CURSO SUPERIOR EN

REHABILITACIÓN EN EL ANCIANO
 Acoso laboral en sanidad

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© Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ.

Pol. Ind. El Retamal. Parcela 6. Vial B.
23680 ALCALÁ LA REAL (JAÉN)
ISBN: 978-84-9051-073-5
Abtil 2013
Imp.: Editorial Zumaque
 ÍNDICE

CURSO SUPERIOR EN
REHABILITACIÓN EN EL ANCIANO

I. Nociones generales sobre rehabilitación geriátrica.................. 11

II. Valoración integral del anciano................................................ 17
III. Clasificación de los ancianos.................................................... 39
IV. Niveles asistenciales en geriatría.............................................. 47
V. Características generales de la enfermedad en el anciano
y su presentación atípica........................................................... 63
VI. Aparato locomotor en el anciano: afectaciones
reumatológicas.......................................................................... 77
VII. Higiene postural de la columna vertebral................................. 113
VIII. Trastornos del movimiento y de la marcha.............................. 137
IX. El temblor en el paciente geriátrico.......................................... 171
X. Inmovilismo en el anciano........................................................ 187
XI. Úlceras por presión: prevención y cuidado.............................. 197
XII. Caídas en el anciano................................................................. 221
XIII. Incontinencia urinaria del anciano............................................ 249
XIV. Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer...... 265
XV. Deporte en la tercera edad........................................................ 283
XVI. Psicología en la tercera edad.................................................... 309

7
 CAPÍTULO I
NOCIONES GENERALES SOBRE
REHABILITACIÓN GERIÁTRICA.
Agustín Mata Ramos

DEFINICIÓN Y BREVE RECUERDO HISTÓRICO Rehabilitación: el

La OMS en su 20 Informe de Ginebra de 1968 define la conjunto de medios
Rehabilitación como el conjunto de medios médicos, sociales, médicos, sociales,
educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente educativos y profe-
sionales, destinados
minusválido la mayor capacidad posible de independencia. a restituir al paciente
Desde las antiguas civilizaciones como la siria y egipcia minusválido la mayor
se realizaba de forma empírica la práctica de masajes y ejerci- capacidad posible de
cios, o aconsejaba la realización de movimientos y posiciones independencia.
para alivio del dolor, como los sacerdotes chinos, 2000 años a.C.,
los baños romanos y árabes eran una forma de hidroterapia. Sin
embargo, el momento clave para la Rehabilitación se produce
en la Segunda Guerra Mundial en que aparecen un gran número
de secuelas graves que hizo que se emplearan todos los recursos
médicos para disminuir sus consecuencias sociolaborales y fami-
liares.

CONCEPTOS
La Rehabilitación es por tanto una especialidad muy
joven, cuyos conceptos se confunden con frecuencia:
1. Rehabilitación: Especialidad médica que trata de aten-
der al enfermo discapacitado con todos los medios a su
alcance (fisioterapia, terapia ocupacional, medicina física,
medicina ortopédica...). El médico especialista encargado
es el médico rehabilitador.
2. Fisioterapia: Usa algunos de los agentes físicos como
medios terapéuticos.
3. Medicina Física: Ciencia que usa las radiaciones ioni-
zantes corno método terapéutico (electroterapia) y de
diagnóstico (electromiograma).
11
 SERVICIO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL
Debe de estar formado por las siguientes secciones clínicas:
nes clínicas son:
Cinesiterapia pasiva
o activa: Terapia
rehabilitadora que usa
el movimiento activo
o pasivo como efecto
beneficioso.
Terapia ocupa-
cional: Técnica de
rehabilitación que
usa la ocupación por
el recreo o el trabajo
como medio de trata-
miento.
12
- Traumatología: Se encarga del tratamiento rehabilita-
dor de los enfermos con patología secundaria a un trau-
matismo.
- Ortopedia: Trata enfermos con patología del aparato
locomotor no traumática.
- Reumatología: Tratamiento rehabilitador de las enfer-
medades del tejido conectivo.
- Respiratorio: Rehabilitación respiratoria.
- Sistema nervioso central: Atiende pacientes con secue-
las funcionales secundarias a accidentes cerebrovascula-
res, traumatismos craneoencefálicos, etc.
- Sistema nervioso periférico: Terapia rehabilitadora de
secuelas sensitivas y motoras por afectación del sistema
nervioso periférico.
- Columna vertebral: Tratamiento de deformidades de
columna (escoliosis, cifosis...) y algias vertebrales.
- Ortoprotésica: adaptación de prótesis y ortesis.
Las unidades de tratamiento dependientes de estas seccio-
- Cinesiterapia pasiva o activa: Terapia rehabilitadora
que usa el movimiento activo o pasivo como efecto bene-
ficioso.
- Mecanoterapia: Conjunto de dispositivos que forman el
gimnasio de rehabilitación como ayuda a la cinesiterapia.
- Termoterapia: Tratamiento con calor superficial y/o
profundo.
- Electroterapia: Terapia mediante corrientes eléctricas.
- Electroestimulación: Estimulación nerviosa a través de
una corriente eléctrica externa.
- Hidrocinesiterapia: Técnica de rehabilitación basada en
el empleo del agua.
- Terapia respiratoria: Tratamiento de afecciones respi-
ratorias mediante ejercicios de ventilación.
- Terapia coronaria: Reentrenamiento al esfuerzo tras
una enfermedad coronaria.
- Terapia ocupacional: Técnica de rehabilitación que usa
la ocupación por el recreo o el trabajo como medio de tra-
tamiento.
El equipo de rehabilitación está formado por:
- Médico rehabilitador: Médico especialista encargado
de valorar e indicar en tratamiento a impartir en cada caso.
 Nociones generales sobre rehabilitación geriátrica

- Fisioterapeutas: Profesionales que ejecutan los trata-

mientos.
- Auxiliares de enfermería: Personal que atiende a los
pacientes y presta ayuda profesional a los fisioterapeutas.
- Terapeuta ocupacional: Diplomado encargado de diri-
gir la realización de actividades físicas y mentales enca-
minadas a conseguir la recuperación de los trastornos
somáticos y psíquicos.
- Logopeda: Profesional destinado al tratamiento de los
trastornos del lenguaje.
- Técnico ortopédico: Personal encargado de la cons-
trucción y adaptación, bajo la indicación médica, de las
ayudas mecánicas necesarias para el discapacitado.
- Trabajador social: Nexo de unión entre la persona sani-
tario y el entorno sociolaboral y familiar de los pacientes.
- Otro personal: Psicólogos, celadores, educadores socia-
les, etc., encargados de apoyar en su labor al personal de
rehabilitación.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

En la consulta de rehabilitación se realiza una valoración
del paciente detallada que permita orientar el tratamiento y sus En la consulta de reha-
bilitación se realiza
resultados posteriores. Para ello es primordial el diagnóstico no una valoración del
solo de la enfermedad, sino el diagnóstico de la discapacidad. paciente detallada que
La incapacidad en el enfermo significa pérdida de funciones permita orientar el tra-
(capacidad de caminar, hablar, escribir, realizar las actividades tamiento y sus resulta-
de la vida diaria, etc.), en nuestro medio tratamos de disminuir dos posteriores.
o corregir en lo posible la incapacidad independientemente de la
enfermedad que la ocasione.
Para la obtención de un diagnóstico correcto de incapaci-
dad se debe comenzar por la realización de una historia clínica
orientada a la búsqueda de:
1. Síntoma principal de la enfermedad actual y de la his-
toria social y vocacional (dolor, dificultad para caminar,
debilidad, etc.).
2. Enfermedad actual e incapacidad que produce dicha
enfermedad: Deambulación, actividades de traslado, ves-
tido, comida, higiene personal...
3. Revisión de sistemas (cardiovascular, respiratorio, neu-
rológico, musculoesquelético) que no contraindiquen la
práctica de ejercicio.
4. Historia médica anterior: Enfermedades concurrentes,
traumatismos previos, intervenciones, etc.
5. Historia social y vocacional: Fuente de datos del
ambiente en el que se desenvuelve el enfermo y estudio
13

la existencia de la incapacidad de forma más objetiva.
sigue la siguiente metódica:
Examen funcional.
Permite la traducción
real de los exáme-
nes neurológicos y
musculoesqueléticos
objetivos en posibili-
dades de actuación en
cada enfermo.
14
de los problemas secundarios a la enfermedad (tipo de
vivienda, profesión, familiares...).
6. Historia psicológica: Examen del estado mental y reac-
ción al estrés de la enfermedad.
El siguiente paso a realizar es el examen físico que revela
Para ello se observa al enfermo en los distintos planos y se
1. Examen general por órganos y aparatos.
2. Balance articular (BA): Amplitud del movimiento
pasivo (realizado por el explorador) o/y pasivo (realizado
por el propio enfermo). Para el conocimiento de los grados
de recorrido articular.
El BA se realiza con la ayuda de un goniómetro que per-
mite calcular la amplitud de cada articulación y su índice
de funcionalidad. Las limitaciones se conocen como rigi-
deces, anquilosis, etc.
3. Balance muscular (BM): Análisis de la fuerza de con-
tracción del músculo. Para ello existen tablas de valora-
ción que permiten objetivar el grado de debilidad.
4. Balance neurológico. Se realiza una exploración neuro-
lógica destinada a conocer:
- Sensibilidad: Superficial, profunda, posicional...
- Reflejos osteotendinosos (aquíleo, rotuliano, bicipi-
tal, tricipital...).
- Reflejos patológicos (Babinski, Hoffman).
5. Examen funcional. Permite la traducción real de los
exámenes neurológicos y musculoesqueléticos objetivos
en posibilidades de actuación en cada enfermo:
- Balance sentado y posibilidad de mantener esta posi-
ción.
- Traslados, cambios de supino a prono, de sedestación
a bipedestación, de cama a sillón, etc.
- Balance de pie.
- Capacidad de alimentación.
- Capacidad de vestirse.
- Capacidad de higiene personal.
- Deambulación con o sin ayuda y tipo de marcha.
6. Examen psicológico. Estudio del estado mental:
- Conducta y apariencia general.
- Funciones intelectuales: Memoria, orientación, capa-
cidad numérica...
- Percepción: Información del ambiente circundante.
 Nociones generales sobre rehabilitación geriátrica

- Lenguaje: Expresión y comprensión.

- Afecto: Estado de ánimo.
- Juicio: En el daño cerebral se refiere a las dificultades
que el enfermo tiene para controlar su propia conducta,
referente al vestido, actividades de las funciones físi-
cas...
Examinado el paciente se debe de plantear una lista de
problemas:
- Anotación de los datos objetivos.
- Anotación de los datos subjetivos.
- Evaluación del problema en general.
Establecida la incapacidad se proponen los objetivos y
el plan de tratamiento encaminados a la obtención de los mejo- Establecida la incapa-
res resultados funcionales. El proceso de tratamiento tiene éxito cidad se proponen los
objetivos y el plan de
cuando cada uno de los problemas se resuelve del mejor modo tratamiento encami-
posible conforme a las técnicas de que se dispone. nados a la obtención
de los mejores resul-
tados funcionales.

15
 Bibliografía

VELLAS B., NOURHASHEMI F. Aspectos particulares del

envejecimiento normal y patológico. En: Año Gerontológico Vol
12. Ed: Glosa 1998: 393-397.
GUILLEN LLERA F. Salud y envejecimiento. Conceptos bási-
cos. Rev. Esp. Geriatr. Gerontolog 1993; 28, 4: 3-10.
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ria a las personas mayores. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid, 1996.
CAMPAÑA L, PORTELLA E. Impacto del envejecimiento de la
población española en la utilización de servicios hospitalarios.
Todo Hospital 1994;106: 13-7.
SALGADO A, GUILLÉN, F, DÍAZ DE LA PEÑA J: Tratado
de Geriatría y Asistencia Geriátrica. Salvat Editores, Barcelona,
1986.
CHOQUE, S y CHOQUE, J. Actividades de animación para la
tercera edad. Paidotribo. 2009.

16
 CAPÍTULO II
VALORACIÓN INTEGRAL DEL ANCIANO
Mª Carmen Cervera Díaz y Jesús Sáiz García

INTRODUCCIÓN
El comienzo de la geriatría está en relación con los pacien-
tes crónicos de las salas donde trabajaron Marjorie Warren y
otros pioneros de esta especialidad. Los enfermos de estas salas
estaban muy incapacitados, inmovilizados y con múltiples pato-
logías no diagnosticadas. Ellos las evaluaron sistemáticamente
y lograron tras programas de movilización, rehabilitación, etc.
reincorporarlos en muchas ocasiones a la comunidad, volviendo
a convivir con sus familias.
El concepto de valora-
Nace así el concepto de valoración geriátrica integral, ción geriátrica integral,
donde se contemplan no solo aspectos médicos sino también las donde se contemplan
posibles alteraciones funcionales, mentales o sociales, con el no solo aspectos médi-
objetivo de plantearse también una terapia cuádruple que incluya cos sino también las
posibles alteraciones
estas cuatro facetas.
funcionales, mentales
En este capítulo hablaremos de tres de estos pilares funda- o sociales.
mentales de la valoración, dejando la valoración social para un
tema aparte.

IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN INTEGRAL

En el anciano lo más característico no es la presencia
de enfermedades concretas sino de grandes cuadros sindrómi- En el anciano lo más
característico no es la
cos de etiología multifactorial y presentación atípica, donde la presencia de enferme-
repercusión física y el estado mental van a ser en la mayor parte dades concretas sino
de las ocasiones predominantes, de ahí la importancia de hacer de grandes cuadros
un correcto diagnóstico basándose en estos cuatro aspectos para sindrómicos de etio-
logía multifactorial y
poder establecer un adecuado plan de cuidados y poder ubicar al
presentación atípica.
sujeto en el nivel o recurso sanitario o social que mejor respuesta
dé a sus necesidades.
En la mayoría de las ocasiones un cambio en la situación
física o mental basal del individuo es el indicador más sensible
para detectar una patología subyacente y la medida de su situa-
17
 ción funcional suele ser más útil que un largo listado de diagnós-
ticos médicos a la hora de planificar un tratamiento o de derivar
a los diferentes recursos. Del mismo modo también permite esta-
blecer mejor un pronóstico y monitorizar resultados de interven-
ciones.
Según Rubinstein los ancianos que más se benefician de
una valoración integral son: los ancianos frágiles, los que han
sufrido un deterioro funcional reciente, los que tienen riesgo de
incapacidad física o funcional por enfermedad aguda, los que han
sufrido lesiones, traumatismos, stress, los que toman medicacio-
nes que pueden alterar su función y aquellos que padecen una
enfermedad que primariamente afecta a la función (ictus, frac-
tura de cadera...).
La valoración inte-
La valoración integral no debe ser algo reservado a los
gral no debe ser algo geriatras sino a todos los profesionales que trabajan con ancia-
reservado a los geria- nos, ya que la salud del anciano como mejor se mide es en tér-
tras sino a todos los minos de función. En relación a esta afirmación, no hemos de
profesionales que tra- olvidar que cuando el sujeto sufre un proceso agudo e ingresa en
bajan con ancianos.
un hospital, no es el momento de definir su situación basal, ya
que existe un stress y está fuera de su entorno y es la valoración
sobre como una persona se desenvuelve en su medio lo que va a
permitir introducir las modificaciones necesarias para minimizar
la incapacidad que pueda existir.
Entendemos por inca- Entendemos por incapacidad (según la OMS), cualquier
pacidad (según la restricción o pérdida de la capacidad para realizar las activida-
OMS), cualquier res- des en la manera o rango considerado normal en el ser humano.
tricción o pérdida de Prevenir o evitar la progresión de ésta va a ser uno de
la capacidad para rea-
nuestros objetivos en la atención al anciano. Se ha demostrado
lizar las actividades
en la manera o rango que con una valoración integral conseguimos (grupo Frengley,
considerado normal Rubinstein) una mejor exactitud diagnóstica, una menor estan-
en el ser humano. cia hospitalaria, un mejor uso de fármacos y servicios sociales,
una mejoría emocional, una mejoría funcional al alta y a los seis
meses de un ingreso hospitalario, menor mortalidad y un ahorro
de costes importante. Asímismo permite diferenciar los cambios
asociados al envejecimiento de los debidos a patología.
La valoración de las funciones físicas y mentales puede
hacerse de forma subjetiva, pero el uso de escalas va a permitir
una fácil transmisión de los datos y una mejor monitorización de
los resultados.
Un instrumento o escala será útil si tiene validez (real-
mente mide lo que quiere medir) y fiabilidad (es capaz de pro-
ducir el mismo resultado en aplicaciones repetidas de éste, por
el mismo o distinto profesional), además ha de ser sensible a los
cambios clínicos importantes del paciente.
18
 Valoración integral del anciano

Así pues, al juicio clínico se ha de añadir en toda historia,

la situación física y mental basales así como los cambios que se
han producido, apoyados siempre en escalas validadas en nuestro
medio. Del mismo modo será importante la valoración social.

VALORACIÓN MÉDICA DEL ANCIANO

En el paciente anciano es tanto o más importante qué en
el adulto joven obtener una historia clínica completa aunque ello
resulta más dificultoso y complejo y requiere la aplicación de
más tiempo.
Para empezar es importante conocer y distinguir qué cam-
bios pueden ser debidos al envejecimiento de aquellos que no
son normales y por lo tanto modificables o curables.
En la tabla 1 resumimos los cambios más importantes en
los distintos órganos y sistemas. Un repaso de estos puede expli-
car la mayor frecuencia de algunas patologías en estas edades.

HISTORIA CLÍNICA
Siempre es conveniente oír al propio paciente aunque
otros miembros de la familia den también su versión, ya que
escuchando al enfermo se notará qué le preocupa, no siempre
coincide con la familia, cómo se expresa, si existe algún pro-
blema de comunicación, etc.
Hemos de dirigirnos al paciente de forma clara y despacio, Hemos de dirigirnos
con preguntas breves y sencillas. Comenzando por la enferme- al paciente de forma
dad actual teniendo en cuenta que el enfermo referirá múltiples clara y despacio, con
preguntas breves y
problemas que habrá que valorar de forma individualizada, no sencillas.
olvidando que en la mayoría de las ocasiones la enfermedad se
va a manifestar de forma atípica, con síntomas inespecíficos:
astenia, anorexia, caídas, pérdida de peso, confusión, deterioro
cognitivo...
Conviene también preguntar por los hábitos tóxicos, quién
prepara la comida y hace la compra; esto último para investigar
el estado nutricional.
Antecedentes personales: Intervenciones quirúrgicas,
ingresos hospitalarios, informes médicos previos que puedan
aportar algún dato. Qué medicación toma y ha tomado y desde
cuándo lo hace. La mayoría de los ancianos están polimedicados
y en ocasiones toman fármacos con similar efecto prescritos por
diferentes especialistas, motivo por el que se deben revisar los
tratamientos periódicamente. Del mismo modo es frecuente que
tomen medicación con efecto no muy demostrado (contra la seni-
lidad mental, analépticos, contra la dilatación prostática, etc.) y
de los que conviene no abusar, sobre todo porque se suman a
otros necesarios. 19
 Los antecedentes familiares también es conveniente
Los antecedentes
familiares también recogerlos, porque en muchas ocasiones reflejan las posibles
es conveniente reco- angustias y miedos del paciente.
gerlos, porque en
muchas ocasiones EXPLORACIÓN FÍSICA
reflejan las posibles
angustias y miedos
Llevará también más tiempo que en el adulto joven, y una
del paciente. sistemática de valoración puede ser:
1. Aspecto general: Estado higiénico, nutricional, de la
piel, edad biológica, cómo se moviliza (levantarse de la
silla, caminar...).
2. Peso y talla.
3. TA, pulso y frecuencia respiratoria.
4. Examen de cabeza y cuello: Presencia de arco senil,
tamaño pupilar, pares craneales, estado de la boca, hidra-
tación de las mucosas, exploración ótica para descartar
tapones como posible causa de hipoacusia. Movilidad del
cuello, presencia de adenopatías o aumento del tamaño
tiroideo, latido carotídeo y presión yugular.
5. Tórax: Forma, deformidades que afectan a la capacidad
pulmonar, y por supuesto además de la inspección hay que
percutir, palpar y auscultar.
6. Corazón: Auscultación, sabiendo que hasta en un 60%
de los casos existen soplos sistólicos, más frecuentes en
foco aórtico, debidos a posibles turbulencias por estenosis.
7. Abdomen: Explorar ruidos, megalias, posibles masas,
los orificios herniarios.
8. Recto: Sería conveniente un tacto rectal para valorar
existencia de fisuras, hemorroides, impactación fecal,
masas, tamaño prostático.
9. Exploración articular: Valorando la presencia de
osteoartrosis, limitaciones en la movilidad, rigidez, dolor.
Tras una adecuada
10. Exploración neurológica: Fuerza, sensibilidad, refle-
historia clínica y
exploración se ela- jos, presencia de temblor, aumento o disminución del
borará una lista de tono, cómo camina el paciente, equilibrio, etc.
problemas detec- Tras una adecuada historia clínica y exploración se ela-
tados que deberán borará una lista de problemas detectados que deberán ser inves-
ser investigados y
tratados siguiendo
tigados y tratados siguiendo siempre el orden de prioridad
siempre el orden de establecido.
prioridad establecido. En base a estos problemas se solicitarán las exploraciones
complementarias necesarias (analítica, EKG, Rx tórax, etc.).

20
 Valoración integral del anciano

VALORACIÓN FUNCIONAL FÍSICA

Como hemos comentado con anterioridad, en los pacien-
tes ancianos el preservar las funciones físicas que le permiten
vivir de un modo independiente es tanto o más importante que
resolver los problemas médicos.
Realizar esta valoración va a ser de gran interés para todos
los profesionales que trabajan con ancianos ya que va a ayudar
a identificar precozmente las áreas de déficit y permite intervenir
de forma precoz y con regímenes rehabilitadores individualizados.
Así mismo se puede valorar la eficacia de estas interven-
ciones y como evoluciona el paciente a lo largo del tiempo.
Permite establecer un pronóstico y unas expectativas de
resultados en base a unas condiciones, identificar ancianos de
riesgo y establecer qué necesidades son las de una determinada
zona, basándose en la situación de los mayores y qué cuidados se
han de dispensar; en este sentido creemos que esta valoración es
de gran interés para establecer planes políticos de salud.

PRINCIPIOS DE LA VALORACIÓN
La situación funcional física basal no debe medirse en
el curso de un problema agudo, aunque en estas circunstancias La situación funcional
pueda ser de utilidad la medición para detectar cambios sobre la física basal no debe
medirse en el curso de
situación basal del paciente. Es en el propio entorno del paciente, un problema agudo,
donde mejor se va a poder definir su situación de base, viendo aunque en estas cir-
cómo se desenvuelve en su propio medio. cunstancias pueda
La forma de obtener la información va a ser hablando y ser de utilidad la
medición para detec-
preguntando al paciente o a otra persona próxima a él, o viendo
tar cambios sobre la
cuál es la capacidad real del anciano para realizar determinadas situación basal del
funciones. paciente.
Del mismo modo, se puede reflejar la situación con un
juicio clínico subjetivo o utilizando distintas escalas existentes
que van a permitir una mejor transmisión de la información y
monitorización de los cambios, utilizando un lenguaje común
entre los diferentes profesionales y posibilitando investigaciones
en la comunidad.
Se ha demostrado que la situación física se relaciona con
la mortalidad, diversos estudios han demostrado un aumento de Se ha demostrado que
la mortalidad a corto plazo en los sujetos con limitaciones en las la situación física se
actividades básicas. También el deterioro físico predispone a la relaciona con la mor-
talidad.
institucionalización, hospitalización y el mayor uso de servicios
sanitarios.

21
 Actividades medidas.
Normalmente se dividen las actividades de la vida diaria
Se dividen las activi- en básicas e instrumentales. Dentro del primer grupo se inclu-
dades de la vida diaria
yen vestirse, desplazarse, asearse, bañarse y la continencia, todas
en básicas e instru-
mentales. actividades básicas para el autocuidado.
Se consideran actividades instrumentales las que son nece-
sarias para defenderse, adaptarse al entorno, al ambiente, a la vida
en la sociedad (escribir, leer, cocinar, hacer la compra, limpieza
de la casa, lavado de la ropa o planchado, toma de medicación,
manejo del teléfono y del dinero, uso del transporte público...).
Existen multitud de escalas que miden la situación física
del anciano, pero las más utilizadas en nuestro medio son las que
exponemos a continuación:
- Para las actividades básicas (ABVD):
- Índice de Katz (Tabla 2).
- Escala de Barthel (Tabla 3).
- Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja (Tabla 4).
- Para las actividades instrumentales (AIVD):
- Escala de Lawton (Tabla 5).

VALORACIÓN MENTAL
Forma parte también de los cuatro pilares básicos en la
valoración integral del anciano, y por lo tanto contribuye de igual
modo que la valoración médica y funcional a la elaboración de
un adecuado plan de cuidados.
En el área mental son dos los aspectos más importantes a
valorar, el estado cognitivo y afectivo. En el primero es impor-
tante conocer qué cambios se asocian al envejecimiento y cuáles
son patológicos, y dentro de estos, diferenciar fundamentalmente
los síndromes confusionales de las demencias.
La afectividad se puede ver afectada por dos problemas
fundamentales, depresión y ansiedad.
Valoración del estado cognitivo.
Con la edad se producen una serie de cambios en las fun-
Con la edad se pro- ciones superiores que se pueden considerar normales, disminu-
ducen una serie de
ción de la memoria inmediata y de fijación, enlentecimiento del
cambios en las fun-
ciones superiores que tiempo de reacción, disminución de la percepción y de la memo-
se pueden considerar ria fluida con preservación de la inteligencia cristalizada y de la
normales. memoria remota.
Estos cambios se consideran dentro de la normalidad,
siempre y cuando no repercutan en el funcionamiento laboral o
social.

22
 Valoración integral del anciano

En el siguiente escalón estarían aquellos pacientes que

aquejan pérdidas importantes de memoria, pero sin afectación
de otras funciones superiores, posiblemente sufran los llamados
olvidos benignos de la vejez, o según la bibliografía anglosajona
Age Associated Memory Impairment (A.A.M.I), cuyo diagnós-
tico vendrá avalado por los criterios de Cook (tabla 6), y quizá
precisen un seguimiento porque en algunos casos pueden evo-
lucionar a un deterioro cognitivo más importante, más global y
terminar en una demencia.
Las demencias son un grupo sindrómico de cuyo diagnós-
tico etiológico y diferencial se tratará más adelante, por lo que no
entraremos en detalle, pero sí apuntar que es importante no con-
fundir síndrome confusional agudo y síndrome demencial y que
ambos vienen definidos por unos criterios diagnósticos marcados
por la DSM (tablas 7 y 8).
Valoración del estado afectivo.
Como apuntábamos anteriormente, los dos problemas fun-
Como apuntábamos
damentales a valorar son la depresión y la ansiedad. anteriormente, los dos
Los estados depresivos, al igual que la mayoría de las pato- problemas fundamen-
logías en el anciano, pueden manifestarse con una gran variedad tales a valorar son la
sintomática, tanto tristeza como quejas somáticas, y en su valora- depresión y la ansie-
dad.
ción no se han de olvidar las circunstancias sociales del paciente
(soledad, viudez, relación con los hijos), y que la patología orgá-
nica o médica puede manifestarse como depresión o a la inversa.
Algo similar ocurre con los estados de ansiedad.
Sistemática de la valoración mental.
Al igual que sucede con la valoración funcional o física,
se puede hacer ésta de un modo subjetivo, pero el uso de escalas
aumenta la sensibilidad y facilita la transmisión de la informa-
ción, así como la valoración de la evolución a lo largo del tiempo.
Las principales escalas utilizadas en nuestro medio para
valorar el estado cognitivo, son: Minimental State Examination de
Folstein (tabla 9) o la versión validada en nuestro país por Lobo,
el Cuestionario Abreviado Sobre el Estado Mental (SPMSQ) de
Pfeiffer (tabla 10) y la Escala de Incapacidad Mental del Servicio
de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja (tabla 11).
Para la valoración afectiva la más usadas es la Escala de
Yesavage reducida (tabla 12).

23
 Tabla 1: Cambios asociados al envejecimiento (I) (tomado y adaptado de (11)).
Sistema Cambios morfológicos Cambios fisiológicos

Nervioso Disminución del peso cerebral, Aumento del tiempo de

del flujo sanguíneo, de neuro-
nas en putamen y locus ceru-
leus, Purkinje en la corteza
cerebral, de corpúsculos de
Meissner y Pacini y de recep-
tores dopaminérgicos.
Acúmulo de lipofucsina en
hipocampo y corteza frontal.
respuesta motora. Enlen-
tecimiento psicomotor. Dis-
minución de la capacidad de
aprendizaje complejo, de la
sensibilidad profunda, del
olfato, de la respuesta miótica
pupilar, de las horas de sueño y
la duración de la fase REM, de
la sensación de sed y de la tole-
rancia a la variación térmica.

Ojos Arco senil. Disminución de la acomoda-

Disminuc. del volumen pupilar ción de la agudeza visual, la
Aumento del grosor del crista- sensación de los colores y la
lino. Hiperopia. percepción en profundidad.

Oído Atrofia del meato auditivo

externo.
Degeneración de huesecillos.
Atrofia de células cocleares.
Descenso de neuronas auditi-
vas. Aumento de la obstrucción
de la trompa de Eustaquio.

Piel y tejido Disminución de la vascula-

conjuntivo tura y la densidad dérmica,
del recambio epidérmico y de
melanocitos. Adelgazamiento
de la unión dermoepidérmica.
Desestructuración de la arqui-
tectura celular. Pérdida de
colágeno. Atrofia de glándulas
sudoríparas.

24

Respiratorio Alteraciones del colágeno y la
elastina. Aumento del diámetro
traqueal y de las vías aéreas
centrales. Disminución del diá-
metro de vías aéreas pequeñas.
Reducción de la superficie de
intercambio gaseoso.
Cardiovas- Arterias: Elongación y tortuo-
cular sidad, aumento del grosor de la
íntima y fibrosis de la media.
Corazón: Aumento del grosor
de la pared, esclerosis valvular,
crecimiento auricular y acu-
mulo de pigmentos (lipofuc-
sina y amiloide).
Tabla 1: Cambios asociados al envejecimiento (II) (tomado y adaptado de (11)).
Sistema Cambios morfológicos
Gastrointes- Disminuyen las papilas gustati-
tinal vas, se atrofian los acinos pan-
creáticos, disminuye la masa
hepática y las células parietales
gástricas.
Valoración integral del anciano
Disminución de la distensi-
bilidad de la pared torácica.
Aumento de la distensibilidad
del parénquima. Aumento del
volumen residual.
Disminución de la capacidad
de difusión de CO2 y del inter-
cambio máximo de O2. Reduc-
ción de la capacidad de aporte
de O2 tisular. Disminución de
la sensibilidad de los quimio-
rreceptores a la hipoxemia y a
la hipercapnia.
Disminución de la actividad
ciliar y del reflejo tusígeno
eficaz.
Aumento de la rigidez de arte-
rias grandes y de las resisten-
cias periféricas. Disminución
de la distensibilidad vascular y
ventricular y de la sensibilidad
a barorreceptores. Enlenteci-
miento del llenado diastólico
inicial.
Cambios fisiológicos
Disminuyen las secreciones
salivares y gástricas, el flujo
hepático y la actividad de las
enzimas microsomales.
Se modifica el metabolismo
hepático por alteración de las
reacciones de tipo I, conser-
vándose las de tipo II.
25
 Nefrouroló- Disminución de la masa renal
gico y del número de gloméru-
los. Divertículos tubulares.
Hipertrofia prostática. Atrofia
y aumento del grosor vesical.
Atrofia uretrovaginal hormo-
nodependiente.
Descenso del flujo sanguíneo
y de la tasa de filtración glo-
merular. Disminución de la
renina basal, de la aldosterona
plasmática y de la excreción de
potasio. Aumento del volumen
residual vesical, de las contrac-
ciones espontáneas y de la diu-
resis nocturna.

Genital Atrofia vaginal. Disminuye la secreción y

Anormalidades de las células aumenta el pH vaginal, des-
germinales. ciende el nivel de estrógenos, la
secreción prostática bactericida
y el líquido eyaculatorio.

Hematopo- Aumento de la grasa medular. Descenso de la actividad de

yético la médula ósea y aumento de
la fragilidad osmótica de los
hematíes.

