GUIA DE MANEJO LITIASIS BILIAR Fecha: 26/10/2009

CÓDIGO: GQUIR-CIRG-007
HOSPITAL MEISSEN II NIVEL
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II NIVEL
QUIRURGICOS VERSIÓN: 3
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CIRUGIA GENERAL

LITIASIS BILIAR

1. OBJETIVO
- Tener un conocimiento de la fisiopatología de la litiasis biliar
- Guìa en la orientación diagnostica, ayudas de laboratorio y terapeutica.
- Conocer las complicaciones mas frecuentes

2. ALCANCE
La colecisitocoledocolitiasis representa una de las 10 principales causas de morbilidad
dentro de la patología quirúrgica atendida en el hospital, motivo por el cual se considera
dentro de las entidades que deben contar con protocolo de manejo unificado.

3. DEFINICION
Litiasis biliar, es el termino utilizado para describir la presencia de cálculos de cualquier
índole (Colesterol, Pigmento, Calcio etc) en el árbol biliar.(1) También se incluye en esta
definición el barro biliar (mezcla de glicoproteínas, cristales de colesterol, bilirrubinato de
calcio), pues no solo es precursor de cálculos sino que por si mismo puede producir
obstrucción la vesícula o los conductos biliares.

ELABORO O REVISO O APROBÓ

ELABORARON REVISARON

NOMBRE SERGIO CIFUENTES ÁLVARO JOSÉ JAVIER ALFONSO

NORIEGA MENESES PLAZA

FIRMA

CARGO CIRUJANO GENERAL COORDINADOR DE SUBDIRECTOR

CIRUGÍA GENERAL, CIENTÍFICO DE
PEDIATRICA Y SERVICIOS
UROLOGIA QUIRÚRGICOS

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4. EPIDEMIOLOGIA
Es difícil tener una aproximación real a la incidencia de colelitiasis, pues una buena
proporción de los pacientes son asintomáticos, pero se calcula que entre el 5 y 22% de la
población occidental mundial tiene cálculos en la vesícula.(3-4) Las mujeres son el grupo
mayormente afectado por esta patología en una relación de 3-1 con respecto a los
hombres, sin embargo con la edad esta relación tiende a emparejarse. En los Estados
Unidos se hospitalizan 800.000 pacientes año con este diagnóstico, representando un
costo superior a los US$ 2 billones.(4)

5. COLELITIASIS
Se denomina colelitiasis a la presencia de cálculos en la vesícula biliar. La colelitiasis
puede ser asintomática y este hallazgo puede ser incidental en una ecografía. Un estudio
consultado mostró que solo 15 pacientes de 123 estudiados (13%) mostraron síntomas
biliares y solo el 2.4% de estos presentaron complicaciones después de un seguimiento
de 15 años (5). Una vez se presentan síntomas la historia es diferente y su evolución no es
tan favorable. El estudio Couse y Delancy en 1993 siguió 556 pacientes con colelitiasis
por un período de 6 años al cabo de los cuales observó que el 64% continuo y empeoró
su sintomatología (en intensidad y frecuencia), de estos 355 pacientes el 22,5%
presentaron complicaciones biliares.(6)

5.1 FACTORES DE RIESGO

Existen factores Fisiológicos que favorecen la aparición de cálculos en la vesícula como

son:
1. Hipomotilidad de la vesícula / aumento en la secreción de mucina por el epitelio de la
vesícula.
2. Bilis sobresaturada de colesterol
3. Contractilidad de la vesícula disminuida (Aumenta el estasis)
4. Alteración del balance de cristalización del colesterol en la bilis por disminución de los
antiagragantes (N-aminopeptidasa, Phosfolipasa C, Fibronectina, haptoglobina, alfa 1
antichimotripsina. (7)

Factores epidemiológicos que favorecen la formación de cálculos:

1. Elevada concentración de estrógenos (Endógenos o exógenos) por aumento de la
saturación del colesterol.
2. Obesidad que aumenta la actividad de la HMG-CoA reductasa con expansión del
colesterol libre y sobresaturación del mismo
3. Disminución de la 7 alfa hidroxilasa de colesterol
4. Hipomotilidad intestinal
5. Factor hereditario
6. Períodos prolongados de nutrición Parenteral total
7. Drogas (octreotido – Ceftriaxona) (2).
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5.2 CUADRO CLINICO

