URGENCIAS GINECO-OBSTÉTRICAS

Paulino Vigil De Gracia, MD., FACOG

GINECOLOGO-OBSTETRA

Como en todas las diferentes ramas de la medicina en ginecología y obstetricia existen una serie de patologías que requieren de manejo
urgente. Existen salas de urgencias dedicadas a la atención exclusiva de estas patologías entre ellas la existente en la maternidad María
Cantera de Remón (HST), la existente en el CH “AAM” CSS (filtro de ginecología) y la existente en el hospital Manuel Amador Guerrero de
Colón. Como es obvio estas patologías también se atienden en todos las salas de urgencias de los hospitales generales o en los hospitales
de todas las provincias. Para que tengamos una idea de la cantidad de pacientes que acuden a una de las salas de urgencias de
ginecología y obstetricia, les presentamos las estadísticas de Filtro de ginecología del CH “AAM” CSS. Durante los últimos doce meses se
han atendido aproximadamente mil pacientes por mes en esta unidad, el 90% son consultas obstétricas y el resto ginecológicas. Si
analizamos los casos que representan verdaderas urgencias llegaríamos a la conclusión que sólo un tercio de estas pacientes son
verdaderas urgencias.
En este presentación presentaremos un resumen de las principales complicaciones gineco-obstétricas y como es obvio ajustándonos al
tiempo de exposición.
1- SEPSIS MATERNA: Se define infección como una respuesta inflamatoria dada por la presencia de un microorganismo patógeno
en un área normalmente estéril, Bacteremia es la presencia de bacterias viables en la sangre y Sepsis es la respuesta sistémica
a la infección. Las infecciones en mujeres embarazadas tienen buen pronóstico por varias razones entre ellas que son mujeres
jóvenes, los microorganismos que las causan no son muy tóxicos, los sitios de infección son en áreas generalmente accesibles y
como son mujeres generalmente jóvenes existe poca posibilidad de enfermedades preexistentes las cuales empeorarían el
pronóstico. Entre las posibles infecciones causantes de sepsis podemos señalar: Endometritis post parto, endometritis post
cesárea, pielonefritis, aborto infectado, corioamnionitis y herida quirúrgica infectada. Las infecciones como causantes de sepsis
maternas son la segunda causa de muerte materna en nuestro país.
2- HEMORRAGIAS (SANGRADOS) OBSTÉTRICAS: Ocurren en aproximadamente el 5% de todos los embarazos, los grandes
problemas ocurren en el primer y tercer trimestre o durante el puerperio. Podemos dividirlos con respecto a las dos mitades del
embarazo, así sobresalen en la primera mitad: Los abortos, los embarazos molares y el embarazo ectópico. Los abortos son
causales de muertes maternas tanto por sepsis como por sangrado. Los abortos de caracterizan por amenorrea, prueba de
embarazo positiva y sangrado transvaginal de leve a severo, nos ayudan mucho en determinar el diagnóstico exacto los
ultrasonidos. Una vez hecho el diagnóstico de aborto incompleto o infectado lo ideal es realizar la evacuación completa del útero
con cureta o con AMEU. Los embarazos ectópicos se caracterizan por amenorrea o incluso no amenorrea con leve o escaso
sangrado transvaginal y la presencia de dolor pélvico de leve a severo. La existencia de una prueba de embarazo positiva y
ausencia de embarazo intra útero por ultrasonido con la historia ya mencionada obliga pensar fuertemente en un embarazo
ectópico, ayudaría la existencia de una lipotimia. También es importante pensar en embarazo ectópico en toda paciente con
historia de legrado uterino hace 1 ó 2 semanas y persistencia de sangrado transvaginal y dolor pélvico. Las principales causas de
sangrado obstétrico durante la segunda mitad son labor de parto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta entre
otras. Luego del parto la causa de sangrado puede ser una atonía uterina o inversión del útero. El diagnóstico oportuno y correcto
de la placenta previa y DPPNI mejora el pronóstico materno y fetal. Es importante el manejo adecuado de la atonía uterina y si
hacemos este diagnóstico debemos pensar que la primera posibilidad de atonía uterina lo es la presencia de restos placentarios
en útero y retirar estos sería el tratamiento. Si se requiere de un medicamento para la atonía, la oxitocina es la mejor alternativa,
incluso podemos recurrir a dosis altas de oxitocina. No se debe perder el tiempo usando otras alternativas si se posee oxitocina.
Los sangrados son la principal causa de muerte materna en Panamá.
3- HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO: El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es, afortunadamente, una patología
obstétrica poco frecuente, sin embargo su presencia puede ser fatal y en nuestra opinión el diagnóstico oportuno hace la diferencia
entre la vida y la muerte de esta mujer embarazada. En nuestro hospital se diagnostican dos pacientes con esta patología por año.
Lo más importante en estas pacientes es que están en el tercer trimestre del embarazo, tienen historia que desde hace 1 a 2
semanas presentan náuseas y vómitos, con malestar general e ictericia. Toda paciente con esta historia debe ser
exhaustivamente investigada por HGAE. En los exámenes encontraremos descenso de la glucemia, colesterol, triglicéridos,
albúmina, plaquetas, fibrinógeno y otros; estarán aumentados las bilirrubinas, la creatinina, la urea, los glóbulos blancos, las
enzimas hepáticas y los tiempos de coagulación. Lo correcto una vez hecho el diagnóstico es interrumpir el embarazo y dar
manejo a las complicaciones que se han presentado. Las principales complicaciones son: CID, insuficiencia renal aguda, edema
cerebral, encefalopatía, sepsis y muerte.
4- CRISIS HIPERTENSIVAS EN LOS THE: Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE), se dividen en cuatro grandes grupos
(la hipertensión crónica, la preeclampsia-eclampsia, la hipertensión crónica más preeclampsia agregada y la hipertensión
gestacional). Todos estos grupos pueden presentar crisis hipertensivas, definimos crisis hipertensivas cuando la presión diastólica
es igual o mayor a 110 mmHg y/o cuando la presión sistólica es igual o mayor a 160 mmHg. En todos estos caso debemos usar un
antihipertensivo para controlar la presión arterial. Los medicamentos más recomendados son la Hidralazina, el Labetalol y la
Nifedipina. La Hidralazina se puede usar a razón de 5 a 10 mg cada 15 a 20 minutos por vía intravenosa repitiéndose en un
máximo de tres dosis. El Labetalol se usa en forma intravenosa usando 20 mg y si se requiere a los 15 a 20 minutos se usa el
 doble (40 mg) y si se requiere una tercera vez serían 80 mg, esperando 15 a 20 minutos luego de la dosis anterior. La Nifedipina
es otra alternativa y las dosis son sublinguales a razón de 10 mg cada 15-20 minutos.
5- SÍNDROME DE HELLP: El síndrome de HELLP es una complicación de los THE que se presenta en nuestro país en un 15% de
las pacientes con THE. Se caracteriza por la presencia de un THE más evidencia de hemólisis, elevación de la enzimas hepáticas
y trombocitopenia. El síndrome de HELLP presenta complicaciones como DPPNI, insuficiencia renal aguda, CID y alta incidencia
de prematuridad. El manejo de esta patología es similar a la preeclampsia severa pero se hace más énfasis en la interrupción del
embarazo, en el uso de corticoides para aliviar la severidad y acelerar la recuperación, en evitar las crisis hipertensivas y la
eclampsia.
6- ECLAMPSIA: La eclampsia es la aparición de convulsión en una paciente con THE donde no existen trastornos neurológicos de
otra índole. Las principales muertes maternas con THE se asocian a eclampsia, por lo tanto se debe evitar que una paciente con
preeclampsia severa convulsione. La mejor forma de evitar una eclampsia es usando el sulfato de magnesio en preeclampsia
severa, preeclampsia agregada y en hipertensión gestacional severa. Igualmente es importante evitar la crisis hipertensivas en
pacientes con eclampsia, el pronóstico empeora si acompaña a la eclampsia un síndrome de HELLP.
7- URGENCIAS GINECOLÓGICAS: Las principales urgencias ginecológicas son sepsis secundarias a infecciones de heridas post
cirugía, post enfermedades inflamatorias pélvicas y otras infecciones. Abdomen quirúrgico secundario a quiste de ovario roto o
torcido, en ambas lo importante es diagnosticarlo y tratarlo en forma quirúrgica y el diagnóstico diferencial es el embarazo ectópico
y la apendicitis aguda. El absceso tubo-ovárico es otra urgencia ginecológica, sin embargo en la mayoría de los casos estos
diagnósticos son hechos luego de varios tratamientos inapropiados o mal llevados por la paciente. Generalmente se resuelven por
vía quirúrgica, la principal confusión clínica es la apendicitis aguda.
Este es un pequeño resumen de las principales urgencias gineco-obstétricas, recuerden que cada urgencia de esta puede representar un
capítulo de libro por lo tanto solo pretendemos que este resumen le ayude a reconocerlas pero los verdaderos detalles deben ser
consultados en textos actualizados.
 URGENCIAS GINECO-OBSTETRICAS
Dr. Paulino Vigil De Gracia
CEGO-CHM Dr. AAM

