteros(as) que no pueden comprometerse conmigo. 16, _ Al final estaré solo(a). 17.__ Cuando siento que alguien esté tratando de alejarse de mi, me desespero. 18.__Algunas veces estoy tan preocupado(a) de que las Personas vayan a abandon: personas iarme, que _termino 19, Me aterra cuando alguien me deja solo(a). 20.___ No puedo contar con personas que estén ahi para apoyarme firmemente de forma estable, 21 No me permito acercarme de verdad a otras personas, ya que no puedo estar seguro(a) de que ellas estardn’ahi para siempre, 22. Pareciera que las personas importantes en mi vida estuvieran yendo y viniendo. 23. Me preocupa muchisimo que las personas a quienes Quiero Meguen @ encontrar a alguien més a quien Prefieran, y me dejen 24, ___Las personas que han estado muy cerca de mi han sido muy impredecibles, algunas veces estén disponibles y carifiosas conmigo y al minuto estén enojadas, molestas, peleando, y asi sucesivamente. " 73Terapia Cognitiva para los Trastornos de Personalidad(sra ed.) 25, Necesito tanto a las otras personas que me preocupa la posibilidad de perderlas. 26. Me siento tan indefenso(a) si no tengo personas que me protejan, que me preocupa mucho las posibilidad de perderlas. 27. No puedo ser yo mismo(a) o expresar lo que en realidad siento, debido a que las personas me abandonarian. 28. Siento que las personas se aprovechan de mi, 29, Con frecuencia siento que tengo que protegerme de las otras personas. 30.___ Siento que no puedo bajar la guardia en presencia de Tas personas, porque de otra manera van a herirme itencionalmente. 31 Si alguien es muy amable conmigo, asumo que esa persona tiene que tener algiin interés. 32. Es solo cuestién de tiempo antes de que alguien me traicione. 33. La mayoria de las personas solo piensan en ellas misma. 34. Me da una gran dificultad confiar en la gente. 35. ___ Sospecho mucho de las intenciones de las otras personas. 36, Las demés personas muy rara vez son honestas, normalmente no son lo que parecen. 37. Usualmente estoy en busqueda de las verdaderas intenciones de los demés. 38.___ Si pienso que alguien va a herirme, trato de herirlo(a) primero. 74 Apéndice A 39.___ Normalmente tas personas me tienen que demostrar mucho antes de que pueda confiar en ellas, 40. Pongo a prueba a los demés para ver si me estén diciendo la verdad y para saber si son bien intencionados 41.____ Me identifico con Ia creencia: “controla o serés controlado”, 2 Me da ira cuando pienso en las distintas formas en que he sido maltratado por las personas durante toda mi vida 43.___A lo largo de mi vida, las personas cercanas a mi se han aprovechado 0 me han usado para sus propésitos. 44. He sido abusadoa) sexual, emocional o fisicamente por Personas importantes en mi vida. 45.__ Yo no encajo, (me ajusto o cuadro). 46._ Soy fundamentalmente diferente de las demas personas. 47. __Me siento extrao(a) con respecto a las demas personas 48._ Yono pertenezco — soy un solitario(a) 49.__ Me siento aislado y solo(a), 50,_ Siempre me siento ajeno(a) a los grupo. 51. __Nadie en realidad me comprende. 52.__ Mi familia siempre fue diferente de las familias alrededor de nosotros. 53.__ Algunas veces me siento como si fuera un forastero 0 un extrait. 78Terapia Cognitiva para los Trastornos dle Personalidad(3ra ed.) 54. Si desapareciera maftana nadie lo notaria 55,___Ninguna persona a quien yo deseara, podria amarme si viera mis defectos. 56 Nadie a quien yo quisiera desearia estar cerca de mi si conociera mi verdadero yo. 31 Soy sustancialmente imperfecto y defectuoso. 58. No importa que tanto me esfuerce, siento que no seré capaz de conseguir una persona significativa que me respete o que sienta que soy valioso(a), 59. No merezco el respeto, el amor y Ia atencién de los demas, 60.__ Siento que no soy querible. 61 Soy demasiado inaceptable en mi forma de ser para dejarme conocer por los demis. 62.__Si los demés se dieran cuenta de mis defectos, no podria enfrentarlos. 