COAUGULACION INTRA VASCULAR DISEMINADA

Introducción

La coagulación es un proceso fisiológico en el que participan las plaquetas, los

leucocitos, el endotelio vascular, el sistema de coagulación, el sistema de
anticoagulación y el sistema fibrinolítico, cuyo objetivo es evitar la pérdida de
sangre ante la lesión del endotelio vascular. La coagulación puede ser activada
durante los estadios inflamatorios, las enfermedades malignas o las
infecciones; esa activación está mediada por diversas moléculas, como el
factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), la IL-6 a IL-8, entre
otros.2,3 En la mayoría de los casos no hay complicaciones, debido a que es
un proceso fisiológico y ocurre cotidianamente.

En ocasiones, esta activación puede llegar a ser patológica con características

sistémicas y se denomina coagulación intravascular diseminada, que es un
síndrome caracterizado por la activación de la cascada de coagulación y la
fibrinólisis, que ocasiona la formación de trombos y la embolización de los
mismos en el lecho microvascular, este proceso puede originar amputaciones
incluso la muerte por el daño de la perfusión de tejidos y órganos vitales, de ahí
la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos

Definición

La CID tiene cuatro características principales:

1. Se presenta asociada siempre a una serie de fenómenos patológicos

definidos.
2. Hay una activación difusa de la cascada de la coagulación y del sistema
fibrinolítico endógeno.
3. Es un estado trombo-hemorrágico cuyas manifestaciones clínicas
pueden derivarse tanto de fenómenos hemorrágicos como trombóticos.
4. Hay un daño de muchos órganos que puede conducir a la muerte.

epidemiologia

Por tratarse de un fenómeno secundario, la epidemiología y las características

sociodemográficas de los individuos con CID son las mismas de los
trastornos patológicos de base que favorecen su aparición. Por ejemplo, se
calcula que en los Estados Unidos hay cada año aproximadamente 300
casos de sepsis por cada 100.000 habitantes, un tercio de los cuales
desarrollarán CID.
Estudio realizado en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de
Medellín, se sabe que 7% de los pacientes que consultan por
urgencias tienen bacteriemia, a partir de lo mencionado previamente se
podría asumir que 2% de estos pacientes tendrían CID.

Asi mismo otro estudio publicado recientemente se describen las causas de

sangrado en un hospital de referencia en la India. Aproximadamente 80%
de los casos fueron secundarios a coagulopatías adquiridas, la más frecuente
de las cuales fue la CID: se la evidenció en un tercio de los pacientes

Aspectos históricos

Dupuy en 1834 informó el primer caso de coagula-ción intravascular

diseminada (CID); observó que tras la inyección de extractos de tejido
encefálico algunos animales desarrollaban fenómenos trombóticos.Hacia 1865,
Trousseau publicó la descripción del que se ha considerado como el primer
caso bien caracteri-zado de CID en seres humanos; notó la aparición de
múltiples trombosis diseminadas en un enfermo con cáncer avanzado y
propuso que el tumor producía sustancias que favorecían el desarrollo de
fenómenos trombóticos. Pero quizás el hecho más importante en la historia de
la CID ocurrió en 1969, cuando McKay sugirió que, independientemente de
su fisiopatolo-gía, la CID siempre se presenta como un fenómeno
secundario a un estado patológico subyacente. Este concepto, que sigue
vigente, se ha constituido en uno de los elementos clave a la hora de estudiar
la CID.
Etiología

Desencadenantes directos: pueden ser

• endógenos (procedentes de páncreas, células malignas o neutrófilos) o

exógenos (venenos de serpiente)
• Factor tisular (FT): cuando hay rotura de las membranas celulares se
liberan a la circulación sanguínea extractos tisulares y se inicia
directamente la CID
• Varias enzimas proteolíticas: inducen la formación de fibrina

Desencadenantes indirectos: alterando el endotelio vascular inducen

• la liberación de factor tisular desde el subendotelio, el cual es un

desencadenante directo de CID. Los estímulos que lesionan el endotelio
también pueden activar y agregar las plaquetas.
• Virus
• Microorganismos gramnegativos
• Inmunocomplejos

Situaciones clínicas que pueden asociarse con CID: la sepsis, el trauma, las
calamidades obstétricas y el cáncer, algunos Casos como malformaciones
vasculares con ectasia (dilatación o ensanchamiento de las estructura tubular) ,
reacciones inmunológicas con liberación masiva de fosfolípidos (transfusión
incompatible).

