Hemorragia de vias digestivas

altas
Angulo - Castaño - Cañizales - Cortes
Escobar - Giraldo - Guerrero
 REPARTICIÓN

1.lo del libro(1 persona) KEVIN TODO LO DEL LIBRO DE DENGUE (INTERNA DE HARRISON)

------------------------------ DE 2 HASTA 7 ES DE LA GUIA DE HEMORRAGIA ------------------------------------------------------

2.desde presentacion clinica has monitorizacion(incluye la parte de monitorizacion) JOSE

3.hemorragia por ulcera peptica hasta indicacion de tratamiento endoscopico(incluye indicacion de tratamiento endoscopico) CAMILA

4. tecnicas de tratamiento endoscopico hasta angiografias hasta tratamiento quirurgico(incluyendo angiografias hasta tratamiento
quirurgico) GUERRERO

5.desde tratamiento medico dw la hemorragia digestiva peptica hasta esquema twrapeutica integrado en la HDA peptica(invluye el
tratamiento integrado de la HDApeptica) ANA

6. hemorragia por hipertension portal hasta transeccion esofagica(incuye la parte de traseccion esofagica) YULI

7.desde profilaxia primaria de la hemorragia por varices hasta varices entopicas (inclye la parte de vatices ectopicas) LAURA
 HEMORRAGIA DE VIA DIGESTIVA ALTA

La modificación
ortostática de los signos
Valoración Magnitud de la hemorragia vitales
La frecuencia de
inicial hematemesis o
melena

Los datos generados

en el lavado gástrico

Permite orientar las medidas de apoyo Hipotensión en reposo o cambios

Endoscopia URG
inmediatas para el paciente, clasificar ortostáticos de los signos vitales
a los enfermos para determinar
quiénes irán a la unidad de cuidados hematemesis de repetición
intensivos y programar la endoscopia
Necesidad de transfusión sanguínea
 HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO

Proximal

Dicha hemorragia se detiene de forma Más de 90% de los sujetos con

ENDOSCOPIA espontánea en la mayor parte de los melena tiene hemorragia proximal al
DE URGENCIA casos, pero algunos de los pacientes ligamento de Treitz
tienen hemorragia persistente o
recurrente

Distal

Personas con hematoquecia masiva

pueden sangrar de una fuente del
tubo digestivo distal, como una
lesión gástrica de Dieulafoy o una
úlcera duodenal, con tránsito
intestinal rápido
PRESENTACIÓN CLÍNICA

★ HEMATEMESIS

Vómito de sangre fresca o restos hemáticos

digeridos (posos o cuncho de café)

★ MELENAS

Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas,

malolientes
★ HEMATOQUECIA

Heces sanguinolentas, ojo por hemorragias

digestivas masivas (+1L)

★ RECTORRAGIA

Sangre roja por el ano

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ORIGEN POTENCIAL DEL SANGRADO

- Varices o gastropatía hipertensiva portal (enfermedad

hepática o abuso de alcohol)
- Fístula aorto-entérica (aneurisma de AA o un injerto
aórtico
- Angiodisplasia (Enfermedad renal, estenosis aórtica,
telangiectasia hemorrágica hereditaria)
- Enfermedad ulcero péptica (H. Pylori, AINES, tabaco)
- Malignidad (Tabaco, abuso de alcohol, infecciones)
- Ulcera marginal (Anastomosis gastroentérica)
EVALUACIÓN INICIAL
1. Confirmar presencia de
-
-
-
Historia inicial
Examen físico
Evaluación analitica
} 2.
3.
hemorragias
Evaluar la magnitud del sangrado
Comprobar si la hemorragia
persiste activa

Consideraciones
- Priorizar las medidas de reanimación (HDA
masiva)
- Aproximación etiológica
- Indagar hepatopatías (tto temprano)
- Interrogar sobre ingesta de fármacos
(anticoagulantes o antiagregantes plaq)
- Buena anamnesis, falsas melenas
- Ojo con epistaxis y hemoptisis*
- La anemia es por HDA o por una anemia
crónica*
- Edad, enfermedades asociadas,
comorbilidades (hepatopatías, neuro,
neumologica, neoplásica, diabetes)
influyen en el pronóstico
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA Y REPOSICIÓN
DE LA VOLEMIA

El tto de la hemorragia es
genérico pero las medidas
específicas dependen de la
etiología
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

- Evitar consecuencias
- Reponer con cristaloides o
coloides
- No es necesario transfundir
(UCH) a menos que la Hb o HCT
estén bajos TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

MONITORIZACIÓN
D E L A C O AGULACIÓN
S
TRASTORNO
 Hemorragia por úlcera péptica

● Mortalidad → 5-10%.
● Comorbilidad y edad.
● Fármacos potencialmente
lesivos.
○ Ácido acetilsalicílico
○ AINES
 HISTORIA CLÍNICA

● Fármacos.
● Antecedentes úlcera previa.
● Reflujo gástrico.
● Disfagia.
● Vómitos.
● Cirugía.
● Discrasias sanguíneas.
● Conectivopatías - enfermedades
sistémicas.
ÍNDICE DE ROCKALL
 ENDOSCOPIA

DIAGNÓSTICO - Estratificación del riesgo y

medidas terapéuticas.

● Recuperado shock
● Grave → 4-6 Horas
○ Inestabilidad hemodinámica
○ Hematemesis
○ Aspirado sangre fresca por SNG
○ Anemia aguda (HB <80 g/l)
● Shock refractario
 Indicaciones previas
● Hemorragia activa y hematemesis → Intubación orotraqueal →
Deterioro consciencia
● Personal médico adecuado
● Eritromicina I.V 3 mg/Kg → 30-60 min antes
● hematemesis reciente/Aspirado hemático → Procinéticos
● Tratamiento IBP
 Riesgos y contraindicaciones

● Broncoaspiración
● Hipoventilación
● Hipotensión
● Inducción de hemorragia o perforación

Máximo → IAM - Arritmias graves - IC o

respiratoria grave - abdomen agudo - incapaces
de cooperar.
 Indicaciones
● 95% HDA - pronóstico - hemostasia.
● Identificar → Sangrado activo - hemorragias recientes
 Técnicas de tratamiento endoscópico
Distintas técnicas de hemostasia
endoscópica:
● Técnicas de inyección
● Procedimientos térmicos de
contacto
● Procedimientos mecánicos
Mecanismos de acción:
Es el efecto ocasionado sobre los tejidos
(químico, térmico o mecánico) que
acabará originando la formación de un
trombo que ocluye el punto sangrante de
la pared vascular.

en múltiples estudios
clínicos comparativos no se han
observado diferencias
signifi cativas entre los distintos
tratamientos endoscópicos
3 técnicas de hemostasia
Inyección: Térmico de contacto:
● Electrocoagulación mono o bipolar Mecánicos:
● Adrenalina ● Termocoagulación ● Hemoclips
● Esclerosantes Térmico sin contacto: ● Ligadura con bandas
● Pegamentos ● Laser
● Gas argón Más efectivos en vasos de
Más disponibles la gran calibre >2mm
opción más simple,
barata y fácil de ejecutar

En múltiples estudios
clínicos comparativos no se han observado
diferencias
significativas entre los distintos tratamientos
endoscópicos
 Eficacia Clínica
Inyecciones:Es el método Térmicos se han conseguido La monoterapia con
más eficaz y recomendado resultados similares a los métodos térmicos o clips,
cuando se usa la adrenalina observados con las técnicas consigue una hemostasia
con un segundo tratamiento de inyección de adrenalina más efectiva que la
endoscópico (esclerosante, sola inyección de adrenalina
térmico o clips). El uso de sola.
adrenalina sola es poco
recomendado, subóptimo.

la inyección endoscópica es posible

conseguir la hemostasia inicial en más del 95% de
las úlceras sangrantes
Segunda endoscopia electiva (Second-look)
Se plantea para minimizar el riesgo de recidiva hemorrágica,
dentro de las primeras 24 horas, cuando persisten lesiones de alto riesgo.
Disminuye el riesgo de resangrado y de cirugía, pero no mejora la mortalidad.

no resulta recomendable el
empleo sistemático del
“second-look”.
aunque podría ser útil en
pacientes seleccionados de
muy alto
riesgo.
 Fracaso del tratamiento endoscópico inicial
Sobre un 10-15% de los pacientes presentarán recidiva de hemorragia de las primeras
72 h. Se considera fracaso cuando hay hematemesis o melenas, e inestabilidad
hemodinámica y anemización

Factores de Riesgo :
-niveles de hemoglobina por debajo de 10 g/dl
-presencia de sangrado activo en el momento de la
endoscopia
-presencia de úlceras de gran tamaño (>2 cm)
-úlceras localizadas en la porción alta de la curvatura En caso de fracaso
menor del estómago terapeutico Recomendable un
segundo intento de
terapéutica endoscópica,
antes de plantear
la cirugía
 Angiografía
En pacientes con hemorragia persistente o recidivante, puede realizarse una
arteriografía selectiva del tronco celíaco y arteria mesentérica superior esto permite
diagnosticar hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sanguíneo
mínimo de 0,5 ml/min.

