SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

GHV EIRL - SST - FOR - 010

VERSIÓN: 01
FORMATO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O EMERGENCIA
FECHA: 14/01/2019
PÁGINA: 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

Calle 27 de Noviembre 501, Dpto. B-13, La Construcción de Edificios Completos

GHV CONTRATISTAS E.I.R.L. 20558269198
Libertad - Cerro Colorado - Arequipa

MARCAR CON UNA "X"

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

Apellidos y Nombres del Trabajador: N° DNI: Código:

Cargo: Talla Camisa: Área de Trabajo:
Fecha de Ingreso: Talla Pantalón: Talla de Zapatos:

EPP ENTREGADO Firma de Conformidad Fecha de Firma de Conformidad

N° Fecha de Entrega Observaciones
de Recepción Renovación de Renovación
Descripción Cantidad

10

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma: