PROCESO SIG Rev. 4 Nov.

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ENTREGA DE DOTACIONES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Pag. 1 de 1
PERSONAL RE-PPS-SIG-10
NOMBRE DEL EMPLEADO:
CARGO:
PROYECTO:
CENTRO DE COSTO:

DESCRIPCIÒN DOTACION Y EPP'S: 1º vez 2º vez 3º vez TALLA CANTIDAD

ROPA DE TRABAJO: CAMISA

JEANS
OVEROL
CABEZA: CASCO
CALZADO: BOTAS DE CUERO GRASO TIPO PETROLERO
BOTAS DE SEGURIDAD (CAUCHO)
EQUIPO DE LLUVIA:
IMPERMEABLE
GAFAS LENTE CLARO / OSCURO
MONOGAFAS PARA QUÌMICOS
OJOS Y CARA: MONOGAFAS PARA CORTE
CARETA PARA SOLDAR
CARETA PARA ESMERILAR
PROTECTOR AUDITIVO COPA
AUDITIVA:
PROTECTOR AUDITIVO INSERCION
MASCARA PARA POLVOS
MASCARILLA PARA HUMO METÀLICO
RESPIRATORIA:
RESPIRADOR CON FILTRO PARA GASES Y VAPORES
ESCAFANDRA CON LINEA DE AIRE
GUANTES DE SOLDAR
GUANTES CUERO / VAQUETA
MANOS Y BRAZOS:
GUANTES NITRILO
KIT CARNAZA SOLDADOR, POLAINAS, PETO, ETC.
CONTRA-CAIDAS: ARNES DE SEGURIDAD CON LINEA DE VIDA

FECHA:

OTROS ELEMENTOS: TOTAL ELEMENTOS ENTREGADOS ( )

GAFAS SE ENTREGA ( ) UNA LENTE CLARO Y OTRA LENTE OSCURO ( )

LUGAR DE ENTREGA:

PERSONA QUE ENTREGA: FIRMA:

PERSONA QUE AUTORIZA: FIRMA:

Declaro que he recibido los elementos suministrados de conformidad, en buen estado, y que me fue suministrada la informaciòn necesaria para su
buen uso, cuidado y reposición.
Me comprometo a utilizar la anterior dotación correctamente y en forma personal y exclusiva durante los turnos de trabajo que desempeñe en
campo.

En caso de perdida, mal uso ó deterioro injustificado, autorizo que el costo de los anteriores implementos me sea deducido del salario mensual
(nómina) y en caso de retiro de la empresa sea deducido de mis prestaciones sociales, en su totalidad ó el saldo

El costo deducible es de $ ______________________ (M/cte.)

Atentamente,

Firma: ________________________________
Nombre: Cargo:
C.C. No.:
NOTA: CONSULTAR MATRIZ DE EPP POR CARGO DE LA COMPAÑÌA