CONCEPTOS BÁSICOS Y FISIOLÓGICOS **** EN GENERAL SE ACONSEJA A LA EMBARAZADA QUE

DEL EMBARAZO COMA LO QUE DESEA EN LAS CANTIDADES QUE QUIERA,
CAMBIOS: SALADAS SEGÚN SU GUSTO****
BIOQUIMICOS COITO
ANATÓMICOS SOLO SE CONTRAINDICA EN
Recuperación entre el parto y seis semanas luego del parto -AMENAZA DE ABORTO
TÉRMINOS -AMENAZA DE PARTO PRETEMINO
EMBRIÓN: FECUNDACIÓN -- 8va SEMANA FETO: 9na -PLACENTA PREVIA QUE SANGRÓ
SEMANAS -- PARTO CALAMBRES EN LAS PIERNAS
NEONATO / RECIEN NACIDO ELEVACIÓN DEL FÓSFORO SÉRICO
DURACIÓN DISMINUCIÓN DEL CALCIO SÉRICO DISPONIBLETx. Menos leche
280 DÍAS y no productos con fosfato de calcio Hidróxido de Aluminio
9 MESES CALENDARIOS RADIACIÓN
10 MESES LUNARES R-X generalmente no son dañinos
37 – 41 SEMANAS -Dañinos > 5 rad ( PIV 1-2 rad, Tórax 0.02-0.07 mrad)
2.5 - 4.0 KG - USG y RM no son de riesgo
DIAGNÓSTICO FÁRMACOS Y EMBARAZO
AMENORREA CATEGORIAS POR FDA
EXAMEN EN SANGRE (SUBUNIDAD b GCH) A- Estudios controlados en seres humanos han demostrado la
ƒ 9 DÍAS POST CONCEPCIÓN ausencia de riesgo fetal. Polivitaminas
EXAMEN EN ORINA C- Los estudios realizados en animales indican ausencia de riesgo
ƒ 4 SEMANAS POST CONCEPCIÓN ULTRASONIDO fetal pero no hay estudios en seres humanos, o se han
ƒ 5-6 SEMANAS demostrado efectos adversos en animales pero no en estudios
RUIDOS CARDIACOS FETALES· bien controlados en humanos. Penicilina, Metronidazol
5-6 SEMANAS (USG)· C- No hay estudios adecuados en animales ni en seres humanos
8-12 SEMANAS (DOPPLER)· o se observan efectos fetales adversos en estudios con
16-20 SEMANAS (FETOSCOPIO) animales pero no se dispone de datos en humanos. Aciclovir,
NORMAL: 120 –160 LATIDOS / MINUTOS Aldomet
CONTROL PRENATAL E- Hay evidencia de riesgo fetal, pero se piensa que los beneficios
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO DE MADRE E HIJO son superiores a estos riesgos. Coumadín, Fenitoina
X- Los riesgos fetales claramente demostrados son superiores a
NÁUSEAS Y VÓMITOS
cualquier beneficio
50 –70%
4ta –14va SEMANAS
PARTO NORMAL Y COMPLICADO
EN LAS MAÑANAS
EL TRABAJO DE PARTO SE DIVIDE EN TRES ETAPAS
AUMENTOS RÁPIDO DE GCH
TX: COMIDAS/ORIENTACIÓN/ MEDICAMENTOS A- DILATACIÓN Y BORRAMIENTO
PESO MATERNO B- EXPULSIVO
12 A 13 KILOS (22-28 LIBRAS) C- ALUMBRAMIENTO
PRESIÓN ARTERIAL FASE ACTIVA DE LABOR DE PARTO:
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE LA DIASTÓLICA DISMINUYE - 3-5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS
ENTRE 5 Y 10 mmHg CON MÁS DE 30 SEGUNDOS DE DURACIÓN
EDEMA - 3 Ó MÁS CM DE DILATACIÓN
80% (EMBARAZO NORMAL) EDAD GESTACIONAL: 37 A 41 SEMANAS
TARDES Y NOCHES ³ 41 SEMANAS
MANOS Y CARA 34 - 37 SEMANAS
DOLOR EN LAS MANOS 24 - 34 SEMANAS
PREECLAMPSIA ???? DEBEMOS VIGILAR:
CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS ACTIVIDAD UTERINA
DESDE LAS 24 SEMANAS RELAJACIÓN UTERINA
NO DAR TRATAMIENTO SANGRADO TRANSVAGINAL
EXPLICACIÓN (6-10/DÍA) PÉRDIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
NUTRICIÓNØ 2 300 KCAL/DÍA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
--- 300 KCAL ADICIONALES PRESIÓN ARTERIAL
NO HACER DIETAS PRESENTACIÓN PÉLVICA Y PARTO
DIETA BAJA EN SAL: DAñINA NO PERMITIR CONTINUAR LA LABOR DE PARTO
VITAMINAS, HIERO, ACIDO FÓLICO SE DEBE REALIZAR CESÁREA
EN CASO DE PRESENTARSE LA PACIENTE EN EL SEGUNDO SANGRADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA MITAD DEL
PERIODO DE PARTO.... QUE HACER? EMBARAZO
HEMORRAGIA OBSTETRICA
-ATENDER EL PARTO
1- OCURRE EN EL 5% DE TODOS LOS EMBARAZOS
-PACIENCIA-- MANDAR A CANALIZAR VENA
2- PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE MATERNA EN PANAMÁ
-NO HACER EPISIOTOMIA
3- OCURRE PRINCIPALMENTE EN EL TERCER TRIMESTRE DEL
-EXTRAER PLACENTA
EMBARAZO O EN EL PUERPERIO INMEDIATO
-PUEDES INICIAR: D/A .. LR 500 cc + 20 U de OXITOCINA pp EN
PRIMERA MITAD:
1-2 h.
ABORTOS
-REFERIR
EMBARAZO MOLAR
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EMBARAZO ECTÓPICO
MENOS DE 37 SEMANAS
PRIMERA MITAD:
--- VERIFICAR ACTIVIDAD UTERINA
ABORTOS
--- VERIFICAR FRECUENCIA CARDIACA FETAL
HASTA 20 SEMANAS DE EMBARAZO O MENOS DE 500 g DE
--- DEBEMOS EVALUAR POR CAMBIOS CERVICALES
PESO
--- SI TIENE £ 34 SEMANAS CON ACTIVIDAD
SANGRADO DE ESCASO A ABUNDANTE
UTERINA Y CAMBIOS CERVICALES PODEMOS
GENERALMENTE CON CÓLICOS
INICIAR UTEROINHIBICIÓN:
ABORTOS-EL 60% DE LOS ABORTOS EN EL PRIMER
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
TRIMESTRE TIENEN UN CARIOTIPO ANORMAL
A- CANALIZAR CON LR A 125-150 cc/h
-NO DAR TOCOLÍTICOS, NI OTRA MEDICACIÓN
B- PASAR 4 g de MgSO4 DILUIDOS EN 40-50 cc de
-TAL VEZ AYUDE EL REPOSO
D/A EN 10-20 MINUTOS.
-PROGESTERONA ?
C- NIFEDIPINA 10-20 mg SL
ABORTOS
CORTICOIDES:
VERIFICAR SANGRADO TRANSCERVICAL
DEXAMETASONA: 6 mg IM.
NO INTRODUCIR PINZAS EN CERVIX
BETAMETASONA: 12 mg IM.
Sí obtiene material ovular (restos), se deben enviar a patología
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
PLAN:
TOCOLITICOS
CANALIZAR VENA
1- FENOTEROL
ULTRASONIDO
2- RITODRINA
EMBARAZO MOLAR
3- INDOMETACINA
ÚTERO MAYOR QUE LA AMENORREA
4- SULFATO DE MAGNESIO
HIPEREMESIS
5- NIFEDIPINA
SANGRADO CON VESÍCULAS
6- SALBUTAMOL
EL ULTRASONIDO ES FUNDAMENTAL EN EL DX.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EL PATÓLOGO CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO
CORTICOIDES
EMBARAZO ECTÓPICO
1- DEXAMETASONA:
FRECUENCIA: 1%
6 mg IM CADA 12h #4 NO REPETIR