63. Cuando las personas gustan de mi siento que las estoy engafiando. 64. Con frecuencia me descubro a mi mismo rodeado de personas que son muy criticas me rechazan 65.___ Tengo secretos muy personales que no quiero que las personas muy cercanas a mi los vayan a descubrir, 66. Es mi culpa que mis padres no puedan amarme lo suficiente. 67. No permito que las personas conozcan mi verdadero yo. 76 Apéndice A 68 Us de mis mayors miedos es que mis defectos queden 69, No puedo entender como alguien podria amarme. 70. No soy sexualmente atractivo(a). 1 Soy demasiado gordo(a). 72, Soy horrible, 73._ No soy capaz de mantener una conversacién normal 74._ Soy tonto(a) y aburrido(a) en situaciones sociales 75. __ Las personas que conozco no se asociarian conmigo, por mi in social (por ejemplo, ingresos, nivel educacional, carrera, entre otros), 76._ Nunca se que decir socialmente, 77.__ Las personas no quieren incluirme en sus grupos. 78. —— Me autoevalio mucho cuando estoy con otras personas, 79. Casi nada de lo que hago en mit is iio (0 estudio) es tan ‘bueno como lo que pueden hacer las demas aioe 80. __ Soy incompetente cuando de logros se trata 8 {ES mayoria de ls personas son mis capaces que yo en las tareas de trabajo y logro. 82__Soy un fracaso. 83 —— No soy tan talentoso(a) como las mayoria de las personas en su trabajo. ‘omo la mayoria de las personas bajo (0 estudio). 7Terapia Cognitiva para los Trastornos dle Personalidad(3ra ed.) 85, Me avergtienzo por mis inadecuaciones y fracasos en la esfera del trabajo, 86, Con frecuencia me siento avergonzado cuando estoy con otras personas, ya que no las alcanzo en términos de logro. 87. Con frecuencia comparo mis logros con los de los demis y siento que ellos son mucho més exitosos, 88. No me siento capaz de valerme por mi mismo en la vida diaria 89, Necesito que otras personas me ayuden a sostenerme, 90. No siento que pueda enfrentar la. vida por mi mismo, 91 ‘Creo que otras personas pueden cuidarme mejor de lo que yo mismo(a) lo hago. 92.___ Tengo problemas emprendiendo nuevas tareas, a parte de mi trabajo a menos que tenga a alguien que me gute. 93. Me veo a mi mismo(a) como una persona dependiente cuando del funcionamiento de la vida diaria se trata. 94, Fracaso en todo lo que intento, aiin en cosas por fuera del trabajo o la escuela. 95.___ Soy un(a) inepto(a) en la mayoria de tas Areas de mi vida. 96. ___ Si confio en mi propio juicio en situaciones cotidianas, tomaré decisiones que son inadecuadas. 97.__ Me falta el sentido comin. 98.___ Mi juicio no es confiable en situaciones cotidianas. 78 Apéndice A 99.__No me siento seguro(a) sobre mi habilidad de resolver Problemas cotidianos cuando éstos llegan 100, __ Siento que necesito a alguien en quien pueda confiar Para darme consejo sobre problemas précticos. 101. ____ Me siento més como un nito que como un adulto cuando se me presentan responsabil 102. Encuentro agobiantes las responsabilidades cotidianas 103. No puedo escapar al sentimiento de que algo malo esta a punto de pasar. 104. __Siento que el desastre (natural, delictivo, financiero o médico) podria golpearme en cualquier momento. 10s. Me preocupa volverme una persona callejera oun vago. Me preocupo porque se presente un ataque. 107, __ Siento que debo tener mucho cuidado con todo lo concemiente al dinero y demés, porque podria terminar con nada. Tomo grandes precauciones para evitar enfermarme o herirme, 109. Me preocupa perder todo mi dinero y volverme: un ente. 110. ___ Me preocupa estar desarroll grave, atin cuando nada seri por un médico. una enfermedad ido diagnosticado _ Soy una persona temerosa reocupa mucho la cantidad de cosas malas que ‘curren en el mundo, 79Terapia Cognitiva para las Trastornos de Personalidad 3ra ed.) Con frecuencia siento que podria enloquecerme, Con frecuencia siento que voy a tener un ataque de ansiedad us. A menudo me preocupa legar a tener un ataque al corazén, ain cuando hay muy poca evidencia médica para estarlo. 116. Siento que el mundo es un lugar peligroso. 117. ___ Parece que no hubiera sido capaz de separarme de mis padres del mismo modo que otras personas de mi edad parecen haberlo hecho. us Mis padres y yo tendemos a involucramos demasiado en la vida de cada uno. Es muy dificil para mis padres y para mi guardamos secretos imtimos sin sentimos traicionados. 0 culpables. 120. Mis padres y vo tenemos que hablamnos ca: de otra manera alguno se sentiria culpable, decepcionado o solo, Con frecuencia siento que no tengo una identidad separada de mis padres o mi compaiiero(a). 122. ‘A menudo siento como si mis padres estuvieran viviendo a través mio, 123. Es muy dificil para mi mantener cualquier distancia de las personas con las que tengo algo intimo. Me da dificultad tener mii propio criterio, 124, __ Estoy tan involucrado con mis padres o compafiero(a) {que en realidad no se quien soy o que quiero. Apéndice A 125. __ Tengo dificultades en separar mi punto de vista u opinion del de mis padres o compaiiero(a). 126, Siento que mis padres estarian (o estan) muy lastimados u ofendidos si viviera separado(a) de ellos ¥ por mis propios medios. 127. Con frecuencia siento que no tengo intimidad cuando se trata de mis padres 0 compaiiero(a), 128, ___Permito que otras personas hagan lo que quieran Porque temo a las consecuencias. 129. __ Pienso que si hago lo que quiero, sélo estaria buscando problemas. 130, Pienso que no tengo otra opcién més que someterme a los deseos de las personas, o de otra manera, ellos se engardn o me rechazarén de alguna forma. —— En las relaciones interpersonales, dejo que la otra Persona tome la iniciativa. 132, Siempre he permitido que otros tomen decisiones por mi, de tal forma que en realidad no se lo que quiero. 133, Siento que las principales decisiones de mi vida no fueron en realidad mias. 134. __ Me preocupo mucho por complacer a los demés, dé tal forma que ellos no me rechacen, 135. Tengo gran dificultad exigiendo que mis derechos sean espetados y que mis sentimientos sean tenidos en cuenta. 136. Recrimino a las personas de manera sutil en lugar de mostrar mi enojo. 81ersonalidad{ra ed.) Terapia Cognitiva para los Trastorm 137 Voy mucho mas lejos que la mayoria de las personas para evitar confrontaciones. és por encima de las Pongo las necesidades de los demas por encima " mas 0 de otra manera me siento culpable, 139, Me siento culpable cuando traiciono 0 decepciono a otras personas. 140. Le doy mis a los dems de lo que recibo a cambio. 141 Usualmente soy el que termino cuidando a las personas que tengo cerca 142. No hay casi nada que no pueda soportar si amara a alguien. 143. Soy una buena persona porque pienso en los demés mas que en mi mismo(a) 144, En el trabajo, usualmente, me oftezco voluntariamente ~~~ ahacer tareas extras o dar tiempo extra, 14s. No importa que tan ocupado(a) esté, siempre puedo encontrar tiempo para los demés. 146, Puedo mantenerme con muy poco, ya que mis necesidades son minimas. 147. Solo soy feliz cuando los demés a mi alrededor estén felices. 14s. Estoy tan ocupado(a) haciendo cosas por las personas que son importantes para mi, que tengo muy poco 150, 151 152 153. 154, 155, 156. 157, 158, 159, 160, 161 162, 163, << Apéndice A —— Me siento mis ebmodo(a) dando un regalo que recibiéndolo. ‘Los dems me ven demasiado entregado a los otros y no lo suficiente a mi mismo(a). No importa cuanto de, nunca es suficiente, Sihago lo que quiero, me siento muy incémodo(a), ~ Me es muy dificil pedir ayuda a otros con mis necesidades, Me preocupa perder el control de mis acciones Me Preocupa seriamente causarle daito fisico o Emocional a alguien, si mi enojo me hace perder el control. Siento que tengo que controlar mis impulsos o emociones, o es probable que ocurra algo male. ‘Hay mucha cantidad de tra y resentimiento creciendo al