TLH 13 1903006 MRM Cantillo Rodríguez Daniel

06 agosto 2020

El personal aeronáutico es muy importante; todos tienen diferentes especialidades pero

cada una de ellas son importantes y cumplen un rol para que las operaciones aéreas
funcionen correctamente y eficientemente.
El modelo SHELL es utilizado para entender la interacción múltiple que se da entre los
distintos participantes que hacen posible que se llegue a un nivel aceptable en la gestión de
la seguridad operacional; y este sistema está conformado por:
1. SOFTWARE: recursos no materiales para la operación, reglamentación, manuales,
procedimientos, listas de chequeo, sistemas de señalización, etc.
2. HARDWARE: la infraestructura del lugar de trabajo, equipos, herramientas y
maquinaria.
3. ENVIRONMENT: condiciones internas y externas del entorno de trabajo.
4. LIVEWARE: otras personas con las que interactuó en mi lugar de trabajo.
5. LIVEWARE (central): personalidad, actitud, aptitud de la persona.
13 agosto 2020

Socializamos el Dirty Dozen, todos las variantes que pueden afectar el rendimiento del
personal de mantenimiento en su trabajo como técnico durante su jornada de trabajo.
20 agosto de 2020

La misión de la compañía habla del trabajo al que se dedica la empresa, cuáles son sus
objetivos establecidos.

Los valores fundamentales de una organización deben ser claros para que cumplan con el
fin de alcanzar los objetivos mutuos para ser una gran organización y suministrar un buen
servicio

El diagrama de Gantt se utiliza para la planificación y la distribución de una manera

eficiente el tiempo de las tareas de mantenimiento a realizar durante todo el día de trabajo.
27 de agosto 2020

CADENA DE ERRORES

1. ACCIDENTE: Un suceso no planeado donde se genera daños a la aeronave y vidas

humanas.
2. TRASGRESIÓN: Cuando se rompen las normas. (cuando no es consciente)
3. ERROR: Algo hecho por equivocación.

RAC 13 Régimen Sancionatorio: comprende todas las normas las cuales el personal no
debe romper, porque recibirás una sanción. hay que cumplir lo que esta contemplado en
este régimen. los accidentes pueden ocurrir por errores y transgresiones.

Analizamos la causa probable del accidente de Alaska Airlines - 31 jun 2000.

CADENA DE ERRORES: secuencia de eventos que conducen a un accidente. Rara vez

hay una única causa, más bien, hay una serie de factores que contribuyen a que el
accidente se produzca.
3 de septiembre 2020

Los elementos que intervienen en el proceso de comunicación son los

siguientes:

A. Emisor: Aquél que transmite la información (un individuo, un grupo o una

máquina).

B. Receptor: Aquél, individual o colectivamente, que recibe la información. Puede ser

una máquina.

C. Código: Conjunto o sistema de signos que el emisor utiliza para codificar el mensaje.
 D. Canal: Elemento físico por donde el emisor transmite la información y que el receptor
capta por los sentidos corporales. Se denomina canal tanto al medio natural (aire, luz)
como al medio técnico empleado (imprenta, telegrafía, radio, teléfono, televisión,
ordenador, etc.) y se perciben a través de los sentidos del receptor (oído, vista, tacto,
olfato y gusto).

E. Mensaje: La propia información que el emisor transmite.

Contexto: Circunstancias temporales, espaciales y socioculturales que rodean el hecho o

acto comunicativo y que permiten comprender el mensaje El idioma es muy importante para
la comunicación; en nuestra profesión manejamos un idioma en común que para otros es
desconocido. El tono de las palabras es muy importante, porque se pueden generar muchos
problemas por hablar mal.
F.
El mensaje debe ser simple, claro y conciso.
Tipos de comunicación organizacional:
10 de septiembre 2020

EVENTOS DE RIESGOS

Analizamos tres casos de accidentes e incidentes en la aviación comercial a nivel mundial,

donde vemos diferentes causas que pueden producirlos, y que repercusión generaron en la
seguridad de la aviación civil.