La embolización arterial percutánea puede

ser una alternativa a la cirugía cuando
fracasa la terapia endoscópica embolización También puede ser útil para
de lesiones sangrantes. diagnosticar lesiones que pueden pasar
desapercibidas a la endoscopia, como
tumores submucosos o lesiones
vasculares
● Esponjas de gelatina
● Alcohol polivinílico
● Pegamentos ciano acrílicos o
”coils”.
 Tratamiento quirúrgico
3 casos de tratamiento quirúrgico:

Recidiva tras un Recidiva masiva Tratamiento inicial

segundo tras un primer en hemorragias
tratamiento tratamiento masivas en las que
endoscópico no se consigue la
estabilidad
hemodinámica
inicial con
reposición intensiva
de la volemia.
 Tratamiento médico de la HDA péptica
Inhibición de la secreción
gástrica de ácido:
En pacientes con estigmas endoscópicos de
alto riesgo, la terapia endoscópica debe
asociarse a la administración inicial de un
bolo de IBP e infusión endovenosa con dosis
altas 8 mg/h se suele mantener durante las
primeras 72 horas.
➔ No se recomienda el uso de
Antagonistas- H2
➔ Favorece la cicatrización de las
lesiones mucosas
➔ Favorece la agregación
plaquetaria, la formación y
estabilización del coágulo
➔ pH >4 o >6
➔ Tras un episodio de HDA los
pacientes deben ser dados de
alta hospitalaria con tratamiento
IBP VO
➔ Dosis dobles durante el periodo
de cicatrización tras una HDA
por úlcera péptica.
 Tratamiento médico de la HDA péptica
Octreotida/Somatostatina:
Ferroterapia:
➔ Reduce el riesgo de
La mayoría de los pacientes
resangrado observado
presentan anemia ferropénica
con antagonistas-H2
tras un episodio de HDA por lo
➔ No se ha evidenciado que
que es aconsejable cursar un
mejore la eficacia de los
estudio del metabolismo férrico
IBP
antes del alta y administrar
➔ No deben administrarse
suplemento de hierro en caso
de manera rutinaria en la
de que se requiera por VO o IV
hemorragia por úlcera
si existe anemia grave
péptica
 Tratamiento médico de la HDA péptica
Medidas de carácter general:
El tiempo en reiniciar la alimentación no La actividad física se restablece de forma
influye en el curso evolutivo, en pacientes progresiva de acuerdo con el grado de
con úlcera de bajo riesgo se puede realizar anemia posthemorragica existente, la
de manera precoz, en casos de alto riesgo se reanudación de la actividad laboral depende
debe mantener dieta líquida hasta de los valores hemáticos y las
transcurridas 24 h libres de hemorragia características del trabajo.

Se puede valorar el alta cuando ya no exista Tratamiento quirúrgico: La cirugía está

riesgo de recidiva, en lesiones de bajo grado indicada cuando la hemorragia no se logra
endoscopico y contexto clínico favorable se controlar con las medidas terapéuticas,
puede plantear el alta en un intervalo <24 farmacológicas y endoscópicas, en HDA
masiva, persistente o recidivante
 Tratamiento médico de la HDA péptica
Prevención de la recidiva a largo plazo
➔ Todos los pacientes que han sufrido
una HDA por úlcera péptica deben
recibir tratamiento antisecretor
hasta lograr la cicatrización de la
lesión
➔ Deben investigarse y en su caso
tratar la infección por H. pylori en
pacientes con úlcera péptica
sangrante.
➔ Si la úlcera no está asociada a H.
Pylori ni a uso de AINES debe
Úlcera gástrica Control valorarse abrir una investigación
endoscópico a la 8 semana de causas poco frecuentes
➔ Finalmente cuando la causa de
HDA es una esofagitis péptica o
una úlcera esofágica deberá
instituirse tratamiento de
mantenimiento con un IBP

➔ Reiniciar tratamiento con AAS entre

el tercer y séptimo dia del
tratamiento endoscópico, se debe
combinar el AAS con un IBP.
Esquema terapéutico integrado en la HDA péptica
 Hemorragia por hipertensión portal

➔ Secundaria a rotura de varices

esofagogastricas, ectopicas, y/o
gastropatía de la hipertensión portal
➔ Presentes en un 50% de los pacientes
con cirrosis
➔ Hemorragia digestiva por varices
esofágicas, complicación frecuente y
grave.