EL 99% SE ENCUENTRAN EN LAS TROMPAS
2- BETAMETASONA:
EL 75% OCUREN ANTES DE LAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO.
12 mg IM AHORA Y EN 24h. NO REPETIR
EN OCACIONES LLAMA LA ATENCIÓN QUE NO EXISTE
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
AMENORREA
EMBARAZO ECTÓPICO
LABOR DE PARTO – CORIOAMNIONITIS CUADRO CLÍNICO:
• COLOCAR ESPÉCULO DOLOR ABDOMINAL, ORIGEN SÚBITO Y PROGRESIVO, TIPO
• EVITAR TACTO– VISUALIZAR CON ESPÉCULO CÓLICO. DEFENSA/REBOTE
•VERIFICAR CONTRACCIONES UTERINAS SANGRADO TV ESCASO...NO SE PRESENTAN COÁGULOS...NO
• CANALIZAR VENA Y REFERIR ES ABUNDANTE. MANCHADO OSCURO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS LIPOTIMIAS
“DOLOR, DISTENCIÓN Y SANGRADO”
1- MAYOR DE 34 SEMANAS EMBARAZO ECTÓPICO
2- 24 – 34 SEMANAS CANALIZAR VENAS
3- ANTES DE 24 SEMANAS REFERIR LO ANTES POSIBLE
CORTICOIDES USG/CULDOCENTESIS/GCH
ANTIBIOTICOS LAPAROSCOPÍA / LAPAROTOMÍA
TOCOLITICOS Sangrado y dolor pelvico 1-2 semanas luego de curetaje por aborto
SANGRADOS POST PARTO SEGUNDA MITAD:
VERIFICAR ORIGEN DEL SANGRADO DPPNI
- ATONIA UTERINA PLACENTA PREVIA
- RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS AMENAZA O LABOR DE PARTO
- CANALIZAR VENA ** DPPNI Clínica
- DAR MASAJE SOBRE FONDO UTERINO 1- PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO: THE
2- CID (20%) 1- TRATAR / EVITAR HIPERTENSIÓN
3- CESAREA 2- CORREGIR VOLEMIA
4- GRE ( 4 ud) 3- TRATAR / EVITAR CONVULSIÓN
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
1- SANGRADO POR CONTRACCIONES Y CRISIS HIPERTENSIVAS: PA ³ 160/110 mmHg
DILATACIÓN CERVICAL MEDICAMENTOS:
2- CON EL DIAGNÓSTICO: REPOSO ABSOLUTO HIDRALAZINA: 5-10 mg IV
3- CESAREA LABETALOL: 20-40 mg IV
4- HISTERECTOMIA NIFEDIPINA: 10 mg SL
MEDICACIÓN ORAL NO
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO CRISTALOIDES:
DIAGNÓSTICO DE THE HARTMANN / DEXTROSA / SALINA
1- COMPLICACION MEDICA MAS COMÚN COLOIDES:
2- ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSA DE MUERTE MATERNA DEXTRAN / HAEMACEL / ALBUMINA
3- PRINCIPAL CAUSA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD PLASMA / SANGRE Y SUS DERIVADOS
PERINATAL PACIENTE SANO DE 70 Kg
CLASIFICACION DE LOS T.H.E AGUA TOTAL: 42 L
1- HIPERTENSION CRÓNICA LIC: 2/3 (28L)
2- PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA LEC: 1/3 (14L)
- PREECLAMPSIA LEVE INSTERTICIO (75%) = 10.5 L
- PREECLAMPSIA SEVERA LEC:
3-HIPERTENSION CRONICA MAS INTRAVASCULAR(25%) = 3.5 L
PREECLAMPSIA AGREGADA
4-HIPERTENSION GESTACIONAL-TARDIA-TRANSITORIA PACIENTE SANO DE 70 Kg
HIPERTENSIÓN CRÓNICA DEXTROSA EN AGUA 5-10%
DIAGNÓSTICO: TOTAL LIC LEC INST INTRAV
1- HIPERTENSIÓN CONOCIDA ANTES DEL EMBARAZO 1000 CC 43L 28.8L 14.2L 10.6L 3.6L
2- HIPERTENSIÓN ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE
EMBARAZO (140/90) PACIENTE SANO DE 70 Kg
3- HIPERTENSIÓN PERSISTENTE LUEGO LOS 60 DÍAS DEL LACTATO RINGER
PARTO TOTAL LIC LEC INST INTRAV
DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA 1000 CC 43L 28L 15L 11.2L 3.8L
DIAGNÓSTICO:
1- HIPERTENSIÓN : 140/90 PACIENTE SANO DE 70 Kg
2- PROTEINURIA ALBUMINA AL 25%
3- SÍNTOMAS: CEFALEA, FOSFENOS, EPIGASTRALGIA, TOTAL LIC LEC INST INTRAV
ACUFENOS, AMAUROSIS 100 CC 42.1L 28L 14.1L 10.5L 3.6L
4- OLIGURIA (< 450 cc /24h) 30´ LUEGO 42.1L 28L 14.1L 10.05L 4.05L
5- COMPLICACIONES MÉDICAS (HELLP, IRA, EDEMA
CEREBRAL, EDEMA PULMONAR, HEM/RUP HEPÁTICA) PACIENTE SANO DE 70 Kg
6- RCIU RESUMEN
7- OBITO TOTAL LIC LEC INST INTRAV
INDISPENSABLE: HIPERTENSION NORMAL 42L 28L 14L 10.5L 3.5L
PROTEINURIA: D/A 1000 CC 43L 28.8L 14.2L 10.6L 3.6L
≥300 mg/24 h L/R 1000 CC 43L 28L 15L 11.2L 3.8L
1 +: en dos ocasiones sin IVU, en un mínimo de 4 h y máximo de 7 ALB 100 CC 42.1L 28L 14.1L 10.05L 4.05L
días
HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA AGREGADA MANEJO DE LA PREECLAMPISA-ECLAMPSIA
TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE
-HIPERTENSIÓN SULFATO DE MAGNESIO
-CRISIS HIPERTENSIVAS TRATAMIENTO:
-SINTOMATOLOGIA HIPERTENSIVA SULFATO DE MAGNESIO
-PROTEINURIA MAYOR DE 300 mg/24h PREVENCION:
HIPERTENSIÓN TRANSITORIA-TARDIA-GESTACIONAL SULFATO DE MAGNESIO
1- HIPERTENSIÓN LUEGO DE LAS 20 DOSIS DE IMPREGNACION = 4 - 6 g IV
SEMANAS O EN EL PUERPERIO DOSIS DE MANTENIMIENTO = 1 - 3 g c/h IV
2- SIN PROTEINURIA TRATAMIENTO:
HIPERTENSIÓN TRANSITORIA O CRÓNICA SULFATO DE MAGNESIO
CONDUCTA: DOSIS DE IMPREGNACION = 4 - 6 g IV
EAT + THE = IE D/A 5% 20 cc + 4 Amp DE MgSO4
TRATAMIENTO:
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Dolor abdominal
Se refiere a una infección del útero, trompas de falopio y estructuras Irritación peritoneal
pélvicas adyacentes. Diagnóstico:
Inflamación e Infección Criterios Mayores:
Incidencia: 1-Sensibilidad abdominal
Mujeres jóvenes. 2-Dolor a la movilización del cuello y útero
15 – 19 años, relación 1:8 3-Sensibilidad anexial
Factores de riesgo: Criterios Menores:
Mujeres jóvenes, más de un compañero sexual, relaciones sexuales Frotris cervical, Leucocitosis, Fiebre, Material purulento,
muy frecuentes, DIU, Duchas vaginales. Masa pélvica
Etiología: (50%) Complicaciones:
N. Gonorrhoeae Infertilidad
C. trachomatis Embarazo ectópico
Patogenia: Absceso tubo-ovárico
Las menstruaciones (2/3, ocurren luego del P.M.) Tratamiento:
Relaciones sexuales Manejo Ambulatorio:
Iatrogénicos Ceftriazone con Doxiciclina
Clínica: Tetraciclina
Flujo vaginal Manejo Hospitalario