La expresión clínica de la colelitiasis se denomina cólico biliar. Este se produce por una
obstrucción temporal del canal de salida de la vesícula los cual produce dolor tipo cólico
intermitente ubicado en el hipocondrio derecho. Este dolor se puede irradiar hacia el
epigastrio, hombros y espalda. Además suelen presentar nauseas y vómito. En el
examen clínico usualmente se encuentra un paciente en buen estado, sin fiebre con un
abdomen blando y doloroso en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal.
(La fiebre o encontrar signos como Murphy hacen sospechar colecistitis aguda).(8)

Ante el paciente con cólico biliar (colelitiasis sintomática) sin colecistitis aguda se debe
hacer un manejo médico inicial con antiespasmódico que alivie la sintomatología, mientras
se hace un estudio completo de su patología y se programa para cirugía electiva. Esto
puede hacerse estando el paciente hospitalizado en el servicio de urgencias o
ambulatoriamente.

6. COLECISTITIS AGUDA
Se define como el proceso clínico patológico que lleva a inflamación aguda y progresiva
de la vesícula biliar. La etiología en el 90% de los casos esta relacionada con cálculos,
sin embargo existen otras causas. La fisiopatología obedece a la obstrucción por un
cálculo del canal de salida de la vesícula(Cuello, Bolsa de Hartman o Conducto Cístico),
produciendo un aumento de la presión que ocasiona inicialmente inflamación luego
isquemia y colonización bacteriana posteriormente gangrena y por último perforación. (9-10)

6.2 CUADRO CLINICO

La colecistitis aguda se caracteriza por dolor importante en hipocondrio derecho (HCD),
nausea, vómito. El dolor se irradia igual que el cólico biliar, Además suelen presentar
fiebre y taquicardia. Al examen clínico puede o no presentar ictericia (15% de los
pacientes con colecistitis aguda por compresión extrínseca del colédoco S. Mirizzi), el
examen abdominal revela dolor en HCD con o sin signo de Murphy, y en algunas
ocasiones masa palpable.(2) Los pacientes que se presentan sépticos con fiebre muy alta
hipotensión y mal estado general pueden haber progresado a un empiema y/o
perforación de la vesícula biliar con una peritonitis generalizada.

6.3 DIAGNOSTICO

Una vez hecho el diagnóstico clínico se debe solicitar Cuadro hemático que usualmente
muestra leucocitosis con desviación a la izquierda y Fosfatasa Alcalina la cual puede estar
ligeramente elevada en la colecistitis aguda, sin embargo una elevación significativa es la
clave para sospechar coledocolitiasis. En este caso debe entonces solicitarse
Transaminasas y bilirrubinas diferenciadas. La Amilasa solo debe solicitarse en caso de
sospechar pancreatitis por coledocolitiasis.
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La Ecografía hepatobiliar es la técnica menos invasiva para el diagnóstico de colecistitis

aguda. Es una prueba con una sensibilidad y especificidad del 95% para ver cálculos de
más de 2 mm de diámetro en la vesícula biliar, sin embargo no es tan buena en el
diagnóstico de colecistitis aguda con una sensibilidad del 60%. (11) Tiene las ventajas de
no ser invasiva, económica y bien tolerada. Los hallazgos que sugieren colecistitis aguda
son: edema de las paredes de la vesícula, Imágenes de cálculos y signo de Murphy
ecográfico. Es de notar entonces que una ecografía que no muestre estos signos no
descarta el diagnóstico de colecistitis aguda.

En aquellos casos en que se sospechen complicaciones como ruptura, fístulas se

recomiendan complementos como la TAC que puede tener una mejor visualización de las
demás estructuras intra abdominales. (2-11)

La gamagrafia hepatobiliar con H.I.D.A. Es la prueba más sensible y específica para el

diagnóstico de colecistitis aguda, pues es una prueba funcional que muestra un
radiotrazador que imita el metabolismo de la bilis. Su sensibilidad es del 95% y la
especificidad es del 90% .(11) La no visualización de la vesícula (exclusión de la vesícula)
confirma la obstrucción del cístico o funcionamiento inadecuado de la misma. Tiene
limitaciones por su alto costo y baja disponibilidad. Es útil en los casos de difícil
diagnóstico.

