DIAPO 2 ASMA

se define como una enfermedad heterogénea caracterizada por una inflamación

de las vías respiratorias o una enfermedad crónica de las vías respiratorias se
caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en
severidad y frecuencia de una persona a otra.
DIAPO 3 EPIDEMIOLOGIA
Es la enfermedad crónica más frecuente en la niñez
• Prevalencia mundial: 2-20%
• Mortalidad: 250.000 muertes al año
• OMS: se pierden 15 millones de años de vida sana por
discapacidad por asma
Colombia:
10.4 % de la población sufre de asma
• 23.4% : menores de 4 años
• 12.4: 5-11 años
• 11.5: 12-18 años
DIAPO 4 ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Estímulos ambientales. En el asma, las mucosas de los bronquios se inflaman y
se estrechan impidiendo el paso del aire, lo que se conoce como hiperreactividad
bronquial. Puede ser producida por estímulos ambientales como: aire frío,
ejercicio, alérgenos, infecciones respiratorias, estrés emocional, humo del tabaco,
contaminación ambiental, productos químicos irritantes, entre otros.
Factores genéticos. Junto con los factores ambientales favorecen y predisponen
a la aparición de la enfermedad.
El riesgo de padecer asma viene determinado por la interacción entre la
predisposición genética, los factores que alteran el desarrollo del individuo durante
su desarrollo y las exposiciones ambientales a partículas inhaladas.
Infecciones Respiratorias Virales
En los niños que se presentan con infecciones respiratorias, los síntomas de Asma
aparecen más comúnmente si la infección fue causada por rhinovirus (son los
patógenos más comunes en humanos, siendo los agentes causantes del resfriado
común. )o virus sincitial respiratorio. (la cual incluye virus respiratorios comunes,
como los que causan sarampión y parotiditis. )

DIAPO 5 FISIOPATOLOGIA
Recordemos primeramente que encontramos dos vías de activación.
En la primera se ha demostrado que una vez hay contacto con los alérgenos, las células
dendríticas es decir células presentadoras de antígenos, encargadas de presentar a células
CD4, van a estimular la respuesta fisiopatologíca de producción de linfocitos Th2,
generando la liberación de IL-9, activadora de mastocitos, IL-4 e IL-13 que inducirán la
liberación de IgE de parte de las células B. La IgE unida al receptor de mastocito activara el
proceso de degranulacion, liberando histamina, leucotrienos y prostaglandinas, productoras
de la respuesta inflamatoria.
Las CD4 también liberaran IL-5, activadoras de eosinofilos e IL-13 que induce el estímulo
colinérgico de broncoconstriccion y la hipersecreción de moco, que obstruirá la entrada del
aire debido a la reducción de la luz del bronquio. Recordemos que la eosinofilia es la
responsable de la producción deliberada de citoquinas, proteinas y enzimas, causantes de la
inflamación crónica.
En el asma eosinofílica no alérgica o intrinseca, los contaminantes del aire, los microbios,
en especial las viriasis y los glicolípidos inducen la liberación de citocinas de parte de las
células epiteliales, estas son IL-33, IL-25 y la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP), que
activan las células linfoides innatas (ILC)
Desde otro punto la IL-33 también actúa como moduladora de las células NK y los
macrófagos
Las ILC2 son grandes liberadoras de IL-5 e IL-13, que provocan eosinofilia, hipersecreción
de moco y broncoespasmo.

DIAPO 6 FISIOPATOGENIA

El asma comprende

 Broncoconstricción
 Edema e inflamación de las vías aéreas
 Hiperreactividad de las vías aéreas
 Remodelación de las vías aéreas
En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo, eosinófilos y
mastocitos, pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un infiltrado inflamatorio
extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de
éstas (es decir, descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo
liso). La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías aéreas y aumenta la reactividad a los
alérgenos, las infecciones, los irritantes, la estimulación parasimpática (que causa la
liberación de neuropéptidos proinflamatorios, como la sustancia P, la neurocinina A y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la
broncoconstricción.
Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida
de inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio,
prostaglandina E2) y de otras sustancias denominadas endopeptidasas, que metabolizan los
broncoconstrictores endógenos. La formación de tapones mucosos y la eosinofilia en sangre
periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser epifenómenos de la inflamación de las
vías aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes con asma tienen eosinofilia.

