CAJA DEL SEGURO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

No. Seguro Social: _________________ No. Cédula: _________________________

Nombre: _________________________ Sexo (F) (M) Edad: ______________

Raza: M B N Otros: _____________ Procedencia: ________________________

Lugar de Nacimiento: _______________ Informante: ________________________

Fecha de ingreso: __________________ Estado civil: ________________________

SINTOMAS PRINCIPALES: (Enumere los síntomas actuales)

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ENFERMEDAD ACTUAL:

Característica de cada
síntoma en orden de
aparición:

Inicio, localización,
irradiación, duración,
intensidad, factores
que lo modifican, otras
molestias
acompañantes,
antecedentes
relevantes, manejo
previo y evolución.

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Historia Anterior
A- ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICO:
Escolaridad: Ninguna ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Universidad ( )
Vivienda: Barro ( ) Madera ( ) Cemento ( )
Agua Potable: SI ( ) NO ( )
Ingreso Familiar: B/. ( ) Mensual.
Comentarios: ___________________________________________________________________
B- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO

Varicela Hepatitis

Sarampión Alergias

Rubéola Anemia

Parotiditis Diátesis hemorrágicas

Infecciones respiratorias Asma bronquial

Infecciones urinarias Ulcera péptica

Hipertensión arterial Enfermedades venérea

Cardiopatías Trastornos mentales

Diabetes Mellitas Cáncer

Neuropatías SIDA

Tuberculosis Drogadicción

Tabaquismo:__ cigarrillos/día Alcoholismo(cuantifique)

x___ año
EPOC ( bronquitis crónica, Convulsiones
enfisema, bronquiectasia)

hemoglobinopatías Hábitos sexuales: homosexualidad,

bisexual, promiscuidad)

MEDICAMENTOS (anteriores y actuales) Incluir automedicación

Traumatismo o accidentes Fecha Comentarios

Transfusiones sanguíneas Fecha Comentarios

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C. HISTORIA LABORAL:
Tipos de empleo Años Comentarios
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D. ANTECEDENTES FAMILIARES

ENFERMEDA SI NO ABUELOS PADRES HERMANO TIOS HIJOS

D S

Cardiopatía

Hipertensión

Diabetes

Dislipidemias

Cáncer

Asma bronquial

Alergias

Tuberculosis
Psiquiatricas

Hemofilia

E. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. SINTOMAS GENERALES: Astenia ( ) Fiebre ( ) Escalofríos ( ) Anorexia ( ) Pérdida de peso ( ) Aumento de
peso ( )
Comentarios:________________________________________________________________________________
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2. CABEZA: Alopecia ( ) Trauma ( ) Vértigos ( ) Cefalalgia ( )

Comentarios:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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3. OJOS: Disminución de agudeza visual ( ) Dolor ocular ( ) Ardor ( ) Secreciones
( ) Ceguera nocturna ( ) Fotofobia ( ) Enrojecimiento ( ) Diploplia ( ) Prurito ( )
Comentarios_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4. OIDOS: Hipoacusia ( ) Otalgia ( ) Otorrea ( ) Prurito ( ) Tinitus ( ) Otorragia ( ) Infecciones ( )
Comentarios_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. NARIZ: Rinorrea ( ) Obstrucción ( ) Goteo retronasal ( ) Epistaxis ( ) Prurito ( ) Disminución de la olfacción (
) Alteración de la olfacción ( )
Comentarios:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
6. BOCA Y GARGANTA: Halitosis ( ) Ulceras ( ) Sialorrea ( ) Caries dentales ( ) Dolor dental ( ) Prótesis
dental ( ) Gingivorragia ( ) Dolor faríngeo ( ) Dolor o ardor de la lengua ( ) Disfonía ( ) Disfagia ( ) Tos ( )
Comentarios_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
7. CUELLO: Dolor ( ) Edema ( ) Adenopatías ( ) Masas ( ) Limitación de movimiento ( ) Tiroiditis ( )
Comentarios:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8.CARDIORESPIRATORIO: Disnea ( ) Dolor torácico ( ) Palpitaciones ( ) Edema ( ) Tos ( ) Expectoración ( )
Hemoptosis ( ) Sincope ( ) Lipotimia ( ) Claudicación intermitente ( ) Sibilancia ( ) Disnea paroxística nocturna (
) Cianosis ( )
Comentarios:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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9. DIGESTIVO: Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Pirosis ( ) Regurgitación ( ) Nauseas ( ) Vómitos ( ) Dispepsias ( )
Hematemesis ( ) Melena ( ) Llenura pospandrial ( ) Ictericia ( ) Dolor abdominal ( ) Cambio en la defecación ( )
Diarreas ( ) Constipación ( ) Hematoquezia ( ) Tenesmo rectal ( ) Prurito anal ( ) Acolia ( ) Coluria ( )
Comentarios:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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10. UROGENITAL: Disuria ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( ) Secreción uretral ( )
Incontinencia urinaria ( ) Retención urinaria ( ) Disminución del calibre del chorro urinario ( ) Ulceras genitales (
) Alteración de la potencia sexual ( ) Alteración del libido ( ) Dispareunia ( )
Comentarios:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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11. Gineco-Obstreticos: Menarquía: { } Grava { } Para { } Aborto { }

Cesárea { } F.U.P. { / / } F.U.M. { / / } Leucorrea { } Dismenorrea { }
Poli menorrea { } Aligomenorrea { } Hipermenorrea { } Hipomenorrea { }
Metrorragia { } Dispareunia { } Anticonceptivos { } Prurito Vaginal { }
Mastalgias { } Toxemia { }
Comentarios: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

12. Endocrino: Diaforesis { } Bocio { } Polifagia { } Polidipsia { } Galactorrea { }

Nerviosismo { } Perdida de vello genital { }
Comentarios: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

13. Neurológico: Convulsiones { } Trauma Craneal { } Diplopía { } Cefaleas { }

Alteraciones de: Memoria { } Lenguaje { } Escritura { } Audición { }
Sabor { } Disminución de la Visión { } Adormecimiento o alteraciones de la
Sensibilidad { } Debilidad { } Movimientos anormales de las extremidades { }
De la Marcha: { } Perdida de la Conciencia { } Vértigo { }
Comentarios: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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14. Músculo- esquelético: Artralgias { } Artritis { } Mialgias { } Debilidad { }

Muscular { } Fracturas { } Claudicación Intermitente { } Necrosis { }
Comentarios: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
15. Piel y Mucosas: Máculas hipercromícas { } Máculas Hipocromica { } Prurito { }
Erupciones { } Eritemas { } Acrocianosis { } Ulceras { } Equimosis { }
Comentarios:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

16. Sistema Hematoyetico y Linfáticos: Anemia { } Diátesis Hemorrágica { }

Equimosis { } Petequias { } Adenopatías { }
Comentarios: _____________________________________________________________________________
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17. Hospitalizaciones Anteriores: (Describa Fechas y Diagnósticos)

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18- INMUNIZACIONES:

INMUNIZACIÓN SI NO OBSERVACIONES
TETANOS
SARAMPION
BCG
HEPATITIS B

19- EVALUACIÓN FUNCIONAL: Escala de Karnosky

Actividad normal. ……………. 90 - 100 %
Sintomático pero cuidados ambulatorios. …………….. 70 - 80 %
Ambulatorio más del 50% del tiempo ocasionalmente necesita asistencia. …..………… 50 – 60 %
Ambulatorio menos del 50% del tiempo- cuidados de enfermaría se necesitan. ……… 30 – 40 %
Encamamiento – puede necesitar hospitalización. ……………. 10 – 20 %

DIAGNÓSTICOS: (HAGA UN DIAGNOSTICO DIFERNCIAL ORIENTADOA A LO QUE TIENE EL PACIENTE)

FIRMA DE EXAMINADOR: ________________________ NOMBRE COPLETO: ______________________

(LETRA EN IMPRENTA)
FECHA DE LA HISTORIA: ________________________
FIRMA DEL QUE REVISA LA HISTORIA: _____________________________________________________

EXAMEN FISICO

Presión Arterial ( ) Pulso ( ) F.R ( ) Temperatura ( ) Peso usual ( )

Peso Actual ( ) Talla ( cms)

Aspecto general: Edad aparente, Estado de Conciencia y nutricional, Facies, actitud, deformidades

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_____________________________________________________________________________________________________
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Cabeza: Cuero cabelludo, pelo, exostosis. endostosis, cicatrices, tipos de cráneo.
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Cuello: Adenopatías, pulso carotideo, ingurgitación yugular, tiroides.
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Ojos: Exoftalmos, tensión ocular, pupilas, simetría, reflejos, ictericia, fondo de ojo campos visuales.

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Oídos: Audición, otoscopia, secreciones

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Nariz: Rinorrea, Rinorragia, tabique nasal.

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Boca: Dientes, lengua, mucosas, faringe, amígdalas, paladar.

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Tórax: Forma, simetría, tipo de respiración, tiraje.

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Mamas: Forma, simetría, retracciones, secreciones, masas anormales, cambios en la areola y el pezón.

