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DR.

LEOPOLDO CARRASCO R2
MEDICINA DE URGENCIAS.
Definiciones.

Traumatismo.
Lesión que se caracteriza por una alteración estructural
(anatómica) o un desequilibrio fisiológico a consecuencia de la
exposición aguda a diferentes tipos de energía, como son la
mecánica, térmica, eléctrica y química, o por la ausencia de
elementos esenciales como calor u oxigeno, puede ser
accidental o intencional.
Epidemiologia.

 Mas de 20 millones de personas fallecen anualmente por


trauma.
 En México, la suma de accidentes con homicidios ocupa la 3er

causa de muerte, pero es la primera causa entre los 15-29


años.
Trunkey  La mortalidad en trauma presenta una distribución
trimodal (severidad y tipo de lesiones):
o 1er pico 1eros minutos, 50% se presente de forma inmediata

al traumatismo (TCE, lesiones del corazón y grandes vasos y


medulares altas).
o 2do pico  1eras horas, representa el 30% (hipovolemia,

hematoma subdural e hipoxia.


o 3er pico 1eros días o semanas, representa el 20% (sepsis,

falla orgánica múltiple).


 “Hora dorada u hora de oro” Se trata del tiempo que debe
tener el paciente traumatizado y la atención inicial.

 “30 minutos de platino”  Se trata del tiempo para identificar las


lesiones, alteraciones y el manejo no debe ser mayor de 5
minutos.
Mecanismos lesivos en
accidente de trafico.
Traumatismo penetrante

1. Herida por arma blanca  Graves: Heridas que afectan


cuello, región central del tórax y el espacio comprendido entre
2 línea imaginaria que pasan por ambas mamillas en el plano
anterior y por el ángulo de ambas escapulas en el posterior.
2. Herida por arma de fuego.
3. Herida por onda explosiva:
- Lesión primaria: Onda de presión mecánica de la explosión, que
produce lesión en órganos huecos que contienen aire (oído
medio, intestinos o pulmón.
- Lesión secundaria. Efecto de proyectiles que producen lesiones
penetrantes en extremidades, tronco, cuello y cabeza.

- Lesión terciaria. Se debe al choque del cuerpo contra objetos


solidos. Se producen fracturas, contusiones de órganos internos y
roturas viscerales.
A. Vía aérea (Airway)
Signos de obstrucción de vía aérea

 Ronquidos o gorgoreos
 Estridor

 Uso de musculatura accesoria

 Cianosis
 Hablar con el paciente

 Estado de conciencia

 Obstrucción de con la lengua


 No hiperextender
 No hiperflexionar

 No rotar
Considerar vía aérea avanzada

 Persistencia de la obstrucción de la vía aérea


 Trauma de cuello penetrante con hematoma expansivo

 Apnea

 Hipoxia

 TCE severo

 Trauma de tórax

 Lesiones maxilofaciales
 Realizar secuencia de intubación rápida lo mas pronto posible
dentro de los 45 minutos iníciales de la llamada a los servicios
de emergencia.

 De no ser posible la intubación


 Considerar dispositivos supra glóticos

 Transportar al paciente al centro de trauma si el viaje es

menor a 60 min
 Desviarse a un hospital más cercano si no se puede proteger

la vía aérea si el viaje al centro de trauma dura mas de 60


minutos
B. Ventilación (Breath)
La respiración se evalúa al mismo
tiempo que se evalúa la vía aérea.

Es la 2da prioridad en el ABCDE del


paciente poli traumatizado..

Asegurar la ventilación:
 Vigilar que la ventilación
espontanea sea adecuada.

 Si la ventilación no es adecuada,
deberá aplicarse apoyo
respiratorio.
 Inspección.
 Cianosis.

 Lesión penetrante (cavidad torácica).

 Uso de músculos accesorios.

 Palpación.

 Crepitación ósea (arcos costales).

 Tráquea (deformidad).

 Enfisema subcutáneo.

 Percusión.

 Útil para el diagnostico de hemitórax y neumotórax.

 Auscultación.

- Neumotórax.
B. Ventilación. (Breath)

Signos de inestabilidad respiratoria:


1. Frecuencia respiratoria >35.
2. Frecuencia respiratoria <10.
3. Aumento del trabajo respiratorio.
4. Disociación taraco-abdominal.
5. Heridas penetrantes.
6. Ausencia de ruidos respiratorios.
7. Saturación de O2 inferior al 90%.
8. Cianosis.
B. Ventilación. (Breath)

En cualquier caso, si existe


compromiso o dudas sobre
la eficacia de la respiración,
se debe aplicar soporte
ventilatorio.
B. Ventilación. (Breath)

 Si la ventilación es inadecuada, los pasos a considerar son:

1. Descomprensión y drenaje de neumotórax a tensión /


Hemotorax.
2. Cierre de una lesión abierta de tórax.
3. Ventilación artificial.
C. Control de la hemorragia

 Tercera prioridad en el ABCDE


del paciente poli traumatizado

 Los focos de hemorragia deben


ser controlados mediante
compresión.

 No esta indicada la aplicación de


torniquetes, salvo en el caso de
amputaciones de miembros.
C. Evaluación circulatoria
 Shock.
Perfusión inadecuada de órganos y oxigenación tisular.
La causa mas frecuente en este tipo de pacientes es
hipovolémico.
Clínica:
1. Hipotensión.
2. Taquicardia.
3. Taquipnea.
4. Hipotermia.
5. Palidez.
6. Extremidades frías.
7. Disminución del llenado capilar.
8. Disminución de la producción de orina.
C. Evaluación circulatoria.

 Posterior al trauma, grandes cantidades de sangre se acumulan


en cavidades como pleura y abdomen.

 Fractura de fémur condiciona una perdida de sangra de 2 litros.

 Fractura de cadera condiciona una perdida de sangre de mas


de 2 litros.
C. Circulación y control de hemorragias

Choque hipovolémico:
 Canalizar 2 vías

Cortas
Gruesas 14 ó 16 F

 Administrar volumen
Traumatizado
grave

TAS <80 TAS >80 TAS > 110


mmHg mmHg mmHg

1000 cc 1000 CC Ringer Lactato


Ringer Lactato Ringer Mantenimiento
5-10 minutos Lactato
20 minutos

TAS <80
mmHg En hipotensión con herida penetrante o
sangrado interno tiene prioridad el
traslado para control quirúrgico de la
500 cc Ringer hemorragia.
Lactato
5-10 minutos
 Las soluciones infundidas deben calentarse a temperatura de
37-40 ºC, ya que la hipotermia se asocia al desarrollo de
coagulopatía (la hemostasia es difícil a temperatura central
inferior a 35ºC). La coagulación fisiológica funciona mejor a
38.5 ºC.
 Evitar soluciones glucosadas.

 La diuresis meta debe ser >0.5 cc/kg/hr.

Advanced Trauma Life Support® 10ª Ed.


American College of Surgeons
Transfusión sanguínea:

 Debe ser considerada si el paciente cursa con inestabilidad


hemodinámica persistente a pesar de la reanimación con
líquidos (coloides/cristaloides.
 También debe ser considerada con nivel de hemoglobina

inferior a 7 gr/dl, si el paciente aun esta sangrando.


 Si no se cuenta con sangre especifica o compatibilidad

cruzada, utilizar tipo O rH (-).


C. Circulación y control de hemorragias.
 En el medio pre-hospitalario la canalización de una vía venosa
no debe demorar el traslado.

 En herida penetrante torácica o sangrado interno con


hipotensión tiene prioridad el traslado.

 El “intento” de normalizar la TA antes de controlar el sangrado


tiene efectos deletéreos.

 Valorara clínicamente la necesidad de reanimación con


volumen frente a la resucitación quirúrgica inmediata.

 Buscar origen interno del sangrado (Tórax, abdomen, pelvis).


1. Lesiones en extremidades.
Procedimiento  Vendaje a presión (vendaje con gasa +
compresión manual en la arteria proximal + un apósito
compresivo aplicado en toda la extremidad.

2. Lesión en tórax.
Procedimiento. Colocación de tubo endopleural.
Uso de Ketamina IV a dosis de 0.2 mg/kg (analgesia), fármaco de
elección ya que expande el pulmón y sella el sangrado.

3. Lesión en abdomen.
Procedimiento. Laparotomía de control de daños, realizarse en
los casos en donde la reanimación con líquidos no puede
mantener una PA sistólica de 90 mmHg.
D. Evaluación neurológica.
D. Evaluación neurológica

También se puede evaluar de manera mas rápida, de la siguiente


manera:
Despierto ------------------- A.
Respuesta verbal -------- V
Respuesta dolorosa ----- P
No responde ------------- -U
D. Evaluación Neurológica.

 Examen pupilar.

 Búsqueda de signos de focalidad.


E. Evaluación corporal y control
de la Temperatura.

 Las victimas de traumatismos deben ser examinadas


completamente y para ello debe procederse a una exposición
corporal completa.