interior mio, y no soy capaz de expresarlo, — Estoy demasiado(a) conscient sentimientos positivos hacia consideracién, afecto, que los demas me importan). —— Fhouentro embarazoso expresar mis sentimientos a los dems —— Encuentro dif er calido.y esponténeo. — Me controlo a mi mismo(a), tanto que los demés ereen ue yo no tengo emociones, {La gente me ve como reconcentrado emocionalmente (Cerrado, hermético), 83a Terapia Cogniiva para las Trastornos de Personalidad(sra ed.) Apéndice a 164, Tengo que ser el mejor en lo que haga. 180. ___ Me cuesta mucho aceptar un “no” como respuesta 165, Me esfuerzo por mantener casi todo en perfecto orden. cuando quiero algo de las demds personas. 16. ‘Tengo que parecer el mejor la mayor parte del tiempo. 181 ‘A menudo me enojo y me irrito sino puedo conseguir lo que quiero, 167 Trato de hacer lo mejor. No puedo conformarme con lo “suficientemente bueno”. 182. __ Soy especial y no tendria porque aceptar muchas de las restricciones que tienen las demas personas, 168. ‘Tengo tanto para hacer, que casi no tengo tiempo para relajarme realmente. 183. _ Odio sentirme restringido 0 que se me impida hacer lo que 169. Casi nada de lo que hago es lo suficientemente bueno, siempre puedo hacerlo mejor. 184. Siento que no tengo porque seguir las reglas normales Y otras convenciones que las otras personas tienen. 170. ‘Tengo que cumplir con todas mis responsabilidades. 185. Tengo la sensacién de que lo que oftezco es més m lento que existe constante presin en cuanto a logro y F especial que lo que offecen otras personas. el llevar las cosas a cabo. 186. ___ Usualmente pongo mis necesidades por encima de las 172, __ Mis relaciones interpersonales suffen porque yo me otras personas. exijo mucho, 7 187. Con frecuencia estoy tan involucrado(a) (metido) en 173. Mi salud esta suffiendo porque ejerzo demasiada mis propias prioridades, que no tengo tiempo para presién para hacer las cosas bien. darle a los amigos o a la familia 174, ____ Con frecuencia sacrifico placer y felicidad para 188. __A menudo la gente me dice que Soy controlador(a) de alcanzar mis propios estandares. la manera como se hacen las cosas, 175. ___ Cuando cometo errores, me merezco fuertes eriticas 189, Me irrito mucho cuando las personas no hacen lo que les pido. 176. __ No me permito desatenderme de los errores o tener excusas que los justifiquen, 190. __No puedo tolerar que otras personas me digan lo que tengo que hacer. 17 ‘Soy una persona muy competitiva. 191, ___ Tengo una gran dificultad para convencerme de dejar 178. __Ledoy un gran énfasis al dinero y al estatus. 4 de beber, de fumar, de comer en exceso u otros problemas de comportamiiento 179. En términos de mi ejecucién, tengo que ser siempre el ‘ndimero uno,Personalidadtra ed.) 192, Parece que no puedo disciplinarme a mi mismo para completar tareas rutinarias o aburridas. 193, Con frecuencia me dejo llevar por mis impulsos y fexpreso emociones que me generan problemas o hieren a otras personas 194 Si yo no consigo una meta, me frustro ficilmente y la abandono. 195. Es para mi muy dificil sacrificar la satisfacci inmediata para alcanzar una meta a largo plazo. 196. ___A menudo me pasa que una vez empiezo a sentirme enojado ya no puedo controlarlo. 197 Tiendo a hacer cosas en exceso aiin cuando se que son malas para mi 198, Me aburro muy facilmente. 199, __ Cuando las tareas se vuelven dificiles, normalmente no puedo perseverar para comy 200. No me puedo controlar en nada por mucho tiempo. 201 No me puedo forzar a hacer las cosas que no disfruto, atin cuando se que son por mi bien. 202, __Pierdo mi paciencia a la menor ofensa. 203, _Rara vez he sido capaz de cumplir lo que he dicho. 204. ‘Casi nunca me privo de mostrarle a las personas como me siento en realidad, sin importar lo que me pueda costar. 