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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS

ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL
EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Módulo 2
Unidad 5

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 Módulo 2. Diálisis

Unidad 5. Fósforo y mortalidad en

la enfermedad renal crónica:
evidencias actuales

Alberto Ortiz
Jefe de Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz e IIS-FJD UAM
Profesor Titular de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid
 4 Actualización en el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica

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1. Introducción: la alta 2. Trastornos del manejo del

mortalidad del paciente con
enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 10% de la
población adulta y es una de las causas de muerte pre-
matura que más ha aumentado en todo el mundo en los
últimos 20 años1-3. Este aumento de la mortalidad prema-
tura se debe a causas tanto cardiovasculares como no car-
diovasculares4. De hecho, los puntos de corte de filtrado
glomerular estimado (FGe) y de albuminuria:creatinuria
para definir la ERC corresponden a aquellos a partir de los
cuales aumenta la mortalidad prematura5. Resulta fácil
hipotetizar que, cuando el FGe baja de 60 ml/min/1,73 m2,
el aumento de la mortalidad se debe a una insuficiente
excreción urinaria, y por lo tanto a una acumulación de
toxinas urémicas, como el fosfato. Sin embargo, ¿por qué
una albuminuria mayor de 30 mg/g también se asocia a
un aumento de la mortalidad prematura?
fosfato en la enfermedad renal
crónica: más precoz de lo que
se pensaba tradicionalmente
Antes se pensaba que los trastornos del manejo del fosfa-
to se desarrollaban en la ERC de categoría G4 y sobre todo
G5, que es cuando las concentraciones séricas de fosfato
suben por encima de los valores normales6. Posteriormen-
te resultó evidente que los valores de la fosfatemia no
subían antes porque se producían, ya desde la categoría
G2, una serie de adaptaciones que favorecían la fosfaturia
(aumento de las hormonas fosfatúricas factor de creci-
miento fibroblástico 23 [FGF-23] y hormona paratiroidea
[PTH]) y una disminución de la absorción intestinal de
fosfato (descenso del calcitriol)7 (Figura 1). No obstante,
ha sido recientemente cuando hemos tenido una visión
más completa del problema. El afán simplificador que se
refiere en singular (la función renal) a las funciones del

Figura 1. Balance de fosfato y mortalidad. Visión tradicional. Al disminuir el filtrado glomerular se produce una tendencia
a la retención de fosfato, que se ve compensada por el aumento de hormonas fosfatúricas (FGF-23, PTH) y la disminución
del calcitriol, que limitaría la absorción intestinal de fosfato. Estos cambios evitarían que la fosfatemia se elevara por
encima de los valores normales hasta etapas muy avanzadas de la evolución del daño renal. Sin embargo, estos cambios
adaptativos no estarán exentos de efectos adversos, como el efecto cardiotóxico directo del FGF-23, la enfermedad ósea
del hiperparatiroidismo mal controlado y los efectos pleiotrópicos de la deficiencia de vitamina D. Todos estos cambios
están asociados a un aumento del riesgo de muerte prematura.
 Fósforo y mortalidad en la enfermedad renal crónica: evidencias actuales 5

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riñón y que equipara ese singular con el FG ha contribui-
do a perder la perspectiva de las múltiples funciones de
los riñones. De hecho, la pérdida de FG por debajo del
dintel que se usa para definir la ERC es un evento tardío,
asociado a un daño renal que ha hecho perder, teniendo
en cuenta la hiperfiltración compensatoria, más de la mi-
tad de la masa renal funcionarte de ambos riñones. Sin
embargo, los riñones tienen otras funciones, quizá no
tan fáciles de estimar como el FG. Entre ellas destaca la
producción de Klotho, una proteína que es un correcep-
tor necesario para la hormona fosfatúrica FGF-23 y que
también tiene una forma soluble, circulante y presente en
la orina7-10. Klotho soluble tiene una acción glucosidasa,
con la que degrada los hidratos de carbono de diversas
glucoproteínas expuestas en el exterior de la membra-
na celular, incluyendo receptores y transportadores11. Así,
Klotho es nefroprotector, ya que degrada los receptores
de la citocina fibrogénica factor de crecimiento transfor-
mante beta 1 (TGF-β1), entre otras funciones12. Existe
evidencia clínica y preclínica de que la primera función
renal que se pierde es la producción renal de Klotho8 (Fi-
gura 2). Tanto la inflamación sistémica (por ejemplo, se-
cundaria a enfermedades inflamatorias crónicas, como la
enfermedad inflamatoria intestinal en lo ratones, y quizá
la aterosclerosis humana) como la inflamación local (por
ejemplo, a consecuencia de una glomerulonefritis o de
la inflamación intersticial en respuesta a la albuminuria
patológica) disminuyen la expresión renal de Klotho9,13-17.
Así, los pacientes con enfermedades inflamatorias y esta-
dios tempranos de ERC (categoría G1, FG normal, pero con
otra evidencia de daño renal) presentan o pueden pre-
sentar una disminución de la hormona antienvejecimien-