Musculoes- Disminución de la masa ósea, Disminución de la elasticidad

quelético del número de fibras muscula-
res, de los espacios interverte-
brales, y del espacio articular.
de la pared torácica, de la acti-
vidad de osteoclastos-osteo-
blastos, de la elasticidad de la
matriz colágena ósea y de la
absorción renal de calcio y la
secreción renal de vitamina D.

Inmunidad Involución tímica. Disminución de la capacidad

funcional de los linfocitos
T. Descenso de la respuesta
humoral mediada por linfoci-
tos T y del número y avidez de
los anticuerpos con aumento de
autoanticuerpos.

26
 Valoración integral del anciano

Tabla 1: Cambios asociados al envejecimiento (III).

Sistema Cambios morfológicos Cambios fisiológicos

Endocrino- Atrofia moderada y fibrosis T4 normal. T3 descendida por

metabólico Aumento de coloide disminución de la conversión
Tiroides Infiltración leucocitaria periférica de T4 a T3.

Hidratos Aumento de los niveles de

de carbono insulina con mayor resistencia
periférica a su acción y des-
censo de la estimulación insu-
línica postingesta.

Otras Aumento de noradrenalina,

hormonas vasopresina y PTH.
Descenso de la actividad
renina-aldosterona, de la res-
puesta a la hormona del cre-
cimiento y de la secreción de
andrógenos y estrógenos.

Agua y Disminución del agua corpo- Aumento de la capacidad de

electrolitos ral total, disminución de masa secreción de ADH y de la sen-
magra y aumento de la grasa sibilidad a osmorreceptores.
Descenso de la capacidad renal
de concentración, de la capaci-
dad de conservación renal del
sodio y de la percepción de la
sed.

Proteínas Disminución de la albúmina.

séricas Aumento de la glucoproteína
ácida alfa-1.

27
 Tabla 2: Índice de KATZ

Lavado
& No recibe ayuda (entra & Recibe ayuda en la lim- # Recibe ayuda en el
y sale de la bañera por pieza de una sola parte de aseo de más de una parte
sí mismo, si esta es su cuerpo (espalda o pier- de su cuerpo o ayuda
su forma habitual de nas). al entrar o salir de la
bañarse). bañera.
Vestido & Sin ayuda excepto para
& Coge la ropa y se viste atarse los zapatos. # Recibe ayuda para
completamente sin ayuda. coger la ropa o ponérsela
o permanece parcial-
mente vestido.
Uso del retrete # Recibe ayuda para ir al
& Va al retrete, se limpia retrete, limpiarse o ajus- # No va al retrete.
y se ajusta la ropa sin tarse la ropa o en el uso
ayuda. Puede usar orinal nocturno del orinal.
o bacinilla por la noche
vaciándolo por la mañana.
Movilización # Entra y sale de la cama,
& Entra y sale de la cama. se sienta y se levanta de la # No se levanta de la
Se sienta y se levanta sin cama con ayuda. cama.
ayuda (puede usar bastón
o andador).
Continencia # Incontinencia ocasional.
& Controla completa- # Necesita supervisión,
mente ambos esfínteres. una sonda vesical o es
incontinente.
Alimentación & Ayuda solo para cortar
& Sin ayuda. la carne o untar el pan. # Recibe ayuda para
comer o es alimentado
parcial o completamente
usando sondas o fluidos
intravenosos.
& Independiente
# Dependiente

28
 Valoración integral del anciano

Valoración
A: Independiente en todas las funciones.
B: Independiente en todas, salvo en una de ellas.
C: Independiente en todas, salvo en lavado y otra más.
D: Independiente en todas, salvo lavado, vestido y otra más.
E: Independiente en todas salvo, lavado, vestido, uso del retrete y otra más.
F: Independiente en todas, salvo lavado, vestido, uso del retrete, moviliza-
ción y otra más.
G: Dependiente de las seis funciones
Otras: Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D,
E o F.

Tabla 3: Escala de Barthel.

Alimentación.
10. Independiente: Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo
razonable.
5. Ayuda: Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
0. Dependiente.
Baño.
E. Independiente: Se lava completo en baño o ducha, o se aplica la esponja
por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizar todo sin estar otra
persona presente.
0. Dependiente.
Vestido.
10. Independiente: Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapa-
tos, se pone braguero o corsé si es preciso.
5. Ayuda: Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en
un tiempo razonable.
0. Dependiente.
Aseo personal.
5. Independiente: Se lava la cara, las manos, los dientes, etc. Se afeita y
maneja el enchufe si usa maquinilla eléctrica.
0. Dependiente.
Deposición.
10. Continente: No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas
o supositorios se arregla por sí solo.
5. Incontinencia ocasional: Presenta episodios ocasionales de incontinencia
o necesita ayuda para enemas o supositorios.
0. Incontinente.

29
 Micción.
10. Continente: No presenta episodios de incontinencia, si necesita sonda o
colector atiende a su cuidado.
5. Incontinencia ocasional: Presenta episodios ocasionales de incontinencia.
Precisa ayuda en el uso de colector o sonda.
0. Incontinente.
Uso del retrete.
10. Independiente: Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin
ayuda (aun usando barras de apoyo). Se limpia y se quita y pone la ropa sin
ayuda.
5. Ayuda: Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o quitarse y
ponerse la ropa.
0. Dependiente.
Traslado cama-sillón.
15. Independiente: No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace inde-
pendientemente.
10. Mínima ayuda.
5. Gran ayuda: Es capaz de sentarse, pero precisa mucha asistencia en los tras-
lados.
0. Dependiente.
Deambulación.
15. Independiente: Puede caminar independientemente 50 metros, aunque
se ayude de bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas.
10. Ayuda: Precisa ayuda o supervisión.
5. Independiente en silla de ruedas.
0. Dependiente.
Escalones.
10. Independiente: Es capaz de bajar o subir escaleras sin ayuda o supervi-
sión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones y se apoye
en la barandilla.
5. Ayuda: Necesita ayuda física o supervisión.
0. Dependiente.

30
 Valoración integral del anciano

Tabla 4: Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja.

Grados.
0. Totalmente normal.
1. Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad.
2. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la
ayuda de un bastón o similar.
3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad
ayudado por una persona. Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula
con extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinencia habitual.
5. Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados contí-
nuos de enfermería.

Tabla 5: Escala de Lawton.

Capacidad para usar el teléfono.

Utiliza el teléfono por iniciativa propia. 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares. 1
Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar. 1
No utiliza el teléfono. 0
Compras.
Realiza todas las compras necesarias independientemente. 1
Realiza independientemente pequeñas compras. 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra. 0
Totalmente incapaz de hacer compras. 0
Preparación de la comida.
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente. 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes. 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada. 0
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas. 0
Cuidado de la casa.
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional. 1
Realiza tareas ligeras tales como lavar los platos o hacer las camas. 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel
de limpieza. 1
Necesita ayuda en todas las tareas de la casa. 0
No participa en ninguna labor de la casa. 0
Lavado de la ropa.
Lava por sí solo toda la ropa. 1
Lava por sí solo pequeñas prendas. 1

31
 Todo el lavado de la ropa debe ser realizado por otro. 0
Uso de medios de trasporte.
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche. 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte. 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado de otra persona. 1
Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros. 0
No viaja en absoluto. 0
Responsabilidad respecto a su medicación.
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta. 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente. 0
No es capaz de administrarse su medicación. 0
Manejo de asuntos económicos.
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo. 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las
grandes compras. 1
Incapaz de manejar dinero. 0

Tabla 6: Criterios de Cook.

Edad superior a 50 años.

Pérdida de memoria en la vida cotidiana.
Puntuaciones inferiores en las pruebas de memoria.
Capacidad intelectual previa normal.
Puntuación mayor de 24 en el MMSE.

32
 Valoración integral del anciano

Tabla 7: Criterios DSM-IV de demencia

A. Desarrollo de un déficit cognitivo múltiple caracterizado por:

1. Deterioro de memoria (incapacidad para aprender nueva información o
recordar la previamente aprendida).
2. Uno de los siguientes trastornos cognitivos:
- Afasia.
- Apraxia.
- Agnosia.
- Alteración de las funciones superiores (contenido del pensamiento, abs-
tracción, cálculo, juicio).
B. Los síntomas anteriores provocan un deterioro significativo de la rela-
ción social y/o laboral y representan un cambio importante respecto a un
nivel funcional previo.
C. El deterioro no se explica exclusivamente por un cuadro confusional.

Tabla 8. Criterios diagnósticos de Síndrome Confusional (DSM-III)

- Obnubilación de la conciencia (reducción de la capacidad para

fijar, cambiar o sostener los estímulos ambientales).
- Al menos dos de los siguientes:
- Trastornos perceptivos (ilusiones, alucinaciones, etc.).
- Lenguaje incoherente en ocasiones.
- Trastorno del ciclo vigilia-sueño.
- Aumento o disminución de la actividad psicomotora.
- Desorientación y deterioro de la memoria.
- Los síntomas se desarrollan en horas o en días.
- Evidencia de un factor orgánico causal.

33
 Tabla 9: Mini-Mental State (de Folstein, McHugh, 1975)

Orientación. Puntos
1.- ¿Qué año, estación, fecha, día, mes? (máx 5)
2.- ¿Dónde estamos: Estado, región, ciudad, hospital, piso.
Registro.
3.-Nombrar tres objetos. Preguntárselos al paciente después de
nombrarlos. (máx. 3)
Repetirlos hasta que los aprenda y apuntar el número de ensayos.
Atención y cálculo.
4.- Restar de 7 en 7 a partir de 100. Alternativamente, deletrear
mundo de atrás hacia delante. (máx. 5)
Memoria.
5.- Preguntar los tres objetos repetidos antes. (máx. 3)
Lenguaje.
6.- Señalar un lápiz y un reloj y que el paciente los nombre. (máx. 2)
7.- Repetir esto: No síes, íes o peros.
8.- Realizar una orden en tres tiempos (coger un papel con la
mano derecha, doblarlo por la mitad y ponerlo en el suelo). (máx. 3)
9.- Leer y obedecer esto Cierre los ojos. (máx. 1)
10.- Escribir una frase. (máx. 1)
11.- Copiar un dibujo. (máx. 1)

Tabla 10: Short Portable Mental Status (SPMSG) de Pfeiffer.

1.- ¿A qué día estamos?, ¿mes, día, año?.

2.- ¿A qué día de la semana estamos?.
3.- ¿En qué sitio nos encontramos?.
4.- ¿Cuál es su número de teléfono? ¿Cuál es su dirección? (si el paciente no
tiene teléfono).
5.- ¿Qué edad tiene?.
6.- ¿Cuál es la fecha de su nacimiento?.
7.- ¿Cómo se llama el Rey que tenemos ahora en España?.
8.- ¿Quién mandaba en España hasta que el Rey actual?.
9.- ¿Cómo se llama su madre?.
10.- Si a 20 le quitamos 3 quedan. Si le quitamos 3 más. Si le quitamos 3 más.

34
 Valoración integral del anciano

Interpretación.
0-2 errores: Funcionamiento intelectual normal.
3-7 errores: Funcionamiento intelectual deficitario. Sospecha de deterioro.
8-10 errores: Déficit intelectual severo.
En los sujetos con nivel de estudios primarios se permite un error más.
En los individuos con nivel de estudios superior, un error menos.

Tabla 11: Escala de Incapacidad Mental de la Cruz Roja.

Grados.
0. Totalmente normal.
1. Ligeramente desorientado en el tiempo.
Mantiene correctamente una conversación.
2. Desorientación en el tiempo.
Conversación posible, pero no perfecta.
Trastorno del carácter.
Incontinencia ocasional.
3. Desorientación.
No puede mantener una conversación lógica.
Confunde a las personas.
Trastorno del humor.
Frecuente incontinencia.
4. Desorientación.
Claras alteraciones mentales.
Incontinencia habitual o total.
5. Vida vegetativa con o sin agresividad.
Incontinencia total.

Tabla 12: Escala de depresión de Yesavage (reducida).

1.- ¿Está satisfecho con su vida?. SI NO

2.- ¿Ha renunciado a muchas actividades?. SI NO
3.- ¿Siente que su vida está vacía?. SI NO
4.- ¿Se encuentra a menudo aburrido?. SI NO
5.- ¿Tiene a menudo buen ánimo?. SI NO
6.- ¿Teme que algo malo le pase?. SI NO
7.- ¿Se siente feliz muchas veces?. SI NO

35
 8.- ¿Se siente a menudo abandonado/a?. SI NO
9.- ¿Prefiere quedarse en casa a salir?. SI NO
10.- ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría
de la gente?. SI NO
11.- ¿Piensa que es maravilloso vivir?. SI NO
12.- ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?. SI NO
13.- ¿Se siente lleno de energía?. SI NO
14.- ¿Siente que su situación es desesperada?. SI NO
15.- ¿ Cree que mucha gente está mejor que usted?. SI NO

Puntuación total.
/15
Interpretación.
0 a 5: Normal.
6 a 9: Depresión leve.
10 o más: Depresión establecida.

36
 Valoración integral del anciano

Bibliografía

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37
 CAPÍTULO III
CLASIFICACIÓN DE LOS ANCIANOS
Amaya López Sierra

Parece claro que las personas mayores requieren un

manejo diferente. Tanto por las características propias que con-
fiere el envejecimiento, con la tendencia a la dependencia carac-
terística del anciano, como por la diferente forma de enfermar.
Pero tampoco puede establecerse de forma general la aten-
ción a todos los ancianos. A pesar de tratarse de un mismo grupo A pesar de tratarse
de edad, las personas ancianas pueden vivir su vejez de formas de un mismo grupo
muy diferentes. Este hecho cada vez es más evidente, teniendo en de edad, las personas
ancianas pueden vivir
cuenta la creciente esperanza de vida en los países desarrollados. su vejez de formas
No solo se vive durante más años, sino que la variabilidad de muy diferentes.
situaciones de salud/enfermedad es mucho mayor.
Cada una de estas situaciones, precisa unos servicios y per-
sigue unos objetivos, totalmente diferentes y específicos en cada
caso. Llegar a establecer el estado de salud/enfermedad en el que
se encuentra un anciano, ha de ser objetivo prioritario en la asis-
tencia al mayor, ya que per-
mitirá una planificación de
servicios y objetivos especí-
ficos, adecuando la atención
para lograr la mejora de la
calidad de vida en estas per-
sonas.
En las diferencias
individuales del proceso de
envejecimiento, interviene
la combinación de las dife-
rentes edades del hombre.
Cuando se habla de diferen-
tes edades, se está haciendo
referencia a la edad cronoló-

39
 gica (tiempo transcurrido desde el nacimiento), edad biológica
(que corresponde al estado funcional de los órganos comparados
con el standard establecido para cada grupo de edad) y la edad
funcional (o capacidad para mantener las actividades de la vida
diaria e integración en la comunidad). Pero el proceso del enve-
jecimiento sigue siendo el gran desconocido, y determinar en qué
punto termina el envejecimiento fisiológico y dónde empieza la
patología es un problema sin resolver.
A pesar de esto, se manejan diferentes conceptos que
intentan establecer los límites, en la medida de lo posible, entre
salud y enfermedad, con el fin, ya mencionado, de adecuar la
atención, y que va a ser el objetivo de éste capítulo.
A la hora de la aplicación práctica de la clasificación de
los ancianos, es importante resaltar que la detección de la situa-
ción en que se encuentre cada individuo, no debe realizarse de
forma aleatoria, sino dentro de un sistema establecido y que ha
demostrado su validez y fiabilidad, como es la valoración geriá-
trica exhaustiva.
Por lo tanto vamos a intentar definir los diferentes con-
ceptos que afectan a la población anciana: persona mayor sana,
persona mayor enferma, paciente geriátrico y anciano frágil o de
alto riesgo. Dentro del paciente geriátrico se tratarán los sistemas
de clasificación de pacientes, cada vez más en boga y que afectan
directamente a la clasificación de este grupo en concreto.

PERSONA MAYOR SANA

Se trata de la persona en que sus características físicas,
La persona mayor funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad
sana es aquella en la
que sus características
cronológica.
físicas, funcionales, Se estima que entre el 15 y el 40% de los individuos de 70
mentales y sociales años carecen de enfermedades objetivables.
están de acuerdo con La asistencia en este grupo debe ser asumida por la aten-
su edad cronológica.
ción primaria, y el objetivo prioritario correspondería a la pre-
vención.

Se considera persona PERSONA MAYOR ENFERMA

mayor enferma aquel
anciano con patolo- Anciano con patología aguda o crónica, variable en su gra-
gía aguda o crónica, vedad, que no suele ser invalidante y no cumple los criterios de
variable en su gra- paciente geriátrico que se comentará más adelante.
vedad, que no suele
En este caso los objetivos, tanto asistenciales como pre-
ser invalidante y no
cumple los criterios ventivos, recaen en la asistencia sanitaria convencional, que
de paciente geriátrico vendrá determinada por el grado de severidad propio de la enfer-
medad.
40
 Clasificación de los ancianos

PACIENTE GERIÁTRICO
El paciente geriátrico es el paciente mayor con pluripa-
El paciente geriátrico
tología, tendencia a la incapacidad por su condición de enfer-
es el paciente mayor
medad, y frecuente patología mental y/o problemática social con pluripatolo-
acompañante. Sobre estas características, el paciente geriátrico gía, tendencia a la
suele añadir algún proceso agudo, causa inmediata de la hospita- incapacidad por su
lización o consulta médica. condición de enfer-
Poner un límite de edad es complicado, aunque se suele medad, y frecuente
patología mental y/o
considerar como referencia la edad de jubilación, es decir 65 problemática social
años; sin embargo, dada la mejoría de la calidad de vida en los acompañante.
últimos años en los ancianos, en los países desarrollados, suele
emplearse como criterio de paciente geriátrico el mayor de 70-75
años. Hay que señalar, de todas formas, la tendencia creciente a
hablar de los muy viejos o cuarta edad y que correspondería a los
mayores de 80-85 años y que cumplen con mayor frecuencia los
criterios de paciente geriátrico.
Es la población diana de los servicios especializados de
geriatría. Su proporción se estima que supone el 10 y hasta el
25% en algunas series, de los ancianos que ingresan en un hos-
pital.
Los criterios de paciente geriátrico son el resultado de las
características diferenciales de la enfermedad en el anciano: Pre-
sentación atípica y variabilidad en la presentación de la enferme-
dad, pluripatología asociada a polifarmacia, mayor frecuencia de
complicaciones asociadas, tendencia al desarrollo de incapaci-
dad y frecuente asociación a problemática social.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES

La necesidad de encontrar instrumentos para describir los
servicios hospitalarios, en función de la población que atienden
y poder comparar de forma objetiva los resultados, ha pasado
a tener un interés importante, sobre todo por el incremento del
gasto y la preocupación por racionalizar los recursos disponibles
y aumentar su efectividad. Estos instrumentos son los sistemas
de clasificación de pacientes.
Los sistemas de clasificación pretenden describir el pro-
ducto de la actividad de una institución social o sanitaria en base
a unas características, previamente consensuadas, de la pobla-
ción que atiende.
Se establece una casuística (case-mix) según las propor-
ciones relativas de los diferentes tipos de casos que son tratados,
y el objetivo final es la agrupación de pacientes que requieren
niveles similares de recursos humanos y/o materiales.
En general, en el ámbito sanitario los más conocidos son
los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs), pero a
41
 pesar de su utilidad demostrada, presentan algunos problemas
cuando se trata de los servicios de atención especializada al
anciano.
Estos problemas, se refieren sobre todo, a que ofrecen
una descripción muy restrictiva del episodio de cuidados, consi-
derando el período de hospitalización en una unidad de agudos
como acontecimiento aislado. Y sin considerar la complejidad
que suele acompañar a la enfermedad en el anciano como es su
repercusión en el estado funcional.
Teniendo en cuenta que la atención al paciente geriátrico,
en cuanto a su definición, se desarrolla sobre todo en el medio
hospitalario, la clasificación de estos enfermos, necesita otro sis-
tema de clasificación más adecuado a las características propias
y diferenciales del anciano. Pero no centrándose exclusivamente
en el ámbito hospitalario, ya que supondría una visión muy par-
cial del problema.
De los sistemas de case-mix o clasificación de pacientes
desarrollados hasta ahora, los más apropiados para las caracte-
rísticas del anciano son los Grupos de Utilización de Recursos
(RUG), con varias versiones, destacando entre ellas, la RUG
T-18, y la RUG III. En ésta última se obtienen las categorías
siguientes: Rehabilitación especial, tratamientos extensivos, cui-
dados especiales, complejidad clínica, deterioro cognitivo, pro-
blemas de comportamiento y dependencia física, dentro de cada
categoría se calcula el índice de actividades de la vida diaria, en
función de los distintos elementos de valoración; con este índice
se determina el RUG final, dentro de las 44 posibles categorías.
Inicialmente desarrolladas para la gestión de las Nursing
Homes, pueden ser útiles en la gestión de servicios de geriatría,
ya que muestran diferencias en el tipo de pacientes y en las cargas
de trabajo entre las diferentes unidades y a lo largo del tiempo.
Lo fundamental es que tienen en cuenta tanto las característi-
cas clínicas como funcionales del paciente. Son de interés para
describir la población, y para establecer criterios de admisión,
ubicación y administración de recursos.

ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO

No hay una clara definición de fragilidad ni un consenso
general, sobre este síndrome de reciente descripción. Incluso
se entremezclan diferentes conceptos, como son sarcopenia, el
término inglés failure to thrive, y por supuesto fragilidad del
anciano o anciano de alto riesgo.

42
 Clasificación de los ancianos

En cualquier caso, el anciano frágil se considera una con-

El anciano frágil se
dición o síndrome, que resulta de la reducción multisistémica en considera una condi-
la capacidad de reserva frente a agresiones externas, que le con- ción o síndrome, que
fieren un equilibrio inestable por su situación clínica, mental o resulta de la reduc-
social y un gran riesgo de institucionalización. ción multisistémica
en la capacidad de
En estos ancianos, ante un factor estresante exógeno, reserva frente a agre-
aumenta considerablemente la probabilidad de adquirir mayor siones externas, que
discapacidad e incluso la muerte. le confieren un equi-
La prevalencia de este síndrome es desconocida por lo librio inestable por
comentado anteriormente, en los problemas de su definición. su situación clínica,
mental o social y un
Aumenta con la edad, siendo el grupo más afectado la llamada gran riesgo de institu-
cuarta edad o mayores de 85 años. También se ha descrito en cionalización.
algunas series mayor prevalencia entre los hombres.
Es muy importante el impacto social, por el aumento en
la necesidad de servicios para cubrir las actividades de la vida
diaria, así como el impacto individual, de la fragilidad, por la
dependencia e incapacidad que conlleva y las alteraciones psico-
lógicas y de la supervivencia que supone.
Se barajan diferentes teorías en cuanto al origen de este
síndrome. Dentro de las teorías biológicas como influencias
endógenas, se han observado que los cambios hormonales que se
producen con la edad, podrían estar relacionados, tanto el déficit
de estrógenos y andrógenos como la disminución de la GH. Tam-
bién está en estudio la implicación de la interlenkina-1 y el factor
de necrosis tumoral en el desarrollo de la fragilidad.
En cuanto a los factores exógenos, se ha descrito que la
falta de ejercicio físico y la alimentación insuficiente pueden ser
desencadenantes del síndrome.
En general, se consideran como causas de fragilidad o de
alto riesgo los siguientes:
- Mayor de 80 años.
- Vivir solo.
- Viudez inferior a un año.
- Cambio de domicilio hace menos de un año.
- Patología crónica que condiciona incapacidad funcional:
- Ictus con secuelas.
- Infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca hace
menos de seis meses.
- Enfermedad de Parkinson.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Patología osteoarticular degenerativa.
- Caídas.
- Déficit visual severo.

43
 - Hipoacusia severa.
- Enfermedad terminal por:
- Neoplasia avanzada.
- Demencia severa.
- Otras con pronóstico vital menor a seis meses.
- Toma de más de tres fármacos con efectos secundarios
importantes.
- Prescripción en el último mes de antihipertensivos,
antidiabéticos o sedantes.
- Ingreso hospitalario en los últimos doce meses.
- Necesidad de atención sanitaria en el domicilio una vez
al mes.
- Incapacidad funcional por otras causas.
- Deterioro cognitivo.
- Depresión.
- Situación económica precaria.
El objetivo fundamental con este grupo de ancianos va
dirigido sobre todo a la prevención, tanto primaria como secun-
daria y terciaria. Y esta atención ha de ser responsabilidad, sobre
todo, de la atención primaria.
Para detectar en la población, a los sujetos de riesgo por
este síndrome, la valoración geriátrica exhaustiva es el instru-
mento más adecuado y de gran utilidad para determinar proble-
mática existente y plantear objetivos individuales o de otro tipo.

CONCLUSIÓN
Dado que cada grupo Dado que cada grupo posee unas características diferen-
posee unas caracte- ciales, que hacen que las necesidades de atención y objetivos
rísticas diferenciales, sean diferentes y específicas en cada caso, es importante, que la
que hacen que las
necesidades de aten- atención sanitaria sepa encauzar al individuo anciano en el nivel
ción y objetivos sean asistencial adecuado.
diferentes y especí- Con esta actitud, no solo se consigue una mejor utiliza-
ficas en cada caso, ción de los recursos existentes, sino una mejora en la calidad de
es importante, que
la asistencia y en definitiva de la calidad de vida de la persona
la atención sanitaria
sepa encauzar al indi- mayor, objetivo último y fundamental en la atención al anciano.
viduo anciano en el
nivel asistencial ade-
cuado.

44
 Clasificación de los ancianos

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46
 CAPÍTULO IV
NIVELES ASISTENCIALES EN GERIATRÍA
Encarnación Martín Pérez

INTRODUCCIÓN
El progresivo envejecimiento de población en los países El progresivo enveje-
desarrollados es una tendencia creciente. En este proceso, las dos cimiento de población
razones de peso son la disminución en la tasa de natalidad y el en los países desarro-
aumento en la esperanza de vida. La población mayor de 65 años llados es una tenden-
cia creciente.
en la actualidad llega hasta el 14% de la población total espa-
ñola, estimándose que para el año 2.020 este porcentaje llegue al
20.2% del total de la población.
El fenómeno del envejecimiento y progresivo auge de la
geriatría es comprensible desde distintos ámbitos. Este fenómeno
atiende a razones demográficas (comentado en párrafo anterior),
socioeconómicas al tratarse de una población consumidora de
gran número de recursos (pensiones, gasto farmacéutico, etc.) y
científicas, donde los cambios anatomo-fisiológicos que diferen-
cia un proceso de envejecimiento normal de uno patológico aún
están por determinar en algunos campos.
La asistencia geriátrica integral constituyen un conjunto
La asistencia geriá-
de niveles de atención sanitaria que, desde una visión global del
trica integral consti-
paciente, garantiza la atención continuada de toda persona mayor tuyen un conjunto de
que lo precise, capaz de dar respuesta a las diferentes situaciones niveles de atención
de salud o enfermedad. Su objetivo queda bien definido, conse- sanitaria que, desde
guir que el anciano permanezca o se reintegre a su entorno habi- una visión global del
paciente, garantiza
tual en las mejores condiciones de bienestar y seguridad. Los la atención conti-
niveles asistenciales persiguen llevar a cabo este propósito, pilar nuada de toda persona
básico en geriatría, y es el de mantener al anciano en su propio mayor que lo precise,
domicilio en las mejores condiciones de salud tanto físicas como capaz de dar respuesta
a las diferentes situa-
funcionales, psíquicas y sociales, evitando en lo posible la ins-
ciones de salud o
titucionalización. La existencia de los niveles garantiza el uso enfermedad.
racional de los servicios hospitalarios: el enfermo justo, en el

47
 sitio justo y el tiempo justo mejora la calidad de asistencia, faci-
lita la recuperación funcional, evita recaídas y reduce la estancia
hospitalaria.

RECURSOS HOSPITALARIOS PARA EL ANCIANO

La asistencia hospitalaria a las personas mayores queda
asegurada por el estado español, bien mediante el Sistema Nacio-
nal de Salud, o bien, en aquellas comunidades autónomas que
disponen de transferencias en materia de sanidad, a través de
estos organismos. No obstante, todas las comunidades autóno-
mas no disponen de una red estructurada de atención especiali-
zada para las personas mayores.
La asistencia al anciano enfermo y con incapacidad se
La asistencia al ha convertido en un problema importante en la sociedad actual.
anciano enfermo y
con incapacidad se Algunas de las razones que pueden explicar esta problemática
ha convertido en un atiende a:
problema importante - Tendencia a la cronicidad. Aproximadamente, el 25% de
en la sociedad actual. personas mayores de 65 años presentan algún tipo de alte-
ración no susceptible de mejoría o curación.
- Mayor incidencia de enfermedades.
- Aumento en la prevalencia de situaciones incapacitan-
tes (secuelas de accidente cerebro-vascular, problemas
osteoarticulares, etc.).
- Mayor consumo de fármacos.
- Más de la mitad del gasto sanitario de nuestro país.
- Mayor riesgo de enfermedades iatrogénicas.
- Mayor consumo de recursos en Atención Primaria y
necesidad de cuidados continuados.
- Problemática social. Mayor utilización de recursos sociales.
- Cuando estas personas ingresan en un hospital encontramos:
• Estancias más prolongadas que la población adulta.
• Elevado índice de ocupación de camas hospitala-
rias. La tasa de ingreso hospitalario es el doble al de
la población general, llegando al triple en los mayores
de 80 años.
• Un alto número de los ancianos que ingresan presen-
tan deterioro funcional y en más de un tercio de ellos,
El grado de depen- este deterioro será factor de riesgo de empeoramiento
dencia funcional al de la enfermedad. El grado de dependencia funcional
ingreso, está asociado
a una peor evolución
al ingreso, está asociado a una peor evolución durante
durante la hospitali- la hospitalización. La capacidad funcional influye con-
zación. siderablemente en el consumo de servicios de salud.
• Los pacientes mayores de 85 años son, difícilmente,
admitidos en los hospitales generales.
48
 Niveles asistenciales en geriatría

Como consecuencia de todo ello, se desencadena una

cascada de acontecimientos que incluye mayor número de rein-
gresos, más visitas a los servicios de urgencias, dificultades de
ubicación al alta, mayor incapacidad funcional, así como proble-
mática socio-familiar acompañante. Dada esta difícil situación
se hace imprescindible la existencia de un dispositivo integrado
y sectorizado de salud para todo paciente que cumpla criterios de
paciente geriátrico.
Desde Atención Primaria surge otro problema para con el
Desde Atención Pri-
anciano con alto grado de dependencia y es el de no disponer maria surge otro pro-
del recurso extrahospitalario más adecuado a sus necesidades. blema para con el
Es una realidad que entre un 9-15% de camas de agudos sea ocu- anciano con alto grado
pada por pacientes que precisan cuidados no hospitalarios. Por el de dependencia y es
el de no disponer del
contrario, pacientes en residencias asistidas podrían beneficiarse recurso extrahospita-
de un ingreso hospitalario y nivel de cuidados no residenciales. lario más adecuado a
Para este sector de la población resulta especialmente sus necesidades.
beneficioso las herramientas que ofrece la Geriatría:
1) Valoración geriátrica integral, definido como un pro-
ceso multidiagnóstico, interdisciplinario e individualizado que
determina la capacidad funcional, psicosocial y médica, que per-
sigue prevenir la enfermedad y, cuando ello no sea posible, dete-
ner su evolución (tabla 1);

Tabla 1. Valoración geriátrica integral.

- Determina la situación basal del paciente.

- Elabora un diagnóstico integral cuádruple.
- Contribuye a descubrir problemas tratables y no diagnosticados.
- Establece un plan terapéutico individualizado.
- Monitoriza mejoría en el tiempo.
- Facilita la transmisión de información entre profesionales.

2) Equipo interdisciplinar formado por un médico geria-

tra, un trabajador social y un enfermero como grupo básico al
que suelen unirse miembros como terapeuta ocupacional, fisio-
terapeuta, etc., así como consultores de otras especialidades. El
equipo se reúne periódicamente para elaborar un plan de aten-
ción, evaluar cambios y plantear nuevos objetivos; constituye el
vehículo de trabajo en los diferentes niveles de atención y hace
del mismo un proceso dinámico;

49
 3) Los Niveles Asistenciales. Solo la ubicación del paciente
en el sitio justo y el tiempo que sea necesario podrá asegurar la
correcta atención integral.
Cada uno de los nive- Cada uno de los niveles asistenciales se define por unas
les asistenciales se características y unos objetivos específicos y son la valoración
define por unas carac- geriátrica como elemento común de evaluación y seguimiento, el
terísticas y unos obje-
tivos específicos.
trabajo con protocolos establecidos para los síndromes geriátri-
cos (caídas, incontinencia urinaria, nutrición, insomnio, etc.), ins-
trumentos comunes a todos ellos. Por encima de estos aspectos,
todos los niveles cumplen unos objetivos generales: Racionaliza
la asistencia integral al paciente geriátrico, ajustando el proceso
de elaboración diagnóstica y terapéutica a sus necesidades; coor-
dina los recursos disponibles evitando intervenciones tanto por
exceso como por defecto y discriminación por razones de edad;
garantiza una asistencia hospitalaria integral en las diferentes
situaciones de enfermedad al asegurar la ubicación más correcta
de la persona enferma y su proceso de enfermedad; reduce el uso
hospitalario a los casos estrictamente necesarios, evitando estan-
cias prolongadas y priorizando en dos aspectos fundamentales,
por uno potenciando la máxima autonomía funcional y, por otro,
que el máximo número de personas pueda volver al domicilio
tras ser dados de alta.
Ello se lleva a cabo mediante una metodología en la pro-
gramación de altas decidido en sesión interdisciplinaria, con
Los programas de conocimiento y confirmación al enfermo y su familiar y/o cui-
valoración geriátrica
integral junto con el dador, así como, educación y asesoramiento cuando sea necesa-
uso correcto de los rio. Este proceso se canaliza a través del trabajador social, quien
niveles asistenciales establece las ayudas a domicilio, en caso de ser necesario. La
han demostrado las programación de altas implica la previa notificación al médico de
mejoras a la atención
del paciente geriátrico
atención primaria, responsable último del paciente.
Los programas de valoración geriátrica integral junto con
el uso correcto de los niveles asistenciales han demostrado las
mejoras a la atención del paciente geriátrico (Tabla 2).

Tabla 2: Mejoras de la valoración geriátrica.

- Mejora la precisión diagnóstica.

- Mejora el estado funcional.
- Mejora el estado afectivo y cognitivo.
- Disminuye el uso de fármacos.
- Aumenta la supervivencia.
- Disminuye el número de ingresos en hospitales y residencias.
- Reduce costes sanitarios.
- Mayor consumo de servicios sanitarios.
50
 Niveles asistenciales en geriatría

UNIDAD GERIÁTRICA DE AGUDOS

Definición.
Nivel asistencial destinado a pacientes geriátricos que pre-
cisan una valoración integral, diagnóstico y tratamiento de enfer-
medad aguda o reagudización de cualquier proceso crónico.
La Unidad Geriá-
Tipo de paciente.
trica de Agudos es
El paciente geriátrico susceptible de ingresar en UGA es el nivel asistencial
aquel que presenta enfermedad aguda o reagudización de una destinado a pacien-
enfermedad crónica (pluripatología, polifarmacia, elevada pre- tes geriátricos
valencia de síndromes geriátricos) suele acompañarse de gran que precisan una
valoración inte-
número de síndromes geriátricos, o bien, sean candidatos a una gral, diagnóstico
valoración geriátrica global. En resumen, cualquier caso que no y tratamiento de
pueda ser atendido en domicilio o realizarse de forma ambula- enfermedad aguda
toria. La correspondiente enfermedad provoca, generalmente, o reagudización de
cualquier proceso
incapacidad funcional potencialmente reversible y la evolución
crónico.
está condicionada por factores psíquicos o sociales. El grado
de incapacidad funcional o la presencia de problemática social
no constituyen elementos limitantes para ser aceptados en una
unidad de agudos.
Como en cualquier unidad hospitalaria de agudos, el obje-
tivo es la curación del proceso.

LOCALIZACIÓN
Estas unidades están ubicadas en los hospitales generales
del área, centros que dispongan de los suficiente medios para
diagnóstico y tratamiento de cualquier enfermo que lo precise,
independiente de su edad y donde el resto de especialidades
se vea complementada por la geriatría. La instauración de una
Unidad de Agudos en un hospital geriátrico monográfico pre-
senta desventajas asistenciales tanto para el anciano como para
el propio hospital por la limitación al acceso de técnicas especia-
lizadas, diagnósticas y terapéuticas.
La dotación en camas
La dotación en camas será entre 10 y 30 en función del
será entre 10 y 30 en
tipo y tamaño de hospital. función del tipo y
tamaño de hospital.
CARACTERÍSTICAS ARQUITECTÓNICAS Y
FUNCIONALES
Estas unidades requieren una serie de adaptaciones en su
arquitectura y mobiliario, condicionadas por el tipo de pacien-
tes ingresados. Su objetivo reside en facilitar un adecuado
tratamiento integral, y adherencia al mismo. Entre las reco-
mendaciones generales que deben atender estos espacios, son
aspectos prioritarios: Disponer de habitaciones amplias con fácil

51
 acceso a lavabos y baños de personas que se sirven de basto-
nes y/o sillas de ruedas; la iluminación de la habitación debe ser
adecuada tanto diurna como nocturna, de temperatura agradable
y sin grandes contrastes. Los timbres deben de fácil manejo y
acceso a los mismos, las camas de altura regulable que permi-
tan trasferencia independiente de los pacientes, cuando ello sea
posible; los suelos de material antideslizantes y, al igual que las
paredes, de colores suaves; la altura de los retretes adaptable y,
cerca de esta zona es conveniente disponer de timbres. Estas uni-
dades dispondrán también de baños y/o duchas geriátricas para
aquellos pacientes con mayor grados de incapacidad funcional o
problema de movilización, otro aspecto importante del mobilia-
rio son los sillones geriátricos, deben ser de respaldo anatómico,
con asideros y cuya altura debe permitir apoyar los pies en el
suelo. Por toda la planta habrá apoyos, barras, así como bastones,
andadores, etc., todo tipo de ayuda técnica que facilite la movili-
dad de las personas ingresadas.

TRABAJO EN EQUIPO
Como en el resto de niveles asistenciales, se trabaja en
Se trabaja en equipo.
El equipo básico inter-
equipo. El equipo básico interdisciplinar está constituido por
disciplinar está cons- médico geriatra, enfermero y el trabajador social. A éste, suelen
tituido por médico unirse el fisioterapeuta y terapeuta ocupacional así como otros
geriatra, enfermero y profesionales implicados en la asistencia y cuidados del anciano.
el trabajador social.
En la elaboración de este plan de cuidados es habitual contar con
familiares y voluntarios.
El equipo al completo se reúne semanalmente para esta-
blecer planes individualizados de atención. Los objetivos esta-
blecidos son comunes para todos los miembros aunque cada uno
tendrá una labor específica en este proceso. En las sesiones tam-
bién se evalúa y revisa la mejoría y cambios surgidos, siempre
desde la cuádruple valoración integral. La comunicación habitual
La unidad de Media con el resto de profesionales implicados en la atención a estos
Estancia es el nivel pacientes, se realiza en la forma tradicional de interconsulta
asistencial destinado
a pacientes geriá- intrahospitalaria.
tricos que precisan
una valoración inte- UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA
gral, diagnóstico Definición.
y tratamiento de
enfermedad aguda También denominadas Unidades de Convalencencia o de
o reagudización de Rehabilitación Geriátrica. Es el nivel asistencial diseñado para
cualquier proceso aquellos pacientes ya diagnosticados, en los que, una vez supe-
crónico.

52
 Niveles asistenciales en geriatría

rada la fase aguda de una enfermedad o proceso, requieren un

tiempo superior a las estancias hospitalarias habituales, ya sea
por necesitar cuidados clínicos o rehabilitadores, con el objetivo
de llegar a la recuperación total o parcial del nivel de indepen-
dencia y poder regresar a su lugar de origen.
Tipo de pacientes.
Los pacientes candidatos a ingresar en estas unidades son
aquellos con enfermedad médica aguda o crónica reagudizada
que haya desencadenado pérdida funcional o cualquier proceso
que condicione ingreso hospitalario prolongado reciente y haya
producido pérdida de independencia en la persona mayor. Tam-
bién son candidatos aquellos que hayan sufrido accidente cere-
bro-vascular reciente, precisan convalecencia por intervención
quirúrgica, así como fracturas, traumatismo reciente o interven-
ción traumatológica que determine limitación de las capacida-
des funcionales. Otro tipo de paciente que también se beneficia
de estas unidades son aquellos con úlceras por presión en fase
de cicatrización, amputaciones recientes en periodo de adapta-
ción de prótesis, o bien, ingresos temporales desde domicilio en
pacientes con incapacidad crónica susceptibles de valoración
integral.
En cualquiera de estos casos, la rehabilitación de estos
paciente no puede llevarse a cabo de forma ambulatoria.
Objetivo.
El objetivo primordial de estas unidades es restablecer la
situación funcional previa en el mayor grado posible y control
o estabilización de síntomas. Mientras dura este proceso, se va
preparando al enfermo y su entorno hacia esta nueva situación a
través de ayudas técnicas de adaptación, formación al cuidador y
potenciando la reinserción familiar y social.
El grado de incapacidad funcional y problemática social El grado de incapa-
acompañante no deben ser factores condicionantes para que un cidad funcional y
paciente sea admitido en este nivel asistencial. La detección problemática social
precoz de estas variables facilitarán y acelerarán el proceso de acompañante no
reinserción. deben ser factores
condicionantes para
Localización. que un paciente sea
La ubicación ideal es el hospital general, aunque también admitido en este nivel
pueden estar ubicadas en los hospitales de área o monográficos, asistencial.
siempre que dispongan de los recursos materiales necesarios.
La disponibilidad de estas unidades en todas las áreas de
salud que asegure la rehabilitación a pacientes ancianos se está
convirtiendo en una inmediata necesidad.

53
 HOSPITAL DE DÍA GERIÁTRICO
Definición.
Los hospitales de día geriátricos (HDG) surgen hacia los
años 50 en Gran Bretaña como alternativa a evitar los ingresos
repetidos del paciente anciano en servicios de rehabilitación una
vez dados de alta. Desde entonces forman parte de la medicina
geriátrica.
Se define como un centro interdisciplinario de
atención diurna, enmarcado dentro del propio hospi-
tal en el que ingresan pacientes geriátricos o ancianos
frágiles con cierto grado de incapacidad física, para
recibir tratamiento integral y/o valoración geriátrica.
La procedencia de estas personas es desde el mismo
hospital o desde Atención Primaria con lo que estos
servicios sirven de nexo de unión entre servicios hos-
pitalarios y servicios comunitarios.

Tabla 3: Funciones de los hospitales de día geriátricos.

El Hospital de Día
Geriátrico se define Rehabilitación.
como un centro
interdisciplinario Valoración integral.
de atención diurna, Cuidados médicos y de enfermería.
enmarcado dentro del Mantenimiento de capacidades.
propio hospital en el Motivos sociales.
que ingresan pacientes
geriátricos o ancia-
nos frágiles con cierto Objetivos.
grado de incapacidad Los objetivos de un hospital de día, definidos por Broc-
física, para recibir tra- klehurst y Tucker en 1980 aún siguen vigentes y son (tabla 3):
tamiento integral y/o Rehabilitación activa, mantenimiento de funciones, valoración
valoración geriátrica.
integral exhaustiva, cuidados médicos y de enfermería y motivos
sociales. El fin último es potenciar la autonomía en las activida-
des de la vida diaria, reducir el uso de camas hospitalarias, evi-
tando ingresos o acortando estancias hospitalarias y retrasando la
institucionalización crónica.
La función es de reha- La función es de rehabilitación, sin duda la más importante
bilitación, sin duda la de las que se llevan a cabo en un HDG. Su misión es recuperar
más importante de las el máximo grado de independencia tanto física como mental que
que se llevan a cabo ha quedado deteriorada tras una enfermedad y termina una vez
en un HDG.
conseguido este objetivo. Se realiza mediante terapia ocupacio-
nal y fisioterapia con especial énfasis en las actividades de la
vida diaria. La terapia se prolonga varias horas al día a un ritmo
más adaptado al anciano para que pueda ser más aprovechado
por éste. Son candidatos pacientes en fase subaguda tras un sufrir

54
 Niveles asistenciales en geriatría

ingreso hospitalario o bien, procedentes de domicilio siempre

que residan en un área cercana a la ubicación del HDG.
El mantenimiento se dirige a pacientes con cierto grado de
El mantenimiento se
incapacidad cuyo objetivo es el de mantener el nivel de funciona- dirige a pacientes con
lidad. Una asistencia de baja intensidad es suficiente para evitar cierto grado de incapa-
recaídas y reingreso. cidad cuyo objetivo es
La valoración integral a ancianos frágiles desde hospital el de mantener el nivel
de día, permite la observación de síntomas y signos relacionados de funcionalidad.
con caídas, trastornos esfinterianos, problemas mentales no filia-
dos que no pueden llevarse a cabo desde una consulta rutinaria.
El HDG es el sitio ideal para monitorización de fármacos como
ADO, antiparkinsonianos, etc., así como otros procedimientos de
enfermería como curas de úlceras.
Si bien, la función social es propia de los centros de día
(comentado en otro capítulo), los HDG admiten ingresos para
aliviar al cuidador principal en situaciones de gran incapacidad
funcional. Es conveniente que este tipo de ingresos no supere
el 10% del total. No debemos olvidar que los factores sociales
influyen sobre la salud del anciano y es causa de reingreso evi-
tables.
Tipo de pacientes.
La mayoría de los pacientes que acuden han sido dados de En el Hospital de Día
alta desde un servicio de geriatría. Pueden venir, también desde Geiátrico la mayo-
las consultas externas y directamente desde Atención Primaria. ría de los pacientes
Los tipos de pacientes candidatos son: aquellos que necesitan que acuden han sido
dados de alta desde un
cuidados hospitalarios sin necesidad de los servicios de hotel; los servicio de geriatría.
que precisan estudio diagnóstico; aquellos que requieren super-
visión médica y/o de enfermería y, por último, pacientes con pro-
blemas de adaptación a la comunidad tras ser dados de alta.
Los diagnósticos más frecuentes son accidentes cerebro-
vasculares, fracturas de cadera, enfermedades osteoarticulares,
enfermedad de Parkinson, cardiopatías, trastornos afectivos, sín-
dromes geriátricos de diversa índole como caídas, incontinencia,
etc. En algunos hospitales se admiten pacientes con demencia,
tema controvertido sobre el que no existe unanimidad de crite-
rios.
Características arquitectónicas.
Se encuentran situados en el mismo hospital que el resto
de las unidades de geriatría para asegurar su dinamismo. De fácil
acceso desde la calle, preferible en la planta baja y, si es posible,
que esté próximo al Servicio de Rehabilitación.
El espacio físico debe estar constituido por tres áreas bien
definidas: una sala de taller, un comedor y una zona de descanso
bien delimitadas unas de otras, todo ellos con espacios amplios.
55
 Junto a estas zonas se sitúan las consultas del personal sanitario.
Los aseos adaptados y fácil acceso desde las áreas de trabajo.
La sala de taller debe disponer de una zona específica de terapia
ocupacional con los instrumentos necesarios para AVD así como
otra área de fisioterapia con su material respectivo. Dispondrá de
amplios pasillos con ancho suficiente para las sillas de ruedas,
evitando peldaños y cualquier tipo de barrera arquitectónica, se
tendrá en cuenta, también, la existencia de barras de apoyo distri-
buidas por los pasillos. La zona de descanso cuenta con sillones
geriátricos.
El número de plazas en un HDG oscila entre 20 y 30,
siendo los pequeños los que realizan mayor actividad terapéutica,
por lo que la tendencia actual es hacia la reducción del número de
plazas totales. La frecuencia de asistencia ideal es de dos veces
por semana. Está demostrado que la asistencia diaria, además de
ser excesivamente fatigosa para el anciano, en términos econó-
micos resulta casi igual de caro que si estuviese hospitalizado.
Funcionamiento.
El horario de asistencia del HDG comienza a las 9 de la
mañana y finaliza a las 17.00. Este horario es flexible, finalizando
en algunos centros a las tres de la tarde, una vez terminada la
comida.
Una vez que el paciente es valorado por el equipo interdis-
ciplinar, detectado problemas, pasa a ser evaluado por el terapeuta
ocupacional, quien determina las posibilidades de recuperación.
Este abordaje integral programa un plan de tratamiento y, a partir
de aquí, el paciente inicia su asistencia. Durante estas horas el
paciente realizará el programa encomendado de forma individua-
lizada. Los cambios se revisan periódicamente en reuniones del
equipo interdisciplinar, donde se programa el momento del alta.
La estancia no debe superar los tres meses, siendo este periodo
suficiente para lograr los objetivos.

OTROS NIVELES ASISTENCIALES

UNIDAD DE LARGA ESTANCIA
Definición.
Son unidades de cuidados continuados en la que ingresan
Las Unidades de
Larga Estancia son pacientes con secuelas crónicas y gran incapacidad poco subsi-
unidades de cuidados diaria de mejoría funcional. El objetivo terapéutico primordial es
continuados en la que el mantenimiento y soporte, persisten problemas de índole sani-
ingresan pacientes taria que requieren cuidados especializados.
con secuelas crónicas Objetivo.
y gran incapacidad
poco subsidiaria de Va orientado hacia el mantenimiento de las capacidades
mejoría funcional. remanentes tanto físicas como cognitivas y sociales, conseguir
la máxima independencia y formación hacia los cuidadores. En
56
 Niveles asistenciales en geriatría

la dinámica de trabajo cotidiana de estas unidades se tiene pre-

sente y se realiza mediante estímulos cognitivos y perceptivos e
inhibición de patrones anormales del movimiento. En ocasiones,
la función rehablitadora en estas unidades es de carácter palia-
tivo hacia la prevención de complicaciones derivadas del inmo-
vilismo crónico. El tipo de pacientes admitidos en estas unidades
exige de ellas grandes requerimientos asistenciales médicos, de
enfermería y sociales por lo que no pueden permanecer en sus
domicilios a pesar de contar con ayudas sanitarias y sociales.
El perfil de los pacientes ingresados suele ser el de grandes
ulcerados, doble incontinencia, demencias severas con trastor-
nos del comportamiento, dependientes para todas las actividades
básicas de la vida diaria, etc.
Las características arquitectónicas del entorno deben con-
tribuir a mejorar la calidad de vida de los ingresados.
El modelo de atención que ofrecen estas unidades son cui-
dados continuados de tipo hospitalario, situado en el recinto hos-
pitalario y próximo al resto de unidades del Servicio de Geriatría.
A diferencia del modelo de atención continuada ofrecido por las
residencias asistidas (nursing homes anglosajonas), de carácter
social y dependiente de los servicios sociales locales, cuyo obje-
tivo fundamental es preservar la dignidad de la persona, mejorar
su calidad de vida y prevenir los peligros que conlleva la institu-
cionalización. Estas unidades intentan crear un clima parecido al
ambiente de la propia casa. La asistencia médica es coordinada
por un médico general.

EQUIPO DE VALORACIÓN Y CUIDADOS GERIÁTRICOS

Definición.
Se definen como unidades de carácter hospitalario inter-
disciplinar y básico, que ofrecen asistencia integral y especia-
lizada a todo paciente geriátrico ingresado en hospital general.
Estos equipos sirven de nexo entre servicios intra y extrahos-
pitalarios, de la misma forma, ofrecen apoyo a los Equipos de
Atención Primaria del área. Las Unidades de
Las Unidades de Valoración y Cuidados Geriátricos no Valoración y Cuida-
dos Geriátricos no
disponen de camas propias en el hospital y la herramienta básica disponen de camas
de trabajo, como en el resto de niveles, la Valoración Geriátrica propias en el hospi-
Integral. Ésta se realiza a todos aquellos pacientes geriátricos tal y la herramienta
hospitalizados que lo precisen, como forma de detección precoz básica de trabajo,
como en el resto de
de aquellos pacientes con alto riesgo de deterioro funcional, niveles, la Valoración
dependencia y tendencia a la cronicidad. Una vez valorados, se Geriátrica Integral.

57
 establece un plan de atención individualizado con posterior deri-
vación al nivel asistencial más idóneo para llevar a cabo estos
objetivos.
Estas unidades asesoran a otros servicios del hospital en
protocolos de actuación con los síndromes geriátricos más rele-
vantes como caídas, úlceras por presión, inmovilismo, incon-
tinencia... Ofrecen orientación diagnóstica y/o terapéutica de
pacientes complejos, coordinación entre atención hospitalaria y
Este nivel de aten- extrahospitalaria, planificación de altas. Este nivel de atención
ción facilita un con- facilita un consumo racional de los recursos disponibles, mini-
sumo racional de los
miza el riesgo de institucionalización, así como facilita el acceso
recursos disponibles,
minimiza el riesgo de desde Atención Primaria al nivel hospitalario.
institucionalización, Recursos.
así como facilita el - Humanos: El equipo elemental lo constituyen un médico
acceso desde Aten- geriatra como coordinador, un trabajador social y un
ción Primaria al nivel
enfermero. Agregar otros profesionales al equipo será en
hospitalario.
función de las circunstancias y necesidades concretas del
hospital.
- Materiales: Este equipo necesita un espacio mínimo ubi-
cado dentro del recinto hospitalario. Se recomienda que
se halle próximo a las zonas de Consultas Externas y de
Urgencias.
Funciones.
- Valoración geriátrica exhaustiva a todo paciente
geriátrico, bien sea por requerimiento desde otro servicio
o por detección del EVCG, y elaboración de un plan asis-
tencial integral.
- Elaboración de protocolos de actuación en el manejo de
los síndromes geriátricos.
- Coordinación y atención entre niveles intra y extrahos-
pitalarios que permitan la ubicación correcta del paciente
en el lugar idóneo y agilizar el ritmo de altas hospitalarias.
- Colaboración con Atención Primaria de zona en el segui-
miento de ancianos frágiles.
- Formación continuada a profesionales y cuidadores.
La forma de trabajo de estos equipos es mediante la inter-
consulta normalizada emitida desde cualquier área de hospita-
lización incluido urgencias, consultas externas de valoración
para los pacientes procedentes de Atención Primaria, visitas pro-
gramadas a centros de salud para participar en sesiones inter-
disciplinarias conjuntas y, en ocasiones, los EVCG realizarán
seguimiento a domicilio. Para éste último deberán cumplirse los
siguientes requisitos: No necesitar hospitalización, falta de posi-

58
 Niveles asistenciales en geriatría

bilidad de asistencia ambulatoria, condiciones socio-familiares

Las Unidades de
que permitan el mantenimiento en domicilio. Valoración y Cuida-
Las Unidades de Valoración y Cuidados Geriátricos no dos Geriátricos no
forman parte de los niveles clásicos de Atención Integral al forman parte de los
Anciano. En la actualidad, funcionan en la comunidad catalana niveles clásicos de
y en hospitales generales dependientes del INSALUD aunque el Atención Integral al
Anciano.
grado de cobertura no es global, por el momento.

ATENCIÓN GERIÁTRICA DOMICILIARIA

Definición.
Es un tipo de atención especializada que ofrece asistencia
La Atención geriá-
integral de carácter sanitario a ancianos de alto riesgo o frágiles trica Domiciliaria es
y pacientes geriátricos, desde el propio domicilio. un tipo de atención
Este tipo de cobertura sanitaria se extiende al área corres- especializada que
pondiente del servicio de geriatría de referencia y se realiza en ofrece asistencia inte-
gral de carácter sani-
colaboración con los Equipos de Atención Primaria. tario a ancianos de
Objetivos primordiales: Mantener al anciano en el domi- alto riesgo o frágiles y
cilio en las mejores condiciones y rodeado del ambiente familiar. pacientes geriátricos,
Tipo de pacientes. desde el propio domi-
cilio.
Son candidatos todos aquellas personas mayores que pre-
sentan patología orgánica con alto riesgo de ingreso de repeti-
Son candidatos a la
ción, precisan cuidados de enfermería especializada, alteraciones Atención Geriátrica
funcionales y/o mentales que desbordan toda posibilidad de asis- domiciliaria todos
tencia desde los Equipos de Atención Primaria. aquellas personas
mayores que presen-
Los problemas de salud más frecuentes que atienden estos tan patología orgánica
equipos son: Pacientes geriátricos con enfermedades crónicas con alto riesgo de
invalidantes, incapacidades funcionales en grado severo, proce- ingreso de repetición,
sos crónicos no subsidiarios de ingreso hospitalario, cardiopatías precisan cuidados de
enfermería especia-
avanzadas, EPOC en fase crónica avanzada, hepatopatías avan- lizada, alteraciones
zadas, diabéticos, úlceras, fracturas, etc., medicación delicada, funcionales y/o men-
requieran cuidados continuados de cualquier índole y no pueden tales que desbordan
desplazarse al centro de salud. También se incluyen en este pro- toda posibilidad de
asistencia desde los
grama pacientes en estadio terminal ya sea de proceso oncoló- Equipos de Atención
gico o no oncológico. Primaria.
Para que un paciente sea incluido en un Programa de Asis-
tencia Geriátrica Domiciliaria es imprescindible la colaboración
socio-familiar para asegurar la continuidad y objetivos marcados
por el equipo de visita domiciliaria que deben estar presentes a la
hora de ser incluidos en el programa.
El cumplimiento y elaboración de criterios de inclusión
se convierte en un proceso difícil de definir de forma genérica al
tener que contar con las redes de apoyo social en el ámbito local.

59
 Esta circunstancia hace que de unas regiones a otras haya gran
variabilidad y es éste un factor condicionante a la hora de diseñar
una adecuada asistencia integral desde el domicilio.
En el momento de llevar a cabo unos criterios de selec-
ción, se tendrán en cuenta aspectos tales como:
- Grado de déficit funcional.
- Grado y tipo de soporte familiar.
- Red de asistencia social y sanitaria.
- Objetivos y plan de cuidados para el paciente.
Funciones.
El equipo básico queda constituido por médico, enfer-
El equipo básico
queda constituido por
mero, trabajador social, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional.
médico, enfermero, Sus funciones son: Control médico y prevención de recaídas;
trabajador social, prevención de infecciones intercurrentes; manejo y control de
fisioterapeuta y tera- síndromes geriátricos como riesgo de desnutrición, aparición de
peuta ocupacional.
úlceras, deterioro funcional y cognitivo; formación y entrena-
miento a familiares.
El programa de atención queda establecido tras la primera
visita en la que el equipo realiza una valoración integral en el
entorno familiar. Una vez en marcha, el proceso de seguimiento
se efectúa como en el resto de niveles asistenciales mediante reu-
niones de equipo.
Beneficios.
El Programa de Atención Domiciliaria ha demostrado,
como otros niveles asistenciales un correcto uso farmacológico,
ha reducido el número de asistencias a hospitales y servicios de
urgencias, evitando el riesgo de institucionalización permanente.
Pero, además ofrece beneficios para el propio paciente al con-
tinuar en su entorno con el apoyo de sus familiares, reduce los
efectos yatrogénicos de la hospitalización (infecciones nosoco-
miales, etc.) y da atención personalizada. En relación al familiar,
hace que éste se implique en los cuidados, y reciba información
fidedigna sobre el proceso y su evolución.

CONSULTAS EXTERNAS
Definición.
Consultas Externas Es el nivel asistencial que realiza la Valoración Geriátrica
es el nivel asisten- Integral a pacientes geriátricos en régimen ambulatorio. Facilita
cial que realiza la las posibilidades de atención a los ancianos residentes en la zona,
Valoración Geriátrica
siendo, además, la forma de entrada hacia el uso de cualquier
Integral a pacientes
geriátricos en régi- otro nivel asistencial. Ofrece ayuda complementaria a la atención
men ambulatorio. desde Atención Primaria.

60
 Niveles asistenciales en geriatría

Tipo de pacientes.
Los ancianos candidatos a este nivel son los que paceden
pluripatología difícilmente controlable en Atención Primaria,
aquellos síndromes geriátricos necesitados de una valoración por
geriatra, problemas médicos subsidiarios de mejoría desde otro
nivel asistencial, deterioros funcionales y/o mentales no evalua-
dos y el grado de déficit funcional leve-moderado.
La valoración geriátrica desde las consultas externas ha
demostrado cumplir los objetivos de la misma y la obtención
de mejorías en nuevos diagnósticos, valoración farmacológica
exhaustiva, detección y prevención de factores predictores de
institucionalización (caídas de repetición, cuadros confusionales,
incontinencia urinaria, limitación en las AVD, problemas socia-
les), así como la elaboración de planes de atención individuali-
zados.
Comentario.
Como conclusiones finales mostramos un esquema sim-
plificado de derivación de pacientes hacia el nivel asistencial que
se adapte al plan de cuidados determinado en relación al estadio
de la enfermedad (tablas 4 y 5).

Tabla 4: Protocolo de ubicación en la fase aguda de la enfermedad.

Fase de enfermedad Aguda Subaguda

Grado de incapacidad No condicionante Grave Leve-Moderada
Objetivo Curación o mejoría Recuperación o mejoría funcional
Apoyo social No condicionante Suficiente
Nivel asistencial Unidad de agudos Unidad Hospital de día
de convalecencia
Tomado de González Montalvo et al:
Rev Esp Geriatr y Gerontol 1998; 33 (2): 115-121

Tabla 5: Protocolo de ubicación en fase crónica de la enfermedad.

Fase de enfermedad Crónica

Grado de incapacidad. Leve-Moderado. Moderado-Grave.
Objetivo. Recuperación Mantenimiento. Atención Sanitaria
funcional. Especializada.
Apoyo social. Suficiente. Suficiente. No condicionante.
Nivel asistencial. Hospital de día. Atención Larga estancia.
domiciliaria.

61
 Bibliografía

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WACHEL TJ, FRETWELL MF. Guía práctica para la asistencia del
paciente geriátrico. 3ª Ed. 2008.

62
 CAPÍTULO V
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
ENFERMEDAD EN EL ANCIANO Y SU
PRESENTACIÓN ATÍPICA
Mª del Carmen Fernández Moreno, Luis Castilla Guerra
y Encarnación Martín Pérez

INTRODUCCIÓN
En este capítulo haremos una breve exposición de los cam-
bios relacionados con el envejecimiento y su repercusión en la
enfermedad, enumeraremos además los tipos de envejecimiento.
Así mismo, haremos un breve análisis de las posibles causas de
presentación atípica de la enfermedad en el anciano y veremos
algunos de los ejemplos más llamativos.

CAMBIOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECI-

MIENTO
Cuando abordamos este tema, el primer reto al que nos
enfrentamos es el de discernir en una persona mayor donde se
El envejecimiento es
encuentra el límite entre envejecimiento como tal y enfermedad un proceso complejo
propiamente dicha, con el fin de no considerar los procesos pato- resultado de la inte-
lógicos inherentes al envejecimiento ni tratar los cambios rela- racción de múltiples
cionados con éste como una enfermedad. factores desde que
nacemos hasta nuestra
El envejecimiento es un proceso complejo resultado de la
muerte, unos de ellos
interacción de múltiples factores desde que nacemos hasta nues- intrínsecos como son
tra muerte, unos de ellos intrínsecos como son la información la información gené-
genética, la edad cronológica, la personalidad, las enfermedades tica, la edad cronoló-
y otros extrínsecos y modificables como es el estilo de vida. gica, la personalidad,
las enfermedades y
Son características del envejecimiento la universalidad, otros extrínsecos y
irreversibilidad, deletereidad e intrinsecabilidad pero también modificables como es
una gran variabilidad inter e intrapersonal. el estilo de vida

63
 Derivado de estudios transversales en el que se compara-
ban poblaciones de distinta edad y por tanto sometidas a distintos
factores ambientales, se llegó a la conclusión de que durante el
envejecimiento se producía una pérdida gradual de la función de
los distintos órganos de forma que a partir de los treinta años se
perdía un 1% de la funcionalidad cada año (tabla 1); fueron estu-
dios posteriores de seguimiento de una misma población los que
demostraron que tales cambios no son tan llamativos e incluso en
algunos individuos inexistentes. Por tanto, un individuo anciano
en condiciones basales puede conservar una función normal de
La principal manifes-
sus órganos. Sin embargo, parece que existe un consenso en con-
tación del envejeci- siderar que la principal manifestación del envejecimiento es la de
miento es la de poseer poseer una menor reserva fisiológica para adaptarse a cualquier
una menor reserva situación de estrés; ejemplo de ello es el anciano con glucemia
fisiológica para adap-
basal normal y al someterlo a una sobrecarga de glucosa y no es
tarse a cualquier
situación de estrés capaz de manejarla.
Tabla 1. Cambios relacionados con el envejecimiento (I).

64
 Características generales de la enfermedad en el anciano y su presentación atípica

Tabla 1. Cambios relacionados con el envejecimiento (II).

Autores americanos consideran que es básicamente la

La falta de uso de
falta de uso de las capacidades fisiológicas por razones físicas las capacidades fisio-
o psíquicas la que poco a poco van afectando el estado de salud lógicas por razones
de las personas ancianas y hace que se acaben perdiendo dichas físicas o psíquicas la
capacidades. que poco a poco van
afectando el estado de
salud de las personas
TIPOS DE ENVEJECIMIENTO ancianas y hace que
Actualmente se distinguen cuatro tipos: se acaben perdiendo
Envejecimiento satisfactorio: Este grupo incluyen a per- dichas capacidades.
sonas que presentan alguna mejoría en su estado de salud al
envejecer motivado bien porque el progreso médico aporte un
beneficio a una minusvalía o patología previa, tal es el caso de
la intervención de cataratas, o porque se modifique la situación
social como es el hecho de encontrar una pareja. También se
incluyen aquellas personas que gozan de buena salud y mantie-
nen sus funciones a pesar de la edad. Aproximadamente el 20% Envejecimiento habi-
de los ancianos gozan de un envejecimiento satisfactorio. tual: Es el resultado
de un conjunto de
Envejecimiento habitual: Es el resultado de un conjunto patologías crónicas
de patologías crónicas que se acompañan de una cierta limitación que se acompañan de
funcional pero ésta no les impide disfrutar de una autonomía sufi- una cierta limitación
ciente con bastante calidad de vida. Esta situación corresponde al funcional.
50% de los ancianos.
65
 Fragilidad: Aquí se engloba a un grupo de ancianos que
reúnen una serie de características tales como ser mayores de 85
años, vivir solos, tener cierta dificultad para desplazarse, altera-
ciones de la visión o audición entre otras situaciones, que hacen
que vivan en un equilibrio inestable, es decir que pueden caer
rápidamente en una pérdida de su autonomía. Sobre este grupo es
donde una actuación inmediata puede ser más rentable.
Envejecimiento patológico: Se trata de personas ancianas
gravemente enfermas como podría ser el caso de los enfermos de
Alzheimer.

CAUSAS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA DE LAS ENFER-

MEDADES
Solapamiento con el envejecimiento.
Katzman y Rowe en 1992 realizaron una clasificación de
las diferentes relaciones entre las enfermedades y el envejeci-
miento, de forma que obtuvieron seis grupos:
- Enfermedades más probables o más graves conforme
aumenta la edad, como es la neumonía.
- Cambios fisiológicos con un impacto clínico directo
siendo un ejemplo claro la menopausia.
- Cambios fisiológicos que simulan una enfermedad entre
los que están la disminución de la sensibilidad vibratoria
en miembros inferiores.
- Presentaciones distintas de la enfermedad que ya desa-
rrollaremos más adelante.
- Sin cambios con la edad por ejemplo la disminución de
la frecuencia cardiaca con el ejercicio queda compensada
por una dilatación ventricular de forma que el gasto car-
díaco no se modifica.
- Enfermedades menos probables o menos graves con la
edad como la esclerosis lateral amioatrófica.
Aunque está muy Actitud del anciano.
extendida la idea
de que los ancianos
Aunque está muy extendida la idea de que los ancianos son
son hipocondríacos hipocondríacos y suponen una carga en el sistema de salud por
y suponen una carga las múltiples visitas por quejas triviales, muchos de ellos refieren
en el sistema de salud menos sintomatología de la que padecen. En primer lugar se debe
por las múltiples visi-
tas por quejas trivia- al error de atribuirlo a la edad, otras veces a la desesperanza a
les, muchos de ellos que puede conducirlos un cuadro depresivo cuestionándose los
refieren menos sinto- beneficios de consultar con su médico, y en no pocas ocasiones
matología de la que al miedo a la institucionalización o al aislamiento social como es
padecen
el caso de la incontinencia urinaria.
66
 Características generales de la enfermedad en el anciano y su presentación atípica

Actitud del personal sanitario.

Debe encontrar un equilibrio en su actitud hacia el paciente
geriátrico de forma que no caiga en el error de atribuir los sín-
tomas al envejecimiento o a enfermedades crónicas, a veces
influido por la falta de tiempo en la consulta. Por el contrario,
en ocasiones tampoco es necesario realizar pruebas con el fin No es necesario rea-
de buscar la causa cuando el conocimiento de la misma no va a lizar pruebas con el
fin de buscar la causa
contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.
cuando el conoci-
Síntomas inespecíficos. miento de la misma
En contadas ocasiones se va a encontrar con que un sín- no va a contribuir a
toma guía da la clave para el diagnóstico de una determinada mejorar la calidad de
vida del paciente.
enfermedad como ocurre en el paciente joven, y si se llega a tal
diagnóstico puede ser que éste no englobe la totalidad del pro-
blema. En el enfermo geriátrico distintas enfermedades pueden En el enfermo
manifestarse con síntomas comunes poco específicos y que en geriátrico distintas
absoluto están relacionados con el órgano enfermo, esto en parte enfermedades pueden
manifestarse con
podría explicarse porque la falta de adaptación al estrés debida al
síntomas comunes
envejecimiento no se da en igual medida en los diferentes órga- poco específicos y
nos y sistemas sucumbiendo primero aquellos más vulnerables. que en absoluto están
Tal es el caso del anciano que acude a un servicio de urgencias relacionados con el
órgano enfermo.
con un cuadro confusional agudo motivado por enfermedades tan
dispares como pueden ser una infección urinaria o un fallo car-
díaco y quedar catalogados como dementes.
De ahí que en geriatría sea más útil pensar en términos
de problemas de presentación que son los llamados síndromes
geriátricos (tabla 2).

Tabla 2. Síndromes geriátricos.

Inestabilidad y caídas.
Incontinencia.
Inmovilidad.
Insomnio.
Deterioro cognitivo.
Cuadro confusional agudo.
Alteraciones de los sentidos.
Malnutrición.

Afectación de la función.
El deterioro de la independencia funcional es decir, la
pérdida de la capacidad para realizar las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria en ancianos activos y sin trastor-
67
 nos previos, constituye un signo precoz y sutil de enfermedad no
tratada que se caracteriza por la ausencia de síntomas y signos
típicos de enfermedad. De ahí que en la valoración geriátrica se
realice una valoración de la situación funcional previa y actual
con el fin de detectar dichos déficits.
Efecto de la pluripatología.
Es frecuente encon- Es frecuente encontrar en la población anciana una alta
trar en la población prevalencia de enfermedades crónicas que pueden exacerbar o
anciana una alta pre-
valencia de enferme- enmascarar los síntomas de otra enfermedad que se está instau-
dades crónicas que rando. El ejemplo más claro está en el caso de un paciente que
pueden exacerbar o no deambula por una osteoartritis severa en el cual no se puede
enmascarar los sín-
poner de manifiesto una angina de esfuerzo.
tomas de otra enfer-
medad que se está Dificultad de la historia clínica y exploración.
instaurando. A la hora de recoger datos del propio paciente se debe
tener en cuenta si existe un deterioro cognitivo que les impida dar
información, o contar con los déficits sensoriales que dificultan la
conversación e incluso aunque no se den estas circunstancias el
paciente puede no entender las preguntas o incluso no comentar
síntomas que les parecen normales para su edad. Por otra parte,
en la exploración física a veces se encuentran con deformidades
anatómicas o situaciones de enfermedad tan avanzadas que difi-
cultan su realización.
Además de todo ello, y como venimos exponiendo a lo
largo del capítulo se ha de realizar una valoración geriátrica
exhaustiva donde se incluya una valoración física, mental, fun-
cional y social para así detectar todos los problemas y elaborar un
plan de cuidados integral.

EJEMPLOS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA DE LAS

ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO
Enfermedades cardiovasculares.
En la historia clí- En primer lugar se harán unas consideraciones respecto a
nica se debe tener en la valoración cardiovascular del anciano. En la historia clínica se
cuenta que el estilo de debe tener en cuenta que el estilo de vida puede enmascarar los
vida puede enmasca- síntomas de la enfermedad, como ya hemos comentado. Se debe
rar los síntomas de la
enfermedad.
valorar exhaustivamente la medicación que toma el paciente que
pueda explicar una descompensación súbita; así el uso de AINES
puede provocar una retención hidrosalina y desencadenar un fallo
cardíaco. En lo referente a la exploración física, es preciso deter-
minar la presión arterial en los dos brazos con el fin de diagnosti-
car estenosis distal a nivel de la subclavia y establecer la presión
sistólica mediante palpación para evitar el vacío auscultatorio.

68
 Características generales de la enfermedad en el anciano y su presentación atípica

No es infrecuente escuchar un cuarto tono a la auscultación por

la mayor contribución de la contracción auricular al llenado ven-
tricular. Aproximadamente en la mitad de los ancianos es posible
auscultar un soplo sistólico eyectivo, preferentemente aórtico por
esclerosis valvular que se diferencia de los soplos patológicos
por ser de corta duración, baja intensidad y no irradiado. Elec-
trocardiográficamente se encuentran con voltajes disminuidos y
que la falta de progresión de la onda R en las derivaciones V1-4
tiene baja especificidad y valor predictivo para IAM anterior en
el individuo de edad avanzada. La prueba de esfuerzo tiene ren-
dimientos similares que a los de la población joven aunque a
veces habrá que pensar en alternativas al tapiz rodante por las
limitaciones físicas de esta población. En la radiografía de tórax
se puede tener dificultad a la hora de medir el índice cardiotorá-
cico por las deformidades de la pared torácica, aunque en condi-
ciones normales no debe superar el 50%. El 30% de los pacientes
puede tener calcificación del botón aórtico sin significación pato-
lógica pero la calcificación intracardíaca si suele serlo (válvula
aórtica y anillo mitral). El hecho de encontrar calcificaciones
coronarias no implica que la estenosis sea grave. En el 20% de
los ancianos no es posible realizar ecocardiografías de calidad
por lo que se podría valorar estudios con isótopos radioactivos.
Por último, aunque la incidencia de muertes y complicaciones
por realizar una arteriografía coronaria es discreta pero significa-
tivamente mayor, en la población mayor de 65 años es aplicable
a este grupo poblacional siempre y cuando esté indicada.
A continuación repasaremos las patologías más frecuentes:
Hipertensión arterial: Más de la mitad de las personas
mayores de 65 años pueden presentar cifras de presión arterial
sistólica superior a 160 mmHg y no por ello todos han de ser Más de la mitad de las
hipertensos. Este hecho puede reflejar la rigidez arterial por arte- personas mayores de
65 años pueden pre-
roesclerosis (pseudohipertensión) que se debe sospechar si la sentar cifras de presión
arteria radial permanece palpable después de superar el supuesto arterial sistólica supe-
valor de la presión sistólica con el manguito de presión (signo de rior a 160 mmHg y no
Osler). Es de interés realizar tomas de tensión en decúbito y en por ello todos han de
ser hipertensos.
bipedestación para poner de manifiesto una posible hipotensión
ortostática tan prevalente en este grupo etario, como consecuen-
cia de una insuficiencia del sistema nervioso autónomo y que En el anciano hiper-
se diagnosticará cuando halla un descenso de 20 mmHg en las tenso, el objetivo será
mantener unas cifras
distintas posiciones.
por debajo de 140/90
En el anciano hipertenso, el objetivo será mantener unas haciendo hincapié en
cifras por debajo de 140/90 haciendo hincapié en las medidas no las medidas no farma-
farmacológicas y si es preciso iniciar la medicación a dosis bajas. cológicas

69
 El tratamiento de primera línea siguen siendo los diuréticos sobre
todo para el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada (más
relacionada con eventos cardiovasculares que la hipertensión
diastólica).
Cardiopatía isquémica: La prevalencia de la enfermedad
coronaria silente aumenta con la edad. Uno de cada dos personas
La prevalencia de la mayores de 60 años puede tener una estenosis coronaria grave
enfermedad coronaria
silente aumenta con la aunque solo la mitad de ellos tendrá síntomas y un 7% de los
edad. hombres y un 3% de las mujeres con edades comprendidas entre
65 y 84 años tienen indicios electrocardiográficos de infarto de
miocardio silente. Esto en parte podría ser explicado por la mayor
frecuencia de diabéticos. El dolor precordial sigue siendo el sín-
toma más frecuente de infarto hasta los 85 pero puede ser que
sea descrito de forma vaga como debilidad o fatiga. En ausen-
cia de dolor torácico la disnea es el síntoma más común. Otras
presentaciones atípicas son el síncope, dolor abdominal, estado
confusional e ictus (el 10% de los ictus están asociados a infarto
de miocardio). Los niveles de enzimas cardíacas pueden no estar
lo suficientemente elevados en pacientes desnutridos. Respecto a
los cambios electrocardiográficos a veces el paciente cuenta con
alteraciones previas (bloqueo de rama izquierda) que nos impi-
den ver cambios actuales. Otra característica a tener en cuenta es
el de la mayor posibilidad de presentar complicaciones que en el
paciente joven.
Insuficiencia cardíaca: El síntoma clásico es la aparición
de un edema agudo de pulmón que podemos confundir con otras
enfermedades. En pacientes discapacitados no es posible valorar
la disnea de esfuerzo en las actividades de la vida diaria y la
ortopnea puede no ser valorable porque ya previamente dormían
con la cama incorporada por otras causas como el reflujo gas-
troesofágico, artrosis u obesidad. Las quejas pueden ser de tos
no productiva, cansancio, fatiga, debilidad generalizada, insom-
nio o confusión. En la exploración los estertores pueden estar
enmascarados por una enfermedad pulmonar y no es infrecuente
auscultar crepitantes basales en pacientes encamados sin por ello
ser indicativo de enfermedad. El edema en miembros inferiores
Se ha descrito que puede ser causado por éstasis venoso en vez de una insuficiencia
con la edad existe una cardíaca.
menor respuesta de la Infecciones.
inmunidad celular, lo
cual hace al anciano Se ha descrito que con la edad existe una menor respuesta
más vulnerable a de la inmunidad celular, lo cual hace al anciano más vulnerable a
padecer infecciones padecer infecciones bacterianas. Existen además cambios anató-
bacterianas. micos y fisiológicos que contribuyen a ello.

70
 Características generales de la enfermedad en el anciano y su presentación atípica

Respecto a la fiebre temperaturas iguales o mayores de

38 grados están asociadas a enfermedades graves en el anciano,
pero no todas estas cursan con fiebre debido a múltiples causas:
Dificultad para mantener la temperatura corporal, diferente res-
puesta a los pirógenos, sensibilidad disminuida del hipotálamo a
los pirógenos o dificultad para producir la temperatura corporal.
Es importante pues conocer la temperatura corporal basal y tener
en cuenta las modificaciones de la misma. Se ha sugerido que
un anciano con temperatura de 37´7º debería ser sometido a un
estudio para descartar un cuadro infeccioso.
Neumonía: Cambios en la función pulmonar como es la
menor eficacia de la tos o trastornos en la respiración nocturna
incrementan el riesgo de aspiración nocturna. Esto unido a un
sobrecrecimiento de bacterias patógenas a nivel bucofaríngeo
como son el staphylococcus aureus y bacilos gran negativos
incrementan la frecuencia de neumonías en esta población. Como
en otras patologías, los síntomas guía de fiebre, dolor costal y
expectoración pueden estar desbancados por quejas de debilidad
y dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La
taquipnea con o sin disnea es el síntoma más fiable de una enfer- La taquipnea con o sin
medad pulmonar aguda. Respecto a las pruebas diagnósticas la disnea es el síntoma
más fiable de una
gasometría arterial puede ser de utilidad para valorar la gravedad enfermedad pulmonar
del cuadro teniendo en cuenta que hay una disminución de la aguda.
saturación de oxígeno con el envejecimento. La obtención de una
muestra de esputo suele ser difícil por falta de colaboración y
además sus resultados no suelen ser válidos por haber alto índice
de contaminación en las muestras. En el hemograma puede no
haber leucocitosis aunque sí neutrofilia y en la radiografía de
tórax a veces no es posible visualizar el infiltrado pulmonar por
deshidratación del paciente.
Infección urinaria: Hay un mayor riesgo de padecer
infecciones del tracto urinario en pacientes con dificultad para
Hay un mayor riesgo
el vaciamiento vesical y los sometidos a cateterización uretral.
de padecer infeccio-
Llegado a este punto es preciso aclarar que la cateteriza- nes del tracto urinario
ción uretral intermitente tiene menos riesgo de infección que la en pacientes con difi-
permanente. cultad para el vacia-
La bacteriuria asintomática aumenta con la edad, y aunque miento vesical y los
sometidos a cateteri-
en principio no se trate, existen estudios en ancianos que demues- zación uretral.
tran que un alto porcentaje de ellas está relacionada con infeccio-
nes a nivel renal.
La infección urinaria puede manifestarse con síntomas
atípicos como la aparición o empeoramiento de una incontinen-
cia previa, letargia, anorexia, impactación fecal, deshidratación,

71
 alteración del estado funcional, dolor o estado confusional. La
La infección urinaria
puede manifestarse disuria y polaquiuria pueden no estar presentes. El análisis de
con síntomas atípicos orina puede no mostrar un gran número de leucocitos y los nitri-
como la aparición o tos pueden ser negativos. Un recuento de <100.000 bacterias por
empeoramiento de campo puede ser indicativo de infección urinaria. Además la pre-
una incontinencia
previa, letargia, ano-
sencia de más de un germen el urocultivo tradicionalmente con-
rexia, impactación siderado como contaminación puede ser realmente una infección
fecal, deshidratación, de orina. En el caso de estar el paciente sometido a un sondaje
alteración del estado permanente solo es posible obtener una muestra valorable previo
funcional, dolor o
recambio del catéter.
estado confusional.
Meningitis: Ante un cuadro febril con disminución del
nivel de conciencia y sin ningún foco claro habrá que pensar en
una meningitis y por tanto realizar una punción lumbar.
Tuberculosis: Conocida como la gran imitadora, es pre-
ciso tener un alto grado de sospecha ya que sus síntomas suelen
ser generales.
A la hora de valorar un test de tuberculina habrá que tener
en cuenta que puede ser negativo por anergia cutánea; por tanto,
si la induración es menor de 10 mm habrá que repetir la prueba
pasadas dos semanas de la primera y ésta se considerará positiva
siempre que la induración sea superior a 10 mm y al menos 6 mm
mayor que en la primera prueba.
Aparato respiratorio.
Asma bronquial: Hasta hace poco no se consideraba como
una enfermedad de ancianos. Se pueden encontrar dos grupos
aquellos con asma desde su juventud y los que presentan un inicio
tardío; éstos últimos suelen tener menos manifestaciones atípicas
y su función pulmonar tiende a normalizarse con la administra-
ción de un broncodilatador, al contrario de los primeros. Los
síntomas son vagos como disnea episódica y dolor torácico y el
diagnóstico diferencial amplio.
Tromboembolismo pulmonar: Menos del 20% de los
pacientes tiene la tríada clásica de disnea, dolor torácico y
hemoptisis, pero la mayoría presentan dificultad respiratoria,
molestias torácicas y/o taquipnea (en ausencia de ésta es impro-
bable el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar). Además
dada la mayor prevalencia de enfermedades pulmonares a estas
edades, los síntomas y los cambios radiológicos y electrocardio-
El dolor abdomi- gráficos pierden validez.
nal típico puede Aparato digestivo.
quedar enmascarado
por síntomas como Abdomen agudo: El dolor abdominal típico puede quedar
taquipnea, cuadro enmascarado por síntomas como taquipnea, cuadro confusional
confusional o urgen- o urgencia urinaria. Incluso casos potencialmente graves como
cia urinaria. perforación de la vesicula biliar o del apéndice pueden presen-

72
 Características generales de la enfermedad en el anciano y su presentación atípica

tarse con síntomas imprecisos o dolor difuso que retrasan el

diagnóstico. Puede además no aparecer fiebre, taquicardia o leu-
cocitosis. Los estudios han demostrado que la colecistitis causa
el 33% de los abdómenes agudos, la obstrucción intestinal el
25% y la apendicitis el 14%. Otras posibles causas son ulcus,
isquemia mesentérica, enfermedad diverticular y cáncer.
Enfermedad péptica: Esta puede manifestarse como un
síndrome constitucional por falta de apetito por las molestias
digestivas y en ocasiones al estar disminuido el umbral del dolor
pueden debutar con una complicación como es la hemorragia
digestiva.
Reflujo gastroesofágico: Su presentación en estas edades
puede ser como dolor torácico que habrá que diferenciar del de
tipo anginoso o bien como cuadro de tos por microaspiraciones.
Aparato osteoarticular.
Artritis reumatoide: Su presentación más típica es un
inicio brusco, con afectación de grandes articulaciones como
hombro y cadera. Otra presentación posible es la de una forma
aguda y sistémica con fiebre, mialgias, rigidez de nuca y pérdida
de peso con buen pronóstico. Por último también puede haber
una forma seronegativa que afecta a grandes articulaciones y con
buena respuesta a esteroides que parece ser una variante del com-
plejo polimialgia reumática-arteritis de células gigantes.
Osteoporosis: Dada la alta frecuencia de fracturas vérte-
brales, en ocasiones es preciso realizar el diagnóstico diferencial
con fracturas patológicas de origen tumoral.
Sistema endocrino.
Hipotiroidismo: La incidencia de hipotiroidismo es del
2-5% en mayores de 65 años y aumenta con la edad. Dos tercios La incidencia de
hipotiroidismo es del
de los ancianos presentan síntomas inespecíficos comunes a otras 2-5% en mayores de
enfermedades por lo que es recomendable realizar un screening 65 años y aumenta
con TSH. Son frecuentes los síntomas osteomusculares como la con la edad.
artralgia aunque no la artritis.
Hipertiroidismo: Es siete veces más frecuente en el
anciano respecto a la población adulta. Los síntomas típicos de
temblor, taquicardia y nerviosismo son desvancados por sínto-
mas de apatía, pérdida de peso y aletargamiento. Las arritmias
auriculares sobre todo la fibrilación auricular, la insuficiencia
cardíaca congestiva y los bloqueos cardíacos son manifestacio-
nes más frecuentes. El estreñimiento suele estar presente.
Diabetes Mellitus: El 50% de los diagnósticos en estas
edades es fortuito. Otras formas de presentación pueden ser por
síntomas inespecíficos como astenia y prurito vulvar, o bien
como complicaciones crónicas (retinopatía, cardiopatía isqué-
73
 mica, ictus) o agudas fundamentalmente coma hiperosmolar
al que se encuentran especialmente predispuestos al estar alte-
rado el mecanismo de la sed a nivel hipotalámico. Es preciso
además, incluir su despistaje en el diagnóstico diferencial de la
incontinencia ya que ésta puede enmascarar una poliuria osmó-
tica. Puede aparecer anorexia en vez de polifagia. Es importante
recalcar el mayor riesgo de hipoglucemias en estas edades por
alteración del metabolismo y excreción de fármacos, alteración
en el sistema nervioso autónomo, procesos asociados como la
insuficiencia renal o hepática y la propia yatrogenia.
Enfermedades psiquiátricas.
Depresión: En primer lugar la depresión en el anciano
La depresión en el
puede dar lugar a síntomas cognitivos a veces difícil de dife-
anciano puede dar renciar de una demencia, es lo que se ha venido llamando hasta
lugar a síntomas cog- ahora pseudodemencia depresiva. También son frecuentes los
nitivos a veces difícil síntomas somáticos como quejas de dolor o problemas gastroin-
de diferenciar de una
testinales. Hay que tener en cuenta las enfermedades médicas
demencia.
asociadas a depresión como son la enfermedad de Parkinson,
accidentes cerebrovasculares, arteritis de la temporal y el hipoti-
roidismo, entre otros.
Trastornos de ansiedad: Aunque han recibido escasa aten-
ción y su inicio suele ser en edades más tempranas, se ha descrito
su aparición por primera vez en la vejez. Suelen pasar inadver-
tidos en la vejez por distintas circunstancias. Las formas de pre-
sentación más frecuentes en esta población es la de un trastorno
adaptativo con síntomas ansiosos o un cuadro de ansiedad secun-
daria a diversas patologías somáticas.

74
 Características generales de la enfermedad en el anciano y su presentación atípica

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75
 CAPÍTULO VI
APARATO LOCOMOTOR DEL ANCIANO.
AFECTACIONES REUMATOLÓGICAS.
Agustín Mata Ramos

Realizaremos un repaso previo del sistema músculoesque-

lético para así poder identificar las modificaciones que suceden
en la senectud.
En la mecánica del movimiento corporal colaboran diver-
sos elementos, los músculos que se insertan en el esqueleto por
medio de tendones, las articulaciones unen los huesos entre sí
y permiten su movilidad, los ligamentos estabilizan la función
articular y las bolsas serosas y vainas tendinosas minimizan la
energía perdida por el rozamiento entre las estructuras móviles.
Todos estos elementos forman el aparato locomotor.

SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO
Incluye, como ya se sabe, huesos, articulaciones, músculos
El sistema múscu-
esqueléticos y sus estructuras de soporte. Este sistema es intere-
loesquelético incluye,
sante analizarlo pues el anciano sufre modificaciones importan- como ya se sabe,
tes que ocasionan una inadaptación del paciente al medio que le huesos, articulaciones,
rodea. músculos esqueléticos
Huesos. y sus estructuras de
Compuestos en su corteza o capa externa de tejido óseo soporte.
denso compacto. En la capa interna, en la médula contiene tejido
óseo esponjoso.
Los huesos largos tienen por lo general una diáfisis o tallo
y dos epífisis o extremos.
La unidad estructural de la parte cortical compacta es el
sistema haversiano o sistema Havers, dicho sistema contiene
vasos microscópicos que suministran oxígeno y nutrientes al
hueso, también contiene lagunas que son pequeñas cavidades
que almacenan a los osteocitos (células óseas), los conductos de
Havers se disponen de modo longitudinal dentro del tejido óseo
cortical compacto.
77
 El tejido esponjoso contiene grandes espacios o trabéculas
llenos con médula roja (donde tiene lugar la hematopoyesis o
formación de células de la sangre) y amarilla que contiene célu-
las de grasa.
Los conductos de Volkman conectan a los vasos de la
médula ósea con el sistema de Havers y con el periostio, que es la
capa que recubre al hueso externamente. Las células osteógenas
que posteriormente se diferencian en osteoblastos (células que
forman hueso) y en osteoclastos (células que destruyen al hueso)
se encuentran en las capas más profundas del periostio.
El hueso contiene una matriz conocida como osteoide,
El hueso contiene que consiste principalmente de colágeno, mucopolisacáridos y
una matriz conocida lípidos. Las sales inorgánicas de calcio (carbonatos y fosfatos)
como osteoide, que
consiste principal-
se depositan en la matriz para proporcionar la dureza del hueso.
mente de colágeno, El hueso es un tejido vascularizado con un flujo sanguíneo
mucopolisacáridos y total de 200-400 ml/minuto. Los vasos alimentan a la corteza,
lípidos. médula y sistema Havers, y están conectados a la arteria nutricia
principal del hueso.

Función de los huesos.

- Proporcionar un armazón o estructura al organismo.
- Soporta los tejidos que lo rodean como son los músculos,
tendones.
- Ayuda en el movimiento, a través de la unión con los
músculos y articulaciones.
- Protege a órganos vitales.
- Elabora células sanguíneas en médula roja.
- Proporciona un almacén para las sales minerales.

78
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Cambios en el envejecimiento.
Los huesos presentan menor densidad y resistencia debido
a la alteración que sufren, causada por la pérdida de tejido óseo
consecuencia de los cambios en el sistema de Havers del hueso
compacto y en la erosión ósea de las trabéculas del hueso espon-
joso.
Articulaciones.
Existen tres tipos de articulaciones: diartrosis o sinoviales
son móviles, anfidiartrosis o ligeramente móviles y sinartrosis o
completamente inmóviles como ocurre en el cráneo.
Estructura.
La articulación diartrósica o sinovial es la más común en Existen tres tipos de
el organismo. Estas articulaciones están cubiertas por una mem- articulaciones: diar-
trosis o sinoviales son
brana sinovial que segrega líquido sinovial para lubricar y absor- móviles, anfidiartrosis
ber los choques. o ligeramente móviles
La sinovial recubre la parte interna de la cápsula de la arti- y sinartrosis.
culación, pero no se extiende hacia la superficie del cartílago en
los extremos esponjosos del hueso. El cartílago de la articula- La articulación diar-
ción consiste en una matriz fibrosa de colágeno. Proteoglicanos trósica o sinovial es
y ácido hialurónico que confieren al cartílago sus propiedades la más común en el
mecánicas. Las propiedades elásticas del cartílago dependen de organismo.
la interacción entre proteoglicanos y colágeno. El cartílago arti-
cular no está inervado ni vascularizado nutriéndose a partir del
líquido sinovial.
La membrana sinovial o sinovial simplemente si tiene una
rica vascularización, inervación y drenaje linfático a diferencia
del cartílago articular. El líquido sinovial es amarillo claro, trans-
parente, viscoso y con escasa celularidad, contiene glucosa y
proteínas de bajo peso molecular.
Función de la articulación.
Permiten el movimiento en una y otra dirección y ampli-
Las articulaciones
tud en función del tipo de articulación de que se trate. Así por permiten el movi-
ejemplo: la articulación de bola y cavidad como el hombro o miento en una y otra
cadera permiten el movimiento en cualquier dirección, las articu- dirección y amplitud
laciones bisagra permiten el movimiento en un solo plano flexo- en función del tipo de
extensión y esto ocurre en el codo. La rodilla es una articulación articulación de que se
trate.
condilar, la cadera es biaxial y articulaciones en pivote solo per-
miten la rotación como se observa en la articulación radiocubital.
Cambios en el envejecimiento.
El cartílago del hueso degenera, dejándolo rígido, frágil
y menos elástico; como consecuencia el cartílago se hace más
sensible a la desintegración por la menor calidad y cantidad de su
contenido en proteoglicanos. Además se produce un aumento del
contenido de ácido hialurónico y una fibrosis focal del cartílago.
79
 Músculos esqueléticos.
Son controlados voluntariamente por los sistemas central
y periférico. El músculo esquelético está compuesto principal-
mente por células musculares estriadas y tejido conjuntivo.
Los tendones anclan los músculos con firmeza en los
huesos, éstos se componen de tejido conjuntivo fibroso denso y
con forma de cordones gruesos, confiriéndoles gran resistencia.
El tejido muscular se El tejido muscular se compone de fibras musculares agru-
compone de fibras padas y dispuestas de un modo especializado. Cada fibra muscu-
musculares agrupa- lar se compone de miofilamentos gruesos (formados por miosina)
das y dispuestas de un
modo especializado.
y finos (compuestos de actina).
El sarcómero es la unidad contráctil o funcional del mús-
culo esquelético y se caracteriza por numerosos miofilamentos
de actina y miosina dispuestos de modo transverso formando
El sarcómero es la
unidad contráctil o estriaciones oscuras y claras. Las unidades repetidas de sarcóme-
funcional del mús- ros están separadas por unas líneas llamadas líneas z.
culo esquelético. Durante la contracción muscular los miofilamentos de
actina y miosina de la fibra muscular se unen unos con otros
mediante la formación de puentes (se exige para ello la presencia
de calcio), quedando superpuestos dichos miofilamentos.
En relajación el calcio se encuentra en el retículo endo-
plásmico de la célula muscular, y en la contracción muscular se
encuentra en el citoplasma.
Para el acortamiento de un músculo se requiere también
energía que será suministrada por el ATP.
Funciones del músculo esquelético.
La principal función La principal función es el movimiento del cuerpo gracias a
es el movimiento del que tiran de los huesos. Pero tiene otras dos funciones importantes,
cuerpo gracias a que como son producir calor y mantener la postura o tono muscular.
tiran de los huesos. Pero
Cambios en el envejecimiento.
tiene otras dos funcio-
nes importantes, como Aparece una atrofia de la masa muscular dejando al
son producir calor y paciente con menor fuerza y capacidad para desarrollar su plena
mantener la postura o movilidad. Las fibras musculares no se reproducen y la función
tono muscular. muscular que disminuye con la edad a medida que el metabo-
lismo del músculo se hace menos eficaz y las fibras musculares
son sustituidas por tejido conjuntivo.
Sin embargo, una parte importante de la disminución de la
función muscular que se aprecia en las personas de edad se debe
a la falta de ejercicio. Incluso a una edad avanzada el aumento de
los movimientos y el ejercicio mejora el tono y fuerza muscular.