Errores de Mantenimiento

1.TíTULO
2. Descripción del evento
3. Documentación, fotos
4. Descripción secuencial del Accidente
5- Análisis personal
CASO 1
1. DESPRESURIZACIÓN EN VUELO
2. Estruendo en el avión durante el vuelo y despresurización en la cabina de pasajeros, y
desprendimiento de una sección de fuselaje del techo de la aeronave.
3.
4.
1 de abril 2011 Phoenix / Arizona
3:40 pm vuelo 812 rumbo a california.
18 min de vuelo, al aproximarse a la altitud de vuelo; hubo un ruido tremendo y comenzó a
entrar aire (descompresión) a 36.000 ft. Los tripulantes de vuelo comunican a los pilotos que
hay un agujero en el fuselaje, y estos descienden el avión lo más rápido posible. El avión
cae a unos 6.000 ft por minuto.
Ese problema paso desapercibido en el hangar de mantenimiento.
Descendieron durante 4 minutos hasta alcanzar una altitud segura para que todos puedan
respirar. El avión gira hacia el aeropuerto más cercano; durante 20 minutos lograr maniobrar
el avión para hacer el aterrizaje de emergencia de manera segura.
En el laboratorio se determina que la pieza del fuselaje tiene grietas por fatiga en más del
70% de los remaches alrededor de la junta en la pieza del recubrimiento.
Todas las inspecciones obligatorias se habían realizado, todo en orden. la pieza debía
inspeccionarse hasta los 60.000 vuelos, solo iban 39.000 vuelos. el avión se agrieto años
antes de lo establecido.
Se emitió una AD para los 737 indicando el problema de fatiga y debían revisarse, y otros 5
737 tiene grietas antes de lo esperado. ahora Boeing realiza inspecciones cada 30.000
vuelos en vez de 60.000 vuelos.
5.
Cualquier inspección o tarea de mantenimiento no se puede pasar por alto con por su
importancia. El accidente se generó por fatiga de la estructura antes del tiempo en que fue
establecido por el fabricante de la aeronave; lo cual conllevo a una AD para corregir esa
condición insegura e inspeccionar todos los aviones de esa serie para evitar más incidentes
de ese tipo. El fabricante tuvo que modificar tareas programas para asegurar la
aeronavegabilidad de dicha aeronave.
CASO 2
1. Mayor accidente aéreo de la historia.
2. Durante el vuelo 123 de Japan Airlines – Tokio / Japón, a 12 minutos de haber iniciado se
escucha una gran explosión y los pilotos pierden los controles de vuelo.
3.
4.
12 de agosto 1985 – Tokyo / Japon
Vuelo 123 Japan Airlines - Tokyo – Osaka
El avión despega y asciende con normalidad a la altitud de crucero, a los 12 minutos se
produce una explosión a 24.000 ft, y se produce una despresurización en la cabina, pero no
se sabe por dónde, las alarmas suenan, y los controles hidráulicos de vuelo se dañaron.
Los pilotos duraron varios minutos sin usar las máscaras de oxígeno y se desorientan,
pierden algunas funciones¸ el avión comienza a serpentear rumbo a las montañas boscosas
durante la emergencia. El avión desciende sobre los 10.000 ft y los pilotos se pueden
comunicar, pero el avión sigue sin control; los motores dejan de sincronizarse, el avión
comienza a caer en picada y se estrella, más de 500 personas mueren.
Se encuentra una parte del estabilizador vertical en las costas a 112 km (Bahía de Sagami).
Los investigadores confirman que la aleta se soltó en la explosión. Faltaba más del 50% del
estabilizador.
El avión sufrió otro accidente en 1978. El avión toco la pista en el aterrizaje y el mamparo de
presión trasero se dañó.
La reparación no se hizo correctamente. Los de mantenimiento debían colocar una placa de
refuerzo entre las partes del mamparo con tres hileras de remaches para repararlo, pero no
hicieron eso; en su lugar usaron dos placas separadas, la placa de arriba la aseguraron con
un solo una fila remache y la de abajo con dos filas de remaches.
7 años, 2 meses y 10 días desde la reparación. A 24.000 ft de altura el mamparo estalla,
acaba con los controles hidráulicos y arranca parte de la aleta estabilizadora.
Por un error de mantenimiento produjo el peor accidente aéreo de la historia.
5.
Cuando las tareas de mantenimiento no se realizan de la manera correcta se coloca en
peligro la seguridad de las personas y de todas las operaciones de vuelo de dicha
aeronave.