CASOS CLINICOS
CASO 1
Paciente de 39 años G3P2 hipertensa crónica conocida, se controla con Atenolol 100 mg/día, Diazide 1 tab. cada 48 h. Acude con embarazo
de 8 semanas corroborado por ultrasonograma que se realizó ayer en una clínica privada. Se evalúa y se encuentra presión arterial 150/90,
altura uterina en 8 cm, asintomática.

1- Diagnósticos
2- Recomendaciones en esta consulta, por qué?

CASO 2
Paciente de 29 años G2P1, sin antecedentes médicos de importancia, llega al cuarto de urgencia con embarazo de 28 semanas, cefalea,
epigastralgia y fosfenos. Hallazgos en el cuarto de urgencias: Altura uterina en 27 cm, presión arterial en 150/100 mmHg, FCF en 150 por
minutos. Al examen ginecológico se encuentra: Cuello tubular corto, intermedio, permeable 1 dedo con producto cefálico y rechazable.

1- Diagnósticos
2- Conducta. Explique

CASO 3
Paciente de 19 años G1P0 con embarazo de 29 semanas y sin control prenatal llega al cuarto de urgencias por disminución de los
movimientos fetales y cólicos en bajo vientre. Usted la evalúa y le encuentra: PA = 120/70, FCF = 152 x´ , altura uterina en 28 cm,
actividad uterina: 2 en 10´ de 35 segundos, 2-3 cm de dilatación, cuello con 1 cm de largo, cefálico y membranas integras. Se le hospitaliza
y al tercer día luego del manejo que se le ordenó todo estaba muy bien y se decidió egresarla con tocolíticos orales por una semana. Dos
días luego de estar en casa sintiéndose muy bien regresa al cuarto de urgencias por que espontáneamente presenta salida de líquido claro
y abundante por vagina, dice que huele a cloro.

Preguntas:

1- Diagnóstico con el primer ingreso

2- Manejo que usted le indicó con el primer ingreso
3- Diagnóstico con el segundo ingreso y conducta tomada por usted.
 URGENCIAS PEDIÁTRICAS
DR. HUMBERTO DURÁN

