AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO Pagina 1

Número Autorización: 31672-2029264373 Fecha y Hora: 01 Oct 2020 16:18

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS- operado Virrey Solis Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: SEDE MARINELLO Nit: 800130907 Código: 31672

Dirección: CR 32 24 11 Teléfono: 4328700 EXT 202

Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1083040644

Nombre: YULADIS MARIA PARDO SANGREGORIO Fecha de Nacimiento: 09 Nov 1998
Dirección: MZ 9 CA 369 Teléfono: 4
Departamento: (47) MAGDALENA Municipio: (001) Santa marta
Teléfono Celular: 3012240017 Email: yuladispardo1998@gmail.com

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - POS - Evento

Motivo: Fecha Vencimiento: 30 Mar 2021
Diagnóstico: L25.9 Nap Anterior: 31990-2028735386
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 10012020104417
Origen del servicio: Enfermedad General

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

9013050000 1 LABORATORIO CLINICO - EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH)

PIEL DE AXILA -

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0

Semanas Cotizadas: 52

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Shirley Matsury Felizzola Vega Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS QUINTA AVENIDA Teléfono: 4328777-4328750
Dirección: (Santa marta) CR 5 26 35

OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

REALIZAR TOMA ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO CON ANTIMICOTICOS, EVITE LA APLICACIÓN DE CREMAS, TALCOS, ESMALTES ENTRE OTROS.