CASO 3
1. Omisión de procedimientos de mantenimientos.
2. Durante el vuelo se generó una despresurización por salir desprendida un parabrisas de
la aeronave, donde el piloto fue eyectado parcialmente del avión, y generando una
condición de vuelo muy insegura para todos.
3.
4.
9 de Junio 1990 - Birmingham
British Airways - BAC111
vuelo 5390 de British Airways, birmingham - Málaga
Los técnicos de mantenimiento dan los últimos retoques a un avión que va a volver a estar
operativo. le realizan un buen mantenimiento y le instalan un parabrisas nuevo con cristal
mejorado, para un vuelo al día siguiente rumbo a España.
Los pilotos se retiran el cinturón de seguridad, el vuelo va con normalidad hasta que hay
una explosión en la cabina de mando a más de 17.000 ft de altura. El parabrisas nuevo salió
despedido y el piloto salió parcialmente despedido; el auxiliar trata de sostener y meter al
piloto dentro de la cabina mientras el primer oficial trata de controlar el avión. avisa al
controlador aéreo para solicitar un aterrizaje de emergencia pero no oyen el aviso y
descienden sin permiso, lo dirigen a un aeropuerto con el cual no está familiarizado y logra
aterrizar de emergencia el avión.
El marco del parabrisas se había colocado hacía 24 horas, el parabrisas se soltó sin colocar
resistencia los tornillos. los tornillos tenían un diámetro menor del necesario, el jefe de
mantenimiento colocó los tornillos equivocados. ignoro el procedimiento y eligió los tornillos
equivocados. los tornillos nuevos son 0.6 mm más estrechos. El cambio de presión ejerció
una fuerza tremenda en el parabrisas nuevo y sus tornillos, a 17.300 ft de altura esa fuerza
fue demasiado.
5.
La confianza que se adquiere después de tantos años de experiencia, genera errores y
omisiones en las tareas de mantenimiento, en las que se saltan procedimientos
establecidos por el fabricante para realizar mantenimientos de la manera más segura, y
correcta. Estos errores de mantenimiento provocan incidentes o accidentes donde se
pierden vidas humanas. En este caso vemos como el jefe de mantenimiento se salta
procedimientos para cambiar unos tornillos y se equivoca causando el incidente que casi
causó la muerte del comandante del vuelo al salir casi expulsado por el parabrisas de la
aeronave.

17 De septiembre 2020

Objetivos: tener una conciencia situacional a partir de los casos vistos relacionados con las
regulaciones ,qué son adoptadas desde la OACI

Introducción: Contextualizar los documentos mandatorios internacionales para las

regulaciones
Actividades de conocimiento: Transcribir lo que está en el documento hacer un dibujo
relacionar el texto dado con la película vista y sus tres casos de mantenimiento.

1.3 EL COSTO DE LOS ERRORES DE MANTENIMIENTO

1.3.1 Los accidentes e incidentes de mantenimiento no sólo son costosos en términos de
vidas y propiedades, sino que también pueden imponer costos considerables cuando los
vuelos se demoran o cancelan. En 1989, el mantenimiento constituyó el 11,8% de los
costos de explotación de las líneas aéreas de EUA o sea más de $8 000 millones de
dólares EUA por año. El costo anual para la industria de líneas aéreas australianas sería del
orden de varios cientos de millones de dólares EUA por año. Se ha estimado que cada
aeronave demorada cuesta a la línea aérea un promedio de $10 000 EUA por hora,
mientras que cada cancelación de vuelo podría alcanzar aproximadamente $50 000 EUA.
Cuando se consideran estos costos es evidente que las líneas aéreas pueden obtener
considerables ventajas incluso mediante una pequeña reducción de la frecuencia de
demoras debidas al mantenimiento, en particular las que ocurren cerca de las horas
previstas de salida, durante el mantenimiento en línea o cuando se prepara una aeronave
para la salida.

Doc 9824 AN/450 - Directrices sobre factores humanos en el mantenimiento de aeronaves

https://www.srvsop.aero/site/wp-content/uploads/2019/02/9824_cons_es.pdf

●
24 de septiembre 2020

Transcribimos la información del Jasc Code a una planilla virtual tipo diagrama de Gantt.

Zonas una aerona Dash-8

Aprendiendo a cómo distribuir y planificar las tareas con sus respectivo tiempo de
realización.
El líder debe ser comprensible, simpatizar con todos, ser imparciales. Debe ir formando
líderes en caso tal que el se ausente por algún problema.

Analizar
Planificación
Programación
Ejecución (técnico)
Evaluado (inspector)
Monitoreo (supervisor)

1 de Octubre de 2020

Aplicación y uso del Dirty Dozen en la empresa.

Cómo se conforma la organización.

Para la aeronáutica civil ya no abran inspectores, pero aún si trajo será indispensable para
realizar tareas de mantenimiento.

Estructura Organizacional del taller de mantenimiento.

Nunca se debe hacer algo que no tengamos autorizado a realizar. La organización presenta
un manual ante la entidad Aeronáutica civil para describir todos los procedimientos,
limitaciones, infraestructura para realizar las tareas de mantenimiento.

Cómo técnicos nos movemos sobre 3 ejes, los cuales son:

- Actitud.
- Conocimiento.
- Aptitud.

Conocimiento se puede através de:

- Teoría.
 - Práctica.
- Leyendo los manuales.

Realizamos una actividad donde aplicamos el Dirty Dozen y el modelo Shell a un caso de
incidente aéreo.

8 de Octubre del 2020

Realizamos una prueba en dypo, donde se justifico cada respuesta con fundamento en un
documento el link de referencia esta a continuación .

https://docs.google.com/document/d/1IepTPm5GwnFc1wikzLe_qtVNsyoSRd7TsGc6rCtJGhI
/edit?usp=drivesdk