DIAPO 7 MANIFESTACIONES CLINICAS

CUADRO CLINICO:El diagnóstico de asma parte de la sospecha clínica. Son

síntomas típicos de asma la tos, las sibilancias, la disnea y la opresión precordial,
considerados síntomas guía, que varían en intensidad a lo largo del tiempo

a) Tos: Es el síntoma más frecuente y persistente, suele ser seca e irritativa al

inicio para volverse posteriormente productiva, se presenta durante el día, de
predominio nocturno, o ambas, y usualmente se incrementa con el ejercicio, al
exponerse a irritantes ambientales o alérgenos.

b) Disnea: Se presenta de forma episódica y variable, normalmente está

relacionada con la intensidad del cuadro y acompaña al resto de los síntomas. Se
puede acompañar de dolor toracico

c) Las sibilancias son un sonido silbante que ocurre cuando los bronquios ,que

llevan el aire a los pulmones, se estrechan debido a la inflamación o a la
acumulación de mucosidad . Las sibilancias con frecuencia se presentan con
el asma.
Durante un ataque de asma, los bronquios se estrechan. Al principio, la persona
puede tener sibilancias cuando espira. A medida que el ataque empeora, la
persona también puede tener sibilancias cuando inspira.
Los síntomas asmáticos pueden empeorar de madrugada o al despertarse, y se
desencadenan por ejercicio, risa, exposición a aire frío, alérgenos o infecciones
víricas.
DIAPO 8 FENOTIPOS DEL ASMA
FENOTIPOS DEL ASMA
Existen diferencias en los tipos de inflamaciones observadas en los pulmones y
diferencias en las características clínicas de la enfermedad (por ejemplo, qué la
desencadena) entre los pacientes que padecen de asma. Estas diferencias en el
asma se llaman “fenotipos”. Hay algunos fenotipos que parecen ser más
comunes en los hombres que en las mujeres, o en los niños que en los adultos.
Identificar el fenotipo específico del asma de cada paciente ayuda al especialista a
tratar mejor la afección. Fenotipos:
-Asma No Alérgico: En el esputo de estos pacientes vamos a encontrar
neutrofilia, eosinofilia, o pocas células inflamatorias. Responde menos al
tratamiento con corticoides inhalados al no estar asociado a alergia. No necesita
tanto corticoides, si no broncodilatador con dosis mucho mayores. Más frecuente
en adultos
- ASMA ALÉRGICO: Es el fenotipo que se identifica con mayor facilidad. Se inicia
en la infancia y se presenta antecedentes personales o familiares de alergia, en el
examen del esputo hay eosinofilia. Responde bien al tratamiento corticoesteroides
inhalado. Y también hay aumento de la IgE.
- Asma Grave: Requiere múltiples fármacos y a altas dosis para mantener el
control.
-Asma De Inicio Tardío: Se presenta por primera vez en la vida adulta,
especialmente en las mujeres. Estos pacientes tienden a ser no alérgicos y con
frecuencia requieren dosis más altas de corticoides o son refractarios al
tratamiento con el mismo (No responden al tratamiento inicial).
-asma Con Limitación Del Flujo Aéreo: Pacientes con asma de larga duración
que han desarrollado limitación fija del flujo aéreo, debido a la remodelación de la
pared de las vías aéreas. (Pacientes que llevan mucho tiempo con el asma pero
no lo saben, se tratan con diversos medicamentos que no son para el asma y
cuando se hace el diagnostico ya es tarde, porque hay remodelación)
- Asma Con Obesidad: pacientes obesos con asma que presentan síntomas
respiratorios prominentes y pocos eosinófilos en la inflamación de las vías aéreas.
Puede ser de pronto un paciente que necesite más broncodilatador que corticoide.
(No responde al tratamiento convencional)
DIAPO 9CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD.
Asma intermitente
El asma se considera intermitente cuando se presenta cualquiera de las siguientes
situaciones se presenta:
1. Los síntomas característicos del asma (disnea , sibilancias, opresión en el pecho y
tos)
2. Ocurren con una frecuencia menor a 2 veces a la semana.
3. No limita la actividad física del paciente.
4. Los síntomas nocturnos ocurren menos de 2 veces al mes.
5. Las pruebas de funcionamiento pulmonar (espirometría y flujo espiratorio máximo
(PEF) son normales cuando la persona no está sufriendo un ataque de asma. Los
resultados de estas pruebas deben ser el 80% o más del valor esperado.
6. No presenta exacerbaciones
7. El uso de beta agonistas se limita a menos de 2 dosis a la semana.

Asma persistente leve

El asma se considera persistente leve cuando las situaciones se presentan:
1. Los síntomas diurnos ocurren más de 2 veces a la semana pero no se presentan todos
los días.
2. Los ataques interfieren en las actividades diarias.
3.Los síntomas nocturnos ocurren 3 o 4 veces al mes.
4.Las pruebas de funcionamiento pulmonar son normales cuando la persona no está
sufriendo un ataque de asma. Los resultados de estas pruebas son el 80% o más del
valor esperado y pueden variar en una cifra pequeña (el PEF varía del 20% al 30%) de la
mañana a la tarde.
5. presenta 0 o 1 exacerbación al año.
6. las dosis de beta-agonistas son mas de 2 dosis a la semana.
Asma persistente moderada
El asma se considera persistente moderada cuando se presentan las siguientes
situaciones:
1. Los síntomas ocurren diariamente. El medicamento inhalable de acción rápida
para el asma se usa todos los días.
2. Los síntomas interfieren bastante en las actividades diarias.
 3. Los síntomas nocturnos se presentan más de 1 vez a la semana, pero no suceden
todos los días.
4. Las pruebas de funcionamiento pulmonar son anormales (de más del 60% a
menos del 80% del valor esperado), y el PEF varía más del 30% de la mañana a la
tarde.
5. Presenta 2 o más exacerbaciones al año.

Asma persistente grave

El asma se considera persistente grave cuando se presentan las siguientes situaciones:
1. Presenta síntomas varias veces a lo largo de cada día.
2. Limitan seriamente las actividades físicas diarias.
3. Los síntomas nocturnos ocurren a menudo, a veces todas las noches.
4. Las pruebas de funcionamiento pulmonar son anormales (el 60% o menos del
valor esperado), y el PEF varía más del 30% de la mañana a la tarde.

Presenta 2 o más exacerbaciones al año

DIAPO 8 DIAGNOSTICO

POR OTRA PARTE OBSTRUCCION VARIABLE DE LA VIA AEREA:

Como vamos a determinar que hay una obstrucción de la vía aérea por medio de
la espirometria FEV1/FVC < 0,7
Para hablar de una variabilidad tenemos que demostrar que esa obstrucción
responde al broncodilatador y se dice que si responde al broncodilatador después
de la administración del salbutamol el paciente recupera 12% y 200ml en FV1/
FVC
La espirometría es un estudio completo que mide volúmenes y capacidades
pulmonares (capacidad vital forzada [CVF], VEF1, y flujo espiratorio forzado
[FEF] a 25, 50, 75% y a 25-75% de la CVF-FEF25, FEF50, FEF75, FEF25/75).
Estas medidas reflejan de forma reproducible la función pulmonar del paciente,
aunque la mayoría de pacientes pediátricos sólo pueden hacer maniobras
espirométricas hasta después de los seis años de vida. Cuando la reversibilidad
del VEF1 es de 12%, se considera un dato sugestivo de asma, pero el cambio
debe ser igual o mayor de 15% para que sea significativo. 38 Se recomienda
realizar una espirometría a todos los niños mayores de seis años de reciente
diagnóstico, así como evaluaciones una o dos veces al año, dependiendo de la
intensidad de la enfermedad, para valorar evolución de la enfermedad y
respuesta al tratamiento. La espirometría también valora el índice de Tiffaneau
(FEV1/CVF), el cual refleja un patrón obstructivo cuando es menor a 90%