Vena porta hepática

Clasificación de las varices esofagogastricas

La presión intravariceal depende del gradiente

de presión portal.
➔ Múltiples estudios han demostrado que
debe superar un valor de 12 mmHg para
que se produzca la ruptura de la pared.
 Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Manifestaciones clínicas Diagnóstico

● Hematemesis Se establece mediante endoscopia digestiva

● Melena alta.
● Inestabilidad hemodinámica
RECOMIENDA:
Complicaciones de cirrosis hepática
➔ Endoscopia en las primeras 12 horas.
● Encefalopatía ➔ Inestabilidad hemodinámica 6 horas.
● Disfunción renal
● Alteración hidroelectrolítica
● Infecciones (NEUMONÍA)
 Tratamiento del episodio hemorrágico agudo

➔ Reposición de la volemia restrictiva Tratamiento hemostático

➔ Profilaxis de las complicaciones Tratamiento Farmacológico

Antibiótico desde ingreso y durante los 5 días ● Debe iniciarse en cualquier paciente con
siguientes. hipertensión portal.

● Quinolonas (Norfloxacino 400 mg/12h) VO ● Vasopresina→ Terlipresina→ NO usar

● Cefalosporina de tercera generación EV en pacientes con cardiopatía o
(Ceftriaxona 1g/día) valvulopatía isquémica.

● Administrar: Bolos i.v DE 2 mg/4h hasta

➔ Otras complicaciones:
48 horas después de lograr la hemostasia
● Insuficiencia renal
y se mantiene 72 h más a mitad de dosis
● Insuficiencia respiratoria
(1 mg/4h).
● Encefalopatía Hepática
 Tratamiento del episodio hemorrágico agudo

➔ Tratamiento endoscópico ➔ Tratamientos de rescate

- Ligadura endoscópica de las varices
- Derivaciones portosistémicas percutánea
Elección por su intrahepática (DPPI)
menor riesgo y
mayor eficacia Derivación de diámetro
fijada.
- Escleroterapia endoscópica
Riesgos:
Utilizar en caso de que la Hemoperitoneo
ligadura no sea Hemobilia
posible,varices de Lesiones vasculares
pequeño tamaño

Complicaciones
● Úlceras esofágicas
● Estenosis esofágica ➔ Logra controlar la hemorragia en más del
● sepsis 90% de los pacientes
● complicaciones respiratorias
Papel de la cirugía en el tratamiento del episodio agudo

Transección esofágica
Profilaxis primaria de las hemorragias por varices

● Objetivo Tratamiento farmacológico

● Pacientes
Propranolol 20 mg dos veces al dia
60 mg dos veces al dia
160 mg dos veces al dia

Nadolol 20 mg/día
Efectos adversos 60 /dia
240 /día
1. Cansancio
2. Bradicardia Carvedilol 6,25mg/ dia
3. Disnea 12,5 mg /día
4. Broncoespasmo
Profilaxis primaria de las hemorragias por varices

Tratamiento endoscópico

pacientes con varices

pequeñas sin signos de riesgo

pacientes sin varices esofágicas

Tratamiento farmacológico
vs tratamiento endoscópico
Prevención de la recidiva hemorrágica
Combinación de tratamientos

DPPI
Varices gastricas

son varices esofágicas que se ubicadas en el fundus del

extienden por debajo de la unión estómago y que son también
gastroesofágica a lo largo de la denominadas varices
curvatura menor del estómago fúndicas

. IGV1
GOV1

GOV2 IGV2

20X
se extienden más allá de la que se refieren a las varices
unión gastroesofágica en el ectópicas situadas en
fundus del estómago cualquier parte del
estómago. Profilaxis en varices IGV1 Y
GOV2
Tratamiento agudo de hemorragia digestiva por IGV1 Y GOV2
Gastropatía por hipertensión portal

leve severa Tratamiento

varices ectópicas