Fecha: 24/08/2020

Código: SR6-SST-69
FORMATO REPOSICIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Versión: 02
Página: 01 de 01

OBRA:

1. SEGURIDAD SOCIAL EPS: ARL FONDO

2. COMPROMISOS EN SALUD OCUPACIONAL:

Yo: _______________________________________ Identificado (a) con CC._________________. Me Considero que estoy capacitado (a), para cumplir mi labor como me fue asignada de una manera segura y me comprometo a cumplir las
normas de Seguridad y Salud en el Trabajo, a utilizar durante mi labor los implementos de protección personal que me han sido asignados, a informarle a mis jefes inmediatos o al personal de seguridad y salud en el trabajo la reposición.
Igualmente a informar los riesgos que puedan poner en peligro mi integridad física, mental y social y la de mis compañeros dentro del lugar de trabajo.
Los EPP SON ENTREGADOS POR: La obra ___________________ El contratista __________________________ Otro ___________________Quién__________________________

ELEMENTOS REQUERIDOS

GAFAS OSCURAS
GUANTES CARETA

TRAJE PINTURA
GAFAS CLARAS
TAPABOCAS M.

TAPAOIDOS DE

PRIMERA VEZ
BARBUQUEJO
ESCAFANDRA

REPOSICION
MONOGAFAS

MASCARILLA
MEDIA CARA
REPOSICION

INSERCCION

SEGURIDAD
TAPAOIDOS
ESMERILAR
SOLDADOR

SOLDADOR

PANTALON
BOTAS DE
FECHA DE ENTREGA ENTREGADO POR FIRMA DEL TRABAJADOR

PARTICUL

PERDIDA
CARNAZA
VAQUETA

CAUCHO

FILTROS
OVEROL
NITRILO

CAMISA
CASCO
NYLON

VISOR

COPA

OTRO

Motivo Entrega A: Por primera vez, B: Por reposición o deterioro, C: Por robo o pérdida, D: Otras Causas
OBSERVACIONES:
 OBRA:

1. SEGURIDAD SOCIAL

Yo: _______________________________________ Identificado (a) c

las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo, a utilizar durante mi labo
Igualmente a informar los ri

Los EPP SON ENTREGADOS POR: La obra ______________ El co

 CONSORCIO SANTA ROSA

CONSORCIO SANTA ROSA

EPS:

2. COMPROMISOS EN SALUD OCUPACIONAL:

___________________ Identificado (a) con CC._________________. Me Considero que estoy capacitado (a), para cumplir mi labor com
ud en el Trabajo, a utilizar durante mi labor los implementos de protección personal que me han sido asignados, a informarle a mis jefes in
Igualmente a informar los riesgos que puedan poner en peligro mi integridad física, mental y social y la de mis compañeros d

POR: La obra ______________ El contratista _________________ Otro ___________ _____Quién_________________________

 Fecha: 24/08/2020

Código: SR6-SST-69
FORMATO REPOSICIÓN DE ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL
Versión: 02

Página: 01 de 01

FECHA DE INGRESO: D

ARL: FONDO DE PENSION:

2. COMPROMISOS EN SALUD OCUPACIONAL:

__________. Me Considero que estoy capacitado (a), para cumplir mi labor como me fue asignada de una manera segura y me comprome
s de protección personal que me han sido asignados, a informarle a mis jefes inmediatos o al personal de seguridad y salud en el trabajo l
n poner en peligro mi integridad física, mental y social y la de mis compañeros dentro del lugar de trabajo.

___________ Otro ___________ _____Quién_________________________

 Fecha: 24/08/2020

Código: SR6-SST-69

Versión: 02

Página: 01 de 01

M A

E PENSION:

a de una manera segura y me comprometo a cumplir

rsonal de seguridad y salud en el trabajo la reposición.
e trabajo.
 RED URGENCIAS ATENCION ACCIDENTES
LABORALES AXA COLPATRIA
CENTRO MEDICO DIRECCION
HOSPITAL SAN JOSE CALLE 10 # 18-75
CLINICA NUEVA CALLE 45 F # 16 A 11

SOCIEDAD MEDICA
ORTOPEDIA CALLE 6 A # 70-06
CLINICA VIP CALLE 97 # 23-10
CLINICA PALERMO CALLE 45 C # 22-02