7. TRATAMIENTO
Una vez comprobado el diagnóstico se inicia manejo hidroelectrolítico, analgésico con
antiespasmódicos, si hay sospecha de empiema se debe iniciar anitibioticoterapia.
Concomitantemente a esto se esta preparando al paciente para cirugía. En cuanto al
tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda existen básicamente 2 tendencias la
Colecistectomía temprana y la tardía.(excluyendo obviamente los pacientes que tienen
indicación de cirugía inmediata) La mayoría de los estudios randomizados y controlados
han demostrado los beneficios de la Colecistectomía temprana.(12-13)

Indicaciones de Cirugía Inmediata

 Deterioro del paciente

 Sospecha de peritonitis
 Masa abdominal palpable
 Presencia de aire en la vesícula
 Sospecha de Colangitis (puede ser Cx endoscópica)

La Colecistectomía es la cirugía de elección en estos casos. Se puede hacer tradicional

abierta con las técnicas conocidas que tiene una morbilidad del 4-6% pero que aumenta

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con el aumento de la edad del paciente así: En mayores de 70 años puede llegar al 10%
y en mayores de 80 puede es del 20%. (14) La Colecistectomía laparoscópica también se
usa en colecistitis aguda (método convencional en USA y Europa), sin embargo puede
tener algunas limitaciones cuando se sospecha empiema o peritonitis. Cuando el equipo
quirúrgico adquiere el entrenamiento y la destreza sufienciente en la técnica, los índices
de complicaciones son similares que con la técnica abierta.(2)

La colangiografía intraoperatoria es un examen muy útil y que puede ser de gran ayuda
para tomar decisiones durante una Colecistectomía. En algunos sitios de referencia la
utilizan de rutina en todo paciente llevado a colecistectomía y tienen razones válidas así
como los que sugieren que debe hacerse solo en las situaciones indicadas. La relación
costo beneficio se inclina a favor de hacerlas solo en aquellos casos en los cuales exista
la sospecha de colédoco litiasis.

Indicaciones de Colangiografía Intraoperatoria (14)

 Antecedente de Pancreatitis
 Antecedente de Ictericia
 Microlitiasis
 Cístico dilado
 Fosfatasa Alcalina elevada (significativamente)
 Edad avanzada (Mayores de 60 años)
 Vía biliar dilatada

Las complicaciones más frecuentes de la colecistitis aguda son el empiema de la vesícula

biliar (Piocolecisto), gangrena y/o perforación y las fístulas colecistoentericas. En la
mayoría de los casos estas complicaciones son hallazgos intraoperatorios y se deben
resolver según sea cada caso.

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FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE COLELITIASIS

Sospecha clínica
Dolor en HCD
H.I.D.A
Recomendación
No indispensable

ECO: HVB
C. HEMATICO

Eco: Normal ECO: Colelitiasis Eco: Colecistitis Aguda

ECO: Colelitiasis Eco: Luecocitosis o No
CH: Normal CH: Normal CH: Leucocitosis

Manejo M.D.
Observación SS F. Alcalina
PreQx
Mejoría No Mejoría
F. Alca: Normal F. Alca: Anormal

Salida

Colelap Colelap + CIO

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8. COLEDOCOLITIASIS
Los cálculos en el colédoco son una complicación frecuente y potencialmente grave de la
efermedad litiasica biliar. Aproximadamente un 15 a 20 % de los pacientes llevados a
Colecistectomía tienen cálculos concomitantes en la vías biliares y la tendencia aumenta
en la proporción en que aumenta la edad de tal manera que puede ser del 50% en
pacientes mayores de 70 años.(15) Aun cuando existen cálculos primarios del colédoco la
gran mayoría de ellos proviene de la vesícula biliar.

Los pacientes con colédoco litiasis pueden estar asintomáticos, cursar junto con un
episodio de colecistitis aguda con o sin ictericia, pueden presentarse de novo como un
síndrome ictérico obstructivo. Si la sospecha de colédoco litiasis se hace
intraoperatoriamente en una Colecistectomía debe hacerse colangiografía intraoperatoria
y si esta confirma la presencia de cálculos en la vía biliar se debe hacer la
coledocolitotomía en el mismo acto quirúrgico con la técnica apropiada para cada caso.
(Coledocodudenostomía laterolateral o Esfinteroplastia transduodenal)(14-15-16)

8.1 MANFESTACIONES CLINICAS

Clínicamente se presenta de forma similar que la colecistitis aguda, ( en la mayoría de los
pacientes existe antecedente de episodios de cólico biliar) ictericia que puede progresar
de forma rápida. El cuadro es agudo y debe hacerse diagnóstico diferencial con
enfermedades neoplásicas del hígado y las vías biliares, enfermedades hepatocelulares
que también se presentan como síndromes ictéricos obstructivos. La ictericia no dolorosa
es más sospechosa de enfermedad neoplásica.