205, Con frecuencia hago cosas impulsivamente, de las cuales més tarde me arrepiento, 86 ee | Apéndice B Apéndice B GUIA DEL CLIENTE PARA LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS HARRY es un administrador de 45 afios de mediano nivel. Ha estado casado por 16 afios, pero su matrimonio ha sido muy problemético. Su esposa y él estén a menudo resen otro, rara vez se comunican a un nivel intimo, y tienen pocos momentos de verdadero placer Otros aspectos de la vida de Harry insatisfactorios, No disfruta de su trabajo, prin 10 afio el estado de animo de harry decrecié negativamente. Se estaba volviendo mas irritable, tenia problemas para des para concentrarse en el trabajo. Mientras se fue volviendo més y més depresivo, empez a comer mis 15 libras. Cuando se encontré asi mismo pensando acerca resultado de las técnicas de la terapia cogi corto pli 7’ se recuperd répidamente, Su estado de énimo mejoré, su apetit regreso a la normalidad, y no pensé més en el suicidio. En resumen, el fue capaz de tener una buena concentracién de nuevo y estuvo mucho menos irritable. También empezé a sentir que tenia mas control de su vida mientras aprendia como controlar sus emociones desde el primer momento Pero, en muchos sentidos, las técnicas de terapia a corto plazo no ficientes. Su su esposa y los demas, no lo jan tanto como lo habian hecho antes, pero ain fallaba en Prodigarse més placer. T: taba que se le satisficieran sus Propias necesidades, y tenia pocas experiencias que considerara 87Terapia Cognitiva para los Trastormos de Personalidad (3ra.e Apéndice B verdaderamente agradables. El terapeuta comenzé entonces la terapia F La terapia consiste en ayudar a los clientes a reestructurar sus centrada en esquemas para ayudar a Harry a cambiar sus patrones de pensamientos. Un paso importante en este proceso es examinar la vida a largo evidencia concerniente a los pensamientos maladaptativos. En el Esta guia presenta el enfoque de la terapia centrada en esquemas, gjemplo anterior, el terapeuta ayudaria al estudiante a mirar sus una elaboracion de la terapia cognitiva desarrollada por el Doctor experiencias pasadas y a determinar si el material era de hecho Jeffrey Young que puede ayudar a las personas a cambiar sus patrones imposible de aprender y si el podia saber con seguridad que no podria a largo plazo, incluyendo las maneras en las cuales interactiian con las pasar el examen. Es muy probable que el e demés personas. Este resumen de la terapia centrada en esquemas que estos dos pensamientos carecen de validez. consta de cinco partes: j Estos pensamientos deben ser idos por pensamientos alternativos més acertados. Por ejemplo, el estudiante podria ser 1 i 7 animado a pensar “este material es dificil pero no imposible. He 2 5 aprendido materiales mas dificiles antes” y “yo nunca he fallado en ejemplos de ellos. a un test, mientras 0 lo suficiente”. Estos pensamientos Una explicacién de los procesos por los cuales funcionan los _ probablemente I esquemas, d Frecuentemente la terapia cognitiva a corto plazo es suficiente para Varios ejemplos de casos. ayudar a las personas a superar problemas emocionales, especialmente Una breve descripcién de los procesos terapéuticos. depresidn y ansiedad. Recientes investigaciones han mostrado que esto es asi, Sin embargo, algunas veces, esta aproximacion no es suficiente. —= oe Algunos clientes en la terapia cognitiva a corto plazo encuentran que TERAPIA COGNITIVAACORTOPLAZO no tienen todos los beneficios que quieren estos nos Hev6 a desarrollar 7 la terapia centrada en esquemas. te Hlegue a concluir La terapia cognitiva es un sistemas de terapia desarrollado por a _ ‘Aaron Beck y sus colegas para ayudar a las personas a superar sil ESQUEMAS— QUE SONELLOS problemas emocionales, Este sistema enfatiza el cambio en las maneras en las cuales la gente piensa para mejorar sus estados de ainimo, tales como depresion, ansiedad, e ira a Un esquema es un patron duradero y extremadamente estable que Las perturbaciones emocionales son influenciadas