80
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

AFECCIONES REUMATOLÓGICAS EN EL ANCIANO

Introducción.
Las enfermedades reumáticas en la senectud adquieren
Las enfermedades
particular importancia por la alta frecuencia de presentación y reumáticas en la
por la limitación de la capacidad funcional que pueden provocar, senectud adquieren
estableciendo diferentes grados de invalidez pudiendo, en opor- particular importancia
por la alta frecuencia
tunidades, facilitar la instalación de otras patologías no reumato- de presentación y por
lógicas o agravar las preexistentes. la limitación de la
Uno de los objetivos básicos a alcanzar por el equipo mul- capacidad funcional
tidisciplinar autosuficiente de los ancianos, para evitar la inva- que pueden provocar.
lidez habrá que actuar sobre las enfermedades osteoarticulares
cuya incidencia y prevalencia son elevadas en esta población.
Por otra parte actuaremos sobre el círculo vicioso dolor-inmovi-
lidad para favorecer la independencia de estos pacientes.
Las afecciones osteoarticulares más frecuentes en el Las afecciones osteoar-
anciano son la osteoporosis y la artrosis de las cuales hablaremos ticulares más frecuen-
posteriormente. tes en el anciano son
la osteoporosis y la
En el siguiente esquema puede verse una clasificación de artrosis.
este tipo de enfermedades que representan entre el 80 y el 85%
de todos los cuadros reumatológicos en geriatría:
Enfermedades degenerativas primarias, osteoartrosis:
- Primaria:
- De articulaciones periféricas.
- De articulaciones axiales.
- Secundaria a traumatismos previos, enfermedad infla-
matoria previa, enfermedad articular metabólica.
a) Artritis cristalinas:
- Gota.
- Enfermedades por depósito de cristales de pirofosfato
cálcico.
b) Otras (cristales de apatita, oxalosis, crioglobulinas).
- Artritis séptica y artritis reumatoide.

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
En las enfermedades reumáticas hay que tener en cuenta
los siguientes factores de riesgo que condicionan la aparición del En general las enfer-
proceso reumático: medades reumáticas
Edad: En general las enfermedades reumáticas se incre- se incrementan con la
edad, siendo su inci-
mentan con la edad, siendo su incidencia mayor a partir de la dencia mayor a partir
cuarta década de la vida. de la cuarta década de
Sexo: De modo global, hay mayor incidencia en la mujer, la vida.
aunque hay algunos casos donde existe predilección por uno
de los sexos. Tal es el caso de la gota, que afecta más al varón
81
 La artritis reumatoide
(95%). La artritis reumatoide es más frecuente en la mujer en una
es más frecuente en la proporción 4:1. La artrosis, al igual que la osteoporosis, es más
mujer en una propor- frecuente también en el sexo femenino.
ción 4:1. La artrosis, Raza: Las enfermedades reumáticas afectan a todas las
al igual que la osteo-
porosis, es más fre-
razas, pero hay ciertas patologías que afectan más a una raza que
cuente también en el a otra; tal es el caso de la osteoporosis, la cual afecta más a la raza
sexo femenino. caucásica que a la asiática.
Clima: El clima no afecta. Quizás es más interesante el
microclima en el que se desenvuelve la persona en su vida ordina-
ria. Afectan los cambios climáticos.
Condición social: Existe afectación de todos los grupos
sociales aunque es mayor la repercusión en los grupos de menor
status social debido a la menor educación sanitaria, diferente
concienciación de la enfermedad e inadecuadas condiciones de
vida.
Herencia: El factor hereditario es de interés en determina-
das enfermedades reumáticas. En la artrosis de mano parece exis-
tir una predisposición familiar, pero no se ha podido comprobar
una asociación entre los antígenos de histocompatibilidad.
Dado que el grupo de enfermedades reumáticas son tra-
tables, es evidente la importancia de su conocimiento, para así
poder diagnosticarlas precozmente y tratarlas, evitando la apa-
rición de secuelas y si éstas aparecen, que lo hagan en el menor
grado posible.

OSTEOARTROSIS, ARTROSIS O SÍNDROME

ARTRÓSICO
Definición.
La artrosis o enfermedad degenerativa articular está deter-
La artrosis o enfer-
medad degenerativa minada por la degeneración, erosión y ulceración del cartílago
articular está deter- hialino, manifestándose clínica y biológicamente. La lesión prin-
minada por la dege- cipal del cartílago es su deterioro ya que se vuelve amarillento y
neración, erosión y
presenta zonas de fisuración, erosión y ulceración responsables
ulceración del cartí-
lago hialino, mani- de dejar al descubierto zonas de hueso subcondral.
festándose clínica y Causas y mecanismo.
biológicamente. Las causas pueden ser de dos tipos principalmente:
- Causas químicas, mal conocidas: Consisten en modifi-
caciones de ciertos elementos como son los proteoglicanos, la
deshidratación de ciertos ácidos de la sustancia fundamental, por
fuga de moléculas de H2O y también trastornos circulatorios
locales, sin olvidar el papel de los condrocitos, células cartilagi-
nosas sometidas a las mismas reglas de envejecimiento que las
células de otros tejidos.
82
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

- Causas físicas, que se hallan mejor definidas: Alteracio-

nes estáticas y mecánicas, micromagnetismos, obesidad para las
articulaciones de carga, secuelas de fracturas, secuelas de afec-
ciones articulares crónicas (gota, artritis crónicas).

Fig. 2. Alteraciones degenerativas de la articulación

Clasificación.
Tradicionalmente la OA se ha clasificado en dos tipos:
- Artrosis primaria o idiopática: El fenómeno se desarro-
lla sin que existan factores conocidos.
- Artrosis secundaria: El proceso es consecuencia de fac- La osteoartrósis se
clasifica en artrosis
tores conocidos tales como microtraumatismos, altera- primaria y secundaria.
ciones estáticas, procesos inflamatorios osteoarticulares
previos (gota, artritis), etc.
Otros autores la clasifican del siguiente modo:
- Artrosis provocada por la concentración anormal de
fuerzas en una articulación normal.
- Artrosis provocada por la concentración normal de fuer-
zas en una articulación anormal (anomalías previas del
cartílago, disminución de la resistencia del hueso subcon-
dral), etc.
Anatomía patológica.
En estadios iniciales aparecen zonas de reblandecimiento
en la superficie del cartílago hialino, produciéndose una disrupción
del cartílago a lo largo de los planos de las fibras de colágeno.
Cuando la disrupción sigue una dirección perpendicular a
la superficie articular se conoce como fibrilación del cartílago.
Con el movimiento de la articulación estas zonas de fibrilación se
erosionan progresivamente, produciéndose una pérdida completa
del cartílago hialino y quedando directamente expuesto el hueso
subcondral. Esto ocurre habitualmente en las zonas que soportan
83
 peso o el mayor requerimiento mecánico. Junto con estas altera-
ciones condrales se inicia la formación de nuevo hueso en zonas
subcondrales y yuxtaarticulares.
Los osteofitos marginales protruyen hacia el espacio arti-
cular o se extienden hacia las zonas de inserción de los ligamentos
y cápsula articular en los márgenes articulares. La proliferación
de hueso subcondral es más intensa en aquellas zonas donde el
cartílago hialino se ha perdido por completo.
Epidemiología.
Los datos epidemio- Los datos epidemiológicos evidencian que la artrosis es
lógicos evidencian una patología prevalente entre la población anciana, afecta entre
que la artrosis es una el 25 y el 85 %. Los porcentajes variarán en función de que la
patología prevalente
entre la población artrosis es generalizada (afecta a tres o más articulaciones) o
anciana, afecta entre localizada.
el 25 y el 85 %. Generalmente todos los autores coinciden en tres hechos
que vienen a resaltar la gran importancia de esta enfermedad en
geriatría, su alta incidencia y prevalencia con la edad; más fre-
cuente en mujeres con edades superiores a los 65 años.
Las articulaciones de la cadera y rodilla junto a la de
columna son las más afectadas de modo significativo para el
paciente ya que son fundamentales para la deambulación.
Etiopatogenia.
Como anteriormente se ha dicho, el hecho básico es la
degeneración del cartílago articular que rápidamente progresa
hacia la afectación del hueso subcondral y la membrana sinovial.
En cuanto a la etiología del proceso, se han identificado factores
con mayor probabilidad de estar relacionados con la producción
de osteoartrosis y otros factores de influencia más dudosa. Los
factores son los siguientes:

84
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Fig.
Fig. 3.
3. Situaciones
Situacionesclínicas
clínicasvarias
varias
- Envejecimiento: es un factor de predisposición pero el
- Envejecimiento: es un factor de predisposición pero el cartílago enveje-
cartílago envejecido no es sinónimo de artrosis.
cido no es sinónimo de artrosis.
- Traumatismo previo o microtraumatismos reiterados,
- Traumatismo previo o microtraumatismos reiterados, determinarían una
determinarían una compresión excesiva del cartílago,
compresión excesiva del cartílago, poniendo en marcha las típicas lesio-
poniendo en marcha las típicas lesiones artrósicas.
nes artrósicas.
- Factores genéticos: Deben considerarse en un doble
- Factores genéticos: Deben considerarse en un doble aspecto, las altera-
aspecto, las alteraciones hereditarias de la mecánica articu-
ciones hereditarias de la mecánica articular (malformaciones congénitas)
lar (malformaciones congénitas) que daría lugar a artrosis
que daría lugar a artrosis secundarias, y por otro lado parece tener cierta
secundarias, y por otro lado parece tener cierta importan-
importancia lasartrosis
cia las artrosisinterfalángicas
interfalángicasdedelaslas manos
manos donde
donde parece existir
parece
una predisposición hereditaria.
existir una predisposición hereditaria.
- Sexo femenino: La artrosis
- Sexo femenino: Laen la mujer
artrosis en aumenta
la mujer con la edad
aumenta y se
con la hace más
frecuente a partir de la menopausia.
edad y se hace más frecuente a partir de la menopausia. La artrosis en la mujer
aumenta con la edad y
se hace más frecuente
Factores dudosos: a partir de la meno-
- Diabetes. pausia.
85
- Hipertensión.
- Hiperuricemia.
- Obesidad.

85
 DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS
La radiología es fundamental, ya que hay signos radioló-
gicos típicos en esta afectación. Los hallazgos radiológicos son:
- Estrechamiento del espacio articular.
- Formación de hueso subcondral.
- Cambios degenerativos focales.
- Quistes subcondrales.
- A veces, imágenes geódicas.
- No osteoporosis.
- Osteofitos.
- Los datos biológicos son normales; solo se alteran en las
fases de agudización pero sin llegar a los datos obtenidos
en las artropatías inflamatorias.
Los datos clínicos descritos anteriormente junto a la radio-
logía y parámetros biológicos contribuyen a diagnosticar la artro-
sis.

CARÁCTER EVOLUTIVO
La tendencia natural es hacia la cronicidad y el pronóstico
La tendencia natural
es hacia la cronici- dependerá de la localización del proceso artrósico. Así, hay una
dad y el pronóstico mayor incidencia a nivel de la columna vertebral (espondiloar-
dependerá de la loca- trosis) siendo el segmento cervical (cervicoartrosis) el más afec-
lización del proceso tado, seguido de la región lumbar (lumboartrosis).
artrósico.
En las articulaciones periféricas la de mayor incidencia es
la rodilla (gonartrosis), seguida de la cadera (coxartrosis).
La artrosis en la En las extremidades superiores son frecuentes la afectación
rodilla se denomina de las interfalángicas distales de manos (nódulos de Heberden) y
gonartrosis y en la
proximales (nódulos de Bouchard) además de las articulaciones
cadera coxartrosis.
trapezometacarpianas (rizartrosis del pulgar).
A nivel de la columna el proceso compromete el disco
intervertebral, cuerpos vertebrales y articulaciones interapofisia-
rias. En las cervicoartrosis puede existir dolor y compresión radi-
cular a miembros superiores originando cervicobraquialgia. Si
existe compresión de la arteria vertebral puede originar síndrome
vertiginoso con otros síntomas asociados, cuadro conocido como
síndrome de Barré o simpático cervical o vértebrobasilar.
En columna dorsal puede aparecer dolor y contractura
localizada en músculos paravertebrales con o sin irradiación
intercostal. Pueden existir compresiones radiculares por prolife-
ración osteofítica o degeneración discal con producción de lum-
bocrualgia o ciatalgia.
En la coxartrosis el dolor suele ser insidioso en la zona
inguinal y cara externa o posterior del muslo, pudiendo irradiarse
a rodilla.
86
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

En la gonartrosis es frecuente el hallazgo de derrame

intraarticular inicial y posteriormente hipotrofia del cuádriceps y
actitud en flexión, alteración del eje y diferentes grados de defor-
midad por proliferación ósea. Coxartrosis junto a gonartrosis
puede comprometer significativamente la marcha.
Tanto en los nódulos de Heberden como en los de Bou-
chard, la capacidad funcional se suelen conservar, mientras que
cuando se afecta la articulación trapeciometacarpiana puede ori-
ginar una marcada discapacidad.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS EN EL PACIENTE

ARTRÓSICO
Mediante el tratamiento en los procesos artrósicos lo que
se pretende es frenar la evolución rápida de la osteoartrosis y Mediante el trata-
facilitar una vida lo más cómoda posible. Lo fundamental será miento en los proce-
que las medidas terapéuticas se lleven a cabo de modo prolon- sos artrósicos lo que
se pretende es frenar
gado y persistente, de ahí la importancia de informar al paciente
la evolución rápida de
sobre la naturaleza de la enfermedad y de su participación. la osteoartrosis y faci-
Los objetivos del tratamiento, a modo general, son: litar una vida lo más
- Disminuir o suprimir el dolor. cómoda posible.
- Aliviar la contractura muscular si aparece.
- Frenar la evolución de las lesiones.
- Conservar y/o recuperar la función articular.
- Prevenir y/o disminuir las deformidades.
- Evitar la presentación de nuevas localizaciones.
Para conseguir estos objetivos del tratamiento tendremos
en cuenta las siguientes medidas a cumplir:
Medidas generales:
- Ante todo hay que educar al paciente implicándole acti-
vamente tanto en el tratamiento como en los auto-cuida-
dos.
- Controlar el peso, reduciéndolo en casos de sobrepeso
y obesidad para evitar la presión excesiva sobre el cartí-
lago tanto a nivel de columna como de
rodillas.
- Evitar microtraumatismos repetidos.
- Corregir los defectos posturales y
deformidades.
- Pasear diariamente sin llegar a quedar
exhausto.
- El reposo está indicado en los casos
que exista una exacerbación del cuadro
artrósico (fase de agudización).

87
 - Controlar el peso, reduciéndolo en casos de sobrepeso y obesidad para
evitar la presión excesiva sobre el cartílago tanto a nivel de columna como
de rodillas.
- La dieta no es específica en sí pero si se acompaña de
- Evitar microtraumatismos repetidos.
Para prevenir o ralen- otras alteraciones se adaptará según los casos individua-
tiar el proceso artró- - Corregir los defectos posturales y deformidades.
sico hay que controlar - Pasear diariamente sin llegar a quedar del
les. Se tendrá en cuenta la edad paciente (si puede o no
exhausto.
el peso. - Eldeglutir, si tiene
reposo está o noenprótesis
indicado los casosdental).
que exista una exacerbación del
- Explicar
cuadro artrósicotanto
(fase al
depaciente como a su familia la evolución
agudización).
- Lay dieta
pronóstico para evitar
no es específica en síansiedad
pero si se yacompaña
miedos innecesarios.
de otras alteraciones
se adaptará según los casos individuales. Se tendrá en cuenta la edad del
- Integrar socialmente al paciente, participando en todo
paciente (si puede o no deglutir, si tiene o no prótesis dental).
tipo detanto
- Explicar actividades
al paciente que
comole sea
a suposible y evolución
familia la así evitarylapronóstico
baja
autoestima y sentimiento de
para evitar ansiedad y miedos innecesarios.invalidez.
- Proporcionarle
- Integrar socialmente al utensilios
paciente, apropiados
participando eny adaptados
todo tipo desiactividades
exis-
queten deformidades articulares (como ocurre en módulos de
le sea posible y así evitar la baja autoestima y sentimiento de invalidez.
Heberden outensilios
- Proporcionarle de Bouchard)
apropiadospara facilitarle
y adaptados (alimentación,
si existen deformidades
articulares (como ocurre en módulos de Heberden o de Bouchard) para faci-
movilidad, deambulación) cubrir sus necesidades.
litarle (alimentación, movilidad, deambulación) cubrir sus necesidades.

Fig. 4. Instrumentos de ayuda. A, Utensilios para comer. B,

Andadera. C,
Fig. 4. Instrumentos Bastones
de ayuda. de una ypara
A, Utensilios cuatro patas.
comer. B, Andadera.
C, Bastones de una y cuatro patas.
Medidas farmacológicas:
- Generalmente en estos procesos
88 se usarán los analgési-
cos de forma pautada según la intensidad y duración del
dolor. En ocasiones se pautan adelantándose a la aparición
del dolor.
- Antiinflamatorios no esteroides (AINES), disminuyen el
dolor y la pequeña inflamación subyacente. Hay que tener
en cuenta que las infiltraciones articulares con esteroides
están contraindicadas en articulaciones de carga, y cuando
existe sospecha de artritis séptica.
- El uso de antidepresivos junto a analgésicos constituye
otra posibilidad terapéutica.
88
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

- También se están usando preparados sulfoyodados y pre-

parados biológicos de cartílago y médula ósea, con el fin
de frenar o regenerar el cartílago articular dañado.
Medidas quirúrgicas:
Cuando las lesiones artrósicas han alcanzado un desa-
rrollo excesivo y las restantes medidas no son eficaces
se estudiará la posibilidad del tratamiento quirúrgico.
Actualmente las técnicas más usadas son las osteotomías Cuando las lesiones
artrósicas han alcan-
de traslación, osteotomías de variación y las artroplastias, zado un desarrollo
éstas últimas indicadas cuando los dolores son persisten- excesivo y las restan-
tes e intensos y cuando la limitación de la movilidad está tes medidas no son
aumentada. eficaces se estudiará
la posibilidad del tra-
Medidas de fisioterapia y rehabilitación: tamiento quirúrgico.
La fisioterapia constituye un elemento terapéutico funda-
mental en los pacientes artrósicos ancianos puesto que con ello
se actuará aliviando el dolor, se mejorará la función articular y
se potenciará la musculatura en la medida de lo posible, por otro La fisioterapia consti-
tuye un elemento tera-
lado, en ocasiones será el único plan a emplear ante contraindi-
péutico fundamental
caciones de fármacos antirreumáticos. en los pacientes artró-
- Se aplicarán medidas kinesioterápicas para fortalecer sicos ancianos puesto
grupos musculares y relajar aquellos que estén contrac- que con ello se
actuará aliviando el
turados. dolor, se mejorará la
- Aplicación de termoterapia: Calor seco casero, infrarro- función articular y se
jos, onda corta, ultrasonidos y otros medios físicos. potenciará la muscu-
- Ejercicios posturales, ejercicios de movilización en des- latura en la medida de
lo posible.
carga.
- Aplicación de ortesis adecuada al tipo y localización de
la artrosis, con indicación del tiempo que ha de mante-
nerla.
- Aplicación de frío en casos precisos o calor mediante
bolsas o manta eléctrica.

CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN
En etapas de gran actividad inflamatoria articular y mus- En etapas de gran
actividad inflamatoria
cular se deberá mantener en reposo la articulación ya que el articular y muscular
intento de movilización podrá originar aumentar la incapacidad se deberá mantener en
funcional y el dolor. reposo la articulación
Está también contraindicada la movilización forzada en ya que el intento de
pacientes con osteoartrosis de caderas y rodillas con elevado movilización podrá
originar aumentar la
daño radiológico, para no provocar una lesión anatómica mayor incapacidad funcional
acompañándose de mayor dolor e impotencia funcional. y el dolor.

89
 OSTEOPOROSIS
Definición.
De acuerdo con los conocimientos actuales podemos
La osteoporosis es definir la osteoporosis como toda reducción de masa ósea, tanto
toda reducción de en hueso cortical como trabecular en relación a un volumen de
masa ósea, tanto en
hueso cortical como
hueso dado. Este concepto es cuantitativo ya que presupone que
trabecular en rela- no hay alteraciones cualitativas del hueso.
ción a un volumen La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más
de hueso dado. frecuente en el anciano y a su vez ésta pérdida de masa ósea es
un proceso universal que acompaña al envejecimiento.
La cantidad de masa ósea formada en condiciones norma-
les fisiológicas está en relación con:
- Ingesta de calcio en la dieta: Depende de la relación
calcio/fósforo y la presencia de posibles inhibidores de la
absorción intestinal de calcio (que en el caso de los ancia-
nos la absorción está alterada).
- La exposición a rayos solares del individuo: La exposi-
ción al sol es fundamental para el desarrollo normal de masa
ósea por el aporte de vitamina D.
- Existe por otro lado una relación directa entre masa mus-
cular y masa ósea ya que la vida sedentaria asociada a
masas musculares escasas por falta de uso, predispone a
una pérdida de masa ósea aceleradamente.
- En cuanto a la movilidad cabe mencionar que en con-
diciones de inmovilidad hay una pérdida de masa ósea,
hecho que debe tenerse en cuenta en aquellas personas
ancianas o no que deban sufrir periodos de encamamiento
prolongados.
- Cortos periodos de estancia en pie con movilización
activa de los miembros pueden reducir en gran medida
ésta pérdida ósea.
- La acción de la gravedad es necesaria ya que está com-
probado que en viajes espaciales prolongados la ingravi-
dez desarrolla osteoporosis en los astronautas.
El pico de masa ósea se alcanza aproximadamente a
mediados de la 3ª década de la vida (25-30 años) y a partir de
Para adquirir un buen dicha edad comienza a disminuir progresivamente, por lo que es
pico de masa ósea necesario que en la adolescencia se favorezca adquirir un buen
es necesario actuar pico de masa ósea, para que en la edad adulta se retarde la apari-
sobre determinadas ción de osteoporosis.
conductas que permi-
tan la corrección de
Para adquirir un buen pico de masa ósea es necesario
los factores de riesgo actuar sobre determinadas conductas que permitan la corrección
de OP. de los factores de riesgo de OP (osteoporosis).

90
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Factores de riesgo de OP cuya asociación es conocida (en

orden decreciente de importancia):
- Edad.
- Sexo femenino es más frecuente. La incidencia que entre
los africanos o japoneses, o entre los del Norte, que entre
los del Sur de Europa.
- Raza caucásica.
- HTA.
- Familiar positiva.
- Menopausia precoz.
- Escasa masa corporal.
- Vida sedentaria.
- Dieta pobre en calcio (durante mucho tiempo).
- Nuliparidad.
- Abuso de alcohol.
- Ingesta rica en sodio.
- Tabaco.
- Alta ingesta de café.
- Dieta rica en proteínas.
- Causas secundarias de pérdida ósea (esteroides, hiperpa-
ratiroidismo, hipertiroidismo, etc.).
Clasificación de la osteoporosis.
Se clasifica en dos grupos principales:
- Osteoporosis primaria o idiopática o común, que a su vez
se clasifica en:
• Osteoporosis postmenopáusica: Suele aparecer
Osteoporosis postme-
aproximadamente 10 años después de la menopausia. nopáusica: Suele
Conocida también como OP primaria tipo I. aparecer aproxima-
• Osteoporosis senil: Aparece aproximadamente en damente 10 años
edades superiores a los 70 años (OP primaria tipo II). después de la meno-
pausia.
- Osteoporosis secundaria.
Osteoporosis senil.
Hay distintos trastornos que la originan, así pues, es una
segunda enfermedad.
En este capítulo nos vamos a ocupar de las osteopo-
rosis seniles o primaria. No obstante se tendrían en cuenta las
siguientes causas (que a continuación se citan) de osteoporosis
secundaria que en muchos casos contribuyen a empeorar una
osteoporosis senil persistente. Las causas más frecuentes de
osteoporosis secundarias son:
- Mala absorción intestinal y malnutrición.
- Hepatopatías crónicas.
- Diabetes mellitus.
- Etilismo crónico.
91
 - Intoxicación por vitamina A.
- Hiperparatiroidismo primario.
Epidemiología.
Dado el aumento de expectativa de vida, la OP constituye
La OP constituye la la enfermedad ósea más frecuente, además también se incrementa
enfermedad ósea más su repercusión económica y social. Constituyen un enorme pro-
frecuente, además blema de salud pública ya que afecta a 1 de cada 4 mujeres y a 1
también se incre- de cada 8 varones a partir de los 50 años.
menta su repercusión
económica y social.
Se estima que a los 90 años el 32% de las mujeres y el
17% de los hombres habrán sufrido una fractura de cadera y a los
80 años la mayor parte de las mujeres presentarán al menos una
deformación parcial en la columna.
Se ha evaluado que la mortalidad de los pacientes con
fracturas de cadera durante el primer año es del 12-20% y dichas
fracturas tienen importantes consecuencias sobre la calidad de
vida, notificándose que entre el 15-25% de las personas que
viven independientes en su domicilio y padecen fracturas de este
tipo, permanecerán en residencias asistidas un año después, el
25-35% dependerán de otras personas o necesitarán ayuda para
su movilización.
La OP primaria generalizada se manifiesta después de los
La OP primaria gene- 55 años en las mujeres postmenopáusicas y va aumentando con
ralizada se manifiesta la edad. Una cuarta parte de la población mayores de 65 años
después de los 55 muestran signos de osteoporosis.
años en las mujeres El 25% de las mujeres y el 10% de los hombres en edad
postmenopáusicas y
va aumentando con la
geriátrica (> 65 años) muestran signos radiológicos de OP.
edad. Patogénesis.
Se sabe que la osteoporosis es un proceso básico en el que
existe un desequilibrio en el remodelamiento óseo; teóricamente
se origina por:
a) Una disminución de la formación ósea y una reabsor-
ción normal.
b) Un aumento de la destrucción ósea y una formación
normal.
Para que la masa ósea sea estable debería existir un equi-
librio entre la formación y reabsorción ósea. De ahí que hayan
nacido dos teorías contrapuestas que pretenden explicar la pato-
genia:
a) Teoría hormonal de Albright: Dicha teoría refiere que
la disminución en la formación ósea es debida al descenso
de los estrógenos. Esta teoría explicaría la mayor inciden-
cia en mujeres de OP a partir de la menopausia.
b) Teoría carencial de Nordin: El aumento de la reab-

92
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

sorción ósea se debería a una respuesta paratiroidea por

disminución de calcio en la dieta.
En la actualidad la teoría más aceptada es la de Albright
aunque modificada por lo que se ha venido a llamar secuencia
osteoblástica.
Clínica.
La OP en el anciano en sus fases iniciales es un proceso a
La OP en el anciano
menudo asintomático o con una escasa expresividad (mialgias o en sus fases inicia-
dolores leves inespecíficos). Cuando se manifiesta lo hace de 3 les es un proceso a
maneras: menudo asintomá-
- Con dolor: Tipo dorsalgia o lumbalgia y pueden pre- tico o con una escasa
expresividad.
sentarse bruscamente o instaurarse gradualmente. Dicho
dolor suele ceder con el reposo y en ocasiones no cede
con analgésicos. Niveles vertebrales más frecuentemente
afectados son: D4-D8 y D11 y L2.
- Aparición de fracturas: Estas suelen aparecer espontánea-
mente o con mínimos traumatismos. Las más frecuentes y
por orden decreciente son las vertebrales (aplastamientos),
de cuello de fémur, de Colles y cuello de húmero.
- Otras manifestaciones pueden ser: Dificultad para deam-
bular, nerviosismo, depresión, astenia, irritabilidad.
En el siguiente cuadro se resume la clínica osteoporótica:

Diagnóstico.
Se realizará teniendo en cuenta:
1. La clínica que presenta el paciente (mencionada ante-
riormente).
2. Los signos característicos como son: La cifosis dorsal y
raramente escoliosis, disminución de la estatura del paciente
debido al aplastamiento de los cuerpos vertebrales.

93
 3. La radiología: Permite conocer el grado evolutivo y
las posibles complicaciones, por otro lado constituye el
método diagnóstico más económico y sencillo.
4. El inconveniente que presenta: No es un método de
detección precoz ya que cuando radiológicamente se
manifiesta la osteoporosis, existe una pérdida de masa
ósea superior al 30%.
A título orientativo los signos radiológicos que se ven son
los siguientes:
1. Disminución de los cuerpos vertebrales, especialmente
en su parte central y discos biconvexos.
2. Persiste la trama ósea vertical y llamativa.
3. Fracturas vertebrales casi siempre centrales.
4. Desmineralización uniforme de los cuerpos vertebrales.
Otros métodos diagnósticos.
Entre ellos debemos mencionar la densitometría por absor-
ción de protones, TAC y la histomorfometría y la gammagrafía
con 99Tc-pirofosfato. Estos métodos son adicionales y general-
mente son propios de la investigación más que del uso rutina-
rio en la práctica clínicas, ya que algunos de ellos son métodos
costosos.
Tratamiento y prevención.
El tratamiento debe El tratamiento debe estar orientado hacia la prevención
estar orientado hacia por lo que es necesario controlar y actuar sobre factores de riesgo
la prevención por lo que condicionan la aparición de OP.
que es necesario con-
Así pues será necesario un incremento del pico de masa
trolar y actuar sobre
factores de riesgo que ósea para lo cual corregiremos:
condicionan la apari- - La alimentación: Conseguir una dieta adecuada en cuanto
ción de OP. a calcio se refiere. Tanto en el anciano como en la mujer
posmenopáusica requieren una ingesta de la superior que
el adulto joven o adolescente, para mantener un balance
equilibrado.
- El anciano suele consumir menos calcio y además tiene
alterada su absorción intestinal.
- Se recomienda una ingesta diaria de calcio no inferior
a 800 mg. y preferiblemente 1000 mg/día en la infancia.
Entre 1200/1500 mg/día de los 12-24 años y seguidamente
1000 mg/día desde los 25-65 años y de 1500 mg/día en
edades superiores a los 65 años.
- En cuanto a la vitamina D se recomienda una ingesta de
600 UI en personas jóvenes y 800 UI (20 mg)/día en la
3ª edad especialmente en aquellos cuya ingesta es insufi-
ciente o no se exponen a rayos solares.