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR RCP HOSPITALARIO

SOPORTE VITAL • Colóquelo en área destinada para choque.
• OBJETIVO: • Protéjase!!!!
– “MANTENER LOS SIGNOS VITALES, DENTRO DE • Posicione inmediatamente para proteger y asegurar vía
PARÁMETROS FISIOLÓGICOS, QUE PERMITAN AL Aérea patente.
INDIVIDUO SOBREVIVIR SIN DAÑO O EL MENOR • Coloque el monitor.
DAÑO POSIBLE.” (Signos vitales: Fc, Fr, Pa.)
SIGNOS VITALES Vía Aérea
• FRECUENCIA CARDIACA • Recordar diferencias anatómica de la vía aérea del niño
• FRECUENCIA RESPIRATORIA • La lengua es proporcionalmente mas grande (causa mas
• PRESIÓN SISTÓLICA obstrucción)
• TEMPERATURA • Epiglotis es mas corta, estrecha y angulada
FÓRMULAS Acomodo Vía Aérea
• Niños menores de 10 años • Maniobra de inclinación de cabeza con elevación del mentón
PAS: 90 mm Hg + (edad en años x 2) “A co m o do”
• Niños mayores de 10 años Aérea columna mentón o dos dedos
PAS: 90 a 110mm de Hg. Vía Aérea
PARO CARDIORESPIRATORIO • Trauma de columna cervical o trauma craneoencefálico
• Cese de las funciones cardiorrespiratorias espontáneas, por • Maniobra de tracción de la mandíbula sin inclinar la cabeza
lo general inesperada y potencialmente reversible. • Sin extender el cuello
PARO CARDIORESPIRATORIO Vía Aérea
• ETIOLOGÍA: • Colocar 2dedos debajo del maxilar inferior y el ángulo de la
– A diferencia de los adultos la parada respiratoria mandíbula
antecede a la cardiaca, la cual puede ser secundaria a: • Eleve hacia arriba el mentón
• Obstrucción • Recuerde no extienda el cuello
• Neumonía • Si no se consigue una adecuada ventilación usar frente
• Accidentes mentón.
• Depresión central AHA 2005.
PARO CARDIORESPIRATORIO VENTILACIÓN
• ETIOLOGÍA: • Bs: Ventilación
– Las causas de tipo cardiaco por lo general se originan de • Mantenga la vía aérea abierta
defectos congénitos o shock hipovolémico de tipo • Vea los movimientos del tórax
distributivo (sepsis) o pérdidas (hemorragia, quemadura, • Escuchar y Sentir el aire exhalado
deshidratación). “VES”
RCP HOSPITALARIO VENTILACIÓN
ABCDE “como Dios manda” • “No veo, escucho ni siento respiración.”
• Uso de implementos, equipo, técnicas, protocolos y VENTILACIÓN
medicamentos adecuados. • Si no hay ventilación, iniciar la misma
RCP HOSPITALARIO • Coloque la máscara de la bolsa auto inflable o “ambú”
Implementos y equipos: VENTILACIÓN
• Monitor cardiaco Ambú:
• Oxímetro de pulso • Ambú pediátrico
• Laringoscopio lactante y niño menor de 8 años
• Tubos endotraqueales • Ambú de adulto niño mayor de 8 años
• Bolsa auto-inflable de ventilación. VENTILACIÓN
• Equipo de succión Ambú:
• Equipos de accesos venosos. • Conexión a O2 100% y 10 L/min
RCP HOSPITALARIO • Con reservorio
Llega un paciente en paro cardiorrespiratorio!!! • Válvula de seguridad que funciona
Que hace?!!!!! • Máscara adecuada para la edad
RCP HOSPITALARIO VENTILACIÓN
vía Aérea permeable • Coloque la mascara que ocupe el espacio comprendido entre
B Ventilación el espacio encima del puente nasal y el mentón, sin afectar
Circulación los ojos.
Despierto VENTILACIÓN
Exposición • Posición de los dedos CE
• C para la máscara • El paciente no mejora después de una reevaluación, proceda
• E para mantener el mentón elevado y haciendo cierre a soporte avanzado de vía aérea, “coloque tubo
hermético con la máscara. endotraqueal”
Manejo de Vía Aérea Avanzada
VENTILACIÓN • Para menores de 8 años la hoja recta es mejor.
• Insufle dos ventilaciones de 1 segundo de duración cada una • Desde el mes hasta los 18 meses hoja 1
y verifique la correcta entrada de aire y levantamiento del • Desde los 18 meses a los 8 años hoja 2
tórax. • Desde los 8 años hoja 3.
CIRCULACIÓN Manejo de Vía Aérea Avanzada
• Verifique pulso en el monitor • Elección del tamaño del tubo endotraqueal
• Verifique pulso en el paciente Edad (años) + 4
• Lactante menor de 1 año: se palpa el pulso braquial-humeral 4
o femoral 4 + 4 = 5.0
• No utilice el pulso carotídeo!!! 4
CIRCULACIÓN Manejo de Vía Aérea Avanzada
Niños y adultos • Fórmula para calcular la distancia en cm que se debe
Pulso carotídeo introducir
CIRCULACIÓN
• Si no palpa pulso o bradicardia en el lactante Edad en años + 12 2
• Inicie compresiones torácicas en frecuencia y método de
acuerdo a la edad 4 + 12 = 15cm
CIRCULACIÓN 2
• Lactantes menores de 1 año con dos dedos sobre el esternón Manejo de Vía Aérea Avanzada
y por debajo de la línea intermamaria Técnica de intubación
• O!!! • Recordar que en el niño se hace extensión moderada de la
CIRCULACIÓN cabeza
Compresiones con los pulgares • Alinear la vía aérea
• Con los dos pulgares sobre el esternón y por debajo de la Manejo de Vía Aérea Avanzada
línea intermamaria • Tomar el laringoscopio con la mano izq.
• Compresiones torácicas con ambas manos rodeando el tórax • Introducir el laringoscopio debajo de la base de la lengua, y
CIRCULACIÓN levántela
• Profundidad ½ o 1/3 del tórax. • Asístase con la mano der. Para posicionar laringe.
CIRCULACIÓN • Visualizar la glotis
• Niños 2 a 8 años • Intuba
• Talón de una mano Manejo de Vía Aérea Avanzada
• En la línea entre los pezones. • Verificación del tubo
• Presione con el talón de la mano, brazos perpendiculares al • Observación de la expansión torácica
paciente y paralelos al movimiento. • Auscultación de la entrada de aire bilateralmente
• Puede usar una mano o dos una sobre otra. • Confirmación mediante capnografía o detector esofágico son
CIRCULACIÓN de nivel primario no secundario.
Niños 8 años o mayores Manejo de Vía Aérea Avanzada
• Talón de una mano • Ritmo:
• En la línea entre los pezones. – Una vez realizado el manejo avanzado de vía aérea se
• La otra mano sobre la anterior. suprime el ritmo y se ventila a una frecuencia de 8 a 10
• Presione con el talón de la mano, brazos perpendiculares al por minuto y las compresiones aproximadamente 100 por
paciente y paralelos al movimiento. minuto, INDEPENDIENTES!!!
CIRCULACIÓN Manejo de Vía Aérea Avanzada
Niños 8 años o mayores • REPASO
Profundidad 1.5 a 2 pulgadas MANEJO AVANZADO DE CIRCULACIÓN
Ritmo • Acceso vascular
• Con un reanimador relación 30 compresiones por 2 • Vía Periférica (extremidades, Cuello)
ventilaciones. • Vía intraósea
• Con dos reanimadores 15/2 • Aguja intraósea o de biopsia de médula
• Evaluación cada 2 minutos o cada 5 ciclos. • Se introduce una aguja en superficie anterior de tibia
• Si hay más reanimadores rotar las compresiones cardiacas MANEJO AVANZADO DE CIRCULACIÓN
cada 2 minutos. • 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia
Manejo de Vía Aérea Avanzada • Recuerde alejarse del área del cartílago de crecimiento
MANEJO AVANZADO DE CIRCULACIÓN
• Se introduce en forma perpendicular
• Siente la perdida de resistencia • Sonidos agudos o estridor
• La aguja se mantiene sin sostenerla • Dificultad respiratoria
MANEJO AVANZADO DE CIRCULACIÓN OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
• Resumen • Lactante conciente con signos de ovace
Medicamentos Usados en RCP • Aplique combinación de golpes en la espalda
ADRENALINA tratamiento de la asistolia • Compresiones bruscas en tórax
• Primera Dosis: 0.01 mg/kg OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
0.1cc/kg de solución 1:10,000 • Recuerde colocarlo sobre su antebrazo
Ej. 9Kg = (0.9cc) • Cabeza mas abajo que el tronco
• TE 0.2 cc/kg (1:10,000) • Sostenga firmemente por la mandíbula
Se puede repetir cada 3-5 min la misma dosis • Aplique 5 golpes en espalda
Medicamentos Usados en RCP OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
ATROPINA • Si no lo expulsa
• Aumenta el marcapaso del nodo sinusal • Lo volteo y posiciono la región occipital en la palma de la
• Indicado en Bradicardia mano
• Dosis 0.02 mg/kg • Aplique 5 compresiones torácicas
hasta 0.5 mg • Continué hasta expulsión
TE igual dosis OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
Medicamentos Usados en RCP • Niño conciente de 1-8 años
Bicarbonato de Sodio • Ubíquese detrás del niño en posición
• Considere usar sólo en acidosis metabólica severa • Aplique compresiones abdominales subdiafragmáticas de
comprobada, hiperkalemia. Heimlich
• Paro cardiaco prolongado OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
• Dosis 1 mEq/kg • niño inconsciente
Medicamentos Usados en RCP • NO practique extracción a ciegas
Adenosina • Puede empujar el cuerpo extraño
• Fármaco de elección para la TSV OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
• 0.1mg/kg bolo rápido • Coloque el niño den decúbito dorsal
• Infusión fisiológica 5 ml • Abra vía aérea con elevación de lengua mandíbula
• Se puede duplicar la segunda dosis (0.2 mg/kg) • Verifique si hay objeto en faringe
• No aplicar más de 12 mg/por dosis OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
Medicamentos Usados en RCP • Si lo ve lo extrae
Lidocaína • Practique compresiones abdominales de Heimlich por encima
• Tratamiento alternativo para la TV y la FV/TV sin pulso. del ombligo
• Dosis: 1 mg/kg IV, IO, traqueal en bolo • Movimientos rápidos en sentido ascendente
• Se puede repetir cada 5 - 15 minutos OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
Medicamentos Usados en RCP • 5 compresiones
Amiodarona • Continué RCP
• Indicaciones: Arritmias auriculares, TV con pulso y FV/TV OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
refractaria a descargas. Que pasa si no lo puedo sacar???
• Para FV/TV sin pulso refractaria a las descargas: 5 mg/kg en • Cricotiroidectomía si el objeto se encuentra por encima del
bolo IV/IO rápido. área
• Para TV y la TSV estable: 5 mg/kg IV/IO en 20-60 min (repita • Trate de realizar una intubación selectiva con un tubo un
PRN hasta un máximo de 15 mg/kg/día). número menor del correspondiente, tratando de empujar el
Medicamentos Usados en RCP cuerpo extraño a un bronquio. (medida heroica)
Desfibrilación: Primera línea en tratamiento de la FV y TV
• Administran 3 descargas rápidas así:
2 J/K
4 J/K
4 J/K
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
• El 90% se presenta en menores de 5 años
• Relacionado con la tendencia a llevar objetos a región oral
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
• Primero Reconocerlo
• Víctima con signo universal de asfixia
• Imposibilidad de hablar
• Tos débil
 URGENCIAS RESPIRATORIAS
Dr. Humberto Durán CLASIFICACIÓN
• Crup (laringotraqueobronquitis)
CLASIFICACIÓN Forbes describe:
• VIAS ALTAS • Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al
– OBSTRUCCIÓN ENDÓGENA molestar al paciente.
– OBSTRUCIÓN EXÓGENA • Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación de
• VIAS BAJAS músculos accesorios de la respiración con retracción de
– BRONQUIOLITIS costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
– ASMA • Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud,
– NEUMONÍAS ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.
CLASIFICACIÓN • Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro
• VIAS ALTAS respiratorio.
– OBSTRUCCIÓN ENDÓGENA CLASIFICACIÓN
• Crup (laringotraqueobronquitis) Crup (laringotraqueobronquitis)
• Epiglotitis DIAGNÓSTICO Clínico.
• Abscesos retrofaríngeo y periamigdalino Paraclínico. de poca utilidad
CLASIFICACIÓN • a) BHC: Normal o leve linfocitosis.
Crup (laringotraqueobronquitis) • b) RX lateral de cuello. Sobredistensión de hipofaringe y
• Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral estrechamiento de la columna aérea de la laringe y la tráquea
• Afecta fundamentalmente a la laringe y a las estructuras que cervical.
se localizan por debajo de las cuerdas vocales • c) RX PA de tórax. Estrechamiento de la luz traqueal en la
• Obstrucción de la vía aérea en grado variable. región subglótica (reloj de arena o lápiz)
CLASIFICACIÓN • Etiológico. Comprende cultivo para virus y serología sólo con
Crup (laringotraqueobronquitis) fines epidemiológicos.
• Afecta con mayor frecuencia al grupo de edad comprendido CLASIFICACIÓN
entre seis meses y tres años, Crup (laringotraqueobronquitis)
• Con un pico de incidencia a los dos años de edad; Tratamiento:
• No hay predominio de sexo. Medidas generales:
CLASIFICACIÓN • Reposo,
Crup (laringotraqueobronquitis) • Ambiente tranquilo,
ETIOLOGÍA • Control de la temperatura
• Los virus parainfluenza tipos 1 y 3 son los principales agentes • Hidratación adecuada.
• Con menor frecuencia, los virus sincitial respiratorio, CLASIFICACIÓN
parainfluenza tipo 2 y adenovirus Crup (laringotraqueobronquitis)
CLASIFICACIÓN Tratamiento:
Crup (laringotraqueobronquitis) Permeabilidad de la vía aérea
Patogenia: • Ambiente húmedo
• De las superficies epiteliales nasales y faríngeas, el virus se • Humidificador con 30 o 40% de oxígeno y temperatura de 21
