Versión 1.

0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

Este documento fue preparado (en Marzo/Abril, 2020) por y para profesionistas médicos de MGH (clínicos,
cuidadores) y se esta poniendo a la disposición publica puramente para propósitos informacionales, en el contexto
de la emergencia de salud relacionada a COVID-19 (también conocida como el coronavirus) y en conexión con el
estado de emergencia declarado por el Gobernador del Estado de Massachusetts y el Presidente de los Estados
Unidos. Este no es un intento de sustituir la practica medica o sustituto del ofrecimiento de cualquier servicio medico
profesional. Además, el contenido no busca ser completo, exhaustivo, o un sustituto para el consejo, diagnostico, o
tratamiento medico profesional. La información aquí presentada deberá ser adaptada a cada paciente especifico
basado en el juicio profesional independiente del medico tratante considerando las necesidades del paciente, los
recursos disponibles en la localidad donde se están ofreciendo los servicios médicos profesionales (institución de
salud, clínica ambulatoria, oficina medica, etc.), y cualquier otra circunstancia única. Esta información no deberá
ser usada para reemplazar, sustituir, o anular el juicio de un medico profesional calificado.

Este sitio de internet puede contener materiales o enlaces a terceros para su información y conveniencia. Partners
no es responsable de la disponibilidad, certeza, o contenido de cualquiera de los materiales o sitios de internet de
terceros y no los endosa. Antes de accesar esta información o sitios de internet de terceros, puede ser que le pidan
acceder a términos o condiciones adicionales proveídas por esos terceros que gobiernan el acceso y uso a esos sitios
de internet.

Razonamiento para considerar el uso de estatinas para pacientes con COVID-19

No hay evidencia clínica hasta la fecha que las estatinas dan beneficio a los pacientes con
COVID-19. Sin embargo, hay por lo menos 4 razones que debemos considerar para estos
pacientes. El factor de riesgo principal para la enfermedad COVID-19 severa es la enfermedad
cardiovascular (y la otra es diabetes), así que la mayoría de estos pacientes probablemente ya
están tomando estos medicamentos. Segundo, se han descrito un numero de complicaciones
cardiovasculares en pacientes con infección COVID-19 y las estatinas pueden ayudar a
prevenirlas. Tercero, hay un rol teórico de las estatinas en proteger la respuesta inmune innata
contra las infecciones respiratorias (incluyendo SARS-CoV) mediante la inhibición de la vía
MYD88. Y cuarto, hay datos epidemiológicos que las estatinas pueden llevar a neumonías
virales menos severas. Es importante recalcar que las estatinas son seguras y se recetan
ampliamente así que el riesgo se considera muy bajo con estos agentes con los cuales tenemos
bastante experiencia.

A. Factores de riesgo para enfermedad severa COVID-19:

Diabetes y enfermedad cardiovascular preexistente son los dos factores de riesgo
principales para la enfermedad COVID-19 severa. Esto ha sido demostrado en varios estudios a
la fecha. En una serie de 138 pacientes hospitalizados, se encontró en 25% de los pacientes en la
sala de cuidados intensivos comparado con 10.8% de los pacientes no en cuidados intensivos
(p=0.04), mientras que el diagnostico de diabetes se registro en 22.2% de los pacientes en
cuidados intensivos comparado con 5.9% en los pacientes de piso (p=0.009).(1) En otro estudio
de 191 pacientes hospitalizados, 31% de los que no sobrevivieron tenían diabetes comparado con
14% de los sobrevivientes (p=0.0051), mientras que 24% de los que no sobrevivieron tenían
enfermedad coronaria comparado con 1% de los sobrevivientes (p<0.0001).(2) En una serie de
Versión 1.0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