por la” la durante la nifiez y es elaborado a través de toda la vida distorsiones cognitivas que las personas realizan al enfrentarse con sts del individuo. Vemos el mundo a través de nuestros esquemas. experiencias vitales. Estas distorsiones toman la forma 4&7 Los esquemas son importantes creencias y sentimientos acerca de uno imterpretaciones negativas y predictores de los eventos cotidianos. Por 7 mismo y del medio ambiente los cuales el individuo acepta un estudiante al prepararse para un examen podria hacetS€ cuestionar. Ellos son auto-perpetuados, y muy resistentes al cambi a si mismo desestimulado al pensar “este material es imposible Por ejemplo, los nifilos que desarrollan un esquema de 4) ferpretacién negativa) y “nunca pasaré este examen” (predi incompetentes raramente cambian esta creencia, incluso de adultos. El regativa). esquema usualmente no se abandona sin la terapia. Exitos arrolladores con frecuencia, no son sul 88 89Terapia Cogniiva para los Trastornos de Personalidad (3ra. ed) esquema pelea por su propia supervivencia y, a menudo, es bastante éxitoso Incluso aunque los esquemas persisten una vez se han formado, no jempre estén en nuestras conciencias. Usualmente operan en formas sutiles, fuera del alcance de nuestra conciencia. Sin embargo, cuando un esquema se activa o es disparado por eventos. nuestros pensamientos y sentimientos son dominados por esos esquemas. Es en estos momentos que la gente tiende a experimentar emociones negativas en extremo y tienen pensamientos disfuncionales. En nuestro trabajo con muchos pacientes, hemos encontrado 18 esquemas especificos. La mayoria de los clientes tienen a lo menos 2 0 3 de estos esquemas y con frecuencia mas. Una breve descripcién de algunos de estos esquemas es presentada abajo. Deprivacién Emocional Este esquema se refiere a que las propias necesidades emocionales primarias nunca seran satisfechas por los demas. Estas necesidades ren cuidado'’, empatia, afecto, proteccién, consejo'*, de los demas. A menudo los padres fueron emocionalmente deprivativos con los nifios. Inestabilidad /Abandono Este esquema se refiere a la creencia de que uno pronto perderd @ alguien con quien se ha formado un vinculo'” emocional. La persona cree que, de una u otra forma, las relaciones i inminentemente. De nifios, estos _ clientes experimentado el divorcio o la muerte de alguno de sus padres. Este esquema también puede aflorar cuando los padres han sido negligentes en atender las necesidades del nifio, por ejemplo, estas ocasiones ‘comu imperfecto, y de que si los otros se acercan, se darn c reti desempenarse tan la escuela 0 los deportes. Estos Apéndice B ieron haber sido cuando el nifio fire dejado solo o desatendido por nsos periodos de tiempo. ex Desconfianza / a Este esquema se refiere a la expectativa de que otros intencionalmente se aprovechardn de alguna manera. Las personas con este esquema esperan que otros los hieran, los engafien, o los rebajen®. ‘A menudo piensan, en términos de atacar primero u obtener venganza después. En la nifiez, estos clientes fueron a menudo abusados o tratados injustamente por sus padres, hermanos o pares. islamiento social / Alienacién Este esquema se refiere a la creencia de que se esta aislado del mundo. Se es diferente de los demés, y/o no se es parte de ninguna idad. Esta creencia es causada usualmente por experiencias tempranas en las cuales los nifios ven que también ellos o sus familias son diferentes de las demas personas, ve za / Defectuosidad Este esquema se refiere a la creencia de que se es i ran de la relacion, Este sei lecuacién a menudo lleva a una fuerte idea de vergiienza Los padres generalmente fueron muy criticos con sus hijos e hicieron ue se sintieran indignos de ser amados. Eracaso Este esquema se refiere a la creencia de que se es incapaz de como sus pares, en areas tales como su carrera, ientes se pueden sentir estiipidos, down a