Figura 2. Balance de fosfato y mortalidad. Visión actual. La primera función renal que se pierde en respuesta al daño
renal (que suele asociarse a inflamación local), e incluso a la inflamación sistémica, es la producción de la hormona con
propiedades antienvejecimiento y fosfatúricas Klotho. Esto se debe a la activación del factor de transcripción inflamatorio
NF-κB, que es un represor de la expresión de Klotho, así como a cambios epigenéticos. La disminución de Klotho dificul-
taría la excreción urinaria de fosfato, lo que pondría en marcha los mecanismos compensadores ilustrados en la Figura
1. Además, generaría resistencia a la acción del FGF-23, lo que sería una fuerza mayor detrás del aumento temprano y
masivo de los valores de FGF-23 en la enfermedad renal crónica.
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to y fosfatúrica Klotho en el riñón8. Es más, la hormona
fosfatúrica FGF-23 aumenta en la categoría G2 de la ERC,
indicando que los problemas renales para excretar el fos-
fato de una dieta occidental comienzan mucho antes de
lo que se pensaba7. Así, el temprano aumento de FGF-23
sería una respuesta compensatoria ante la disminución
de la expresión renal de su correceptor Klotho y la pérdi-
da del efecto fosfatúrico independiente que tiene Klotho.
Además, el aumento de FGF-23 se asocia a mayor morta-
lidad18. Esto tiene relevancia porque Klotho se produce
fundamentalmente en el riñón y porque tiene efectos
antienvejecimiento. Los ratones deficientes en Klotho su-
fren un envejecimiento acelerado debido a la incapacidad
para desembarazarse del fosfato de la dieta10,19 (Figura 3).
Es más, los pacientes con progeria tienen una disminu-
ción del aclaramiento renal de fosfato, a pesar de tener un
FGe conservado20. Todo ello ha renovado el interés por las
consecuencias del exceso de fosfato de la dieta incluso en
la población general, ya que este podría ser una causa de
diversos cambios en parámetros del metabolismo óseo y
mineral, parámetros que tradicionalmente se habían con-
siderado solo perjudiciales per se, pero que podría tener
un aspecto beneficioso al protegernos de un peligro ma-
yor: el exceso de fosfato21 (Figura 4). No obstante, todavía
no existe consenso sobre cómo tratar la hiperfosfatemia
de la enfermedad renal avanzada.
3. Quelantes del fosfato orales
Los quelantes del fosfato orales se usan para tratar la hi-
perfosfatemia en los pacientes con ERC avanzada, dada la
asociación de la hiperfosfatemia con la mortalidad y con
la patogenia de los trastornos metabólicos y óseos21,22. En

