TURISMO EXPRESO SAMANGA SRL MZ 247 LOTE 7 ZONA INDUSTRIAL PIURA TEL 073322277 WWW.SAMANGA.

PE

CARGO DE ENTREGA DE BOTIQUIN

El Gestor QHSE _________________________________ recibe del Sr.

______________________________, identificado con DNI _______________
conductor de la unidad _____________, que realiza servicio para
________________________________, los siguientes implementos del botiquín de la
unidad.

CANTIDAD COMPLETO CANTIDAD IMPLEMENTOS

ENTREGAD REQUERID
A A
SI NO OBSERVACIÓN
1 ALCOHOL DE 70° DE 500 ml
1 JABON ANTICEPTICO
20 GASA ESTIRILIZADAS 10cmx10cm
5 APOSITO ESTERILIZADO 10cmx10cm
2 ESPARADRAPO 2.5cmx5cm
2 VENDA ELASTICA 4X5yardas
20 BANDAS ADHESIVAS (CURITAS)
1 TIJERA PUNTA ROMA
1 GUANTES QUIRURGICO x par
2 ALGODONX50G
1 AGUA OXIGENADA

________________________ ___________________________

FIRMA FIRMA
GESTOR QHSE CONDUCTOR

APELLIDOS Y NOMBRE: APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI: DNI:
FECHA: FECHA: