CÓDIGO: VERSIÓN:

GCP-STR-
DECLARACIÓN JURADA FOR-069
1.00
FICHA SINTOMATOLOGICA PÁGINA:
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He recibido explicación del objetivo de llenado de esta D.J. y me comprometo a responder con la verdad.
DATOS DE TRABAJADOR
Apellidos y Nombres
Empresa: JE Contrata: VYM
Fecha de Nacimiento DNI/CE: Teléfono:
Cargo Sexo: Masculino Femenino
Dirección Ciudad
CONDICIONES DE COMORBILIDADES
Temperatura: Presión arterial: Frecuencia respiratoria:
Peso Kg (aprox): Talla cm (aprox): Edad:

Condiciones de comorbilidad:

Embarazo (trimestre:_________) Post parto (< 6 semanas)

Enfermedad cardiovascular grave Asma moderada y grave

Hipertensión arterial no controlada Obesidad con IMC de 40 a más

Diabetes Mellitus Enfermedad o tratamiento inmusupresor

Cáncer Enfermedad pulmonar crónica pulmonar

Insuficiencia renal crónica o tratamiento con hemodiálisis. Enfermedad hepática

Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Inmunodeficiencia (incluye VIH)

Daño hepático

Obesidad

otros, especificar

SINTOMAS
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
SI NO
1.- Sensación de alza térmica o fiebre
2.- Tos, estornudos o dificultad para respirar
3.- Expectoración o flema amarilla o verdosa
4.- Diarrea
5.- Dolor de garganta
6.- Dolor en articulaciones
7.- Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19
8.- Está tomando alguna medicación

Detallar cuál o cuales:

Todos los datos expresados constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la
salud publica, asumo sus consecuencias. Asimismo autorizo el uso de los datos indicados para los fines que la empresa desde el ámbito de salud ocupacional
estime conveniente.

Fecha: 1 4 / 9 / 20 Firma:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA: