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CENSO. ANEXO 1, 2 Y 3 Formato en Blanco
CENSO. ANEXO 1, 2 Y 3 Formato en Blanco
MEDIO DE
TRANSPORT
ANTECEDENTES PERSONALES CONVIVE CON
E AL
TRABAJO OTRAS PERSONAS
SEXO (Rta es SI
Medicamentos inmunosupresores
diligenciar anexo
Enfermedad cardiovascular
2)
Transporte de la empresa
DIRECCION DEL DOMICILIO
Transporte público
Vehículo particular
DOCUMENTO DE
Insuficiencia renal
Biclicleta / Moto
NOMBRE APELLIDO EDAD EPS ARL TELEFONO
Hipotiroidismo
Desnutrición
Tuberculosis
IDENTIDAD Diligenciar según el ejemplo
Obesidad
Fumador
Diabetes
Cáncer
Calle 55b 3a-15 Barrio Fatima
Asma
EPOC
VIH
H M SI NO
ALCALDÍA DE MANIZALES
SECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
PLAN DE PREVENCIÓN, CONTENCIÓN Y MITIGACIÓN DE LA COVID 19
ANEXO 2. REGISTRO DE CONVIVIENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
SEXO
Medicamentos inmunosupresores
ACTIVIDAD
Enfermedad cardiovascular
LABORAL
NOMBRE DEL EMPLEADO O NÚMERO DE PERSONAS CON DOCUMENTO DE
Insuficiencia renal
NOMBRE APELLIDO EDAD EPS TELEFONO FUERA DE NOMBRE DE LA EMPRESA
Hipotiroidismo
Desnutrición
Tuberculosis
TRABAJADOR LAS QUE CONVIVE IDENTIDAD CASA
Obesidad
Fumador
Diabetes
Cáncer
Asma
EPOC
VIH
(SI/NO)
H M
REGISTRO
FECHA DEL
(DD/MM/AA)
NOMBRE
APELLIDO
IDENTIDAD
DOCUMENTO DE
LABORAL
HORARIO
Presencial
Trabajo en casa
TRABAJO
Actividad de campo
MODALIDAD DE
Ha viajado recientemente?
Tos seca
Escalofríos
Dolor muscular
Diarrea
Fatiga
Cefalea
Conjuntivitis
Pérdida del olfato
Pérdida del gusto
ALCALDÍA DE MANIZALES
SIGNOS Y SINTOMAS
Inicio de la Jornada
ANEXO 3. SEGUIMIENTO DURANTE LA ACTIVIDAD LABORAL DIARIA
PLAN DE PREVENCIÓN, CONTENCIÓN Y MITIGACIÓN DE LA COVID 19
Fin de la Jornada
TEMPERATURA
CONTROL DE LA
Lavado de manos
Uso de Tapabocas
Distanciamiento físico
PRACTICAS
Limpieza y desinfección
CONTROL DE LA ADOPCION DE
ACTIVIDAD
EDUCATIVA
ACTIVIDADES DE CONTROL DURANTE LA JORNADA LABORAL
Seguimiento telefónico
CONDUCTA ANTE
contacto)
ACTIVIDAD DE CAMPO
OTROS