ANEXO N° 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Churcampa, …….. de ……………….. de 2020

CARTA Nº …………………………………………….

Señor:
COMITÉ ESPECIAL DE SELECCIÓN DE PERSONAL DE PROCESO CAS DE LA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHURCAMPA.

Presente.

Asunto : Solicito Inscripción y Participación en Proceso de Convocatoria

CAS.

Referencia: PROCESO CAS Nº 002-2020-MPCH.

Código de Puesto : ……………..………………………………………

De mi consideración:

Yo, …………………………………………………., identificado con DNI Nº ……………… con

domicilio legal en el ………………………………………………………….,
Teléfono……………………., Correo electrónico ………………………………………….., solicito mi
participación como postulante en el proceso de selección para la Contratación Administrativa de
Servicios de: (precisar el puesto)
…………………………………………………………………………………………………………………...
regulado por el Decreto Legislativo Nº 1057, Ley Nº 29849 y su Reglamento aprobado por el
Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM y modificado por el Decreto Supremo N° 065-2011-PCM,
para lo cual adjunto lo siguiente:

1.º. Currículum Vitae documentado. Anexo N° 02

2.º. Copia simple de mi Documento Nacional de Identidad.
3.º. Copia simple de ficha del RUC.
4.º. Declaración Jurada de no tener impedimentos para contratar con el estado. Anexo
N° 03
5.º. Declaración Jurada de Afiliación al Sistema de Pensiones. Anexo N° 04
6.º. Declaración Jurada de Domicilio Legal. Anexo N° 05

Sin otro particular, quedo de ustedes;

Atentamente,

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

 _______________________________

Firma y Huella del Postulante

ANEXO N° 02

CURRICULUM VITAE

I. DATOS PERSONALES. -

_______________________________________________________________
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________
Lugar día mes año

ESTADO CIVIL: ___________________________________________

NACIONALIDAD: ___________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD __________________________________

DIRECCIÓN:
______________________________________________________________

Avenida/Calle/Jr. No. Dpto.

URBANIZACIÓN : ___________________________________________

DISTRITO : ___________________________________________

PROVINCIA : ___________________________________________

DEPARTAMENTO : ___________________________________________

TELEFONO : ___________________________________________

CELULAR : ___________________________________________

CORREO ELECTRONICO : _____________________________________

COLEGIO PROFESIONAL : _____________________________________

REGISTRO N° : _____________________________________

RUC N° : _____________________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ ( ) NO ( )

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA: SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por la Autoridad Competente.

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES
II. FORMACIÓN ACADÉMICA

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).

Institución N°
Carrera
Folio
Doctorado

Institución N°
Carrera
Folio
Maestría

Institución N°
Profesión Carrera
Folio
Universitari
a

Institución N°
Carrera
Profesión Folio

Técnica

N°
Depart. Prov. Dist. Institución
Estudios Folio
Secundario
s

a) Estudios complementarios: cursos de especialización, diplomados,

seminarios, talleres, etc.

Duración N°
Centro de Estudios Tema Inicio Fin
(Horas) Folio

Cursos de Especialización

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

 Diplomados

Seminarios, Talleres y/o Otros

(Agregue más filas si fuera necesario)

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros

siguientes, DE ACUERDO A LO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las
respectivas certificaciones.

a) Experiencia General

Experiencia general acumulada que se califica ________años _________meses

Fecha de
Fecha de
Nombre de la Entidad o Inicio Tiempo N°
Cargo Termino
Empresa (Mes/ Total Folio
(Mes/ Año)
Año)

(Agregue más filas si fuera necesario)

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

 b) Experiencia específica (en el servicio requerido)

Experiencia profesional acumulada en el área que se califica ____ años _____ meses
Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica, de
acuerdo al requerimiento.

Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad o Tiempo N°
Cargo Inicio (Mes/ Termino
Empresa Total Folio
Año) (Mes/ Año)

(Agregue más filas si fuera necesario)

Churcampa,…………………………………………………….

