23/6/2020 11:04:39
HISTORIA CLINICA
Medico que atendió
ANNY ESTHER OSORIO DE LA HOZ
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: MARLENE MOSQUERA DE GARCIA
Dirección: CLL26 No 98 161 cas 39
5tas del lili 2
MOTIVO CONSULTA
Motivo de consulta:
Enfermedad actual:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES GINO-OBSTÉTRICOS
Ciclos Menstruales
Método de Planificación
Gravidez
Vaginales
Nacidos Vivos
Ectópicos
Gemelar
Patologías Relacionadas con
el Embarazo
Otros
Observación
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FISICO
T.A:
Frecuencia respiratoria:
Peso (Kg):
IMPRESIÓN DIAGNOSTICO
Análisis y Plan:
MARLENE MOSQUERA DE GARCIA
Fecha creación Historia Fecha impresión
19-06-2020 23-06-2020
Identificación: 38952510 Fecha nacimiento: 12/05/1940
Teléfono: null Celular: 3152409861 Correo: null
TELEORIENTACION POR COVID19
MC CONTROL
EN SEGUIMIENTO A MEDIDAS IMPARTIDAS POR EL MINISTERIO DE SALUD PARA PREVENCION DE COVID 19 SE
REALIZA LLAMADA TELEFONICA - TELECONSULTA
PACIENTE FMEEINA DE 80 AÑOS QUIEN CONSULTA POR CON ANTECEDENTE DE CIRUGIA DE COLUMNA LUMBAR EL 9
DE OCTUBRE DE 2019 CON INSTRUMENTACION POSTERIOR. BUENA RESPUESTA. OPERADA DE CANAL ESTRECHO.
ULTIMA VALORACION POR NEURICURIGIA EN EL MES DE FEBRERO 2020 QUIEN ORDENA RADIOGRAFIA DE COLUMNA
VERTEBRAL
TIENE REPORTE DE RX DE COLUMNA VERTEBRAL CAMBIOS POSQUIRURIGICOS CON ATRRODESIS DE LA COLUMNA
LUMBAR, SE HAN FIJADO LOS CUEPRO VERTEBRALES DE L4- L5- Y S1 CON BaRRAS PARAVBERTEBRALES Y
TIORNNILLO DE FIJACION TRANSPENDUCULARES HAY LAMNECTOMIA L5 -S1 HAY UNA MALA LAINEACION DE LA
COLUMNA CON UNA IMPORTANTE CIFOSIS DORSAL Y UNA LEVE ESCOLIOSIS LUMBAR IZQUIERDA VERTICE EN L3 Y
UN ANGULO MENOR A 5% HAY CAMBIOS DE ESPONDILATRTOSIS DORSOLUMBAR HAY GRANDES OSTEOFITOS
ANTERIORES EN TODOS LOS SEGMENTOS LUMBARES LOS CUEPROS VERTEBRALES TIENEN UNA ALTURA NORMAL Y
NO SE OBSERVAN FRACTURAS FORAMENES RADICULARES Y CANAL RAQUIDEO DE AMPLIUTD NORMAL.
DENSITOMETRIA OSEA LA REFIERE NORMAL
REFIERE DOLOR INTENSO DE LA COLUMAN CEVICAL IRRADIAO MIEMBROS SUPERIORES
FUM 31-12-0000
0 Partos 0
0 Cesáreas 0
0 Nacidos Muertos 0
0 FUP 31-12-0000
0
NO
0-0 Pulso: 0
0 Temperatura: 0
0 Talla (cm): 0
PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCREITOS, SE DA ORDEN DE CONTROL CON NEUROCIRUGIA. ORDEN DE FISIATRIA .
CLINICA DEL DOLOR. SE FORMULA ACETAMINOFEN 500 MG VIO ORAL CADA 8 HORAS.
SE ENVIA ORDEN AL CORREO briangarcia25@hotmail.com
SE DA RECOMENDACIONES SOBRE LAVADO DE MANOS PERIÓDICAMENTE, EVITAR ASISTIR A LUGARES DONDE SE
ENCUENTRA AGLUTINACIÓN DE PERSONAS, EL USO DE TAPABOCAS PERMANENTEMENTE SI VA SALIR DE LA CASA Y
EL USO DE ALCOHOL GLICERINADO PERIÓDICAMENTE
SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS COMO Dolor de cabeza intenso , nauseas , sudoración
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23/6/2020 11:04:39 MARLENE MOSQUERA DE GARCIA

intensa , frialdad , vomito , visión borrosa o disminución de agudeza visual o de campo visual de manera súbita , Dolor en
el pecho opresivo , Dificultad para respirar , Palpitaciones , Disminución de fuerza en alguna extremidad o hemicuerpo ,
Cambios en Comportamiento , Edema de Piernas o pies, Sed Intensa , Aumento en la Cantidad de Orina o en la
frecuencia de ir al baño , Mareo , Sensación de debilidad , Desmayo , pérdida del apetito , deseos de estar acostado todo
el día , Irritabilidad inusual ,
¿Principal? Cod Descripción
SI Z718 OTRAS CONSULTAS ESPECIFICADAS
NO M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
NO M542 CERVICALGIA
Tipo diagnostico principal: CONFIRMADO REPETIDO
Finalidad de consulta: NO APLICA
Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

ORDENAMIENTO
Código Nombre Nota Tipo
890373 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ORD
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA
890364 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ORD
ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

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