extiende por contigüidad hasta afectar la laringe y la tráquea. a 24 °C.
• 1 mm de edema puede disminuir el diámetro de la subglotis • Epinefrina racémica 2.25% en 3 ml de solución salina al 0.9%
hasta un 65%. durante 15 o 20 minutos.
CLASIFICACIÓN – dosis 0.25 ml en niños con peso menor de 20 kg, 0.5 ml
Crup (laringotraqueobronquitis) CUADRO CLÍNICO entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para niños con peso mayor de
• Rinofaringitis, irritación nasal, coriza, 40 kg;
• Fiebre menor de 39 °C CLASIFICACIÓN
• Tos seca y odinofagia, con poca o nula afección del estado Crup (laringotraqueobronquitis)
general Tratamiento:
• 24 a 48 horas después aparece disfonía, la tos se hace • El máximo efecto se obtiene a los 60 minutos después del
"crupal" (traqueal, perruna o en ladrido) en forma gradual tratamiento.
estridor inspiratorio creciente (estridor laríngeo) • Persistencia del estridor y/o datos de dificultad respiratoria a
• signos de dificultad respiratoria de intensidad variable. las dos horas siguientes se debe hospitalizar el paciente
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
Crup (laringotraqueobronquitis) Crup (laringotraqueobronquitis)
En la exploración física son evidentes: Tratamiento:
• La disfonía • Esteroides. Una sola dosis IM o IV de dexametasona a 0.6
• El estridor laríngeo que en ocasiones es audible a distancia, mg/kg, (máximo 10 mg)
• La disminución del murmullo vesicular • Con máximo efecto a las 6 horas
• Datos de dificultad respiratoria • No existe justificación para repetir la dosis.
• Si se utilizan pocos minutos antes de epinefrina racémica se • El antibiótico de elección es una cefalosporina de tercera
potenciar el efecto de esta última. generación, normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de
• Si requiere intubación endotraqueal se logra extubar en 150 mg/kg/día, o ceftriaxona iv a 75 mg/kg/día
menor tiempo si recibe esteroides CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN VIAS BAJAS
Epiglotitis: BRONQUIOLITIS
• Inflamación de la epiglotis de instauración brusca y • Infección respiratoria que causa obstrucción de la vías
rápidamente progresiva, que se produce sobre todo en niños respiratorias inferiores
pequeños. • Produce inflamación de los bronquiolos con producción de
• Obstrucción severa e incluso total de la vía aérea superior, exudado y secreciones
pudiendo causar la muerte. CLASIFICACIÓN
• Haemophilus influenzae tipo B VIAS BAJAS
• Se observa sobre todo en niños de entre 2 y 4 años BRONQUIOLITIS
CLASIFICACIÓN • Etiología es viral Virus sincitial respiratorio del 70% de los
Epiglotitis: casos, parainfluenza y adenovirus
Cuadro Clínico CLASIFICACIÓN
• Fiebre elevada, VIAS BAJAS
• Aspecto tóxico BRONQUIOLITIS
• Sialorrea disfagia Clínica
• Dificultad respiratoria progresiva. • Inicia con rinorrea, tos
“perro rabioso olfateador” • Fiebre puede o no estar presente
CLASIFICACIÓN • Disnea progresiva
Epiglotitis: • Sibilancias
Estudios de gabinete • Retracción IC por el uso de músculos accesorios
• Rx lateral de cuello ayuda al diagnóstico, se puede observar • El paciente por general se ve bien.
una epiglotis aumentada de tamaño CLASIFICACIÓN
• Casos dudosos en los que el paciente está estable. VIAS BAJAS
CLASIFICACIÓN BRONQUIOLITIS
Epiglotitis: • Rx torax
• El diagnóstico definitivo mediante la visualización directa, con – Atrapamiento aéreo
ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una – Micro atelectasias
epiglotis edematosa y coloración "rojo cereza". – Atelectasias.
• Se recomienda la visualización directa con un depresor en los – Horizontalización de los arcos costales
casos de duda diagnóstica. – Aplanamiento del diafragma.
• Este examen solo debe realizarse con el equipo de CLASIFICACIÓN
intubación preparado. VIAS BAJAS
CLASIFICACIÓN BRONQUIOLITIS
Epiglotitis: Tratamiento:
Tratamiento • Casos leves
• Mantenimiento adecuado de la vía aérea • Manejo domiciliario
• Administrar oxígeno sin interferir en la posición del paciente • Broncodilatador vía oral salbutamol
(cuello en hiperextensión) • dosis oral usual en niños de 2 a 6 años:0,1 mg /kg cada 8
• Contraindicada la posición del paciente en decúbito supino horas
durante la exploración, debido a que el peso de la epiglotis CLASIFICACIÓN
inflamada puede obstruir el vestíbulo laríngeo. VIAS BAJAS
CLASIFICACIÓN BRONQUIOLITIS
Epiglotitis: Tratamiento:
Tratamiento • Manejo de casos mod-severo
• Intubación con rapidez • Oxigeno húmedo - oximetría
• Si el paciente está estable, se intubará bajo anestesia • Beta agonistas Salbutamol dosis 0.03 cc/kg máximo 1cc cada
general en quirófano 20 min en número de 3
• En su defecto, se intubará de urgencias utilizando secuencia • Corticoides no proporcionan beneficios
de inducción, por el más experimentado de los presentes. • Antibioticoterapia no indicada
CLASIFICACIÓN • Mantener buena hidratación
Epiglotitis: Fisiopatología:
Tratamiento • Asma bronquial
• la antibioterapia por vía intravenosa Componentes básicos
– Broncoespasmo
– Edema de la mucosa
 – Tapones de moco • Debe referirse al paciente con síntomas moderados a
Clínica severos a Neumología o a cualquier paciente en que se
• Obstrucción de vías aéreas grandes y/o pequeñas con ↑ tenga alguna pregunta
resistencia al flujo de aire y atrapamiento • El seguimiento estricto es básico
– Episodios agudos: vías grandes
– Crónicamente: vías pequeñas
• Ciertos pacientes sólo vías pequeñas (nunca presentan
sibilancias)
Síntomas de exacerbación
• Tos persistente
• “Croup” recurrente
• “Congestión” torácica persistente
• Pecho “apretado”
• Sensación de ahogo
• Tos persistente o recurrente de difícil manejo puede ser el
único síntoma
Signos de exacerbación
• Prolongación de la fase audible de la expiración
• Sibilancias
• Roncos o estertores gruesos
• Crépitos
• Retracciones
• Tos con calidad broncoespástica
¿Y qué con el CO2 y el pH?
– Temprano:
• Hiperventilación → ↓ CO2 (alcalosis respiratoria)
– Fase Intermedia:
• ↑ trabajo muscular → acidosis metabólica
– Tardíamente:
• Falla respiratoria → ↑ CO2 (acidosis respiratoria)
Radiografía del tórax
• Normal
• Atelectasias
• Hiperinsuflación
• ↑ de la trama broncovascular
• Infiltrados finos, típico: afección del lóbulo medio
Medidores de flujo pico