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Corazón: Máximo impulso, frémito, ruidos cardiacos, frecuencia, ritmo, ruidos anormales, soplos, galope, chasquidos.
Inspección________________________________________________________________________________
Palpación____________________________________________________________________________
Percusión___________________________________________________________________________
Auscultación__________________________________________________________________________

Pulmones: movimientos del tórax, deformaciones, puntos dolorosos, vibraciones vocales, matidez o timpanismo, ruidos
respiratorios normales, sibilancia, frote pleural, egofonía, pectoriloquia.

Inspección____________________________________________________________________________
Palpación____________________________________________________________________________
Percusión___________________________________________________________________________
Auscultación__________________________________________________________________________

Abdomen: forma, volumen, cicatrices, circulación colateral, dolor, defensa, rebote, masas anormales: forma, tamaño,
situación, motilidad, consistencia, superficie, dolor, pulsaciones. Ascitis, peristaltismo, soplos, hernias. Hígado y Bazo:
volumen, consistencia, superficie, dolor.
Inspección_______________________________________________________________________________
Palpación_____________________________________________________________________________
Percusión___________________________________________________________________________
Auscultación__________________________________________________________________________

Genitales: vello púbico, ulceras, adenopatías. Testículos: masas, dolor, consistencia. Pene: Ulcera,
Secreciones, masa. Vulva, vagina: cistocele, rectocele, leucorrea, sangrado. Otero: cuello, cuerpo del útero: posición, masas.
Trompas: consistencia, dolor. Ovario: Dolor, masas.
Inspección___________________________________________________________________________
Palpación_____________________________________________________________________________
Percusión___________________________________________________________________________
Auscultación________________________________________________________________________

Tacto Rectal: Hemorroides, fistulas, tono esfínter, induraciones, próstata, tumores, características de las heces.
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_____________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
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Articulaciones, extremidades, músculos: flogosis, eritema, hipertermia, debilidad muscular, contractura, dolor articular,
mialgias, deformidades, masas, distrofias musculares

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Neurológico: Px alerta ( ) Orientado en el tiempo y Lugar ( ) Cooperador ( ) Lenguaje Claro( )

Pensamiento Coherente ( ) congruente bien adaptado a la situación( ) Tono afectivo normal( )
Conciencia apropiada de su enfermedad ( )

Pares Craneales: Percibe los olores adecuadamente( ) AV: lectura a75 cms. Normal ( ) No hay alteraciones del campo
visual por confrontación( ) fondo del ojo sin papiledema ( ) , atrofia( ) hemorragias y exudados ( ) Pupilas isocoricas (
) reflejo fotomotor normal ( ) movimientos oculares normales ( ) audición de frote de dedos es adecuada () no asimetría
ni parálisis faciales
( ) Sensibilidad facial y corneal normal( ) lengua protruye normalmente ( ) úvula en línea media( ) con movilidad
normal ( ) movimientos cervicales de flexión, rotación y extensión normales ( )

Fuerza muscular proximal y distal es normal 5/5 en las cuatro extremidades ( ) No hay alteraciones del tono muscular ( )
Atrofia ( ) ni fasciculaciones ( )

R. MiotaticosPlantar Bicipital Tricipital Rotuliano Aquíleo Plantar Clonus

1-4 (+ a ++++) (Babinsky)

Izquierdo

Derecho

No hay alteraciones de la sensibilidad táctil ( ) dolorosa ( ) Propioceptiva ( ) Ni al diapasón( )

Equilibrio y marcha normales ( ) Romberg negativo ( ) los movimientos de las extremidades no revelan dismetría ( )
incoordinación ( ) Temblor ( ) ni movimientos involuntarios ( ) no hay rigidez nucal ( ) Kernig ( ) ni Lassegue (
)

Linfáticos: adenopatías con su tamaño, focalización, movilidad, dolor, supuración, consistencia.

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__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
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Piel y Mucosas: erupciones, petequias, equimosis, elasticidad, hidratación, hiperpigmentación, hipopigmentación,

Telangiectasias, estrías, descamaciones, linfedema, eritema, nódulos, textura.
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Sistema Vascular periférico: Varices, úlceras varicosas, temperatura de extremidades, edemas, pulses, acrocianosis, vasculitis,
dolor.

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DIAGNOSTICOS: (HAGA UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ORIENTADO A LO QUE TIENE EL PACIENTE)

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FIRMA DE EXAMINADOR: __________________________NOMBRE COMPLETO: ___________________________

(LETRA EN IMPRENTA)

FECHA DE LA HISTORIA: __________________________

FIRMA DEL QUE REVISA LA HISTORIA: ________________________________________________