8.2 DIAGNOSTICO
El estudio de la coledocolitiasis es similar al de colecistitis aguda . Se debe adicionar el
perfil hepático que incluya transaminasas las cuales están parcialmente elevadas en la
coledocolitiasis por la inflamación de las vías biliares, sin embargo elevaciones mayores a
10 veces su valor normal hacen pensar en enfermedad hepatocelular. Las bilirrubinas
están aumentadas a expensas de la directa generalmente entre 4 – 10 valores superiores
también hacen pensar en otros diagnósticos como carcinoma. Como los pacientes
ictéricos tienen trastorno de absorción de vitamina K es necesario solicitar Tiempo de
Protrombina (PT) .

La ECOHVB es muy Específica para ver cálculos en la vía biliar sin embargo es poco
Sensible (60%). (11) Generalmente muestra signos indirectos de coledocolitiasis como el
aumento del diámetro o dilatación de la vía biliar (ecograficamente normal entre 7 – 10
mm según la fuente). La visualización de los cálculos es poco frecuente. El examen
diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad en el momento para la vía biliar es la
colangiografía por Resonancia Nuclear Magnética que es no invasivo, permite la
visualización de mapas completos de la vía biliar bi y tridimensionales y la diferenciación
entre cálculos y tumores así como la relación de estos con las estructuras hepáticas,(16)
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sin embargo es un examen muy costoso, de difícil consecución motivo por el cual es poco
práctico. Si existe la sospecha clínica de una neoplasia por la forma de presentación del
cuadro clínico, edad etc se debe hacer una Tomografiía Axial Computarizada (TAC)
abdominal para descartarla. La Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica
(C.P.R.E.) en este momento es el procedimiento Diagnóstico- terapéutico de elección en
los pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis, pues es un examen de baja
morbilidad, que se puede hacer con sedación, en general bien tolerado y que permite
hacer diagnóstico y tratamiento en un solo tiempo.

Se debe llevar a C.P.R.E. a todos los pacientes con sospecha o cuadro clínico de
coledocolitiasis si el paciente se va a llevar a Colecistectomía laparoscópica. Además
todos aquellos pacientes quienes tienen alto riesgo quirúrgico, colédoco litiasis residual o
recidivante, complicaciones postoperatorias de cirugía de la vía biliar.

8.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

La coledocolitotomía puede hacerse por varias técnicas según cada caso, en general si
intraoperatoriamente se encuentra una vía biliar dilatada mayor de 1,5 cm de diámetro se
hace una coledocotomía y se explora la vía biliar tratando de extraer los cálculos, dejando
un Tubo en T en el colédoco. La derivación biliodigestiva tiene indicación en los
siguientes casos: Cálculos impactados en la papila, Estenosis Papilar, Cálculos Intra
hepáticos, Cálculos residuales o primarios del colédoco y estenosis bajas del colédoco.(14-
15) La coledocodoudenostomía latero lateral se prefiere cuando hay una vía biliar
suficientemente dilatada para permitir una buena anastomosis (más de 1,7 cm), pacientes
con mayor riesgo quirúrgico. Nunca debe hacerse en una vía biliar de calibre normal. La
esfinteroplastia transduodenal se prefiere cuando hay un cálculo impactado y no hay
dilatación de la vía biliar.(14-15)

Existen además otros tipos de terapéutica como son la coledocoscopia, litotripsia

extracorporea o endoscópica con C.P.R.E., manipulación extracorpórea de los cálculos
que se usan en su mayoría cuando la colédoco litiasis es residual.

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Sospecha de Coledocolitiasis
Ictericia Obstructiva

Solicitar
C.H., Bilirrubinas,AST,ALT
Fosf Alc, Eco HVB
Alt Ast > 20 V.N.
Bilirrub. Directa Alt,Ast Hasta 10 V.N.
F. Alc > 1000 Bilirrub Directa
Eco Normal F. Alc
Eco: Colelit + Vía biliar dilatada o No

Estudio Enfermedad CPRE

hepatocelular PAPILOTOMIA

Exitosa Fallida

Colecistectomía +
Colelap Expl. Vía Biliar

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