TAREA# 1 MATERIA: TALLER

HISTORIA CLINICO Y DE SALUD

I
DOCENTE: RENE
CLINICA
1. Datos personales

Nombre C.I.
:
Edad Sexo M/F Estado S/C/D/V
Civil
Nacionalidad
Domicilio legal
Fecha de nacimiento
Profesión
Lugar de trabajo
Puesto que ocupa
Religión
Vive con
Persona de referencia
Numero de referencia
Fecha de consulta Primera consulta Si / No
Lugar de consulta
Remitido por
SI ES NIÑO/A
Nombre de los padres
Dirección laboral

2. Apariencia general, conducta y actitudes:

Dentro del autocuidado, viste con zapatos sucios, o con roturas ligadas a la moda, camisa
desarreglada, aparentemente de uso continuo, higiene inadecuada, barba y cabello descuidado,
aparentando una edad no concordante a edad cronológica
Dentro de la conducta, se frota la cara constantemente, se sienta con las manos en las piernas
con la mirada baja y con mucha inseguridad, expresándose muy tímidamente, presenta una
actitud sumisa. Paciente refiere estar en la consulta por ser remitido por su esposa y un juez

3. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación
que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
Se realiza una descripción detallada de los motivos por los cuales el paciente está haciendo
consulta, redactando textualmente lo que refiere el paciente, persona encargada o padres. Se
debe indicar quién explica el motivo de consulta

4. Historia actual del problema

Descripción de los síntomas

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el
momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su
aparición. Y describirlos de forma cronológica
- Preguntar sobre la descripción de los síntomas
- Fecha de aparición
- Asunto (síntoma)
- Duración
- Impacto:
- Descripción:

5. Desarrollo de la persona

Historia pre-natal
Características físicas generales del embarazo, actitud de los padres ante el embarazo, ambiente
del hogar en este período, situación familiar, presencia o ausencia de alguno de los padres, fue
deseado o no.
también se indaga en aspectos como si hubo ingesta de drogas legales (alcohol, tabaco, cafeína),
drogas ilegales (coca, cannabis, heroína),
Alumbramiento
Duración del parto:
Nacido por cesárea Nacido por parto natural
Complicaciones en el nacimiento:
Algunas complicaciones podrían ser: El trabajo de parto no progresa, Desgarros perineales,
Problemas con el cordón umbilical, Frecuencia cardíaca anormal del bebé, La fuente se rompe
de manera prematura, Asfixia perinatal, Distocia de hombros, Sangrado excesivo..

Historia posterior
Desarrollo psicomotor
Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del niño (fijación cabeza, edad en que se
sentó, se paró, gateó y caminó). Se pueden hacer preguntas como: ¿A qué edad comenzó a
gatear? ¿Presentó dificultades? ¿cómo aprendió a escribir? ¿tuvo facilidad o no en obtener
ciertas habilidades?
Control de esfínteres
Se hacen preguntas en torno a cómo fue el proceso del control de esfínteres (orina y heces), al
mismo tiempo se indaga en cómo estas pudieron o no afectarlo. Se hacen preguntas como:
¿Presentó algún problema?
Desarrollo del lenguaje
Describir como se ha desarrollado el lenguaje en sus distintas etapas (balbuceo, vocalización,
edad en que dijo sus primeras palabras, primeras frase; defectos en la pronunciación, habilidad
para relatar acontecimientos).
¿Cómo fue su desarrollo del habla? ¿Presentó dificultades?

Desarrollo cognitivo
Se hacen preguntas relacionadas a como la persona fue adquiriendo conocimientos sobre lo que
le rodea ya que, esto tiene una estrecha relación con su inteligencia y capacidades.
¿Tuvo dificultades para aprender? ¿Presentó algún tipo de problema con la memoria?
(Descripción)

6. Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela, Adaptación, Relación con los maestros y compañeros y el
comportamiento tanto en el aula como con sus pares.
¿A qué edad comenzó sus estudios? ¿Tuvo algún problema al relacionarse con otras estudiantes?
¿Se cambió de colegio? ¿Cuántas veces? ¿Por qué? ¿Tuvo interrupciones en sus estudios?
¿Cómo fue su experiencia durante sus estudios? ¿Tuvo algún aplazo o sanción? ¿Tuvo algún
reconocimiento?
Nombre del/los colegios (Hacer un listado en orden (Ubicación del/los colegios)
cronológico si es necesario)

Tipo de colegio: Colegio Fiscal Colegio particular

7. Historia interpersonal y social

Se hacen preguntas en sobre cómo fue la relación del paciente con personas fuera del grupo
familiar o escolar. Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
¿Le gustaba estar solo o con otras personas? ¿Cómo fueron las amistades que tuvo? ¿Gusta del
distanciamiento o gusta de participar en actividades sociales? ¿Tuvo alguna pelea con algún
amigo o con otras personas? ¿Tuvo o tiene algún personaje a quien usted gusta o gustaba imitar?
¿Pertenece a algún grupo social? ¿Fue detenido o estuvo en algún centro reformatorio?

8. Desarrollo de afecto emocional

Se debe indagar en varios aspectos donde el paciente haya tenido relaciones con carga
emocional y afectiva lo cual incluye curiosidad sexual en la infancia, adolescencia, juegos
sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos,
relaciones amorosas, matrimonio, etc. Forma de relacionarse con la pareja, sumisión, violencia,
golpes, dominio, dependencia. Edad en que contrajo matrimonio, satisfacciones o
insatisfacciones y ansiedad sexual. Si son varios matrimonios: edad en que se efectuaron y
forma en que se desarrollaron
¿Cuál es su orientación sexual? ¿Tuvo alguna relación amorosa? ¿Puede contarme cómo fue la
relación? ¿Tuvo alguna experiencia traumante como abuso o acoso sexual o psicológico?

9. Historia personal patológico

Anotar de manera cronológica (niñez, adolescencia, adultez), la presencia de alguna

enfermedad patológica. Como ser: cirugías, accidentes, traumatismos craneoencefálicos con
pérdida de conciencia, intentos de suicidio (fecha, número, complicaciones, grado de
intencionalidad y letalidad), incapacidad, tratamiento (resultados). También hacer referencia la
última visita médica

10. Antecedentes de desórdenes emocionales y/o mentales anteriores

Cualquier condición psiquiátrica o psicológica que haya requerido tratamiento, incluir fechas,
duración de la enfermedad y tratamiento recibido. Descripción de cómo era la situación de vida
que prevalecía durante esa etapa.
¿Tiene antecedentes de desórdenes mentales y/o emocionales, o fue diagnosticado con alguno
como ansiedad, depresión, estrés? ¿Puede contarme los motivos de dichos problemas? ¿Puede
recordar hace cuánto ocurrió cada suceso? ¿Qué tan fuertes fueron los problemas? ¿Fue
secuencial o repentino? ¿Cree usted que tuvo secuelas?

11. Historia familiar

Nombre del padre

Nombre de la madre
Edad del padre
Edad de la madre
Parentesco entre sí
Aparte de los datos mencionados se indaga más sobre el relacionamiento y las formaciones
apego con sus familiares cercanos. Se pueden tomar en cuenta lo siguientes aspectos,
dependiendo de la confianza lograda con el paciente y tomando en cuentas las reacciones del
paciente.
 Paciente criado por sus padres.
 Reacción del paciente
 Persona importante en su infancia. ¿Por qué?
 Consideración de los padres hacia el paciente
 Antecedentes de enfermedades importantes en la familia
  Características del padre
 Características de la madre
 Enfermedades pasadas de los padres
 Enfermedades actuales de los padres
 Situación social actual
 Algún dato importante (divorcio, fallecimiento) y reacción del paciente
 Nombre de hermanos
 Relación con los hermanos
Religión impuesta por los padres Si
No

12. Evaluación cognitiva

Biofisiológica

Área cognitiva

Área afectiva

Área emocional
Área conductual

Área adaptativa