PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 27/12/2019 09:12 N° Solicitud 1

Preautorizada el 04/01/2020 12:56 N° Pre-Autorización (POS) 231-60928898

Impresa el: 04/03/2020 12:13 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 6013635 MAYUZA GOMEZ LUIS ALBERTO

Edad: 51.2.28 Fecha Nacimiento: 06/10/1968 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CR 89 NRO 42G 48 S Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-2649070 Teléfono celular 3202227323

Correo Electrónico: LUSIAQ@YAHOO.COM

Solicitado por: HEMATO ONCOLOGOS ASOCIADOS S.A

Nit: 900328271-3 Código: 110012137701

Dirección: CALLE 134 # 7-83 TORRE 2 PISO 5 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-6274455 ext 105

Ordenado ANDRES FORERO JIMENEZ

Remitido a: LABORATORIO CLINICO ANDRADE NARVAEZ COLCAN S.A.S. - PRINCIPAL

Nit: 800066001-3 Código: 110010571101

Dirección: CL 49 # 13 - 60 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-7437777
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-906482 1 BETA 2 GLICOPROTEINA I Ig M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO NO APLICA

PROPIAS-906481 1 BETA 2 GLICOPROTEINA I Ig G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO NO APLICA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,200

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YEIMI ROSMIRA FIQUITIVA CALDAS
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL JUNIOR

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: LUIS ALBERTO MAYUZA GOMEZ

Referencia - Cuenta Médica: 231-60928898