Infecciones y sepsis Gram- y Gram+, malaria y otras

parasitemias, fiebres hemorrágicas
Neoplasias Adenocarcinomas, leucemias (LLA,
M3, M5)

Trauma Multitrauma, trauma craneal,

quemaduras, sangrado exsanguinante

Calamidades obstétricas Abruptio placentae, embolismo

amniótico, feto muerto y retenido

Malformaciones vasculares Hemangioma gigante, síndrome de

Reacciones inmunológicas y tóxicas
Cardiopulmonares
Kasabach-Merritt, grandes
aneurismas de aorta, Klippel
Trenaunay, Rendu Osler
Reacciones transfusionales, hemólisis
intravascular, rechazo trasplante,
SAF catastrófico, HIT, venenos y
picaduras, rabdomiólisis,
vasculitis
Post paro cardiorrespiratorio, SDRA,
TEP, superficies artificiales
Falla hepática severa Hepatitis fulminante, hepatitis
hipóxica (hígado de shock), cirrosis
avanzada c/ peritonitis bacteriana

Fisiopatología

Pese a la gran cantidad de posibles causas de CID, todas tienen en común un

esquema similar de patogénesis con cuatro puntos principales:

1. Activación de la cascada de la coagulación: la CID siempre se inicia

tras la activación de la vía extrínseca de la coagulación; el factor tisular
producido por las células lesionadas, los macrófagos o las células
neoplásicas estimula la activación del factor VII, y esto conduce finalmente a la
producción de trombina.

2. Generación de trombina: se produce secundaria a la activación de la

cascada de la coagulación; la trombina induce agregación de las
plaquetas y convierte el fibrinógeno en fibrina. Es, por lo tanto,
responsable directa de la aparición de trombos difusos en la circulación.

3. Estímulo de la fibrinólisis: cada vez que se activa la cascada de la

coagulación empiezan a operar, en forma simultánea, los mecanismos
encaminados a hacer fibrinólisis. La plasmina, que es el efector
principal de la fibrinólisis endógena, tiene la capacidad de destruir los
complejos de fibrina que se depositan en la circulación. Tras la interacción
plasmina-fibrina, se liberan sustancias que normalmente no están
presentes en el torrente sanguíneo, las cuales se comportan como
neoantígenos que secundariamente estimulan la respuesta inflamatoria
del individuo. El más importante de estos productos de degradación de la
fibrina es el dímero D, que es fácil de medir y fiel reflejo de la activación
fibrinolítica.

4. Activación de respuesta inflamatoria: como ya se mencionó, la inflamación

que inicialmente se pre-senta asociada al proceso patológico subyacente se ve
favorecida por la estimulación secundaria del sistema del complemento y
de las quininas que se produce tras la aparición en la sangre de
neoantígenos como el dímero D. Además de lo anterior, hay una lesión difusa
del endotelio que le hace perder sus propiedades antitrombóticas y facilita la
aparición de trombosis.

Todos los fenómenos mencionados conducen a la disfun-ción de los distintos

órganos, y esta disfunción múltiple es la responsable de las manifestaciones
clínicas
Manifestacion clinica

Los signos y sintomas varias según el grado de severidad de la CID, esta es

una enfermedad grave y su evolución depende de la forma clínica y de la causa
de base

La CID es siempre un síntoma que advierte de la presencia de una patología

subyacente.

El paciente con sepsis, trauma, cáncer o una condición obstétrica presenta

evidencia de isquemia micro o macro vascular, trombocitopenia inexplicable o
sangrado.

En CID aguda, el sangrado es el síntoma clínico más comun. Generalmente

presentan petequias, equimosis púrpura cutánea o severa, filtración por la
periferia de la venopuncion, y por heridas a pesar de que los bordes se
encuentren afrontados.

Asimismo, los eventos tromboembólicos generan insuficiencia orgánica debido

a la disminución del flujo sanguíneo a diversos tejidos, esto puede generar
consecuencias, como insuficiencia renal prerrenal, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto, disfunción hepática, alteraciones neurológicas y necrosis
de piel, médula ósea y huesos.

La piel es el único sitio donde podremos reconocer la isquemia clínica:

debemos revisar dedos de manos y pies, nariz y orejas, rodillas, mamas,
muslos y extremidades varias veces al día a fin de identificar tempranamente el
inicio de áreas de hipoperfusión, de acrocianosis o de púrpura necrotizante.
Signos de hemorragia
• Neulogico: hemorragia
cerecbral
• Piel: petequias, equimosis,
sangrado en zonas lesionadas.
• Renal: hematuria
• Mucosas: epixtasis,
gingivorragias
• G. intestinal: sangrado masivo
Signos de trombosis microvascular
• Neurológico: delirio, coma
• Piel: isquemia local , grangrena
superficial
• Renal: oliguria, hiperazoemia,
necrosis cortical
• Pulmonar: SIR
• G. intestinal: ulcera aguda
• Anemia hemolítica
microangiopatica

Diagnostico

El aumento en la producción de fibrina, la activación del sistema fibrinolítico y la

conversión del fibrinógeno a fibrina son procesos implicados en la fisiopatología
de la coagulación intravascular diseminada y pueden ser detectados mediante
pruebas de laboratorio, incluso para establecer el diagnóstico. Aunque existen
diversas limitaciones debido a que no es costo-efectivo, no genera un beneficio
tangible y no existen pruebas específicas de laboratorio con esa finalidad

Los criterios para el diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada se

basan en la clínica del paciente y examenes de laboratorio como las pruebas
de coagulación, tiempo de trombina, cuantificación de productos de
degradación de la fibrina y recuento plaquetario .

• El tiempo de protrombina (TP), encargado de evaluar la vía extrínseca

de la coagulación, pueden observarse alteraciones por deficiencia de la
vitamina K, especialmente en neonatos.
• El tiempo parcial de tromboplastina (TPT), que evalúa la vía intrínseca,
puede alterarse por el deterioro en la coagulación o en la coagulación
intravascular diseminada; sin embargo, pueden obtenerse valores
elevados en otras enfermedades, como el lupus.
• El fibrinógeno, al ser un reactante de fase aguda, se eleva durante los
periodos de infección, por ello, debe compararse el valor de otros
reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR), si esta
última tiene un valor normal y el fibrinógeno un valor elevado debe
 sospecharse CID, al igual que en casos donde exista trombocitopenia y
bajas concentraciones de fibrinógeno.
• El dímero D también se cuantifica debido a que indica la activación de la
coagulación y la fibrinólisis, éste puede elevarse ante la existencia de
trombosis, embolia, daño tisular, infecciones, malignidad e hipoxia, si su
resultado es negativo puede descartarse con certeza la CID

Diagnostico diferencial

En ocasiones es difícil debido a que hay que hacerlo con situaciones clínicas
que en algún momento pueden dar lugar a CID. Es muy importante tener en
cuenta el contexto clínico. El diagnóstico diferencial principal hay que hacerlo
con la

• insuficiencia hepática: se observa una alteración progresiva de las

pruebas en horas, el FVIII suele estar disminuído y el DD es positivo
• Hepatopatía: las pruebas de coagulación suelen mantenerse más
estables, el FVIII suele estar elevado y el DD puede ser negativo
• Deficiencia de vitamina K: se encuentra con frecuencia, especialmente
en enfermos que reciben antibióticos de amplio espectro; es responsable
 de la prolongación de las pruebas de coagulación y se corrige fácilmente
tras la administración de dosis terapéuticas de esta vitamina
• Púrpura trombótica trombocitopénica: se diferencia de la CID porque
usualmente es un evento primario, no ligado a una enfermedad
subyacente.51 Desde el punto de vista paraclínico se caracteriza por la
presencia de esquistocitos en el extendido de sangre periférica (más del
1% de los eritrocitos circulantes) y nivel normal de antitrombina.

Tratamiento