1099 pacientes, 16.2% de los pacientes con enfermedad severa tenían diabetes comparado con
5.7% de pacientes sin enfermedad severa, mientras que 5.8% de los pacientes con enfermedad
severa tenían enfermedad coronaria cardiaca comparado con 1.8% de los pacientes sin
enfermedad severa.(3) En un reporte resumen de 72,314 casos de COVID-19 de China, los
autores notaron la tasa de letalidad era de 2.3%. Sin embargo, notaron que la tasa de letalidad se
elevaba a 10-15% para pacientes con enfermedad cardiovascular previa y 7.3% para pacientes
con diabetes.(4) Otro estudio también reporto un riesgo elevado de muerte para pacientes con
COVID-19 y enfermedad cardiovascular subyacente.(5)
Desafortunadamente, no hay datos disponibles sobre la epidemiologia de estos pacientes
y cuantos tomaban estatinas al momento de la infección. Esperamos que esta información se
publique pronto.

B. Complicaciones cardiacas por COVID-19:

En varios de los estudios discutidos arriba, sabemos que la elevación de las troponinas y
el daño al miocardio fueron observadas con mayor frecuencia en pacientes con presentación
severa en comparación con aquellos con presentación no severa (1, 2) Además, los pacientes con
enfermedad cardiovascular parecieron tener mas complicaciones cardiacas por COVID-19. El
mecanismo subyacente no es bien comprendido. Sabemos que los receptores de ECA2 están
presentes en el miocardio y que puede haber miocarditis viral directa en algunos pacientes.(6)
Además, algunos pacientes se presentan con síntomas cardiovasculares incluyendo palpitaciones
o dolor de pecho. De los estudios de seguimiento de pacientes que sobrevivieron SARS, sabemos
que pueden haber cambios a largo plazo en el perfil de lípidos.

C. Estatinas y la inmunidad innata:

Hay un rol adicional teórico que pueden tener las estatinas para proteger la respuesta
inmune innata a COVID-19. Se ha descrito que la infección SARS-CoV lleva a una alta
inducción del gen MYD88.(7) Efectos de cascada incluyen la activación de la vía NF-kB (y una
reducción en el interferón tipo 1) e inflamación elevada, algo característico de las infecciones
tipo SARS.(8) Cuando se atenúa la inflamación por NF-kB, los ratones transgénicos infectados
con SARS tienen mayor posibilidad de sobrevivir.(8) Es importante recalcar que los ratones
MYD88-/- son mas susceptibles a infecciones de coronavirus SARS.(9) Parece ser que mantener
un balance en la cascada es importante.
Las estatinas son inhibidores de la vía MYD88.(7) Es importante que las estatinas no
alteran significativamente el nivel de MYD88 en condiciones normales sino mantienen niveles
normales durante la hipoxia y bajo estrés (como por ejemplo después del tratamiento con
peróxido de hidrogeno).(7) La habilidad de las estatinas para mantener los niveles de MYD88
normales puede proteger a los pacientes con COVID-19.
Versión 1.0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

(7)

D. Estatinas y neumonía viral:

Mientras que no hay datos clínicos sobre el rol protector de las estatinas en contra de la
infección COVID-19, hay datos que sugieren que se puede asociar con neumonía viral menos
severa (tal vez por razones similares a las descritas en el punto C). Un estudio largo de cohorte
pareado encontró una reducción de la muerte por EPOC e influenza en pacientes que tomaban
dosis moderadas de estatinas en comparación a los pacientes que no las tomaban.(10) Otro
estudio descubrió un efecto pequeño pero estadísticamente significativo de las estatinas contra la
mortalidad asociada a influenza. Otro estudio demostró un efecto protector similar de las
estatinas contra la mortalidad asociada a influenza.(11) Un análisis de pacientes hospitalizados
durante la pandemia H1N1 no encontró una asociación estadística significativa entre el uso de
estatinas previo a la hospitalización con la severidad del desenlace clínico después del ajuste por
edad y sexo pero se comentó “ las estimaciones puntales son compatibles con un efecto protector
pequeño pero clínicamente significativo con el uso de las estatinas.”(12)