Figura 3. Klotho, fosfato y mortalidad: lecciones de estudios preclínicos. La deficiencia genética de Klotho en ratones
produce un envejecimiento acelerado, con muerte en la adolescencia por envejecimiento prematuro. La deficiencia adqui-
rida de Klotho en el ser humano también produce envejecimiento prematuro. El estudio de ratones deficientes de Klotho
aporta información sobre los mecanismos del envejecimiento prematuro. Así, la deficiencia de Klotho produce menor
tamaño de los ratones y osteoporosis, calcificación vascular e hiperfosfatemia, como consecuencia de una insuficiente
fosfaturia. Estos ratones mueren en la adolescencia de envejecimiento prematuro En ratones deficientes de Klotho que
además tienen deficiencia del trasportador de fosfato NaPi2a, que recupera el fosfato de la luz tubular proximal, se pro-
duce una fosfaturia masiva que normaliza la fosfatemia. No hay fenotipo y la supervivencia es normal. Sin embargo, una
dieta muy rica en fosfato, que aporta más fosfato que el que se pierde por la orina y que reproduce la hiperfosfatemia,
causa el envejecimiento y la muerte prematuros en ratones carentes de Klotho y de Napi2a.
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Figura 4. Posibles mecanismos del efecto deletéreo del fosfato y otros parámetros del metabolismo óseo y mineral sobre
la mortalidad. Explicación 1: Tradicionalmente se ha explicado la asociación epidemiológica entre los trastornos de los
diversos parámetros reguladores del metabolismo fosfocálcico y la mortalidad como efectos adversos directos de cada
uno de esos parámetros de forma independiente de los otros. Explicación 2: Como alternativa, los cambios adaptativos
en el calcitriol, la PTH y el FGF-23 podrían no ser tan lesivos como se pensaba, sino que son mecanismos adaptativos que
intentan evitar la toxicidad del fosfato, más peligrosa que la de los mecanismos adaptativos per se. La consecuencia tera-
péutica es obvia: habría que normalizar la excreción urinaria de fosfato desde estadios muy tempranos de la enfermedad
renal crónica (ERC). Ello implicaría restaurar la expresión de Klotho o, si no es posible, limitar el fosfato de la dieta desde
etapas muy tempranas, para lo que quizá sería necesario usar quelantes del fosfato, dada la omnipresencia de aditivos
con fosfato en los alimentos procesados. Por desgracia, no existen estudios de intervención que permitan corroborar esta
segunda hipótesis, pero son claramente necesarios por sus implicaciones tanto para los pacientes con ERC como para la
población general, en especial para los ancianos, que con frecuencia tienen diversos grados de ERC o de disminución del
filtrado glomerular estimado.

este sentido, unos valores de fosfato normales, pero en el
rango alto de la normalidad, también se han asociado a
mal pronóstico21-23.
En los últimos años, varios metaanálisis han abordado las
diferencias en cuanto a mortalidad entre los diferentes
quelantes del fosfato24-28. El más reciente, un metaanálisis
en red24 publicado a finales de 2016, es el más completo
y compara todos los quelantes del fosfato entre sí. Otro
metaanálisis publicado en junio de 2016, realizado en la
Universidad de MacMaster, y que no revisamos en detalle
en este texto, ha llegado a las mismas conclusiones28. De
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hecho, los autores cuestionan si es ético seguir prescri-
biendo quelantes cálcicos teniendo en cuenta la diferente
mortalidad28.
4. Quelantes orales de fosfato
y mortalidad: metaanálisis en
red
Palmer et al.24 han publicado recientemente un metaa-
nálisis en red con un protocolo adaptado a las guías Pre-
ferred Reporting Items for Systematic Reviews and Me-
ta-Analyses (PRISMA), incluyendo ensayos aleatorizados
con sevelámero, lantano, hierro, calcio, colestilán, bixa-
