F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
JESSIKA RODRIGUEZ 1 DE SEPTIEMBRE 2020 CDI CLAVELES DE AMOR 254301139131

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
10. Llamada 16. Acceso a
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final agua para
1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas cocinar o tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
usuario(a) hogar años Hogar

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1073178466 IHAN FEDERICO REYES SIERRA 2. Cédula ciudadanía 1073176328 GERALDIN LIZETH SIERRA GONZALEZ salud y nutricioon 3228838246 7:45 a. m. 8:00 a. m. SI 4 1 0 0 NO NO

2 MADELEINE SOFIA HIDALGO QUIROGA 2. Cédula ciudadanía salud y nutricioon 8:00 a. m. 8:15 a. m. SI 3 1 0 1 SI SI
1074466619 1.073.178.028 ANGIE TATIANA QUIROGA ROJAS 3126493359

3 1051074876 ANGEL ESTIVEN RIVERA SUAREZ 2. Cédula ciudadanía 1049647748 LEIDY PAOLA SUAREZ salud y nutricioon 3125127177 8:00AM 8:15AM SI 4 2 0 0 SI SI

4 1070400675 ALLISON SAMARA CEBALLOS GIRALDO 2. Cédula ciudadanía 1.073.154.118 GLORIA AMPARO GIRALDO TANGARIFE salud y nutricioon 3133700630 8:00 A.M 8:15 A.M SI 6 2 0 0 SI SI

5 1073177595 SARAY MELISSA DELGADILLO OSPINA 2. Cédula ciudadanía 1002678266 JORGE ARMANDO DELGADILLO PERALTA salud y nutricioon 3208646187 8:00AM 8:15AM SI 3 1 0 0 SI SI

6 EHILYN RENATA HERNANDEZ BERTEL 2. Cédula ciudadanía 1040357305 MARTHA CECILIA BERTEL ROLDAN salud y nutricioon 8:40 a. m. 8:53 SI 5 1 0 0 SI SI
1073178889 3113169198

7 1197713667 DOMINICK SANTIAGO ORJUELA SUAREZ 2. Cédula ciudadanía 1010052733 YENIFER ANDREA SUAREZ ORTIZ salud y nutricioon 3196848080 - 3212526049 7:00 7:15 SI 5 2 0 0 SI SI

8 1073180026 THOMAS FELIPE VELASQUEZ ORTIZ 2. Cédula ciudadanía 1073177922 YERALDIN BRIGITTE ORTIZ BORRERO salud y nutricioon 3144586812 - 3046354981 7:25 7:40 SI 4 2 0 0 SI SI

9 1073178199 JUAN SEBASTIÀN GARZÒN GONZÀLEZ 2. Cédula ciudadanía 1073156487 BRIGITH MILENA GONZÀLEZ MARÌN salud y nutricioon 3057279540 12:00PM 12:45PM SI 5 1 0 0 SI SI

10 1073178199 JUAN SEBASTIÀN GARZÒN GONZÀLEZ 2. Cédula ciudadanía 1073156487 BRIGITH MILENA GONZÀLEZ MARÌN salud y nutricioon 3057279540 12:00PM 12:45PM SI 5 1 0 0 SI SI

11 1073176741 DANIEL ESTEBAN CACAIS NIETO 2. Cédula ciudadanía 35355135 NANCY PAOLA NIETO MESTIZO salud y nutricioon 3144750019 12:55PM 1:10PM SI 2 1 0 0 SI SI

12 1073578857 JUAN FELIPE MORENO MEDINA 2. Cédula ciudadanía 1073152976 LUZ ADRIANA MEDINA VELÀSQUEZ salud y nutricioon 3105877381 12:00PM 12:45PM SI 4 1 0 1 SI SI

13 1028727410 VALERY SOFÌA ACERO FLAUTERO 2. Cédula ciudadanía 52913746 NUBIA MILENA FLAUTERO MORA salud y nutricioon 3229184590 1:20PM 1:35PM SI 6 1 0 1 SI SI

14 1073177785 SHARA LUCIANA PRADA BUITRAGO 2. Cédula ciudadanía 1012380898 SULLY PAOLA BUITRAGO DÌAZ salud y nutricioon 3227577323 2:10PM 2:25PM SI 6 1 0 0 SI SI

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO” , indague ¿Por 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
actualizado, según su salud para la aplicación del personas con 21.Número de (Alertas situaciones de
No. qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los llamada
edad o período esquema de vacunación de síntomas de personas emocionales) violencia en el
consumo) horarios)
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", mencione hogar) 28. Otras novedades y observaciones números de las
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades aisladas o bajo
cual. prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias en cuidado médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 7:45 a. m.
VACUNACION COMPLETA ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 7:30 a.m
VACUNACION COMPLETA ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

El niño cuenta con el esquema de vacunación LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 8:00AM
completo para su edad. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

1 SI NO 7. Otro NO NO NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 8:30 a. m.
ESQUEMA DE VACUNAS ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 9:40AM
completa. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

1 SI NO 7. Otro NO NO NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 9:00 m
VACUNACIÓN COMPLETA ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE 10:00am
1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020
DE VACUNACION COMPLETA ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE 9:20 a m
2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020
DE VACUNACION COMPLETA ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

3. No quiere salir por temor a contagiarse con LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE
1 NO NO 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 10:20am
COVID-19. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

3. No quiere salir por temor a contagiarse con LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE
1 NO NO 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 10:40am
COVID-19. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 11:00
completa. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

3 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 11:20AM
completa. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

4 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 9:15AM
completa. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn LA MAMA REFIERE QUE EL NIÑO SE

8 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO 1/10/2020 8:50AM
completa. ENCUENTRA BIEN ESTA COMIENDO MAS

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
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