94
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

- Hay otros componentes de la dieta que son necesarios

para el metabolismo óseo, como el fósforo, las vitamina C
y K, cobre y cinc, pero se incluye en suficiente cantidad en
la dieta occidental.
El consumo excesivo
Hábitos de vida: de café y otros pro-
- Cafeína: Es un diurético que produce hipercalciuria, así ductos con cafeína
que el consumo excesivo de café y otros productos con favorecen el desarro-
cafeína favorecen el desarrollo de osteoporosis. llo de osteoporosis.
- Alcohol: El alcoholismo produce una disminución de la
absorción de calcio por el intestino, con lo cual favorece
la aparición de OP por hipocalcemia.
- Tabaco: Produce un aumento de la OP, puesto que actúa Produce un aumento
directamente sobre el hueso. Además suele acompañarse de la OP, puesto que
de cambios dietéticos y estilo de vida, con menor ejerci- actúa directamente
cio físico y aumento de caídas secundarias a enfermedades sobre el hueso.
vasculares cerebrales.
- Sedentarismo: Habrá que promover el ejercicio físico. La
actividad física moderada es eficaz en la pérdida de masa
ósea cuando existe sedentarismo. La inmovilidad produce
un incremento en la eliminación de calcio en la orina.
La práctica de ejerci-
La práctica de ejercicio realizado durante años influye en cio realizado durante
conseguir un mayor pico de masa ósea en la juventud y mantener años influye en con-
una alta masa ósea a lo largo de la vida. seguir un mayor pico
Evitar la administración indiscriminada de esteroides, de masa ósea en la
limitando su utilización. Está comprobado que altas dosis de juventud y mantener
una alta masa ósea a
glucocorticoides durante largos periodos de tiempo que se admi- lo largo de la vida.
nistran en ciertas enfermedades tipo reumáticas, respiratorias,
intestinales o trasplantes de órganos producen OP importantes y
múltiples fracturas que a la larga pueden constituir un riesgo vital
para el paciente afectado.
En varones sometidos a tratamientos con glucocorticoi-
des, se ha demostrado que se produce una pérdida de masa ósea
debido al descenso de la concentración de testosterona.
Otros fármacos que disminuyen la masa ósea son la hepa-
rina, anticonvulsionantes y barbitúricos.
Realizar un control adecuado de las enfermedades cró-
nicas como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
espondilitis anquilosante, diabetes, hipercortisolismo o síndrome
de Cushing y otros.
No hay que olvidar el papel importante que desempeña la
prevención de caídas para evitar las posibles complicaciones aso-
ciadas a la OP. Habrá pues que actuar sobre las posibles barreras
arquitectónicas, calzado adecuado, adaptación del domicilio del
anciano, adaptación del utillaje doméstico (alfombras, ilumina-
95
 ción...), es necesario además mantener en el anciano el mayor
grado posible de agudeza visual (corregir cataratas, defectos de
refracción).
Para alivio del dolor una vez esté instaurada la OP, se ten-
drán en cuenta los siguientes aspectos:
Para alivio del dolor - Normas generales: Dormir en cama dura, adopción
una vez esté instau- de posturas correctas, evitar el sobreesfuerzo sobre la
rada la OP se aconseja
dormir en cama dura,
columna incluyendo disminuir el sobrepeso.
adopción de posturas - Medidas locales: Aplicar calor, baños calientes, masajes
correctas, evitar el musculares porque disminuyen la contractura paraverte-
sobreesfuerzo sobre la bral que con frecuencia se presenta en los osteoporóticos/
columna incluyendo as y que cause dolor.
disminuir el sobre-
peso. - Medidas físicas: Incluyen la realización de ejercicios de
forma sistemática y diaria por parte del enfermo, previa
enseñanza a cargo de un fisioterapeuta.
- Medidas de apoyo psicológico: Explicando la naturaleza
de la enfermedad (no supone un riesgo para toda la vida)
haciendo hincapié en la mejoría que puede obtener practi-
cando las medidas aquí mencionadas.
- Medidas farmacológicas: Administración de analgésicos
no esteroideos.
Tratamiento farmacológico de la OP instaurada:
- Calcioterapia: Inhibe la reabsorción ósea al disminuir la
secreción de paratiroides. Dosis 1500 mg./día (1l. de leche
= 100 gr. de queso = 1gr. de calcio). Puede existir intole-
rancia digestiva. Vía oral.
- Hormonoterapia: Principalmente con estrógenos. Se
frena la reabsorción ósea pero no estimulan la formación
ósea.
- Dosis: Antes de transcurridos los cinco años de la
postmenopausia y prolongar hasta 5/10 años. 0,625 mg de
estrógenos conjugados o 2 mg. de 17b-estradiol/ día. Vía
oral o transdérmica.
- Calcitonina: Disminuye la calcemia y su acción es sobre
el hueso trabecular. Se suele acompañar con suplemento
de calcio para tener mejores efectos.
- Dosis intermitente: 100 UI vía subcutánea I.M o intra-
nasal los 10 primeros de cada mes acompañándose de 500
mg de calcio 4 horas después de la dosis de calcitonina. En
ciclos de 3 meses.
- Bifosfonatos: Potentes inhibidores de la reabsorción
ósea. Dosis: Vía oral; junto al calcio se toma 2 semanas
de bifosfonatos seguido de 11-13 semanas de calcio solo.
- Fluoruros: Acompañados de calcio y Vit. B favorecen la
96
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

mineralización; de no acompañarse de calcio y Vit. D la

mineralización se detiene y puede producirse una hiperpa-
ratiroidismo 2° con lo cual aumenta la reabsorción ósea.
Tratamiento rehabilitador:
En cuanto al tratamiento rehabilitador de las enfermeda-
des metabólicas óseas se aplicarán distintas técnicas como:
- Termoterapia y electroterapia para combatir el dolor y
como antiinflamatorios. La gama de corrientes eléctricas
terapéuticas es diversa, desde la corriente galvánica y las
corrientes de baja y media frecuencia.
- Cinesiterapia y masoterapia para combatir rigideces,
contracturas, deformidades y limitaciones articulares.
- La mecanoterapia, vertebroterapia en procesos cervica-
les y lumbares, manipulaciones vertebrales o articulares,
hidroterapia, etc.
- La terapia ocupacional y las adaptaciones ortésicas, con
fórmulas preventivas de deformidades o correctoras, está-
ticas o dinámica componen además el arsenal rehabilitador.

RELACIÓN ENTRE OSTEOPOROSIS Y ARTROSIS

Hueso y cartílago son interdependientes y están implica-
dos anatómicamente por su función mecánica. Los fallos de esta
unidad funcional son comunes en la tercera edad, pero a pesar de
ser tanto la artrosis como la OP las enfermedades más frecuentes
en esta edad tienden a excluirse mútuamente, lo cual sugiere que
existe una relación inversa entre artrosis-osteoporosis. Se puede
afirmar que los pacientes artrósicos presentan mayor densidad
mineral ósea y menor número de fracturas que la población no
artrósica.
Los pacientes con artrosis presentan mayor peso corporal
y más masa muscular que los pacientes con OP. Así por ejemplo
una mujer obesa muy sedentaria quizá con lesión cartilaginosa Los pacientes con
en rodillas (gonartrosis) debido a la sobrecarga mecánica local, artrosis presentan
podría favorecer el incremento de masa ósea debido a los estró- mayor peso corporal
y más masa muscular
genos metabolizados a partir de los andrógenos en el tejido graso que los pacientes con
de la mujer postmenopáusica. OP.
Por otra parte, la actividad física intensa y de gran impacto
articular en la adolescencia puede producir un mayor pico de
masa ósea y en etapas posteriores mayor grado de artrosis.
La artrosis generalizada puede ser un factor de protección
de la OP, al manifestarse al inicio de la menopausia, antes de la
pérdida acelerada de masa ósea.

97
 Para la prevención de la OP y artrosis, sería conveniente
el conocimiento del grado de actividad física idóneo para cada
edad, en función de los diferentes hábitos corporales.

ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multisis-
La artritis reuma-
témica de etiología desconocida. La AR de comienzo en edades
toide (AR) es una
enfermedad multisis- avanzadas se caracteriza por afectar a pocas articulaciones y
témica de etiología estar ausente el factor reumatoide en más del 50% de los casos;
desconocida. no obstante origina un deterioro funcional importante.
Epidemiología.
La AR es una enfermedad frecuente con una prevalencia
alta entre los ancianos, aumentando hasta un 3-7%. Entre el 20 y
30% de los nuevos casos se presentan en personas por encima de
los 60 años; la incidencia entre sexos a partir de esta edad varía
menos si se compara con edades más jovenes.
Patofisiología.
El hallazgo patoló-
El hallazgo patológico diagnóstico en la AR es la sinovitis
gico diagnóstico en inflamatoria y proliferativa que produce destrucción del cartílago
la AR es la sinovitis con erosiones óseas y deformidades articulares, afectando a las
inflamatoria y proli- articulaciones periféricas con distribución simétrica.
ferativa que produce Clínica.
destrucción del cartí-
lago.
1. La AR seropositiva típica puede desarrollarse a cual-
quier edad, se afectan múltiples articulaciones y de forma
simétrica (manos y pies), de comienzo gradual (> de 6
semanas), y se desarrollan complicaciones típicas como
nódulos reumatoideos y erosiones óseas.
2. La AR seronegativa de comienzo tardío es de apari-
ción más abrupta, afecta a articulaciones proximales y
de tamaño moderado (hombro, rodillas y muñecas). Con
mínima tendencia a progresar a erosiones, y manifestacio-
nes extraarticulares.
El Colegio Americano de Reumatología revisó en 1987
los criterios diagnósticos de AR: Rigidez matutina (> de 1 hora);
Artritis de 3 o más articulaciones (inflamación de tejido blando,
no sobrecrecimiento óseo); Artritis de articulaciones de mano
(al menos una inflamada muñeca, MCF, IF); Artritis simétrica,
nódulo reumatoideo, factor reumatoideo, cambios radiológicos.
La AR de comienzo tardío típicamente reúne solo los cuatro pri-
meros.
Diagnóstico.
El diagnóstico es principalmente clínico:
- Los reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva,
ferritina, plaquetas) pueden estar aumentados.
98
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

- Suele acompañarse de anemia normocítica normocró-

mica, incluso de ferropenia, hemólisis y déficit de ácido
fólico.
- El factor reumatoideo Ig M está presente en el 70% de los
pacientes. La seropositividad se relaciona con afectación
extraarticular y tiene escasa relación con el pronóstico.
- Los cambios radiológicos precoces consisten en infla-
mación de partes blandas y osteoporosis periarticular. Las
erosiones son la característica diagnóstica de la AR, son
intraarticulares y aumentan con el tiempo. Las primeras
articulaciones afectadas son las de los pies. En la columna
cervical aparecen erosiones, desaparición del odontoides o
subluxación atlanto-axoidea (radiografía en flexión).
Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide son
Los objetivos del tra-
reducir el dolor, suprimir la inflamación, y conservar la función
tamiento de la artritis
muscular y articular. reumatoide son redu-
El ejercicio físico regular puede mejorar la fuerza, marcha cir el dolor, suprimir
y equilibrio, ayuda a controlar el dolor, mejora la tolerancia a la inflamación, y con-
la fatiga y conserva las actividades de la vida diaria. Existen tres servar la función mus-
cular y articular.
grupos de fármacos para el tratamiento de la AR:
1. AINES: Comenzar con dosis más bajas en el anciano
hasta la dosis máxima tolerada. Además se deben tener en
cuenta los posibles efectos secundarios (gastrointestinales,
nefritis intersticial, hepatotoxicidad...).
2. Corticoides: Se ha observado que a dosis bajas (pred-
nisona 2.5-7.5 mg/día) se logra mantener la movilidad y
evitar la incapacidad a largo plazo. Típicamente se debe
mantener durante ciclos cortos (máximo 6 meses) para
suprimir la actividad y conseguir el nivel funcional previo
con la menor toxicidad.
3. Fármacos de segunda generación: (Metrotexate, sales
de oro, D-penicilamida, ciclosporina A...), dirigidos a
pacientes que desarrollan enfermedad erosiva. Son tan
eficaces en ancianos como en otras edades, pero en los
primeros tienen mayor riesgo de efectos adversos. El
metrotexate presenta mayor perfil de seguridad entre los
más potentes.
El control inmediato de la AR se consigue normalmente
con AINES ± corticoides, pero si persiste la artritis activa des-
pués de 2-3 meses se deberá hacer un ensayo con fármacos de
segunda generación.

99
 HOMBRO DOLOROSO
El hombro constituye
la raíz del miembro El hombro constituye la raíz del miembro superior y su
superior y su movili- movilidad es la más amplia de todas las articulaciones. Las arti-
dad es la más amplia culaciones que principalmente participan son la glenohumeral,
de todas las articula- acromioclavicular y esternoclavicular.
ciones.
En cuanto a la movilidad, los músculos que principalmente
participan son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular; todos constituyen el denominado manguito de los
rotadores.
Por tanto, el hombro tiene varias características:
- Amplia movilidad ya citada anteriormente.
Un hombro inmovi- - La estabilidad de la articulación es precaria debido preci-
lizado durante tres,
samente a la movilidad que posee.
cuatro o más semanas
desarrollará una limi- - Por último, mencionar que el hombro posee la caracterís-
tación articular por tica de reducir su amplitud articular tras periodos de inmo-
fibrosis de ésta. vilización relativamente cortos. Un hombro inmovilizado
durante tres, cuatro o más semanas desarrollará una limi-
tación articular por fibrosis de ésta.
Esta tercera característica está implicada en que pacientes
geriátricos sea relativamente frecuente la aparición de dolor en el
hombro, en concreto lo que suele afectar a estos pacientes es la
capsulitis retráctil.
Para determinar la causa del hombro doloroso es necesario
recoger datos sobre las características del dolor, relación de movi-
mientos que producen el dolor, cronología, antecedentes perso-
nales (si ha habido traumatismos previos o remotos en hombro,
periodos de inmovilización, aficiones presentes o pasadas, etc.)
actividad física habitual, sintomatología articular a otros niveles
y cualquier otro tipo de sintomatología general.
Causas de hombro doloroso.
Con limitación a la movilidad pasiva:
- Artritis glenohumeral: Inflamatoria, séptica, micro-
cristalina.
- Artrosis.
- Necrosis ósea avascular.
- Distrofia simpático-refleja.
- Capsulitis adhesiva.
- Neoplasia: Primitiva o metástasis.
- Fractura.
- Hemartros.
- Osteomielitis.

100
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Sin limitación a la movilidad pasiva:

- Tendinitis del manguito de los rotadores.
- Tendinitis calcificante.
- Desgarro del manguito de los rotadores.
- Tendinitis bicipital.
- Bursitis subacromiodeltoidea.
- Artropatía acromioclavicular.
- Síndrome de opérculo torácico.
- Patología intratorácica.
- Patología diafragmática y hepatobiliar.
La enfermedad de
ENFERMEDAD DE PAGET
Paget es una enferme-
Es una enfermedad ósea crónica que se caracteriza por un dad ósea crónica que
aumento de la velocidad de recambio óseo, acompañándose de se caracteriza por un
alteraciones cualitativas en el proceso de remodelación. Afecta a aumento de la veloci-
una o a varias áreas bien definidas del esqueleto. Inicialmente se dad de recambio óseo,
acompañándose de
produce un exceso de reabsorción ósea; el hueso reabsorbido es alteraciones cualitati-
después sustituido, de forma rápida e irregular, por hueso trabe- vas en el proceso de
cular denso y desestructurado. remodelación.
Epidemiología.
La enfermedad de Paget es demasiado frecuente en Europa
y norte de América donde se encuentra afectado por encima del
3% de la población de más de 55 años de edad. En nuestro país
afecta al 1% de las personas mayores de 40 años siendo algo más
frecuente en los varones. Su prevalencia aumenta con la edad.
Etiología.
Se desconoce la causa de la enfermedad. La hipótesis más
probable es que se trate de una infección viral tardía (virus lento);
se ha observado que los osteoclastos en esta enfermedad con-
tienen partículas que parecen ser nucleocápsides de paramixo-
virus, que se propagarían por vía hematógena en el momento de
la infección, infectando uno o varios huesos, produciendo mani-
festaciones clínicas años más tarde. También se ha implicado en
su etiología una predisposición genética así como alteraciones
inflamatorias, enfermedad vascular y un posible desorden inmu-
nológico entre otros.
El hueso pagético
Fisiopatología. se caracteriza por
El hueso pagético se caracteriza por una desorganización una desorganiza-
importante en la arquitectura y textura lamelar del hueso con el ción importante en la
resultado de alteraciones en el remodelado óseo. El número de arquitectura y textura
lamelar del hueso con
osteoclastos y osteoblastos se encuentra incrementado así como el resultado de altera-
la producción de nueva matriz ósea; esta hiperproducción de ciones en el remode-
hueso de peor calidad es responsable de la hipertrofia y esclerosis lado óseo.
que caracteriza a la enfermedad.
101
 La enfermedad comienza con un aumento de la reabsor-
ción ósea debido a la actividad osteoblástica (fase osteolítica)
posteriormente se produce formación de hueso lamelar bien
mineralizado, pero dispuesto de forma irregular y anárquica (fase
mixta), más tarde la reabsorción se frena, y queda un hueso denso
y muy vascularizado (fase esclerótica). Estudios realizados con
radionúclidos óseos con objeto de conocer la distribución esque-
lética de la enfermedad han confirmado una mayor afinidad por
el esqueleto axial, huesos largos y cráneo, afectando raramente a
los huesos pequeños.
Clínica y complicaciones.
Algunos pacientes pueden tener enfermedad de Paget
durante largo tiempo antes de que ocurran los síntomas. En
muchos otros pacientes la enfermedad es completamente asin-
tomática y se detecte mediante hallazgo radiológico o analítico
casual. El dolor óseo es el síntoma más común. La hipertrofia
ósea pagética en áreas subcondrales origina daño en el cartílago
y osteoartritis.
El arqueamiento indoloro y progresivo de los huesos
largos puede ser también el primer síntoma de la enfermedad.
En otros casos, la primera manifestación de la enfermedad
es una de sus complicaciones: pérdida de audición irreversible
por afectación del hueso temporal o por atrapamiento del VIII
par craneal, pueden ocurrir fisuras y fracturas patológicas, mani-
festaciones neurológicas por compresión del tronco cerebral por
platibasia, o lesiones medulares compresivas.
Otras complicaciones menos frecuentes, son la insuficien-
cia cardíaca de alto gasto (secundaria a la formación de fístulas
arteriovenosas), la hipercalcemia secundaria a inmovilidad o a
una fractura patológica.
La complicación más La complicación más seria de la enfermedad de Paget es
seria de la enferme-
dad de Paget es la la degeneración sarcomatosa que ocurre en menos del 1 % de los
degeneración sarco- pacientes, generalmente con afectación poliostótica extensa.
matosa que ocurre en Diagnóstico.
menos del 1 % de los a) Bioquímico: La prueba más útil es la determinación de
pacientes.
fosfatasa alcalina sanguínea (refleja el nivel de formación ósea) y
la excrección de hidroxiprolina urinaria (refleja el nivel de resor-
ción) que están normalmente aumentadas, pero estos valores
pueden ser normales en pacientes con enfermedad monostótica
(15% de los pacientes sintomáticos).
Existe correlación positiva entre la extensión de la enfer-
medad medida por gammagrafía ósea y estos marcadores. La fos-
fatasa alcalina sérica es el mejor marcador de formación ósea y

102
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

puede ser un indicador útil en el manejo de la enfermedad monos-

tótica. La concentración sérica de osteocalcina (marcador de for-
mación ósea) se encuentra frecuentemente en el rango normal.
La excreción urinaria aumentada de piridinium-pirydino-
lino constituye un buen indicador del incremento de resorción
ósea mejor que el nivel de excreción de hidroxiprolina porque las
moléculas de pyridinolino son componentes más específicos de
la matriz ósea que la hidroxiprolina.
b) Radiológico: El hecho radiológico más característico
de la enfermedad de Paget es la extensa localización de hueso
afectada, que nunca es encontrado en otras afecciones ostoescle-
róticas como en las metástasis óseas del carcinoma de próstata.
Otros hallazgos radiológicos incluyen un engrosamiento
cortical, cambios escleróticos y áreas osteolíticas, lesiones en
forma de V en huesos largos y osteoporosis circunscrita en el
cráneo.
c) Gammagráfico: La gammagrafía ósea con bifosfona-
tos marcados con tecnecio-99 permite confirmar el diagnóstico y
conocer la extensión de la enfermedad, especialmente antes del
tratamiento o cuando los hallazgos radiológicos no sean conclu-
yentes.
Tratamiento.
El objetivo a corto plazo del tratamiento es aliviar el dolor
óseo y a largo plazo minimizar o prevenir la progresión de la
enfermedad.
Los fármacos que se pueden utilizar:
- Calcitoninas:
1. Actúa inhibiendo la actividad de los osteoclastos
disminuyendo rápidamente la resorción ósea.
2. La dosis efectiva es de 50 a 100 UI de salmón, por-
cina o humana por inyección intramuscular o subcutá-
nea diaria durante un mes, seguido por tres inyecciones
a la semana durante varios meses con una duración del
tratamiento dependiendo del nivel de actividad y la
respuesta del paciente.
Los beneficios del
3. Los beneficios del tratamiento con calcitonina se tratamiento con cal-
observan en el control del dolor, anormalidades radio- citonina se obser-
gráficas, índices bioquímicos del recambio óseo y en van en el control del
las complicaciones del Paget. dolor, anormalidades
radiográficas, índi-
4. Se puede desarrollar resistencia al tratamiento con
ces bioquímicos del
calcitonina en pacientes tratados con calcitonina de recambio óseo y en
salmón y porcina preferentemente. las complicaciones
del Paget.

103

Aunque la calcitonina
es de utilización segura
los efectos secundarios
transitorios son fre-
cuentes en los prime-
ros minutos después
de la inyección
- Bifosfonatos:
Los bifosfonatos de
primera generación
(etidronato) son efi-
caces pero a dosis
elevadas aumentan el
riesgo de fracturas.
104
5. Un factor limitante para la utilización de calcitonina
sería la no persistencia de la remisión de actividad una
vez concluido el tratamiento.
6. Aunque la calcitonina es de utilización segura los
efectos secundarios transitorios son frecuentes en los
primeros minutos después de la inyección (náuseas y
enrojecimiento son los más comunes).
7. La calcitonina intranasal a dosis de 200-400 UI/día
causa pocos efectos secundarios.
1. La principal acción de los bifosfonatos es inducir
una prolongada y marcada inhibición de la resorción
ósea mediante el descenso de la actividad osteoclás-
tica. El descenso en el remodelado óseo inducido por
los bifosfonatos origina cambios característicos en la
matriz del hueso pagético.
2. En contraste con los efectos de la calcitonina sobre
la actividad de la enfermedad, con los bifosfonatos
permanece baja durante muchos meses y algunos años
después de la retirada del fármaco.
3. Mejoría en el remodelado óseo se refleja por el des-
censo en la recaptación de radionúclido en la gam-
magrafía, disminución del dolor óseo a menos que el
dolor sea debido a cambios artríticos, mejoría en las
complicaciones neurológicas (compresión vertebral,
estabilización en la pérdida de audición) y reparación
de las lesiones osteolíticas por confirmación radiográ-
fica.
4. Los bifosfonatos de primera generación (etidronato)
son eficaces pero a dosis elevadas aumentan el riesgo
de fracturas. Otros bifosfonatos de segunda y tercera
generación son el clodronato, pamidronato y tiludro-
nato.
5. El pamidronato más potente que etidronato, no
obstante la administración oral no se recomienda por
intolerancia gastrointestinal y producción de erosiones
mucosas en estómago y esófago. Ha sido utilizado con
éxito por vía parenteral.
6. El alendronato a dosis de 40 mg/d por vía oral. No
inhibe la mineralización ósea y es más efectivo que eti-
dronato y calcitonina en los cambios de los marcadores
bioquímicos. De eficacia similar a pamidronato.
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Recomendaciones en el tratamiento de enfermedad de Paget.

1. Pacientes asintomáticos:
- Si el recambio óseo es normal NO se debe tratar.
- Si el recambio óseo está aumentado, tratar con bifos-
fonatos (clodronato) hasta conseguir una remisión y
repetir si recidiva.
2. Pacientes síntomáticos:
- Si el recambio óseo es normal, tratar con analgésicos
(paracetamol o AINEs). Valorar tratamiento ortopé-
dico.
- Si el recambio óseo esta moderadamente elevado,
usar calcitonina intranasal o un bifosfonato hasta con-
seguir la remisión.
- Si existiera riesgo de complicaciones puede mante-
nerse el tratamiento crónico con calcitonina o usarse
clodronato.
- Si el recambio óseo es muy elevado, usar clodronato
o asociar calcitonina y etidronato.
- En caso de fracturas es preferible utilizar calcitonina;
en caso de compresón medular o neurológica usar
clodronato iv o calcitonina parenteral.
- El tratamiento del sarcoma es estrictamente paliativo
excepto en casos muy localizados.

FRACTURA DE CADERA
Representa la fractura más importante desde el punto
La fractura de cadera
de vista tanto clínico como socioeconómico (se produce en el representa la fractura
90-95% de los casos). Existen otros procesos en el envejeci- más importante desde
miento como el deterioro visual, auditivo, la hipotensión postural el punto de vista
o el deterioro del estado mental, que influyen en posibles caídas, tanto clínico como
socioeconómico (se
las cuales son la causa principal de la fractura de cadera debido produce en el 90-95%
al impacto directo sobre la misma. de los casos).
En casos de pacientes con antecedentes de osteoporosis
se crea la duda de si la fractura es anterior o posterior a la caída, En casos de pacientes
por lo que en estos casos la fractura puede ser la causa y no la con antecedentes de
consecuencia. osteoporosis se crea la
Hay dos tipos de fractura de cadera: duda de si la fractura
es anterior o posterior
- Intracapsulares o cervicales: Se localiza en la cabeza y a la caída.
cuello del fémur.
- Extracapsulares o trocantéreas: Se localizan en las regio-
nes inter y subtrocantéreas de la cadera.

105
 Figura 5. Tipos de fracturas de cadera.
En las lesiones intracapsulares, existe el riesgo de inte-
rrupción del aporte sanguíneo de la cabeza del fémur con lo que
se producirá necrosis vascular, con el consiguiente dolor y limi-
tación de la movilidad. En estos casos se sustituye la cabeza y
cuello del fémur.
En las extracapsulares, si se conserva el riego sanguíneo,
con lo que se suelen reparar mediante fijaciones internas, usando
tornillos, agujas y placas, previa reducción abierta de la fractura.

A los 90 años el 32% Datos epidemiológicos de la fractura de cadera.

de las mujeres y el
En cuanto a la incidencia, cabe citar que en estudios reali-
17% de los varones
sufrirá las consecuen- zados se ha observado que aumenta de forma exponencial a partir
cias de una fractura de los 55 años y alrededor del 70% se produce en mujeres. A los
de cadera. 90 años el 32% de las mujeres y el 17% de los varones sufrirá las
consecuencias de una fractura de cadera.
106
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Se ha calculado considerando solo el envejecimiento y

limitándose al segmento de la mayoría de 60 años, que en año
2010 se producirán en España 45.000 fracturas de cadera, pero
Europa en su conjunto en el año 2000 se alcanzarán las 645.000,
y se ha previsto una incidencia mundial en el año 2050 que pasará
de 1´66 a 6´26 millones de fracturas de cadera. La mortalidad por
La mortalidad por esta causa, según diferentes estadísti- esta causa, según
cas oscila entre el 12 y 40% durante el primer año. La mortali- diferentes estadísticas
dad intrahospitalaria dependerá de la edad, estado nutricional y oscila entre el 12 y
40% durante el primer
mental, del tratamiento realizado y de las enfermedades asocia- año.
das que se presente en el anciano.
Aspectos socio-económicos de la fractura de cadera.
Las fracturas de cadera tienen una gran trascendencia, por Las fracturas de
alterar la calidad de vida del paciente y hacer perder la indepen- cadera tienen una
dencia para cubrir sus necesidades. gran trascendencia,
Socialmente convierten a una persona autosuficiente en por alterar la calidad
de vida del paciente y
un incapacitado, que necesitará ayuda del entorno. En España se hacer perder la inde-
ha calculado que tras una fractura de cadera, solo el 20% serán pendencia para cubrir
independientes, el 29% necesitará ayuda domiciliaria (21% de sus necesidades.
familiares y 8% servicios sociales) y dependerán de un centro de
crónicos el 51%.
Desde el punto de vista económico, las fracturas de cadera
representan un gasto creciente.
Causas de las fracturas de cadera.
- Reiteradas caídas por accidentes fortuítos.
- Procesos patológicos (insuficiencia vascular cere-
bral, alteraciones visuales, medicación mal adaptada).
- Alteraciones de la marcha inherentes a la edad.
Manifestaciones clínicas.
Se producirá dolor, sensibilidad local e incapacidad fun-
cional; suele aparecer también una rotación externa del miembro
lesionado.
Las complicaciones posibles de la fractura son las siguientes:
- Hemorragia.
- Tromboflebitis.
- Necrosis avascular de la cabeza del fémur.
- Afectación cutánea y ósea: Infección de la herida,
falta de consolidación, consolidación tardía o despla-
zamiento del aparato.
- Complicaciones postanestésicas: Alteración de la
respiración y de la circulación.
- Imposibilidad para soportar carga en el miembro
afecto.

107
 - Estreñimiento por la inmovilidad.
- Dolor postoperatorio.
- Úlceras por decúbito.
- Cambios en la imagen corporal.
Diagnóstico.
Rx y clínica.
Tratamiento y cuidados en la fractura de cadera.
El tratamiento es quirúrgico, usando el cirujano, según se
trate de un tipo u otro de fractura, una técnica quirúrgica u otra.
En los cuidados preoperato-
rios es necesario tratar la ansiedad del
paciente, por lo que es conveniente
hablar de forma serena, firme, tranqui-
lizadora, usando frases cortas y senci-
llas. Habrá que preparar al paciente
teniendo en cuenta lo siguiente:
1. Si tiene prótesis dentales, retirarlas
y guardarlas, indicándoselo al paciente
o a la familia. No portar gafas, joyas,
horquillas u otros objetos.
2. Baño del paciente la noche anterior o
la mañana antes de la operación. Que no lleve laca de uña
para evitar contaminación por microorganismos.
3. No debe ingerir nada durante al menos 12 h antes de la
operación.
4. Colocar la barandilla a la cama para evitar caídas.
5. Preparar la piel o zona a intervenir (rasurado e impreg-
nación con antiséptico).
6. Hacer que el paciente realice ejercicios de ventilación
(ayudará en el postoperatorio).
7. Observar la aparición de fiebre o cualquier alteración
en las constantes vitales, y comunicarlo al enfermero o al
médico.
8. Acompañar al paciente a quirófano y transmitir al per-
sonal de quirófano las observaciones que se consideren
Los cuidados posto- oportunas.
peratorios consistirán
en mejorar la comodi-
Los cuidados postoperatorios consistirán en mejorar la
dad, evitar complica- comodidad, evitar complicaciones y estimular la cicatrización
ciones y estimular la ósea de la herida superficial:
cicatrización ósea de 1. Observar el estado de conciencia del paciente, los drena-
la herida superficial: jes que trae y su funcionamiento, vigilancia de los sueros.
2. Controlar la temperatura corporal y otras constantes
vitales cada 4 h durante 1-3 días (según orden facultativa)

108
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

para evitar complicaciones respiratorias.

3. Realizar cambios posturales cada 2-3 h cuando esté en
cama y movilizarlo lo antes posible para evitar úlceras de
decúbito.
4. Observar la aparición de alguno de estos signos que
puedan indicar la entrada del paciente en shock:
- Palidez excesiva o cianosis en labios, uñas o piel.
- Respiración rápida y superficial (+ 30 rpm).
- Inquietud.
- Apósitos manchados de sangre (avisar al médico).
5. Aplicar o realizar masajes para aliviar la tensión muscu- Debido a la limita-
lar y el dolor, proporcionando bienestar al paciente. ción de movilidad, el
6. Aplicar compresas frías para reducir la inflamación. enfermo puede nece-
sitar ayuda para su
7. Debido a la limitación de movilidad, el enfermo puede higiene habitual.
necesitar ayuda para su higiene habitual.
8. Estimular los ejercicios respiratorios en el paciente para
evitar la éstasis de secreciones.
9. Controlar las secreciones, si no corresponden con lo
Si el abdomen está
previsto, comunicarlo a la enfermera o al médico. distendido por falta de
10. Si el abdomen está distendido por falta de movilidad movilidad intestinal,
intestinal, con el consiguiente acúmulo de gases, es reco- con el consiguiente
mendable insertar una sonda rectal para aliviar las moles- acúmulo de gases, es
tias, siempre previo aviso a la enfermera o al médico. recomendable insertar
una sonda rectal.
Siguiendo estos cuidados expuestos, junto con el trata-
miento farmacológico prescrito por el facultativo, el tratamiento
rehabilitador llevado a cabo por fisioterapeutas, enfermeros y
auxiliares de enfermería, la curación de las fracturas de cadera
suele ser normal (aproximadamente 24 semanas).

109
 CAPSULITIS RETRÁCTIL U HOMBRO CONGELADO
La capsulitis es una situación que se traduce por una
La capsulitis es una
situación que se tra-
inmovilización prolongada del hombro. Se caracteriza por una
duce por una inmo- limitación en la amplitud articular y dolor a los extremos del
vilización prolongada movimiento.
del hombro. Se observa con doble frecuencia en mujeres y es propia
de la 2ª mitad de la vida. Parece que también es frecuente en
diabéticos.
La capsulitis es consecuencia de diversas etiologías que
desencadenan el proceso, y a continuación se citan:
- Puede ser secundaria a las demás causas de hombro dolo-
roso citadas anteriormente.
- Puede desencadenarse tras traumatismos.
- Con motivo de otras enfermedades o lesiones.

110
 Aparato locomotor del anciano. Afectaciones reumatológicas

Bibliografía

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Reumatología clínica. J. ROTES QUEROL Y COLABORADO-
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111
 CAPÍTULO VII
HIGIENE POSTURAL DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Agustín Mata Ramos

Anatomía descriptiva de la columna vertebral.

