Obra: Código:

(Definir algún código, asociado al ítem de

(Debes indicar el nombre de tu Obra) tu Obra)
LOGO Fecha:
(Debes colocar el logo (Indicar fecha de elaboración)
de tu empresa) LISTA DE CHEQUEO Versión:
(Indicar número de versión de este
documento)

Correlativo Nº: _________________

Tramo Km.: _________________
Fecha: _________________

Responsable Inspección y/o

Actividad a controlar SI NO Nombre y firma Observaciones
de control Ensayo
1

3
Acá debes
Acá debes Acá debes
4 copiar y Estas últimas cuatro columnas son las que se deben
copiar y copiar y pegar desde completar en terreno para asegurar la calidad de la
pegar desde pegar desde
5 el PPI la partida en cuestión. La idea es que se vayan llenando en
el PPI la el PPI la columna la medida que avanza la ejecución del proceso
6 columna columna completa: constructivo. Este registro puede tener otra forma y le
completa: completa: Inspección / puedes insertar más columnas, pie de firmas u otro, va a
7 Actividad Responsable Ensayo depender de cada organización.
8

10

_______________________ __________________________________
Jefe de Terreno Encargado de Calidad de Obra