E. Seguridad de las estatinas:

Hay experiencia extensa con el uso de las estatinas, y en general se consideran
medicamentos seguros. La seguridad en general de las estatinas en pacientes con COVID-19 no
se ha establecido.
Se ha reportado que COVID-19 puede aumentar las enzimas hepáticas en 15-53% de los
pacientes.(13, 14) El perfil de las anormalidades hepáticas bioquímicas suele más comúnmente la
elevación de las aminotransferasas (AST y ALT), con elevación ocasional de la fosfatasa alcalina
y bilirrubina total.(3, 13, 14) Solo ha habido un caso reportado de daño hepático severo en el
contexto de la infección COVID-19 donde la ALT llego a 7590 U/L y la AST a 1445 U/L, pero
no hay información adicional de los diagnósticos o medicamentos que tomaba este pacientes.(15)
El daño hepático parece ser mas común en casos severos de COVID-19.
Versión 1.0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

(14)

(3)

Sabemos que el virus SARS de China de 2002 se encontró en el parénquima y endotelio

vascular del hígado. Que el virus SARS uso el receptor de la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ECA2) para la entrada celular, y que este receptor se encuentra en abundancia en
el hígado.(13) Los estudios de los mecanismos del mecanismo del daño hepático relacionado a
COVID-19 son limitados pero se sospecha que COVID-19 también utiliza el receptor ECA2 para
entrar a las células.(13) El análisis postmortem de un paciente con COVID-19 revelo esteatosis
moderada y actividad lobular y portal leve. Ya sea que estos cambios se atribuyen a COVID-19 o
son el resultado de otra razón como daño hepático por medicamentos aun no se sabe.(16)
Según el recurso NIH Liver Tox y su bibliográfia, la atorvastatina (por ejemplo) se asocia
con una elevación leve y transitoria de ALT y/o AST en 1-3% de los pacientes. Las elevaciones
de transaminasa más de 3 veces del limite mayor del limite normal ocurre en 0.7% de los casos
aunque es más alta (2.3%) con dosis más elevadas de atorvastatina como 80 mg diarios. La
mayoría de las elevaciones de enzimas hepáticas se solucionan solas sin la necesidad de ajustar
la dosis. La atorvastatina lleva a daño hepático en 1:3000-1:5000 de los casos. La presentación
de hepatotoxicidad por atorvastatina puede ser colestatica (mas común), hepatocelular, o mixta.
La atorvastatina muy raramente puede inducir hepatitis autoinmune. El daño típicamente ocurre
dentro de los primeros 5 meses de iniciar o aumentar la dosis de estatina.
El riesgo de daño hepático Inducido por medicamentos relacionado a las estatinas no es mas
alto en pacientes con anormalidades hepáticas de base en comparación con pacientes sin
anormalidades. Un estudio comparó 342 pacientes con anormalidades en enzimas hepáticas de
Versión 1.0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

base versus 1437 sin problemas quienes fueron iniciados en terapia con estatinas. No se
demostró una diferencia entre el desarrollo de elevación severa de enzimas hepáticas entre los
grupos, y esto ocurrió en 0.6% de los casos (17). El grupo con enzimas hepáticas anormales tuvo
mas probabilidades de presentar elevaciones leves a moderadas de enzimas hepáticas al
comenzar la estatina, en una tasa de 4.7%. La elevación severa se define aquí como BT > 3
mg/dL o ALT o AST 10 veces mas del limite superior normal o de la base del paciente. Personas
con hepatitis B o C fueron excluidas del grupo de enzimas hepáticas anormales.
Proponemos la siguiente estrategia de monitoreo hepático para pacientes que comienzan
estatinas para tratar COVID-19: no inicie terapia de estatinas en pacientes ya presentan elevación
de AST y ALT 3 veces del limite superior normal (por ejemplo, ALT > 165 U/L, AST 120 U/L)
o ALP y BT 3 veces arriba del limite superior normal (ALP > 345 U/L, or BT > 3.0 mg/dL) a
menos que aprobado por un hepatólogo. Monitoree las enzimas hepáticas diariamente mientras
se administre terapia de estatina para pacientes con COVID y discontinúe la estatina si la AST y
ALT exceden 5 veces sobre el limite superior normal (por ejemplo, ALT > 275 U/L, AST 200
U/L) o ALP y BT exceden 3 veces sobre el limite alto de lo normal (ALP > 345 U/L, o TB > 3.0
mg/dL). La terapia de estatinas se debe interrumpir hasta que las enzimas hepáticas regresen por
debajo de estos valores.