• Pueden ser utilizados en pacientes conocidos.
• Dependen del esfuerzo del paciente
• No detectan obstrucción de vías aéreas pequeñas
Clasifique la crisis
Tratamiento
• Mantener oxígeno ≥ 93%
• Salbutamol 2 a 4 puffs o inhaloterapia cada 20 minutos x 3
• Considerar el uso de Ipratropio 2 puffs con la segunda y
tercera dosis de salbutamol (nunca solo)
• Uso de Prednisona/Prednisolona VO a 2 mg/kg o
Metilprednisolona IV a 2 mg/kg en bolo, luego 1 mg/kg/ dosis
cada 12 horas
• Pasar a Salbutamol 2 puffs cada 1 – 2 horas x 12 horas
• Reevaluar cada 2 horas
• Mejoría → bajar Salbutamol lento y mandar a casa con
Prednisona/Prednisolona a 2 mg/kg/día x 5 días
Tratamiento
Ipratropio (500 µg/ml)
Dosis nebulizada: 250 a 500 µg siempre en combinación con
Salbutamol para efecto sinergístico
Enviar a casa
 MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 4Kg por 50cc = 200cc
Dr. Humberto Durán 1200/24h = 50 cc/h
En 8 horas:
Valorar la Situación 1050cc/0.5 + 50ccx8 = 925 cc total.
• Perdidas por: Severo
– Diarrea – Carga de lactato 20 cc/Kg cada 30 minutos.
– Vómitos – Hasta que alcance la fase de moderado.
– Hemorragias – Cuantifique diuresis. (1 cc/Kg/h)
– Fístulas – Cuantifique las perdidas.
– Sudor – Monitorice signos vitales.
– Diuresis excesiva No Mejora!!!
Tratamiento Importante: Si nota que el paciente no mejora su
• Si la condición es leve y el paciente está tolerando vía oral. hidratación, y no hay evidencia de nuevas pérdidas que
Usar SRO. 10 cc/kg/hora. lo justifique, verifique pulmones y función cardiovascular,
• Si es leve y no tolera o está en fase moderada iniciar vía puede haber un bajo gasto de bomba, (Miocarditis, falla
parenteral. cardiaca primaria.)
• Fase severa iniciar vía parenteral. Alternativas
Tratamiento IV – DA / SSN 0.45cc
• Calcule el déficit: • Mejor resultado si hay inanición presente.
– Suponga que tiene un paciente cuyos parámetros Importante
coinciden con la clasificación de moderada. Usted le “Lo primordial no es que acierte todos los cálculos
pone 7% matemáticos, es que los valore continuamente si
– Pese el paciente cambian y como cambian tomando los correctivos
– Haga regla de 3 para saber su peso ideal. Así: inmediatos”
Ejemplo
• Pac. De 3 años con deshidratación 7% pesa 14 Kg.
100 = X
93 14Kg
X= 15.05Kg
Déficit: 15.05-14= 1. 05Kg = 1050 cc.
Ejemplo
• Dosis de carga 20 cc /kg
– 14 kg x 20 cc/kg = 280cc en 1 hora
– Valore luego:
• Reclasifíquelo.
• Ha tenido mas pérdidas (cantidad de pañales,
péselos, cantidad de vómitos)
• Está orinando
• Como es su condición, sigue moderado o esta leve o
ahora es severo.
Leve
– Continúe por 2 horas más con igual volumen y con
tolerancia oral SRO.
– Probablemente su cálculo fue muy sobre estimado.
– Procure no rehidratar demasiado rápido, de oportunidad
de disminuir los cuerpos cetónicos, que producen
náuseas.
Moderado
– Continúe con otra carga de 20 cc/Kg en una hora.
– Probablemente su calculo fue sub estimado o ha habido
mayor perdida.
– Calcule la hidratación de las primeras 8 horas que
cubran la mitad del déficit mas el mantenimiento.
Mantenimiento
Ejemplo
• Pac. De 3 años con deshidratación 7% pesa 14 Kg.
Déficit: 15.05-14= 1. 05Kg = 1050 cc.
Mantenimiento:
10Kg = 1000cc
 CONVULSIONES • TRASTORNO PAROXISTICO E INVOLUNTARIO DE LA
Dr. Humberto Durán FUNCIÓN CEREBRAL QUE PUEDE MANIFESTARSE POR:
– DETERIORO O PERDIDA DE LA CONCIENCIA
DEFINICIÓN – TRASTORNO DE LA FUNCIÓN MOTORA
– CAMBIO DE LA CONDUCTA
– ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD – Si no cede tiopental 30 mg/kg
– PERTURBACIÓN DEL SISTEMA AUTÓNOMO – Entubar.
CAUSAS POR EDAD Tratamiento
• RECIEN NACIDO: • “Si hay historia de trauma craneoencefálico”
– HIPOXIA – Difenilhidantoína 20 mg/kg diluir SSN a 10 mg/cc pasar a
– TRASTORNOS METABÓLICOS 50 mg/min.
– MENINGITIS – Si no cede en 30 min tiopental 30 mg/kg
– SEPSIS – Entubar.
– ABSTINENCIA NEONATAL Tratamiento
– PIRIDOXIN DEPENDIENTE • “Otras opciones”
CAUSAS POR EDAD – Midazolan 0.15mg/kg IV o IM o IR o IN. Cada 3 min #3.
• LACTANTE Y PREESCOLAR: – Lorazepan 0.1 mg/Kg dosis cada 5 min #2.
– FIEBRE Complementarios
– TRASTORNOS EPILEPTICOS • Confirmar causas:
– MENINGITIS – Metabólicos (Ca2,Glucosa, Mg2, Na+)
– SEPSIS – Infeccioso (BHC, PL, hemocultivo)
– TRAUMAS – Trauma (monitor Sx Vx)
– INTOXICACIÓN – Febril (antipiréticos VR, medios físicos, buscar foco)
CAUSAS POR EDAD – Tóxicos (niveles)
• ESCOLAR Y ADOLESCENTE: – Supresión de tratamiento (niveles)
– TRASTORNOS EPILEPTICOS A quien le hago PL?
– MENINGITIS • Niño menor de 18 meses, episodio nuevo.
– TRAUMAS • Dos crisis convulsivas en el mismo periodo febril.
– TUMORES • Datos de enfermedad sistémica.
ABORDAJE INICIAL • Signos meníngeos en mayores de 18 meses.
• ABC (oxígeno) • 1ª convulsión en mayor de 3 años.
• Canalice una vía (dextrostic) • No se encuentra explicación razonable para la fiebre.
• Historia • CF atípica.
– Ha convulsionado antes o normalmente? • Valorar si han recibido antibioticoterapia previa.
Preguntas claves • Cualquier duda clínica.
• Edad Hipoglicemia!
• Tuvo fiebre • Bolo de Dextrosa al 50% 1 cc/Kg diluida con agua destilada
• Tomó algún medicamento para evitar esclerosis en venas periféricas, toleran hasta
• Tuvo algún trauma 12.5%
• Padece alguna enfermedad • Administrar solución glucosada al 10%
• Cuanto tiempo lleva convulsionando “pregunte donde vive y Convulsión febril
cuanto tiempo tomó en llegar” • Causa:
Tratamiento – Inmadurez
• “Si no hay historia de trauma craneoencefálico” – Desequilibrio de GABA y Ac. Glutámico
– Diazepam 0.3mg a 0.5mg/kg/dosis, no mas de 5mg dosis – Trast. Genético del Receptor de GABA
en preescolares y 10 mg en escolares. • Recuerde que la mayoría de las convulsiones ocurren entre
– Si no cede repetir cada 2 min (total 3 dosis) los 38° a 38.5°C.
– Si no cede fenobarbital 10 mg/kg • 75% ocurre entre los 6 meses y 3 años.
– Si no cede tiopental 30 mg/kg Hospitalizar
– Entubar. • Crisis febriles complejas o múltiples.
Tratamiento • Necesidad de punción lumbar o estudio analítico.
• “Si no hay historia de trauma craneoencefálico” • Alteración grave del estado general.
– Fenobarbital 20 mg/kg/dosis,. • Angustia Familiar y duda diagnóstica.
– A los 20 min, si no cede, repetir 10 mg/kg
– Si no cede difenilhidantoína 20 mg/kg diluir a 10 mg/cc
pasar a 50 mg/min.