Huella Digital

_______________________________

Firma del Postulante

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

 ANEXO Nº 03

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

El/La que suscribe ……………………………………………………………………… identificado(a) con DNI Nº

……………….., domicilio legal en el ……………………………………………………………… teléfono
……………….. mayor de edad, de estado civil ……………………….., de profesión ……………………., con
carácter de declaración jurada manifiesto lo siguiente:

1. NO contar con Licencia con o sin goce de remuneraciones o estar en uso del descanso vacacional
otorgado en razón del vínculo laboral existente con alguna entidad del Estado, así como percibir ingresos
del Estado, a partir de la vigencia del contrato, de resultar ganador de los procesos de selección, salvo
por función docente o dieta por participación en un Directorio de Entidades o Empresas públicas.
2. NO tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión, para contratar con el
Estado o para desempeñar función pública.
3. NO haber sido sancionado administrativamente en los últimos cinco (05) años anteriores a la
postulación.
4. NO estar comprendido en procesos judiciales por delito doloso.
5. NO tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias pertinente,
para ser postor o contratista y/o para postular, acceder o ejercer el servicio, función o cargo convocado
por la Municipalidad.
6. NO tener antecedentes penales o policiales
7. NO contar con proceso judicial vigente en contra de la Municipalidad.
8. NO ser funcionario de organismos internacionales.
9. NO tener parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o razón de
matrimonio, con funcionarios que gozan de facultad de nombramiento y/o contratación de personal o que
tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección de la Municipalidad Provincial de Huanta
(Ley Nº 26771 y D. S. Nº 021-2000-PCM – Nepotismo).
10. NO encontrarme inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley Nº 29988.
11. NO contar con Deudas por concepto de pensión alimenticia.
12. Gozar de buena salud.

Así también, todo lo contenido en mi Currículum Vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos,
sometiéndome a la fiscalización posterior que considere la Municipalidad.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los artículos
IV, numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444,
sujetándose a las acciones legales yo penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso
de verificar su falsedad.

Churcampa,…………………………………………………….

Huella Digital

_______________________________

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

 Firma del Postulante

ANEXO Nº 04

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE PENSIONES

El/La que suscribe…………………………………………………………….. Identificado(a) con DNI

Nº………………………., y con domicilio legal en el
……………………………..teléfono………………………..mayor de edad, de estado
civil……………………, de profesión……………………………, con carácter de declaración jurada
manifiesto lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

A.- Que, me encuentro afiliado al siguiente régimen de pensiones:

1.- Sistema Privado de Pensiones.-

a) AFP INTEGRA ---------------------------

b) AFP HORIZONTE -----------------------
c) AFP PROFUTURO ----------------------
d) AFP PRIMA -------------------------------
e) AFP HABITAT -------------------------------
1.- Sistema Nacional de Pensiones.-

a) OFICINA DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL (ONP) --------------------------

En ambos casos autorizo a la oficina responsable a efectuar la retención del porcentaje que
corresponda;
La presente declaración jurada la formulo de conformidad con lo dispuesto en el D. L. 1057 que
regula el “Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios”; D.S. Nº 075-2008-PCM,
Reglamento del D.L. 1057 y D. S. Nº 054-2007-EF, Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema
Privado de Fondos de Pensiones.
Churcampa,……….de………………de 2020

__________________________

Firma y Huella Digital del Postulante

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES

 ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO LEGAL

El/La que suscribe.………………………………………………………….…..., identificado (a)

con DNI Nº……………………..teléfono……………………..mayor de edad, de estado

civil……………..…..de profesión………………………….., en pleno ejercicio de mis

derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de

Simplificación de la Certificación Domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi

domicilio actual se encuentra ubicado en:

……………………………………………………………………………………………del
distrito de………………..Provincia de…………………………………, departamento
de….……………………………………………

En caso de que la información que proporciono resulte ser falsa, declaro haber incurrido
en los delitos de falsa declaración en proceso administrativo (Art. 411º del Código Penal),
falsedad ideológica o falsedad genérica (Arts. 428º y 438º del Código Penal) en
concordancia con el Art. IV, 1.7 del Título Preliminar de la Ley Nº 27444 del
Procedimiento Administrativo General (Principio de presunción de veracidad).

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Churcampa,…..de……………de 2020

.......................................................

Firma

Huella Dactilar

CAS N° 001- 2020-MPCH/CES