Osteología.
Consideraciones generales. El conjunto óseo que cons-
tituye la columna vertebral puede dividirse en dos porciones, El conjunto óseo que
una superior móvil, que incluye las regiones cervical, dorsal y constituye la columna
vertebral puede divi-
lumbar, y otro fijo, encastrado entre los dos huesos coxales, que dirse en dos porcio-
incluye la región sacrococcígea. Cada región se compone del nes, una superior
siguiente número de vértebras: región cervical (Cl a C7), región móvil.
torácica (Dl a D12), región lumbar (L1 a L5), región sacra (S1 a
S5) formando un solo hueso. (fig. 1.1).
La columna vertebral no es rectilínea, sino que presenta
La columna vertebral
cuatro curvaturas en el plano sagital, que se suceden de arriba no es rectilínea, sino
abajo alternando su concavidad. A los segmentos cóncavos dor- que presenta cuatro
salmente se les denomina lordosis, en tanto que a los cóncavos curvaturas en el plano
ventralmente se les denomina cifosis. El punto de transición sagital, que se suce-
entre la lordosis lumbar y la cifosis sacroccígea se denomina den de arriba abajo
alternando su conca-
promontorio. vidad.
Características regionales de las vértebras. Los expon-
dremos sinópticamente en la tabla 1, salvo las de aquellas vér-
tebras que hayan sufrido grandes transformaciones; éstas las
describiremos individualmente a continuación.
Atlas o primera vértebra cervical. No presenta cuerpo ver-
tebral, su forma es la de un anillo en el que se distinguen un arco
anterior, un arco posterior, unas masas laterales y unas apófisis
transversas (fig. 1.2.A). EI arco anterior cierra por delante el agu-
jero raquídeo, presentando en su cara posterior una superficie lisa
articular. El arco posterior limita dorsalmente el agujero raquídeo
y en su cara superior se sitúa el canal de la arteria vertebral. Las

113
 -
cular llamada cavidad glenoidea, para el occipital en la inferior

hacia dentro que se articula con el axis. En la cara medial de

se desprenden lateralmente de las masas laterales y delimitan el

agujero transverso.
El axis es la segunda Axis o segunda vértebra cervical. Presenta un cuerpo en
vértebra cervical.

para el ligamento transverso.

Atlas
Axis
Lordosis
7ª Cervical
cervical
1ª Torácica

Cilosis
torácica

12ª Torácica
1ª Lumbar

Lordosis
lumbar
5ª Lumbar

Fig. 1.1. Columna vertebral.

Las láminas son gruesas y forman un ángulo diedro para

superior, la carilla articular para el atlas, que se ha desplazado

-
cales.
114
 higiene posturAl de lA columnA VertebrAl

Las láminas
Sacro.son gruesas
Su cara y forman
anterior un ángulo
es cóncava, y en elladiedro para dar lugar a la
se aprecian
perfectamente cuatro crestas transversales, recuerdo de la fusión
de las primitivas vértebras sacras. En los extremos de estas cres-
articulares
tascervicales.
se encuentran los agujeros sacros anteriores, que se prolongan
Sacro. Su caraporanterior
lateralmente canales. es
La cóncava,
cara posterior,
y enconvexa
ella sey muy acci- perfectamente
aprecian
dentada, presenta en la línea media una cresta que corresponde
cuatro crestas transversales, recuerdo de la fusión de las primitivas vértebras
sacras. Ensacra
los extremos
media.
de estas crestas se encuentran los agujeros sacros anterio-
res, que se prolongan lateralmente
Generalmente la falta apor canales.
nivel La cara
de la quinta posterior,
vértebra, dandoconvexa y muy
accidentada,
lugarpresenta en la línea
a una escotadura media lateralmente
limitada una cresta quepor corresponde
dos cuernos a la fusión de
o astas. A ambos lados de esta cresta se encuentran los cana-
Generalmente la falta alimitados
les sacros posteriores, nivel de externamente
la quinta vértebra,
por losdando lugar a una esco-
tubércu-
los sacros posterointernos; más externamente se encuentran los
tadura limitada lateralmente por dos cuernos o astas. A ambos lados de esta cresta
agujeros
se encuentran lossacros posteriores
canales sacrosy posteriores,
externamente limitados
a ellos los tubércu-
externamente por los
los sacros posteroexternos o conjugados de Farabeuf. En la cara
tubérculos sacros posterointernos; más externamente se encuentran los agujeros
sacros posteriores y externamente
llamada carilla a ellos
articular, la cual los tubérculos
se articula sacrosexis-
con la homónima posteroexternos o
conjugados de Farabeuf. En la cara lateral del sacro se aprecia cranealmente una
una dirección caudal, se observan las fosas cribosas del sacro. En
la cara superior tenemos la plataforma superior de 1a vértebra
caudal, sesacra, orientada
observan las hacia
fosasarriba y hacia
cribosas deldelante;
sacro. lateralmente
En la cara asuperior
esta tenemos la
plataforma superior de 1a vértebra sacra, orientada hacia arriba y hacia delante;
-
dentro y hacia detrás. En el vértice del sacro existe una carilla
articular para el cóccix.
detrás. En el vértice del sacro existe una carilla articular para el cóccix.

Apófisis ocontoides

Pediculo
Superficie articular
para el Atlas
Agujero Proceso
transversario costotransverso

Lámina

Apófisis espinosa bituberculada

115

115
 Atención rehabilitadora al paciente geriátrico

Superficie Tubérculo subgenoideo

articular para
apófisis Cavidad glenoidea
odontoides

Agujero transversario

Tubérculo posterior

Fig. 1.2. A. Atlas. Visión posterosuperior. B. Axis. Visión craneal

Fig. 1.2. A. Atlas. Visión posterosuperior. B. Axis. Visión craneal

Cóccix Cóccix. Presenta una cara superior, o base, donde se loca-

articular para el sacro; asimismo presenta a dicho nivel dos prolongaciones verti-
dicho
cales, astas nivel ydos
menores dosprolongaciones verticales,
transversales, astas mayores.astas menores y dos
transversales,
Artrología. astas mayores.
EnArtrología.
general podemos distinguir en cada vértebra unos pilares (Brueger) uno
En general al
es anterior y corresponde se cuerpo
pueden vertebral
distinguiryenelcada
otrovértebra unosypila-
es posterior hace refe-
rencia al arco posterior o neural. Basándonos en este esquema general seypueden
res (Brueger) uno es anterior y corresponde al cuerpo vertebral
distinguirellas
otro es posteriordel
articulaciones y hace
pilar referencia
anterior y lasal arco posterior
del pilar o neural.
posterior que actuarán
Basándonos en este esquema general se pueden
simultáneamente constituyendo una unidad funcional llamada segmento distinguir las arti-
articular.
culaciones del pilar anterior y las del pilar posterior que actuarán
Articulaciones del pilar anterior, de los cuerpos o complejo disco-corporal.
simultáneamente constituyendo una unidad funcional llamada seg- -
vertebral;mento articular.
esta unión disco-corporal se mantiene gracias a unos ligamentos comu-
Articulaciones del pilar anterior, de los cuerpos o com-
nes a todos los segmentos.
plejo disco-corporal.
Disco intervertebral. Tiene Entreuna
dosforma
cuerpos vertebrales
biconvexa y susealtura
interpone
aumenta en
dirección caudal. Por lo general existen 23 discos: el primero se sitúa entre C2 y
corporal
C3 y el último se mantiene
entre L5 y S1. En gracias a unos
el disco ligamentosse
intervertebral comunes
pueden adistinguir
todos dos
zonas: los segmentos.
- El núcleoDisco intervertebral.
pulposo o zona centralTiene una forma biconvexa y su -
Disco intervertebral. altura aumenta en dirección caudal. Por lo general existen 23
Tiene una forma
discos: el primero se sitúa entre C2 y C3 y el último entre L5
biconvexa y su altura
aumenta en dirección El ynúcleo
S1. Enseelsitúa
discoaproximadamente
intervertebral se pueden distinguir
en la mitad dos zonas:
del disco en los niveles
caudal. - El núcleo pulposo o zona central
cervical y dorsal, en la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores a
nivel lumbar. una gran concentración hídrica (85%) además de muco-
-

El núcleo se sitúa aproximadamente en la mitad del disco

en los niveles cervical y dorsal, en la unión del tercio posterior
con los dos tercios anteriores a116
nivel lumbar.

núcleo pulposo, pero entre ambos no existe un limite neto

116
 Higiene postural de la columna vertebral

higiene posturAl de lA columnA VertebrAl

pero sino
entre que
ambos esnoprogresivo. Está neto
existe un limite formado poresl0progresivo.
sino que a 12 lámi- Está for-
madonas
porde
l0 afibrocartílago
12 láminas deen ellas se encuentran
fibrocartílago en ellas secélulas de tipo
encuentran células de
condrocitario,sustancia
tipo condrocitario, sustancia fundamental
fundamental y fibras
y fibras colágenas.
colágenas. Estas fibras
se amarran fibras se amarran
Estas sólidamente sólidamente
a las placas a las placas
cartilaginosas cartilagino-
de los cuerpos vertebrales.
sas de los cuerpos vertebrales.
Fig. 1.3 Disco invertebral

Ligamento común Fig. 1.3 Disco

vertebral invertebral
anterior. Se extiende desde el proceso basilar
del occipital y tubérculo anterior del atlas hasta la cara anterior de S2. Se adhiere
a los discos Ligamento
y zonas óseas común vertebral
próximas anterior.
(fig.1.4 a). Se extiende desde el
Ligamento común
proceso basilar del occipital y tubérculoSeanterior
Ligamento común vertebral posterior. deldesde
extiende atlaselhasta
canallabasilar
vertebral anterior. Se
del occipital hasta S1. También presenta dos tipos de fibras, unas
cara anterior de S2. Se adhiere a los discos y zonas óseas próxi- cortas o ante-
extiende desde el pro-
riores y otras largas o posteriores. Sus bordes laterales se unen a los discos inter-
mas (fig.1.4 a). ceso basilar del occipi-
vertebrales (fig. 1.4.a). tal y tubérculo anterior
Ligamento común vertebral posterior. Se extiende desde
del atlas hasta la cara
el canal basilar del DEL
ARTICULACIONES occipital hasta POSTERIOR
PILAR S1. También presenta
DE LOS dos ARCOS
tipos anterior
O de S2
de fibras, unas cortas o anteriores y otras largas o posteriores. Sus
INTERAPOFISIARIAS
bordes laterales
Superficies se unen Estas
articulares. a los superficies
discos intervertebrales
articulares se (fig.
unen1.4.a).
por medio de
una cápsula muy laxa, que se ve reforzada por el ligamento amarillo y además en
ARTICULACIONES
la región dorsolumbar, por un DEL PILAR
ligamento POSTERIOR DE LOS
posterior.
ARCOS O INTERAPOFISIARIAS
Ligamento interlaminar o amarillo. Une las láminas vertebrales desde el
Superficies
borde craneal de una a laarticulares. Estas
cara ventral de superficies
la subyacente articulares
(fig.1.4. a). se
unen por medio de una cápsula muy laxa, que se ve reforzada por
Ligamentos interespinosos. Unen el borde craneal de una apófisis espinosa
el ligamento amarillo y además en la región dorsolumbar, por un
ligamento posterior.
Ligamento interlaminar o117 amarillo. Une las láminas ver-
tebrales desde el borde craneal de una a la cara ventral de la sub-
yacente (fig.1.4. a).
Ligamentos interespinosos. Unen el borde craneal de una
apófisis espinosa al caudal de la subyacente (fig.1.4.a).
A nivel cervical, este ligamento se conoce con el nombre
de septum nuchalis o ligamento cervical posterior.
117
 Atención rehabilitadora al paciente geriátrico

Ligamentos intertransversos. Existen a nivel dorsal y

Ligamentos inter-
transversos. Existen a
nivel dorsal y lumbar,
unen los vértices de ARTICULACIONES
A PARTICULARES
nivel cervical, este ligamento se conoce con el nombre de septum nucha-
- Articulación occipitoatloidea, por una parte los cóndilos
sas continuas. lis o ligamento cervical posterior.
Ligamentos intertransversos. Existen glenoideas
del occipital y, por otra, las cavidades del atlas.
a nivel dorsal Estas unen los
y lumbar,

reforzada por un ligamento occipitoatloideo lateral. Además el

occipital
ARTICULACIONES y el atlas se unen por medio de unas membranas liga-
PARTICULARES
mentosas, una anterior y otra posterior.
Articulación occipitoatloidea, por una parte los cóndilos del occipital y,
Articulación atloidoodontoidea o atloidoaxoidea
por unamediana. En esta
cápsula laxa quearticulación existen
se ve reforzada pordos
un trochus,
ligamento uno anterior o
occipitoatloideo late-
atloidoodontoideo propiamente dicho, y el otro posterior o sides- ligamen-
ral. Además el occipital y el atlas se unen por medio de unas membranas
moodontoideo,
tosas, una el posterior.
anterior y otra cual se forma por la presencia del ligamento
Articulación atloidoodontoidea o atloidoaxoidea mediana. En esta articu-
lación existenEldoligamento
s trochus, se
unoextiende
anteriordeo auno
tloidaootro
odondetoidlos
eo tubérculos
propiamente dicho,
internos
y el otro de las
posterior masas laterales; de sus
o sidesmoodontoideo, el bordes
cual secraneal
forma ypor caudal se
la presencia del
-
cendentes
El ligamento(hazsetransverso
extiende atxoideo);
de uno a otrodan de
unalos
imagen de cruz,
tubérculos por de las
internos
lo que se denomina al conjunto ligamento cruciforme.
(haz transverso Cada una de estas
occipital) articulaciones
y descendentes presenta
(haz cápsula
transverso articular dan una
atxoideo);
propia pero los ligamentos de refuerzo son comunes son
imagen de cruz, por lo que se denomina al conjunto ligamento cruciforme. tres: uno
medio (ligamento apicis mentis) que se extiende del vértice
Cada una de estas articulaciones presenta cápsula articular propia de la pero
odontoides al borde anterior del foramen magnum; y dos
los ligamentos de refuerzo son comunes son tres: uno medio (ligamento apicis latera-
mentis)les
que (ligamentos
se extiendealaria) que van
del vértice de ladeodontoides
la parte lateral del odontoides
al borde anterior del foramen
magnum; y dos laterales (ligamentos alaria) que van de la parte lateral del odon-
toides a1.4
la b).
posterior de la cara interna de los cóndilos del oc
Agujero de
conjunción

Lig. amarillo Lig. vertebral

común anterior
Cuerpo
Lig. supraespinoso vertebral
Lig. vertebral
común posterior
Lig. interespinoso
Anillo fibroso

Núcleo pulposo

Apófisis
articular
inferior A

118

118
 Higiene postural de la columna vertebral

higiene posturAl de lA columnA VertebrAl

Haz transverso occipital

Occipital

Interlínea
occipito atloidea

Lig. apicis dentis

Lig. alas

L
Lig. transverso

Atlas

AxJs

Fig. 1.4. Ligamentos común vertebral.

Fig. 1.4. LigamentosArticulación atloidoodontoidea.
común vertebral. Articulación atloidoodontoidea.
Articulación atloideoaxoidea. Unen las masas laterales
Articulación atloideoaxoidea. Unen las masas laterales del atlas a las apó-
ve reforzada por el ligamento lateral inferior de Arnold. Además -
-
llamadasmentos
ligamentos atloidoaxoideos
atloidoaxoideos anterioranterior y posterior.
y posterior. Articulación lumbo-
Articulación lumbosacra.
Articulación Se sitúa en
lumbosacra. Se un plano
sitúa en oblícua hacia
un plano abajo y ade-
oblícua sacra. Se sitúa en un
- oblícua hacia
plano
Atención rehabilitadora al paciente geriátrico
ponen enarticulares
un plano casi frontal mirando hacia delante y
inferiores de L5 se disponen en un plano casi fron-un poco hacia fuera. Los
abajo y adelante, de
aproximadamente
tal mirando hacia delante y un poco hacia fuera. Los ligamentos 45º.
transversa de L5 a la parte
seanterolateral
Atención
intertransversos
rehabilitadora alde
robustecen mucho, la aleta
paciente sacra; se denomina
geriátrico
extendiéndose desde ligamento
la
sacrovertebral de Bichat.
se denomina ligamento sacrovertebral de Bichat.

119

Fig.Figs.
1.5.1.5.Partes devarias
Partes de varias vértebras.
vértebras.

Estática del raquis. 119

Figs. 1.5. Partes de varias vértebras.
 Estática del raquis.
Significado funcional de las curvas raquídeas.
Este significado debe verse como una adaptación necesa-
ria del raquis a las nuevas exigencias mecánicas creadas tras la
adquisición de la postura bípeda: soportar un mayor peso y adap-
tar la estabilidad a un polígono de sustentación más reducido.
Papel asegurador de la resistencia. Mediante experi-
En la bipedestación el mentos mecánicos, se ha demostrado que la resistencia de una
polígono de sustenta- columna elástica rectilínea es igual a 1, mientras que una columna
ción queda limitado
con curvas alternantes es igual a n+1 (donde n es igual al número
al espacio delimitado
entre los pies, creando de curvaturas).
el problema de hacer Papel postural
Higiene asegurador
de la de vertebral En la bipedestación
la estabilidad.
columna
caer el centro de gra- el polígono de sustentación queda limitado al espacio delimitado
vedad del cuerpo en un entre los pies, creando el problema de hacer caer el centro de
espacio tan reducido.
gravedad del cuerpo en un espacio tan reducido.

120
Problema que se agrava si tenemos en cuenta que, con el enderezamiento del
 Higiene postural de la columna vertebral

Problema que se agrava si se tiene en cuenta que, con el

enderezamiento del tronco, se produce un desplazamiento dorsal
de la articulación sacroilíaca con respecto a la coxofemoral; este
problema a su vez se ve incrementado por la mayor extensión
Atención rehabilitadora al paciente geriátrico
que adquieren los coxales en el hombre, con el fin de prestar una
mayor zona de inserción a los poderosos músculos glúteos, cuya
contracción tónica es básica para el mantenimiento de la erección
del tronco. Por ello y en tales condiciones, la línea de gravedad
que lo proyecte hacia delante, manteniendo el sacro fijo, con el fin de no di
del cuerpo cae por detrás del polígono de sustentación; entonces
nuir los diámetros del canal del parto.
es necesario que aparezca un mecanismo compensador que lo
Tal mecanismo no es otro que la lordosis lumbar, cuyo punto más pr
proyecte hacia delante, manteniendo el sacro fijo, con el fin de no
nente viene representado por L3 (nivel donde reside el centro de gravedad),
disminuir los diámetros del canal del parto.
siguiendo de esta manera que el eje de gravedad caiga dentro del polígon
Tal mecanismo no es otro que la lordosis lumbar, cuyo
sustentación.
punto más prominente viene representado por L3 (nivel donde
De lo anteriormente expuesto se desprende, como consecuencia le
reside el centro de gravedad), consiguiendo de esta manera que el
pero inevitable, que el hombre, tras la adquisición de la bipedestación, som
eje de gravedad caiga dentro del polígono de sustentación. El hombre, tras la
a la columna vertebral a fuertes presiones sobreadquisición
zonas que nidegenética
la ni emb
De lo anteriormente expuesto se desprende, como conse-
lógicamente se hallan preparadas, lo cual hacebipedestación, sometelordóticas
que las regiones
cuencia lejana pero inevitable, que el hombre, tras la adquisi- a la columna vertebral
presa fácil de procesos patológicos.
ción de la bipedestación, somete a la columna vertebral a fuertes
Factores determinantes de la estática raquídea.a fuertes presiones
presiones sobre zonas que ni genética ni embriológicamente se sobre zonas que ni
a) Morfología normal de los cuerpos genética
vertebrales.
ni embrioló-
hallan preparadas, lo cual hace que las regiones lordóticas sean
b) Integridad anatomofisiológica de los discos se
gicamente intervertebrales
hallan y
presa fácil de procesos patológicos.
mentos, los cuales le proporcionan supreparadas.
elasticidad.
Factores determinantes de la estática raquídea.
c) Orientación de la pelvis y extremidades inferiores.
a) Morfología normal de los d) cuerpos vertebrales.
Integridad anatomofisiológica de la musculatura, la cual, medi
b) Integridad anatomofisiológica de los discosnerviosos
finos mecanismos intervertebra-
(reflejos propioceptivos, vestibulares,
les y ligamentos, los cuales lelares...),
proporcionan su elasticidad.
nos permiten ajustes posturales para el mantenimiento
c) Orientación de la pelvisequilibrio.
y extremidades inferiores.
d) Integridad anatomofisiológica de la musculatura, la cual,
mediante finos mecanismos
nerviosos (reflejos propio-
ceptivos, vestibulares, ocula-
res...), nos permiten ajustes
posturales para el manteni-
miento del equilibrio.

Figs. 1.6. A. y B. Biomecánica

de la columna vertebral.

121
Figs. 1.6. A. y B. Biomecánica de la columna vertebral.
 BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral humana constituye una estructura de
La columna verte- notable complejidad. Sirve de soporte al tronco y a la cabeza,
bral humana sirve posee una flexibilidad que permite movimientos del tronco en los
de soporte al tronco
y a la cabeza, posee
tres planos, protege la médula espinal, y su estabilidad y resisten-
una flexibilidad que cia vienen dadas de manera intrínseca a través de los ligamentos
permite movimientos y discos y extrínsecamente por los músculos.
del tronco en los tres Segmento del movimiento.
planos, protege la
La unidad funcional básica de la columna vertebral se
médula espinal, y su
estabilidad y resisten- denomina segmento de movimiento y está constituida por dos
cia vienen dadas de vértebras y sus uniones por tejidos blandos. La porción (fig 1.7)
manera intrínseca anterior se compone de dos cuerpos vertebrales superpuestos, el
disco intervertebral y los ligamentos longitudinales. La porción
posterior está constituida por los arcos vertebrales, las articula-
ciones intervertebrales, las apófisis transversas y espinosas y los
ligamentos correspondientes.
Los cuerpos vertebrales sostienen principalmente fuerzas
de comprensión y van haciéndose mayores al incrementarse la
parte de peso corporal que han de soportar. Los cuerpos verte-
brales de la columna lumbar son de mayor altura y tiene más
área de su sección trasversal que los de la columna dorsal y cer-
vical; su mayor tamaño los hace capaces de soportar las soli-
citudes mecánicas de mayor intensidad que se aplican sobre
la columna lumbar. El disco intervertebral es importante tanto
desde un punto de vista mecánico como funcional. Está com-
Las actividades de la puesto en su interior por el núcleo pulposo y en su exterior por el
vida diaria imponen al anillo fibroso. Las actividades de la vida diaria imponen al disco
disco cargas comple- cargas complejas, debidas a la combinación de esfuerzos de com-
jas, debidas a la com-
presión, flexión y torsión. Los movimientos de flexión anterior y
binación de esfuerzos
de compresión, fle- lateral y los de extensión provocan principalmente, en el disco,
xión y torsión. esfuerzos de tensión y compresión, mientras que los movimien-
tos de rotación producen esfuerzos cortantes. El disco normal
aporta al segmento de movimiento una función hidrostática, y
actúa como un colchón entre las vértebras, que ahorra energía y
distribuye las cargas.
La degeneración del disco es un proceso natural: al pasar
los años, reduce su capacidad de retención de agua. A medida
que el disco se va secando, disminuye su elasticidad y su apti-
tud para almacenar energía y distribuir esfuerzos. Todo ello le va
incapacitando para adaptarse a las solicitudes de carga de la vida
cotidiana.
La porción posterior realiza la función de guía al movi-
miento del segmento. La dirección del movimiento lo determina

122
 la dirección de las carillas articulares de las articulaciones inter-
Atención rehabilitadora al paciente geriátrico
lateral, extensión y rotación, con una amplitud que depende de

carillas articulares determinan el sentido del movimiento del seg-

mento y aportaban muy poca carga. Estudios más recientes han
determinan demostrado
el sentido delque movimiento
dicha carga se delreparte entreyelaportaban
segmento disco interverte-
muy poca
bral y las carillas, variando su intensidad
carga. Estudios más recientes han demostrado que dicha cargasegún la posición de laentreSe admite que las
se reparte
columna. Se admite que las articulaciones soporten entre un
el disco intervertebral y las carillas, variando su intensidad según la posición0 y dearticulaciones sopor-
la columna. Se admite que las articulaciones soporten entre un O y un 30%sede la30% de la carga,
un 30% de la carga, haciéndose evidente dicha función cuando ten entre un 0 y un
hiperextiende
carga, haciéndose evidenteladicha
columna.
función cuando se hiperextiende la columna. haciéndose evidente
dicha función cuando
se hiperextiende la
columna.

PORCIÓN POSTERIOR ---------- PORCIÓN ANTERIOR

Fig.Fig.
1.7. 1.7. Segmentos
Segmentos del movimiento
del movimiento
Cinemática.Cinemática.
El movimiento El movimiento
de la columnade la vertebral
columna vertebral
tiene lugartiene lugar agracias
gracias la acción
a la acción coordinada del sistema neuromuscular agonista
coordinada del sistema neuromuscular agonista que lo produce y del antagonista que lo
El movimiento de la
produce
que lo controla. y delde
El grado antagonista
movilidadque lo controla.
es diferente El grado
según de movilidad
los distintos niveles decolumna vertebral
la columna yesdependen
diferente desegún los distintosdeniveles
la orientación de la articulares
las carillas columna y dependen
de cada zona.tiene lugar gracias a la
de latiene
Esta movilidad orientación de lasa carillas
lugar gracias la acciónarticulares
coordinadadede cada zona.
varios Esta
segmentos, acción coordinada del
movilidad tiene lugar gracias a la acción coordinada de varios sistema neuromus-
que en la región dorsal estará limitada por la caja torácica y en todo el troncocular agonista que lo
segmentos,
aumentada por la acciónque en la región
de báscula pélvica.dorsal estará limitada por la caja
produce y del antago-
torácica y en todo el tronco aumentada por la acción de báscula nista que lo controla.
pélvica.
la cinemática vertebral.
Movilidad deAmbas, caja torácica
los segmentos y pelvis,
vertebrales. Enson
los estructuras esqueléticas
segmentos torácicos (dorsa-

torácica medida esMovilidad

de 60 y endeloslosdos
segmentos vertebrales.
segmentos En los segmen-
torácicos inferiores es de 120.
tos torácicos (dorsales) superiores el valor representativo para

y en los dos segmentos torácicos inferiores es de 120. El grado

123

124
 de flexoextensión aumenta en los segmentos lumbares donde
alcanza un máximo de 200 a nivel lumbosacro (fig.1.8.). La fle-
xión lateral es máxima a nivel de los segmentos torácicos inferio-
res, alcanzando aproximadamente los 8, cuando en los torácicos
superiores es de 60. A nivel de la columna lumbar esta flexión
lateral es también de 60, a excepción del segmento lumbosacro
en donde es solo del 30 (fig. 1.8). La rotación es máxima en los
Higiene postural de la columna vertebral

segmentos superiores de la columna torácica, con una amplitud

de movimiento de 90º. El movimiento va disminuyendo cau-
dalmente
nivel alcanzando
de los segmentos los 20º
torácicos en los alcanzando
inferiores, segmentosaproximadamente
inferiores de lalos 8,
columna
cuando en loslumbar
torácicosysuperiores
volviendo a engordar
es de 60. A niveladenivel lumbosacro
la columna lumbar esta
donde
flexión alcanza
lateral 50 (fig.1.8).
es también de 60, a Los movimientos
excepción representativos
del segmento lumbosacro en deldonde
es movimiento
sólo del 30 (fig. de1.8),
la columna cervical
La rotación baja están
es máxima en los también
segmentosrepresen-
superiores de
tados entorácica,
la columna la figuracon1.8.
una amplitud de movimiento de 90º. El movimiento va
disminuyendo caudalmente alcanzando los 20 en los segmentos inferiores de la
Movilidad de la columna vertebral. No se pueden dar
columna lumbar y volviendo a engordar a nivel lumbosacro donde alcanza 50
valores
(fig.1.8). Los normales a estarepresentativos
movimientos movilidad yadel que existen varias
movimiento variacio-cervi-
de la columna
calnes
bajaindividuales
están tambiényrepresentados
entre sexos yenestando
la figuramuy
1.8. condicionada por la
edad ya que, por
Movilidad de laejemplo,
columnadisminuye
vertebral. No másse del 50%dar
pueden en valores
el anciano.
normales
Los primeros
a esta movilidad 50 a 60
ya que existen de variaciones
varias flexión se individuales
producen ay nivel de y
entre sexos
la columna
estando lumbar, principalmente
muy condicionada por la edad ya que,en los
por segmentos inferiores.
ejemplo, disminuye más del
50%Esta
en elflexión
anciano.está favorecida por la báscula anterior de la pelvis
Los primeros 50 a 60 de flexión se producen a nivel de la columna lumbar,
(fig. 1.9) y se inicia gracias a la musculatura abdominal y del
principalmente en los segmentos inferiores. Esta flexión está favorecida por
psoas. A partir de ese momento el peso de la parte superior del
la báscula anterior de la pelvis (fig. 1.9) y se inicia gracias a la musculatura
cuerpo ycontribuye
abdominal del psoas. Aalpartir
aumento
de esede la flexión;
momento el pesoentonces el superior
de la parte incre- del
mento
cuerpo gradualalde
contribuye la actividad
aumento de los
de la flexión; músculos
entonces erectoresgradual
el incremento de lade la
columna
actividad serán
de los los queerectores
músculos controlarán
de la la flexión.
columna serán los que controlarán la
flexión. La columna torácica contribuye poco a la flexión de la
La columna torácica
contribuye poco a la columna en su torácica
La columna conjunto. contribuye poco a la flexión de la columna en su
flexión de la columna conjunto.
en su conjunto.

Fig. 1.8. Grados de flexoextensión a nivel lumbosacro.

Fig. 1.8. Grados de flexoextensión a nivel lumbosacro.

124
125
 Atención rehabilitadora al paciente geriátrico

Higiene postural de la columna vertebral

Fig. 1.9. Báscula anterior de la pelvis.