DIAPO 10 DX
El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogénea), que por lo
general se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene
dos características principales que la definen:
• antecedentes de síntomas respiratorios tales como respiración sibilante, falta de
aire, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, Y
• limitación variable del flujo de aire espiratorio
DIAPO 11 Y 12 CRITERIOS DX PARA ESTABLECER ASMA
El diagnóstico de asma debe ser confirmado y, para futura referencia, la evidencia
documentada en el expediente del paciente. Esto debería hacerse preferiblemente
antes de iniciar el tratamiento controlador del asma. La confirmación del
diagnóstico de asma resulta más difícil una vez comenzado el tratamiento
DIAPO 13 CONTROL ASMA
EL CICLO DE MANEJO DEL ASMA PARA MINIMIZAR EL
RIESGO Y CONTROLAR LOS SÍNTOMAS
El manejo del asma implica un ciclo continuo para evaluar, ajustar el tratamiento y
revisar la respuesta
La evaluación de un paciente con asma incluye no solo el control de los síntomas,
sino también los factores de riesgo y las comorbilidades individuales del paciente
que pueden contribuir a su carga de enfermedad y al riesgo de resultados de
salud deficientes, o que podrían predecir su respuesta al tratamiento. También se
deben obtener los objetivos del paciente (y de los padres de los niños con asma)
relacionados con el asma.
El tratamiento para prevenir las exacerbaciones del asma y controlar los síntomas
incluye:
• Medicamentos: La GINA ahora recomienda que todo adulto y adolescente con
asma reciba medicación controladora que contenga ICS para reducir su riesgo de
exacerbaciones graves, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes. Todo
paciente asmático debe disponer de medicación de rescate en inhalador.
• Tratamiento de los factores de riesgo modificables y las comorbilidades

DIAPO 14 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Puede ayudar la historia familiar, el inicio de la enfermedad en la infancia, factores
desencadenantes, expocision a humo de tabaco; puntos a tener en cuenta es que
el epoc se presenta mayormente en pacientes añosos y presenta infiltrado
neutrofilico, por otro lado el asma tiene mayor prevalencia en pacientes jóvenes y
niños con un infiltrado eosinofilico; cuando un asma es crónica, el manejo,
probablemente, no va a ser diferente del que se vaya a realizar en un paciente con
EPOC.
El infiltrado se observa mediante prueba de esputo

Patologías laríngeas como masas que producen sibilancias o estridores

Patologías gastroesofágicas: reflujos
Otras patologías respiratorias: que producen clínica similar al asma

DIAPO 15 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

FARMACOS
ALIVIADORES: rescate, acción rápida, uso corto plazo, reducen
broncoconstricción, reducen síntomas agudos. Estos son:
-beta2 de acción corta: salbutamol, ambuterol .En colombia solo está el
salbutamol
-anticolinérgicos de acción corta: Bromuro de ipratropio
- corticoesteroides sistémicos: prednisolona, prednisona.
- teofilina de corta acción (el doctor no usa esta)
CONTROLADORES: profilácticos, preventivos, uso diario, uso a largo plazo,
reducen hiper respuesta bronquial, reducen frecuencia de exacerbaciones,
mejoran función pulmonar, mejoran calidad de vida. Entre estos tenemos:
-corticoesteroides inhalados
-corticoesteroides sistémicos
-Teofilina larga acción
-Beta2 inhalados de larga acción
-antileucotrienos orales
Broncodilatores de acción prolongada (LABA)