lómero, ácido nicotínico y magnesio, aunque para mor-
talidad solo hubo datos con sevelámero, lantano, hierro,
calcio y colestilán24. Se trata de un diseño de metaanáli-
sis en red, esto es, se comparan todos los quelantes para
los que haya algún estudio aleatorizado entre sí, lo que
permite obtener una estimación del riesgo para cualquier
pareja de quelantes (o placebo) incluso si no hay estudios
aleatorizados que hayan comparado dos quelantes con-
cretos frente a frente. La ventaja de esta aproximación
es que puede estimarse una posición relativa de todos
los quelantes comparados con respecto a determinado
desenlace. La desventaja es que, para determinados des-
enlaces, como la mortalidad, es preciso un seguimiento
prolongado para que el número de eventos aumente has-
ta cifras que permitan una evaluación estadística fiable.
En este sentido, por ejemplo, no hay ningún estudio que
compare sevelámero con placebo y que haya evaluado la
mortalidad, y los únicos cuatro estudios que contienen un
grupo de placebo (en comparación con hierro, colestilán
o carbonato cálcico) tuvieron un seguimiento de 3 meses
o menos, totalmente insuficiente para dar una evaluación
fiable de la mortalidad. Es por esto que determinados re-
sultados de mortalidad, como la comparación con place-
bo, o los que evalúan el hierro (cuatro ensayos de 3 meses
o menos, y uno de 6 meses) o el colestilán (dos ensayos
de 3 meses), son menos fiables. No obstante, los autores
encontraron los estudios lo suficientemente comparables
con respecto a los modificadores clave como para asumir
una consistencia que permitiera un metaanálisis razona-
ble.
El desenlace primario fue la muerte por cualquier causa
en adultos con ERC. La mortalidad por cualquier causa
se reportó en 20 estudios con 86.744 pacientes-meses
de seguimiento. De estos, 12 estudiaron el sevelámero
y 13 estudiaron el calcio. El sevelámero, el lantano y el
calcio fueron los únicos quelantes con estudios de 12 o
más meses de seguimiento. Es decir, el sevelámero es el
compuesto más estudiado, junto con el calcio. Los ensayos
de sevelámero y lantano se hicieron fundamentalmente
en comparación con calcio, mientras que los estudios que
han incluido los quelantes más nuevos han considerado
al sevelámero como el patrón frente al que deben compa-
rarse, además del placebo.
El resultado principal fue que, en comparación con el
calcio, el sevelámero redujo la mortalidad por cualquier
causa (odds ratio [OR]: 0,39; intervalo de confianza del
95% [IC95%]: 0,21-0,74), pero los efectos del lantano, del
hierro y del colestilán no fueron significativos (Tabla 1).
Es decir, solo se objetivaron diferencias estadísticamente
significativas para un compuesto, el sevelámero, que se
asoció a una mortalidad un 61% menor que los quelantes
basados en calcio. Además, el sevelámero mostró señales
no significativas de una posible diferencia en cuanto a
mortalidad con el lantano (mortalidad un 50% menor con
sevelámero) y con placebo (mortalidad un 47% menor con
sevelámero). Solo el hierro mostró una señal, tampoco
significativa, de la misma magnitud respecto al placebo.
Una aproximación estadística diferente fue concordante
con estos hallazgos. La aplicación de un modelo de efec-
tos fijos para estimar las odds de mortalidad por cual-
quier causa con respecto al calcio mostró que la única
diferencia estadísticamente significativa se hallaba con
sevelámero en comparación con calcio (OR: 0,74; IC95%:
0,62-0,89), o sea, una disminución de un 26% del riesgo
de muerte con sevelámero con respecto a los quelantes
que contienen calcio.
Los resultados de este novedoso análisis están en línea
con los de metaanálisis previos24,25,27 (Tabla 1). Es decir, un
 Fósforo y mortalidad en la enfermedad renal crónica: evidencias actuales 9

