FORMULARIO 5

Oficina Técnica de la Solicitud de Autorización de

Autoridad Nacional Importación

FORMATO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN

DE FUENTES NUEVAS, USADAS O REPOTENCIADAS
(Válido por única vez)

Nombre del solicitante:_____________________________________________________________________

Dirección legal : __________________________________________________________________________

No. Licencia del IPEN : ______________________________ Fecha de emisión: _______________________

Representante:

DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS A IMPORTAR

A. EQUIPOS GENERADORES

No. TIPO USO MARCA MODELO No. SERIE AÑO DE FABRICACIÓN

(Equipo de rayos ESPECIFICO Y
X / Acelerador CONDICION
lineal, etc.) (Nuevo/Repotenciado/Usado
sin repotenciar)

B. EQUIPOS RADIACTIVOS

No. MARCA MODELO No. RADIOSOTOPO ACTIVIDAD USO AÑO DE

SERIE (Bq) ESPECIFICO FABRICACIÓN
Y CONDICION
(Nuevo/Repotenciado/Usado
sin repotenciar)

C. FUENTES RADIACTIVAS / MATERIALES NUCLEARES

No. MARCA No. SERIE RADIOISOTOPO ACTIVIDAD USO ESPECIFICO AÑO DE

FABRICACIÓN
Y CONDICION
(Nuevo/Usado)

Fecha de declaración: ________________________

Responsable: ________________________________

Página 1 de 1