 Formoterol
 Salmeterol
 Indacaterol
 Olondaterol
 Vilanterol

Combinación de ICS/LABA

 Mometasona/ formoterol
 Budsonida/ formoterol
 Fluticasona/ salmeterol

Antagonista de receptores muscarinicos de acción prolongados

(anticoligergicos) LAMA

 Bromuro de tiotropio capsulas inhaladas

 Bromuro de Glicopirronio
 Bromuro Umeclidinium

Antileucotrienos

 Montelukast
 Zafirlukast
 Pranlukast

Diapositiva 16
Tratamiento farmacológico
Paso 1: para prevenir exacerbaciones y controlar síntomas  Combinar
corticoesteroides inhalados ICS (corticoide) con formoterol a dosis bajas. La
evidencia se ha producido con budesodina-formoterol a dosis bajas pero
dipropionato de beclometasona-formoterol pueden ser adecuados eso subrayado
solo lo dicen si pregunta ejemplos
Dato:El profesor dice que el todavía utiliza solo el corticoide porque hay pacientes
que controla solo con eso, pero la guía nueva dice que mejor empezar con la
combinación porque los estudios han demostrado que se controla mejor así
Ejemplos de corticoides para monoterapia: beclometasona, budesonida,
fluticasona.. en caso de ser leve
Si a un paciente con estas dosis bajas de ICS y el broncodilatador le aumentan
las exacerbaciones y esta propenso a presentar crisis se le dice que utilice ese
mismo inhalador pero mas veces al dia. Por ejemplo, si lo utiliza 2 veces al día que
pase a hacerlo 4 veces
Otras opciones de tto controlador: ICS a dosis bajas cada vez que se toma
SABA. La guía dice que es poco probable que pacientes con síntomas menos de
dos veces al mes tomen ICS regularmente lo que los deja expuestos al tratamiento
con SABA en monoterapia
La guía dice que no se debe usar el beta2 de acción corta (salbutamol).. ¿por qué
se está tratando de sacar? Por sus efectos secundarios: produce mucho temblor
en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, cardiópatas en
general
Paso 2: de leve a moderado. Si no mejora con dosis bajas se busca aumentar un
poco la dosis o se considera agregar un antileucotrieno
Paso 3: si el paciente se mantiene con dosis bajas de ICS/LABA se la tratamos de
dar pero si no hay que darle dosis intermedias de ICS y adicionarle el
antileucotrieno
Paso 4: de entrada, se dan dosis intermedias de ICS/LABA pero si no mejora se
dan dosis altas de ICS, se agrega tiotropio o antileucotrieno (el profesor agrega
primero el antileucotrieno y si no mejora el tiotropio)
Paso 5: asma severo… dosis alta de ICS/LABA ,referir a terapia fenotípica +
tratamiento complementario
Los tratamientos complementarios incluyen tiotropio
De acuerdo al fenotipo: para el asma alérgica severa anti-IgE (omalizumab SC)
Para asma eosinofílica severa  anti-IL5 ( mepolizumab SC o reslizumab IV),
Anti-IL5R (benralizumab) o anti-IL4R (dupilumab SC)
Los nombres de los fármacos que están entre paréntesis solo los dicen si pregunta
ejemplos
Si no mejora se le pueden agregar corticoides orales que es lo que no se le quiere
colocar al paciente por sus efectos secundarios
Importante: Si vamos por el paso 3 o paso 4 y el paciente no mejora hay que ver
por qué no hay mejoría entonces se debe evaluar si estamos en un diagnostico
claro, también mirar la clínica y ajustes en el tratamiento.
La guía recomienda que antes de aumentar las dosis ver hacer un análisis del
paciente en forma general (evaluar posibles alergenos a su alrededor porque hay
a veces que aumentamos dosis pero no quitamos el causante de la alergia en
casa), preguntarle como utiliza el inhalador y evaluar las comorbilidades del
paciente

Diapo17
Tratamiento no farmacológico
Consejería para dejar de fumar: en cada visita, se debe alentar de forma
enérgica a los fumadores a que dejen de fumar, brindar acceso a consejería y
recursos.
Actividad física: aliente a las personas asmáticas a que participen en actividad
física regular dado a los grandes beneficios generales para la salud. Y se le debe
brindar asesoramiento sobre el manejo de la broncoconstricción inducida por el
ejercicio.
ASMA ocupacional: HAY QUE PREGUNTARLES a todos los pacientes con asma de comienzo en la
edad adulta acerca de sus antecedentes laborales. identifique y elimine los sensibilizadores
ocupacionales lo antes posible. refiera a los pacientes a un asesoramiento por expertos, si está
disponible.
AINE, incluida la aspirina: pregunte siempre por la presencia de asma antes de recetarlos.

Nota esto se dice si quieren (Algunos desencadenantes habituales de síntomas del asma (p.
ej., la risa o el ejercicio) no deben evitarse, mientras que otros (p. ej., infecciones respiratorias virales o
estrés) son difíciles de evitar y deben ser manejados cuando aparecen.)