F. Recomendación:
Recomendamos continuar las estatinas previas en el hospital aun con nuevas
anormalidades de enzimas hepáticas que es mas probable puedan ser por otras causas. Si hay una
clara indicación primaria preexistente para comenzar estatinas, considere iniciarlas para
Cardioprotección ya que existen las complicaciones cardiovasculares en COVID-19 severo
tardío existen.
Para pacientes que nunca han tomado estatinas, se esta preparando un ensayo clínico.

G. Dosis:
Si no toma medicinas que puedan interaccionar, atorvastatina 40 mg diarios
Si toma medicinas con interacción a atorvastatina, entonces pravastatina 80 mg diarios o
pitavastatina 4 mg diarios

H. Disponibilidad:
No esperamos escasez de estos medicamentos.

Bibliografía:

1. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138

Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China.
JAMA. 2020.
Versión 1.0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for
mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The
Lancet.
3. Guan W-j, Ni Z-y, Hu Y, Liang W-h, Ou C-q, He J-x, et al. Clinical Characteristics of
Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020.
4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the
Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020.
5. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to
COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care
Medicine. 2020.
6. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system.
Nature Reviews Cardiology. 2020.
7. Yuan S. Statins May Decrease the Fatality Rate of Middle East Respiratory Syndrome
Infection. mBio. 2015;6(4):e01120-15.
8. DeDiego ML, Nieto-Torres JL, Regla-Nava JA, Jimenez-Guardeño JM, Fernandez-
Delgado R, Fett C, et al. Inhibition of NF-κB-Mediated Inflammation in Severe Acute
Respiratory Syndrome Coronavirus-Infected Mice Increases Survival. Journal of Virology.
2014;88(2):913.
9. Sheahan T, Morrison TE, Funkhouser W, Uematsu S, Akira S, Baric RS, et al. MyD88 is
required for protection from lethal infection with a mouse-adapted SARS-CoV. PLoS Pathog.
2008;4(12):e1000240.
10. Frost FJ, Petersen H, Tollestrup K, Skipper B. Influenza and COPD mortality protection
as pleiotropic, dose-dependent effects of statins. Chest. 2007;131(4):1006-12.
11. Vandermeer ML, Thomas AR, Kamimoto L, Reingold A, Gershman K, Meek J, et al.
Association between use of statins and mortality among patients hospitalized with laboratory-
confirmed influenza virus infections: a multistate study. J Infect Dis. 2012;205(1):13-9.
12. Brett SJ, Myles P, Lim WS, Enstone JE, Bannister B, Semple MG, et al. Pre-admission
statin use and in-hospital severity of 2009 pandemic influenza A(H1N1) disease. PLoS One.
2011;6(4):e18120.
13. Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human
coronavirus infections. Liver Int. 2020.
14. Fan Z, Chen L, Li J, Tian C, Zhang Y, Huang S, et al. Clinical Features of COVID-19
Related Liver Damage. medRxiv. 2020:2020.02.26.20026971.
15. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical
characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive
study. The Lancet. 2020;395(10223):507-13.
16. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, et al. Pathological findings of
COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet Respiratory
Medicine.
Versión 1.0, 4/6/2020
© Copyright 2020 The General Hospital Corporation. All Rights Reserved.

17. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD. Patients with elevated liver
enzymes are not at higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology. 2004;126(5):1287-92.