 Tal exposición no debe ser muy prolongada para no favorecer la


tendencia natural a la hipotermia.
ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO

 Tras completar el reconocimiento primario, con resucitación


simultanea, es el momento de realizar otras maniobras, que
complementan la atención del paciente traumatizado.

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ATENCION INICIAL AL PACIENTE TRAUMATIZADO

 SONDAS:
 A todo paciente traumatizado se
debe aplicar sondaje de forma
rutinaria; fundamentalmente
vesical y gástrica.

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ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO

 A demás de la monitorización electrocardiográfica, todos estos pacientes,


deben ser monitorizados, continuamente con pulsioximetria y aparatos de
medición de TA invasivos o no invasivos.

 Son útiles los dispositivos de capnografia, como monitoreo de neuro


protección y en caso de valorar extubación.

Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline 2016


ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
 Esta es el momento de realizar las extracciones de
paraclínicos, profilaxis antitetánica, y proceder al control
radiológico básico.

Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline 2016


ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

 En esta fase se hace un balance preciso de las lesiones por


aparatos y sistemas.

 Se realizan las exploraciones indicadas, para determinar el


alcance de los daños musculo-esqueléticos y viscerales, se
programa un plan de prioridades para el tratamiento definitivo.

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ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
 HISTORIA CLINICA

ALERGIAS
MEDICAMENTOS
PATOLOGIA PREVIA
ALIMENTOS Y ULTIMA INGESTA
CIRCUNSTANCIAS DEL TRAUMATISMO
AMBIENTE

Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline 2016


ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
 EXAMEN FISICO

 CABEZA Y CUELLO

 Debe ser meticuloso; se inicia por la valoración del nivel de conciencia y


su contraste con la observada en el reconocimiento primario.

 Retirar el collarín cervical y examinar posición de la tráquea, el estado de


las venas del cuello y el pulso central.

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ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO

 CABEZA Y CUELLO

 Debe explorarse la estabilidad del


esqueleto facial y buscar heridas a lo
largo de la superficie de la cabeza.

 Debe excluirse la presencia de fugas de


liquido cefalorraquídeo mediante la
exploración de posibles hemorragias
óticas, o a nivel de fosas nasales.

Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline 2016


ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO

TORAX

Debe observarse, palparse y auscultarse detenidamente toda la superficie


torácica:
 Buscar marcas cutáneas

 heridas abiertas

 Deformidades

 enfisema subcutáneo

 Asimetrías

 grado de dificultad respiratoria

 Es importante reseñar los puntos dolorosos.

Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline 2016


ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO

 ABDOMEN

 El abdomen debe observarse y palparse detenidamente tanto


en la parte anterior como en los flancos y el periné, en busca
de lesiones penetrantes y grado de tensión.

 Las exploraciones complementarias son decisivas en la


evaluación del abdomen.

Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline 2016


ATENCION INICIAL AL PACIENTE TRAUMATIZADO
EXTREMIADES
••• Debe valorarse:
Identificar
Identificar precozmente
precozmente el el compromiso
compromiso vascular
vascular y y
• Piel, función
tratarlo deneuromuscular,
manera estado circulatorio e integridad
emergente.
tratarlo de manera
ósea y ligamentosa.
emergente.

•• Pensar
Pensar en
en la
la posibilidad
posibilidad de
de cursar
cursar con
con síndrome
síndrome
compartimental,
compartimental, sobre
sobre todo
todo en
en lesión
lesión por
por
aplastamiento.
aplastamiento.
ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
 NEUROLOGICO

 En esta fase además de explorar el nivel de conciencia, las


pupilas, y la focalidad motora, debe valorarse detenidamente la
sensibilidad.

 Las exploraciones complementarias, sobre todo la TC craneal


es decisivo en la evaluación de las lesiones intracraneales.

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ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
PUNTAJE REVISADO DE TRAUMATISMOS (RTS)

-11 pts Trauma severo


Primary Trauma Care Manual Standard Edition A Manual for Trauma


Management
ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO

 ESCALA DE LESION SEVERA (ISS) Severity AIS


No injury 0 1
Minor 1 1
 CABEZA Y CUELLO Moderate 2 4
 TORAX Serious 3 9
 ABDOMEN Severe 4 16
 EXTREMIDADES Critical 5 25
 LESIONES EXTERNAS Unsurvivable 6 75

 -15 pts Trauma leve +25 peligro inminente de muerte


 +16 pts Trauma severo +40 supervivencia incierta

Primary Trauma Care Manual Standard Edition A Manual for Trauma


Management
ATENCION INICIAL AL PACIENTE
TRAUMATIZADO
 CONCLUSION

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