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Tabla 1. Cómo tratar la hiperfosfatemia: probablemente la decisión del nefrólogo con más impacto sobre la superviven-
cia. Resumen de los principales metaanálisis que han abordado el impacto de la elección del quelante del fosfato sobre
la mortalidad.

Los datos mostrados corresponden a diferencias estadísticamente significativas entre los grupos comparados.
*La única comparación estadísticamente significativa entre las múltiples comparaciones realizadas en este metaanálisis
en red.

cambio de la aproximación estadística, que incluye todos
los ensayos aleatorizados con quelantes que han facili-
tado resultados de mortalidad, y en el que se comparan
todos los quelantes y placebo entre sí, vuelve a mostrar
la asociación del sevelámero con una menor mortalidad
cuando se compara con quelantes basados en calcio. Esto
apoya nuestra opinión, expresada hace unos años26, de
que los quelantes basados en calcio deben dejar de ser el
quelante “por defecto” en la práctica clínica diaria, y su uso
debería estar restringido a pacientes con características
especiales, dentro de un programa de individualización
del tratamiento. Resultados novedosos del análisis son
las señales de posibles diferencias, sin significación esta-
dística, de sevelámero con respecto a lantano y placebo.
Los autores reanalizaron los datos con una aproximación
estadística más tradicional y volvieron a encontrar una
ventaja de supervivencia asociada al sevelámero con
respecto al placebo, la única diferencia estadísticamente
significativa.
El trabajo tiene una serie de limitaciones, casi todas reco-
nocidas por los autores. Así, los ensayos fueron en general
de corta duración, lo que disminuye la probabilidad de
observar diferencias, en cualquier dirección, en la mortali-
dad. En este sentido, en función del mecanismo de acción
teórico de los quelantes (disminuir la acumulación de fos-
fato), no sería esperable observar diferencias en la mor-
talidad con periodos de seguimiento cortos, salvo toxici-
dad del quelante. Este problema es mayor con placebo,
colestilán y hierro, sobre todo con los dos primeros, para
los que solo existen ensayos de 3 meses o menos. Otra
limitación, común a todo metaanálisis, está relacionada
con la calidad de los ensayos analizados. La imprecisión
de las estimaciones para quelantes que no son seveláme-
ro hace que otros quelantes no basados en calcio puedan
tener efectos positivos o negativos sobre la mortalidad
en relación con los quelantes cálcicos, no evidenciados
en este análisis. Finalmente, como la mayoría de los es-
tudios se hicieron en pacientes en diálisis, los resultados
podrían no ser generalizables a la población que todavía
no requiere diálisis.
La principal fortaleza es el diseño novedoso: al ser un
metaanálisis en red, permite hacer inferencias sobre pare-
jas de quelantes del fosfato que no han sido comparados
frente a frente en ensayos clínicos, y permite una mayor
precisión para evaluar el efecto del tratamiento sobre la
mortalidad que otros metaanálisis previos. A pesar de esta
mayor precisión, solo se objetivó una ventaja significativa
con respecto a la mortalidad para sevelámero, confirmada
en metaanálisis previos convencionales, y siguió sin ob-
jetivarse un impacto significativo del lantano y de otros
quelantes sobre la mortalidad.
Los autores discuten las posibles consecuencias de ex-
cluir el estudio INDEPENDENT29. Si se excluye este es-
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tudio, la reducción de la mortalidad con sevelámero
comparada con calcio deja de ser significativa. Se trata,
no obstante, de un ejercicio teórico, puesto que no en-
contramos una razón objetiva para no incluirlo, al igual
que no la encontraron los autores. Por otra parte, no re-
sulta sorprendente que la no inclusión del estudio con
el seguimiento más largo y que aportó casi una cuarta
parte de los 73.000 pacientes-año de seguimiento de los
estudios con sevelámero afecte a la potencia estadísti-
ca: INDEPENDENT, por sí solo, aporto casi cuatro veces
más pacientes-año de seguimiento (16.776) que todos
los estudios con los demás quelantes del fosfato no cál-
cicos combinados (4.801). Los autores discuten por qué
los resultados del estudio INDEPENDENT difieren de los
de otros ensayos incluidos en el metaanálisis, en el sen-
tido de que la diferencia en la mortalidad con respecto
a los quelantes con calcio fue más evidente. En nuestra
opinión, no resulta sorprendente que la diferencia en la
mortalidad fuera mayor en INDEPENDENT que en otros
estudios. INDEPENDENT fue el estudio más largo, 36 me-
ses, y el que incluyó los pacientes más ancianos, con una
edad media de más de 65 años. Todos los posibles meca-
nismos de una relación entre los quelantes del fosfato y
la mortalidad requieren largos periodos de seguimiento,
desde los comunes a todos los quelantes a los específicos
del sevelámero: la acumulación de fosfato se produce du-
rante años, por lo que parece razonable que las ventajas
de impedir su acumulación también requieran años para
objetivarse. Asimismo, las posibles ventajas individuales
del sevelámero, como la disminución del colesterol ligado
a lipoproteínas de baja densidad y del ácido úrico, y otras,
también requieren años para influir en la mortalidad. La
inclusión de ancianos igualmente favorece la observación
de diferencias, ya que al haber más eventos en plazos de
tiempo más cortos es más fácil demostrar una disminu-
ción de los eventos. De hecho, en el estudio DCOR, las
diferencias en mortalidad solo fueron observables en el
análisis preespecificado de los mayores de 65 años, y este
estudio es el de seguimiento más largo (20 meses) tras
INDEPENDENT. Esto es, los resultados de INDEPENDENT
son concordantes con los de DCOR. En resumen, no hay
razones objetivas para excluir INDEPENDENT; al contri-
buir con muchos pacientes-año de seguimiento, es lógico
que su exclusión afecte a la potencia estadística, y al ser
el estudio con el seguimiento más largo y la población
más anciana, es esperable que sea el que objetivó una
mayor diferencia en mortalidad entre el sevelámero y los
quelantes cálcicos.
5. ¿El calcio aumenta la
mortalidad o el sevelámero
la disminuye?
Cada quelante no cálcico debe demostrar, en estudios es-
pecíficos, si tiene algún efecto sobre la mortalidad. Hasta
que estos estudios estén disponibles, la clave para resol-
ver, desde un punto de vista académico, la cuestión de la
posible extrapolación de resultados a otros quelantes no
cálcicos está en una pregunta todavía sin respuesta: ¿el
calcio aumenta la mortalidad? Una respuesta afirmativa
permitiría sospechar que cualquier quelante no cálcico
tendría beneficios sobre la mortalidad. Sin embargo, cada
quelante no cálcico puede tener acciones independien-
tes de su efecto quelante que, a su vez, puedan ser be-
neficiosas o perjudiciales, por lo que existe una hipótesis
alternativa: que el sevelámero disminuya la mortalidad.
Si esta hipótesis alternativa es correcta, el efecto bene-
ficioso sobre la mortalidad podría no extenderse a otros
quelantes que no contengan sevelámero.
6. Sevelámero y ancianos
Algunos nefrólogos no son partidarios de prescribir seve-
lámero a los ancianos, ya que al tener un coste más alto
razonan que no resulta coste-eficiente su uso en pacien-
tes con una esperanza de vida más corta. Sin embargo, la
evidencia objetiva de que los beneficios del sevelámero
sobre la mortalidad con respecto a los quelantes cálcicos
se observaron de forma más manifiesta en los ancianos,
lo que sugiere que es precisamente esta población la que
podría beneficiarse más de la prescripción de sevelámero.
 Fósforo y mortalidad en la enfermedad renal crónica: evidencias actuales
7. ¿Cuál es el impacto clínico
de esta observación?
Hemos de destacar la importancia clínica de este análisis,
al estudiar un desenlace “duro” e irreversible: la morta-
lidad de cualquier causa. No se trata de eventos y no se
trata de una casusa específica de mortalidad, que teórica-
mente podría estar compensada por el aumento de otras
causas de muerte; se trata de mortalidad por cualquier
causa.
Para hacernos una mejor idea del impacto clínico, basta
con recordar que, en pacientes con ERC, las estatinas dis-
minuyen los eventos cardiovasculares, pero no la morta-
lidad, y que fue necesario aleatorizar y seguir casi 10.000
pacientes durante 5 años para demostrarlo30. En este sen-
tido, en el total de los estudios con sevelámero incluidos
en el presente metaanálisis solo se aleatorizaron y si-
guieron la mitad de pacientes (5.221) durante un periodo
mucho más corto (solo un estudio superó los 24 meses, o
sea, solo un estudio superó la mitad del seguimiento del
estudio con estatinas).
8. Conclusiones
El exceso de fosfato se asocia a envejecimiento y mortali-
dad prematura. En el ser humano, los estudios epidemio-
lógicos han encontrado una asociación entre las concen-
traciones séricas de fosfato o las variables que se adaptan
al exceso de fosfato (aumento del FGF-23, aumento de la
PTH, disminución de la vitamina D) y la mortalidad. Sin
embargo, la alteración más temprana es una disminución
de Klotho renal, lo que dificultaría la excreción de fosfato
directamente o a través de la inducción de resistencia al
FGF-23. Estudios preclínicos han identificado la deficien-
cia de Klotho y la hiperfosfatemia resultante como fac-
tores que producen directamente envejecimiento y mor-
talidad prematura. Tan solo hay estudios de intervención
que comparan el impacto sobre la mortalidad de diversos
11
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quelantes del fosfato. En este sentido, el uso de sevelá-
mero se asoció, en metaanálisis de ensayos clínicos, a una
menor mortalidad que el uso de quelantes con calcio. Son
necesarios estudios que aborden el efecto sobre la mor-
talidad de los quelantes del fosfato sin calcio en compa-
ración con placebo, en pacientes con ERC de categorías G
tempranas.
9. Recomendamos al lector los
siguientes links
http://www.ranm.tv/index.php/video/330/sesión-cien-
tífica-•-envejecimiento-e-inflamación-klotho-die-
ta-y-la-conexión-renal/#: conferencia de 30 minutos so-
bre la relación entre inflamación, envejecimiento, riñón,
Klotho y fosfato.
https://www.edx.org/course/fisiopatologia-renal-y-enig-
mas-de-la-uamx-renal701x-1: curso online gratuito sobre
fisiopatología renal, basado en vídeos de 1 a 6 minutos
que contestan a preguntas de la vida cotidiana. Incluye un
capítulo sobre fosfato y riñón.
10. Bibliografía
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