Fig. 1.9. Báscula anterior de la pelvis.
Los músculos posteriores de la cadera actúan controlando
Los músculos pos-
Los músculosanterior
la báscula posterioresde ladepelvis.
la caderaCuando
actúansecontrolando
alcanza lalaflexión
báscula ante-teriores de la cadera
rior de lamáxima, los músculos
pelvis. Cuando erectores
se alcanza de la columna
la flexión máxima, se los
vuelven menos
músculos actúan controlando la
erectores
activos. En esta posición, la postura en flexión se equilibra
de la columna se vuelven menos activos. En esta posición, la postura en flexión pasi- báscula anterior de la
vamente por medio demedio
los ligamentos posteriores,posteriores,
los cuales, ini- pelvis.
se equilibra pasivamente por de los ligamentos los cuales,
cialmente
inicialmente laxos,laxos, se vuelven
se vuelven tensostensos
en esteen este momento
momento debidodebido a la
a la elongación de
elongación
la columna. de la columna.
Al pasar Al pasar
de la máximade laflexión
máxima a laflexión
posicióna erecta,
la posición erecta,una
se produce sesecuen-
produce una secuencia inversa. La pelvis bascula
cia inversa. La pelvis bascula hacia atrás y entonces la columna se extiende. hacia atrás y
Cuando el entonces
tronco sela extiende,
columna la semusculatura
extiende. Cuando
dorsal el estátronco se extiende,
activada Cuando el tronco se
en la fase inicial
la musculatura dorsal está activada en la fase inicial
del movimiento. Esta acción inicial disminuye en los siguientes grados de exten- del movi- extiende, la muscula-
miento. Esta acción inicial disminuye en los siguientes grados tura dorsal está acti-
sión y la musculatura abdominal entra en actividad para controlar el movimiento. vada en la fase inicial
de extensión
La extensión máximayforzada
la musculatura
requiereabdominal
nuevamente entra en actividad
la actuación de para
la muscula-del movimiento.
controlar el movimiento. La extensión máxima forzada requiere
tura extensora.
nuevamente
Durante la actuación
la flexión de tronco,
lateral del la musculatura extensora.
el movimiento puede estar centrado
Durante la flexión lateral del tronco,
principalmente en la columna dorsal o lumbar. Aunque la forma de el movimiento puede
las carillas
Durante la flexión
estar centrado principalmente en la columna dorsal o
articulares en la columna dorsal permiten la flexión lateral, ésta se encuentra res- lumbar. lateral del tronco, el
Aunque
tringida por la torácica
la caja forma deenlasgradocarillas articulares
variable según en loslaindividuos.
columna dorsal
Los sistemasmovimiento puede
permiten la flexión lateral, éstadeselos encuentra estar centrado prin-
espinotrasversales y transversoespinales músculosrestringida
erectores de porla la
columna,
cipalmente en la
junto concaja torácica en
la columna grado variable
abdominal, actúansegún
en la los individuos.
flexión lateral deLosla siste-
columna.columna
El dorsal o
mas espinotrasversales y transversoespinales de los
movimiento se origina por una contracción ipsilateral de estos músculos y se ve músculos lumbar.
erectores de la columna, junto con la columna abdominal, actúan
en la flexión lateral de la columna. El movimiento se origina por
una contracción ipsilateral de estos músculos y se ve modificado
126
por contracciones contralaterales.
La rotación se confina con la flexión lateral del tórax. Tam-
bién se produce un patrón combinado de rotación y flexión lateral

125
 en la columna lumbar. La rotación acaece tanto en la columna
dorsal como a nivel lumbosacro.
Higiene postural de laLa rotación
columna lumbar, con excep-
vertebral
ción del nivel lumbosacro, es mínima debido a la orientación de
las carillas articulares. Durante la rotación, la musculatura poste-
rior y abdominal actúa a los dos lados de la columna, cooperando
modificado por contracciones
la musculatura contralaterales.
ipsilateral contra la contralateral. El movimiento
La rotación se confina
pélvico es fundamental paracon la flexión lateral
aumentar la del tórax. funcional
rotación También sedel produce
un patrón combinado de rotación y flexión lateral en la columna lumbar. La rota-
tronco.
ción acaece tanto en la columna dorsal como a nivel lumbosacro. La rotación
Cinética.
lumbar, con excepción del nivel lumbosacro, es mínima debido a la orientación
Las cargas que actúan fundamentalmente sobre la columna
Las cargas que actúan
de las carillas articulares. Durante la rotación, la musculatura posterior y abdo-
fundamentalmente minal son
actúadebidas
a los dosallados
peso dedella cuerpo
columna, a la actividadlamuscular
cooperando musculaturay a ipsilateral
las
sobre la columna son acciones externas. Las cargas a diferentes niveles de la columna
contra la contralateral. El movimiento pélvico es fundamental para aumentar la
debidas al peso del pueden calcularse aproximadamente usando la conocida técnica
cuerpo a la activi-
rotación funcional del tronco.
simplificada
Cinética.
dad muscular y a las
del sólido libre, las mediciones in vivo e in vitro de
acciones externas. las presiones dentro del disco pueden proporcionar
Las cargas que actúan fundamentalmente cálculos
sobre la columna son más
debidas al
exactos
peso del cuerpodealas cargas a que
la actividad se ve ysometida
muscular la columna.
a las acciones externas. Las cargas a

Atención rehabilitadora al paciente geriátrico

127
126
 Higiene postural de la columna vertebral
diferentes niveles de la columna pueden calcularse aproximadamente usando la
Dado que
conocida técnica la región lumbar
simplificada del sólido es libre,
la parte
lasde la columna
mediciones in más
vivo e in vitro de
las sobrecargada
presiones dentro y la del
zona que pueden
disco con másproporcionar
frecuencia secálculos
localiza más
dolor,
exactos de las
las cargas
cargas a que sedeveesta zona son
sometida la de máximo interés (tablas 2, 3, 4 y 5).
columna.
La estática analiza
DadoLa que
estática analiza
la región las cargas
lumbar es la que
parteactúan
de la sobre
columnala columna
más sobrecargada
las cargasy que actúan
en una
la zona quesituación
con másde equilibrio.seEstas
frecuencia cargas
localiza varían
dolor, en función
las cargas de zona
de esta sonladecolumna en
sobre
la posición
máximo interésdel cuerpo.
(tablas 2, 3,Se4 comparan
y 5). las cargas sobre la columna una situación de equi-
lumbar en las posiciones
La estática analiza las máscargasfrecuentes.
que actúan sobre la columna en una situaciónlibrio.
La Estas
de equilibrio. dinámica
cargasanaliza
varían en lasfunción
cargas deque actúan del
la posición sobre la Se compa-
cuerpo.
ran columna
las cargasdurante
sobre lael columna
movimiento. lumbarPrácticamente todo movimiento
en las posiciones más frecuentes.La dinámica analiza
del La
cuerpo aumenta
dinámica las cargas
analiza sobre que
las cargas la columna
actúan lumbar
sobre ladesde las cargas
un durante
columna el que actúan
sobre la columna
ligero aumento
movimiento. durante todo
Prácticamente la marcha lenta hasta
movimiento un gran
del cuerpo aumento
aumenta las cargas sobre
durante el movi-
durante lumbar
la columna la actividad
desdefísica vigorosa.
un ligero Un área
aumento de dinámica
durante la marchadelentapar-hastamiento.
un gran
ticulardurante
aumento interés es
la el estudio física
actividad de las vigorosa.
cargas sobre
Unlaárea
columna lumbar de particular
de dinámica
durante los ejercicios más frecuentes de potenciación de la mus-los ejercicios
interés es el estudio de las cargas sobre la columna lumbar durante
másculatura lumbar
frecuentes y abdominal.de la musculatura lumbar y abdominal.
de potenciación

Higiene postural de la columna vertebral

128

127
 Posición bipodal.
Las curvaturas de la columna vertebral en el plano sagital
La musculatura pos- (cifosis y lordosis) contribuyen a la capacidad amortiguadora de
tural se encuentra la columna y le permiten soportar mayores cargas que si estu-
siempre activa en la viera totalmente recta.
posición bipodal.
La musculatura postural se encuentra siempre activa en la
posición bipodal, aunque su actividad es mínima cuando los seg-
mentos del cuerpo se encuentran debidamente alineados. Incluso
cuando los segmentos del cuerpo se encuentran debidamente ali-
neados la posición bipodal no es una situación totalmente está-
tica. Cualquier desplazamiento de la línea de gravedad crea un
momento de fuerza. Para que el cuerpo permanezca en equili-
brio, este momento debe ser contrarrestado por la actividad mus-
cular; la oscilación postural, en tanto, ocurre intermitentemente.
Los músculos erectores de la columna y también los abdominales
están frecuentemente activos, de forma intermitente, para man-
tener la posición erecta del tronco. Se ha demostrado que la por-
ción ventral del psoas también participa en ésta acción.
128
 Higiene postural de la columna vertebral

Posición del cuerpo y cargas en la columna lumbar.

La columna lumbar es la principal área de solicitación de La columna lumbar
la columna vertebral y las cargas han sido calculadas principal- es la principal área
mente en ella. La presión del disco in vivo durante la posición de solicitación de la
bipodal, erecta y relajada, es una función de la presión intrínseca columna vertebral.
del disco, del peso del cuerpo por encima del nivel de medición,
de la musculatura que actúa sobre el segmento de movimiento y
de las cargas externas que se apliquen. En un hombre que pese 70
Kg. la carga sobre el tercer disco lumbar, calculada mediante la
presión discal, dió 70 Kg, es decir, aproximadamente el doble del
peso del cuerpo por encima del nivel de medición, que está alre-
dedor de los 40 Kg (aproximadamente el 60% del peso total del
cuerpo). En la figura 2.4 se comparan las cargas relativas sobre
el tercer disco lumbar en diferentes posiciones de la vida diaria,
con la carga del disco en posición estática erecta. Hay que señalar
que las cargas son mayores en sedestación que en pie. Las cargas
mínimas tienen lugar en posición supina, cuando se eliminan las
cargas producidas por el peso del cuerpo (figura 1.10).

NORMAS HIGIÉNICO-POSTURALES EN LA CERVICAL-

GIA MECÁNICA
1. Evitar mantener posturas forzadas durante períodos Se debe evitar mante-
de tiempo prolongados. ner posturas forzadas
2. Evitar los giros bruscos del cuello y los movimientos durante períodos de
tiempo prolongados.
de extensión forzada.
3. Es conveniente utilizar asientos con reposabrazos para
la lectura. De esta forma el libro quedará a una altura ade-
cuada respecto a la cabeza.
4. Tener la precaución de que la televisión esté situada a la
altura de los ojos, de modo que no sea necesario flexionar
o extender el cuello para verla.
5. Durante el descanso nocturno es conveniente evitar la
Durante el descanso
postura en decúbito prono ya que mantiene en tensión
nocturno es con-
el cuello. Se recomienda utilizar un colchón firme y una veniente evitar la
almohada de unos 20 cm. de espesor para mantener la lor- postura en decúbito
dosis fisiológica del cuello. prono ya que man-
6. Es conveniente que al viajar apoyemos la cabeza en el tiene en tensión el
cuello.
reposacabezas del automóvil, que siempre debe quedar a
la altura de los ojos. Es muy recomendable que en aquellas
situaciones en las que es imprescindible mantener pos-
turas fijas del cuello durante períodos largos de tiempo,
movilicemos periódicamente la columna cervical durante
unos segundos.

129
 REGLAS BÁSICAS DE ERGONOMÍA CERVICAL
Para leer y dibujar
buscar planos inclina-
dos en vez de forzar
el cuello.
HIGIENE POSTURAL DORSO-LUMBAR
En posición de reposo
y como norma general
se adoptará una pos-
tura que favorezca
un aplanamiento de
la columna lumbar,
es decir se evitará la
lordosis y la hiperlor-
dosis.
Es importante un
buen calzado, el cual
tenga el tacón bajo y
sea cómodo
130
1. Evitar en lo posible posturas mantenidas del cuello,
especialmente si conllevan flexión e inclinación o rotación
de la cabeza.
2. Regular la altura de todos los planos de asiento, trabajo
y visión para evitar posturas inconvenientes mantenidas.
3. Evitar la hiperextensión mantenida del cuello (mirar las
estrellas, bricolage en alto, etc.).
4. Para leer y dibujar buscar planos inclinados en vez de
forzar el cuello.
5. Evitar posturas forzadas en la cama. Considerarlas en
caso de cervicalgia matinal.
6. No hacer siestas sentado. Utilizar almohadillas que cir-
cundan el cuello.
7. Evitar movimientos bruscos, rápidos o forzados de
cabeza y cuello.
8. Si se presenta dolor cervical repasar buscando algún
posible factor desencadenante evitable.
1. En posición de reposo y como norma general se adoptará
una postura que favorezca un aplanamiento de la columna
lumbar, es decir se evitará la lordosis y la hiperlordosis.
2. En cama es aconsejable un colchón duro, para impe-
dir que el cuerpo se hunda. Las mejores posturas son el
decúbito supino con las piernas flexionadas y el decúbito
lateral.
3. En sedestación la silla ideal será la que permita un buen
apoyo en la zona inferior de la columna y los muslos en
ángulo recto, más cerrado con respecto al tronco.
4. De pie y al caminar. Para descargar las presiones sobre
la zona lumbar, se flexiona ligeramente la cadera apo-
yando el pie sobre un soporte. Se debe caminar con buena
postura, con la cabeza erguida, el mentón contraído, los
dedos de los pies derechos.
5. Es importante un buen calzado, el cual tenga el tacón
bajo y sea cómodo.
6. Al sentarse se usarán sillas suficientemente bajas para
apoyar los pies en el suelo y tener las rodillas en línea
con las caderas. Se deberá apoyar firmemente contra el
respaldo de la silla. Se deberá proteger la zona inferior de
la espalda con un apoyo lumbar o una toalla enrollada en
la espalda.
 Higiene postural de la columna vertebral

7. Al levantar pesos, se deberán doblar las rodillas, no la Al levantar pesos,

espalda. Se levantará con las piernas y se mantendrá el se deberán doblar
objeto pegado al cuerpo a la altura del pecho; si es nece- las rodillas, no la
sario se puede usar un taburete. Siempre hay que tener espalda.
firmes los pies.
8. No se deberá adoptar una postura laxa cuando se está
sentado o conduciendo.
9. Se deberán de evitar tensiones innecesarias. Se deberá
controlar el peso y hacer ejercicios regulares para desarro-
llar fuertes músculos de sostén.

Fig. 1.10. Higiene postural durante la sedestación.

131
132
 Higiene postural de la columna vertebral

134

133
 Higiene postural de la columna vertebral

134 135
 Higiene postural de la columna vertebral

Atención rehabilitadora al paciente geriátrico

135

136
 Bibliografía

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PÉREZ, E.D. Fractura de cadera. Modern Geriatrics (ed. Espa-
ñola) 1994: 6 (8): 268-272.

136
 CAPÍTULO VIII
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y DE
LA MARCHA
Alicia Carreres Rodríguez, Mª Isabel Yugueros Fernández,
Enrique Ugalde López y Carlos Bendito González

INTRODUCCIÓN
No existe uniformidad sobre cuando empieza a conside-
rarse anciana a una persona; la tendencia es a pensar en ello a
partir de los 65 años por motivos sociolaborales más que fisioló-
gicos y personales. La prevalencia de los
La prevalencia de los trastornos relacionados con la edad trastornos relaciona-
dos con la edad va
va aumentando a la vez que aumenta la población anciana en
aumentando a la vez
los países desarrollados. En este capítulo vamos a referirnos a que aumenta la pobla-
los trastornos de la marcha y del movimiento enfocados hacia el ción anciana en los
anciano. países desarrollados.
Con la edad existe un deterioro de las funciones visual,
vestibular y propioceptiva, así como una disminución de la Con la edad existe un
deterioro de las fun-
actividad motora, reflejos, sensibilidad profunda, movimientos
ciones visual, vesti-
oculares verticales, memoria y emergencia de reflejos primiti- bular y propioceptiva,
vos. Todo ello conlleva a una alteración en el equilibrio, reflejos así como una dismi-
posturales, marcha y funciones motoras, que dan lugar a muchos nución de la activi-
dad motora, reflejos,
tipos de trastornos del movimiento. sensibilidad profunda,
Muchos de ellos se concentran en el anciano en relación movimientos oculares
con otras enfermedades neurológicas como la enfermedad vascu- verticales, memoria y
lar cerebral o el deterioro cognitivo, que pueden estar asociados o emergencia de refle-
jos primitivos.
incluso simular trastornos del movimiento.
No se deben olvidar los movimientos anormales que
resultan ser efectos secundarios de la polifarmacia que frecuen-
temente toman estos pacientes en relación con la pluripatología
que presentan, ya que los efectos adversos en general son mucho
más frecuentes en los ancianos.
137
 DISTINCIÓN ENTRE EL ENVEJECIMIENTO FISIOLÓ-
GICO Y LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA Y DEL
MOVIMIENTO
Podemos establecer dos grandes grupos de trastornos del
movimiento: hipocinéticos e hipercinéticos, ambos coexisten en
la enfermedad de Parkinson y forman parte de otros síndromes
junto con alteraciones posturales y de la marcha, enlentecimiento
motor, alteraciones de los movimientos extraoculares y presencia
de reflejos primitivos, que a su vez, pueden no significar otra
cosa que cambios fisiológicos de la edad. Una cosa y otra se dis-
tinguen tras una cuidadosa valoración clínica.
El complejo acinesia/ 1. Complejo acinesia/hipocinesia/bradicinesia.
hipocinesia/bradici- Se caracteriza por lentitud en la iniciación de los movi-
nesia se caracteriza mientos y disminución de su amplitud y velocidad. Es caracterís-
por lentitud en la
tico de la enfermedad de Parkinson, pero también forma parte del
iniciación de los
movimientos y dismi- envejecimiento fisiológico.
nución de su amplitud Una valoración adecuada del estado articular (la artrosis
y velocidad. limita y entorpece los movimientos), y la presencia de hallazgos
simétricos, fuerza y tono muscular normales, reflejos miotáticos
conservados salvo los aquellos que suelen ser hipoactivos, y una
sensibilidad normal salvo la vibratoria que puede estar dismi-
nuida, inducen a pensar que no es más que el deterioro motor
progresivo motivado por la edad.
2. Cambios en el tono muscular.
En el anciano normal En el anciano normal no tiene por qué haber cambios en el
no tiene por qué haber tono muscular. Es preciso hacer un diagnóstico diferencial entre:
cambios en el tono paratonía (gegenhalten), rigidez, distonía y espasticidad.
muscular. La paratonía (gegenhalten) es característica de personas
con deterioro cognitivo y trastornos del lenguaje, tratándose de
un incremento del tono progresivo a la movilización pasiva y en
cualquier dirección, de tipo oposicionista.
La rigidez implica una resistencia sostenida en toda la
amplitud del movimiento pasivo, de igual intensidad para ago-
nistas y antagonistas. La rigidez en rueda dentada es una inte-
rrupción rítmica del movimiento pasivo y se asocia a pacientes
que tienen temblor, como en la enfermedad de Parkinson; se
suele acentuar con la actividad motora voluntaria de una parte
del cuerpo no contigua a la explorada (signo de Froment).
La distonía es la
contracción de ago-
La distonía es la contracción de agonistas y antagonistas
nistas y antagonistas que, al ser de distinta intensidad, produce la postura distónica
que, al ser de distinta correspondiente; la resistencia al movimiento es mayor en sentido
intensidad, produce contrario al de ésta y menor en el mismo sentido.
la postura distónica La espasticidad, debida a lesión del tracto corticoespinal,
correspondiente
se caracteriza por un incremento de tono con la movilización
138
 Trastornos del movimiento y de la marcha

pasiva, que de repente se vence, recordando y conociéndose

como fenómeno de la navaja.
Igual que en el apartado anterior, la simetría y la normali-
dad de la fuerza, sensibilidad y reflejos, y la ausencia de temblor,
apuntan al leve incremento de tono muscular que puede presen-
tarse fisiológicamente en el anciano.
1. Trastornos hipercinéticos.
El más frecuente es el temblor, que se presenta según dis-
tintas series en la cuarta parte de la población mayor de 40 años.
No hay evidencia de que la edad avanzada por sí sola, tenga que
incrementar esta prevalencia.
Las patologías asociadas más frecuentes son el temblor Las patologías aso-
esencial y la enfermedad de Parkinson, pero también hay que tener ciadas más frecuentes
en cuenta la ingesta de fármacos (tricíclicos, IMAOS, valproato, son el temblor esen-
antihistamínicos, anticolinérgicos, corticoides, antagonistas del cial y la enfermedad
de Parkinson.
calcio, amiodarona, litio, simpaticomiméticos, betaadrenérgicos,
etc.) y trastornos metabólicos como el hipertiroidismo. Todos
ellos incrementan la prevalencia del temblor en mayores de 65
años, y son erróneamente interpretados como temblor fisiológico
en el anciano, que, de hecho, no existe.
2. Trastornos de la estabilidad, postura y reflejos posturales.
Como hemos dicho antes, las funciones visual, vestibular
y propioceptiva declinan con la edad. Por ello, la sensación de
inestabilidad es muy frecuente, afectando a más de la mitad de
los ancianos de 80 años, de manera que es normal una discreta
ampliación de la base de sustentación tanto al estar parado como
con la deambulación.
También es normal una discreta flexión de cuello y tronco
en bipedestación, manteniendo rectos los codos y rodillas. La fle-
xión generalizada de cuello, tronco y extremidades es caracterís-
tica de la enfermedad de Parkinson.
La posibilidad de mantener el equilibrio tras un estímulo
La posibilidad de
que lo altera (por ejemplo, un empujón o un tropiezo), depende
mantener el equilibrio
de la integridad de los reflejos posturales. El tener que dar uno o tras un estímulo que
dos pasos para recuperarlo es normal, pero más ya se considera lo altera depende de
patológico. La pérdida de los reflejos posturales es también habi- la integridad de los
tual en el anciano, llegando al 70% por encima de los 80 años, así reflejos posturales.
como el Romberg se hace muy inestable. Esto, en parte, justifica
el miedo que tiene el anciano a las caídas.
3. Alteración de la marcha.
Con la edad, el anciano amplía su base de sustentación,
pero la coordinación y las sincinesias de las extremidades supe-
riores son normales; también disminuye la velocidad de la
marcha, pero si es excesivamente lenta es patológica.

139
 La marcha parkinsoniana es la alteración más frecuente,
con postura en flexión, pasos cortos, base estrecha, alteración
de los reflejos posturales y disminución de sincinesias. Por el
contrario, la parálisis supranuclear progresiva cursa con pos-
tura erecta y los pies golpean el suelo con cada paso, dando un
aspecto robótico.
Dedicamos la siguiente sección a los trastornos de la
marcha en el anciano, excluyendo el Parkinson y los parkinso-
nismos por ser tratados en otro capítulo.
4. Apraxia de la marcha.
En principio, un anciano no tiene por qué presentar una
apraxia de la marcha, que se caracteriza por una postura erecta,
base amplia, pasos vacilantes y torpes, como si los pies se pega-
ran al suelo, pero se mantienen las sincinesias. No se debe a
lesión mecánica, motora, sensitiva, visual, vestibular o coordina-
dora, y la función de los miembros inferiores es normal cuando
es explorada en decúbito o sentado, incluso para realizar movi-
mientos complejos, sin embargo, falla cuando se explora en posi-
ción mantenida como la que es necesaria para caminar.
Otro tipo de marcha poco comprendida es la marcha senil,
caracterizada por postura encorvada, base amplia, rigidez en los
giros, tendencia a caer y disminución de sincinesias. Aunque se
parece a la parkinsoniana, los pacientes no tienen ningún otro
signo de esta enfermedad y, al igual que la marcha apráxica, no
mejora con L-DOPA.
5. Oftalmoplejia en el anciano y en relación con otros trastornos
del movimiento.
La limitación de la mirada vertical hasta un límite de 5
La limitación de la mm la superior y 7 mm la inferior, es normal en el anciano. Por
mirada vertical hasta tanto debe valorarse en el contexto de toda la sintomatología,
un límite de 5 mm la
ya que es característica de la parálisis supranuclear progresiva
superior y 7 mm la
inferior, es normal en y en casos de atrofia multisistémica, Parkinson, enfermedad de
el anciano. Whipple, etc.
6. Reaparición de reflejos primitivos en el anciano y trastornos
del movimiento.
Los reflejos de hociqueo y glabelar sostenidos, se dan
entre un 25-35% de ancianos de 80 años normales, aumentando
su prevalencia a mayor edad. Junto a otros signos, son datos clí-
nicos significativos en la enfermedad de Parkinson, pero aislados
no tienen ningún valor.
En resumen, la distinción entre un anciano normal y uno
con patología del movimiento, no es fácil, y debe hacerse valo-
rando todo el contexto clínico. En general, el temblor, especial-

140
 Trastornos del movimiento y de la marcha

mente el de reposo, no debe considerarse como algo fisiológico y

debe inducir a la búsqueda de enfermedad. Ante la duda, estaría
justificado un intento terapéutico (que sería a la vez diagnóstico)
con L-DOPA u otro fármaco adecuado, siendo retirado de no ser
eficaz.
TRASTORNOS DE LA MARCHA
Podríamos decir que ninguno de los trastornos o cambios
Podríamos decir que
neurológicos relacionados con la edad es tan evidente como las ninguno de los tras-
alteraciones de la marcha. Cada persona tiene una forma particu- tornos o cambios
lar de caminar que la caracteriza e incluso identifica. Si bien ésta, neurológicos relacio-
en su conjunto, puede permanecer a medida que avanza la edad, nados con la edad es
tan evidente como
como mínimo se hace más inestable y más lenta, apareciendo en las alteraciones de la
un porcentaje alto de personas (15% de los mayores de 65 años), marcha.
trastornos importantes de origen no solo neurológico sino más
bien multifactorial.
Consideraciones anatomofisiológicas de la deambulación.
Tabla I: Estructuras anatómicas que intervienen en la postura
y deambulación.

- Aferencias.
1. Vestibular.
2. Visual.
3. Propiocepción.
4. Somatosensorial.
- Integración y orientación.
1. Vestibular.
2. Vestíbulo-cerebelo.
3. Córtex parietal.
4. Córtex premotor.
- Producción y modulación de la fuerza.
1. Sistema osteomuscular.
2. Sistema neuromuscular.
3. Sistema corticoespinal.
4. Ganglios basales.
5. Cerebelo.
- Organización de las sinergias.
1. Médula espinal.
2. Tronco.
3. Córtex motor.
- Funciones superiores que intervienen en la deambulación.
1. Córtex prefrontal y frontal.
(Modificada de Nutt y Horak, en Gait and Balancee Disorders, de R.L.
Watts and W.C. Keller: Movement disorders, neurologic principles and
practice. Editado por McGraw-Hill en 1997: 650). 141
 La deambulación es el resultado de la combinación de dos grupos
La deambulación
es el resultado de la de maniobras que deben funcionar correctamente: Maniobras
combinación de dos posturales y de equilibrio y maniobras propiamente de la marcha.
grupos de maniobras El conjunto de maniobras posturales y de equilibrio se
que deben funcio- puede resumir en las siguientes:
nar correctamente:
Maniobras postura-
1. Enderezamiento, para pasar de la sedestación a la bipe-
les y de equilibrio y destación.
maniobras propia- 2. Soporte antigravitatorio, para mantener siempre una
mente de la marcha. posición estable del organismo en constante movimiento.
3. Reflejos posturales de anticipación que preceden a los
movimientos voluntarios, para poder soportar los cambios
posturales.
4. Respuestas posturales reactivas ante movimientos cor-
porales voluntarios o en relación con el medio.
5. Maniobras de rescate, para mantener el equilibrio si
fallan las previas.
6. Reacciones de protección ante la caída.
7. La deambulación precisa una adecuada estabilidad
postural mediante los reflejos antes especificados. Las
maniobras de locomoción propiamente dichas son:
- Iniciación de la marcha.
- Patrones de deambulación según superficie, giros,
obstáculos y velocidades.
La posibilidad y el La posibilidad y el mantenimiento de la postura y deam-
mantenimiento de la bulación dependen de una serie de estructuras anatómicas bien
postura y deambula-
ción dependen de una
establecidas que se esquematizan en la tabla I y que son:
serie de estructuras 1. Sistemas aferentes que recogen información acerca del
anatómicas bien esta- propio cuerpo y del medio que le rodea:
blecidas. - Aparato vestibular.
- Sistema propioceptivo.
- Sistema visual.
- Sistema somatosensorial.
2. Procesamiento de la información para formar una repre-
sentación interna del organismo en el espacio (percepción
y orientación):
- Aparato vestibular.
- Vestibulocerebelo.
- Corteza parietal.
- Corteza premotora.
3. Generación de fuerza y del grado de fuerza adecuada
para la ejecución de los movimientos adecuados en la
deambulación:
- Fuerza:

142
 Trastornos del movimiento y de la marcha

- Aparato osteomuscular.
- Vías motoras.
- Sistema neuromuscular.
- Modulación de la fuerza:
- Ganglios basales.
- Cerebelo.
- Sistema corticoespinal.
4. Coordinación espacial y temporal de los grupos muscu-
lares sinérgicos para realizar un movimiento:
- Médula espinal.
- Tronco del encéfalo.
- Córtex motor frontal.
5. Para organizar y desarrollar adecuadamente movi-
mientos sinérgicos en relación con las circunstancias
ambientales y las condiciones físicas, son precisas fun-
ciones superiores como la atención, el razonamiento y el
aprendizaje, que son desarrollados por el córtex frontal y
prefrontal.

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE

LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA.
En general, los trastornos de la marcha en los pacientes En general, los tras-
menores de 65 años suelen estar bien caracterizados y son por tornos de la marcha en
tanto reconocibles: Hemiparesia, paraparesia, ataxia cerebelosa, los pacientes menores
ataxia sensitiva (por trastorno de la sensibilidad profunda), debi- de 65 años suelen
estar bien caracteri-
lidad muscular por miopatía, síndrome extrapiramidal, etc.
zados y son por tanto
Si bien en el anciano se pueden presentar los mismos tras- reconocibles:
tornos de la marcha en su estado puro, otros no están tan bien
definidos ni son tan fácilmente reconocibles, como la marcha por
trastorno frontal, apraxia de la marcha, marcha a pequeños pasos,
marcha cautelosa, o mezcla de varia de ellas, entre otras cosas
por su frecuente origen multifactorial.
Existen numerosas clasificaciones de los trastornos de la
marcha, entre las que destaca la de Nutt, Marsden y Thompson,
que presentamos en la tabla II modificada por nosotros, que sigue
un punto de vista anatomo-patogénico.

Tabla II: Clasificación de los trastornos de la marcha.

1. Trastornos del nivel inferior.

- Origen articular: Artropatía.
- Origen muscular: Miopatías.
- Origen neuropático.

143
 - Motor.
- Sensorial: Ataxia sensorial.
- Origen vestibular: Ataxia vestibular.
2. Trastornos del nivel medio.
- Marcha hemipléjica.
- Marcha parapléjica.
- Marcha cerebelosa.
- Marcha parkinsoniana.
- Marcha coreicodistónica.
3. Marcha por alteración de las funciones corticales superiores
(nivel superior).
- Marcha cautelosa.
- Marcha por desequilibrio subcortical.
- Marcha por desequilibrio frontal.
- Marcha frontalizada (alteración frontal).
- Fallo aislado de la iniciación de la marcha.
- Marcha histérica.

(Modificada de J.G. Nutt, C.D. Marsdew y P.D. Thompson, en Geria-

tric Neurology, de W.G. Bradley, R.B. Daroff, G.M. Fenichel y C.D.
Marsden: Neurology in Clinical Practice, 3ª edición por Butterworth-
Heinemann, 1999. Chapter 86: 2289).

Otra clasificación es la de Serratice por la que, según su

etiología, los trastornos de la marcha pueden ser primarios o idio-
páticos, de causa no conocida, y secundarios a algún tipo de alte-
ración neurológica o musculoesquelética conocida, que pueden
ser o no específicos del anciano.
Dentro de los trastornos de la marcha secundarios, pero
no característicos de la edad avanzada, tenemos:
- Marcha antiálgica: El paciente apoya con cuidado
la extremidad afecta y da un pequeño paso para quitar
rápidamente el peso de ésta. Habitualmente es de origen
osteoarticular.
- Marcha espástica: Con frecuencia paraparética y aso-
ciada a una mielopatía de distintas etiologías. Los pasos
tienen forma de x.
- Marcha atáxica: Con ampliación de la base de sustenta-
ción, inestabilidad y frecuentemente taloneante, por fallo
de la propiocepción. Se presenta en mielopatías y neuro-
patías sensoriales.

144
 Trastornos del movimiento y de la marcha

- Marcha cerebelosa: Preferentemente inestable y con

ampliación de la base de sustentación. De etiología muy
variada: Vascular, neoplásica, desmielinizante, metabó-
lica, farmacológica.
- Marcha hemipléjica: La pierna afectada da el paso rígi-
damente y haciendo un giro (como una guadaña), mientras
el brazo correspondiente se mantiene flexionado en todas
sus articulaciones.
- Marcha miopática: Inestable, con gran contoneo de
caderas por debilidad de los glúteos, y steppage por debi-
lidad de la flexión dorsal de los pies.
Los trastornos de la marcha secundarios y más caracte-
rísticos del anciano son:
- Marcha apráxica: Por patología frontal. Cursa con difi-
cultad para la iniciación de la marcha, y una vez iniciada
es lenta, a pasos cortos, arrastrando los pies, con dificultad
para los giros. Se asocia entre otras a la hidrocefalia nor-
motensa y a la enfermedad de Binswanger.
- Marcha parkinsoniana: Caracterizada por dificultad para Marcha parkinso-
la iniciación, con bloqueos e interrupciones que impiden niana: Caracterizada
su continuación ante mínimos obstáculos (congelaciones); por dificultad para
en su curso es una marcha a pasos cortos, progresivamente la iniciación, con
bloqueos e interrup-
más rápidos, y en actitud flexora del tronco (festinación), ciones que impiden
con descomposición de los giros. su continuación ante
- Marcha en hiperextensión: Típica de la parálisis supranu- mínimos obstáculos
clear progresiva.
Muchos de los trastornos de la marcha antes descritos y
suelen formar parte de síndromes bien definidos de los niveles
inferior y medio de Nutt (tabla II).
Dentro de las alteraciones idiopáticas de la marcha, se
podría incluir la que se conoce como marcha senil, que se carac-
teriza por ser a pasos cortos, con aumento de la base de susten-
tación y giros en bloque. Para unos (Waite) sería el comienzo de
una marcha parkinsoniana, para otros (Nutt) sería el equivalente
a una marcha cautelosa por inestabilidad real o subjetiva, para
Serratice se debería a involución fisiológica por muerte celular.
Vamos a hacer referencia brevemente, desde un punto de
vista clínico, a las alteraciones de la marcha debidas a deterioro
de las funciones superiores, que corresponde al nivel superior de
Nutt:
- Marcha cautelosa: Suele ser a pasos cortos, con leve
ampliación de base y ligero desequilibrio.

145
 - Desequilibrio subcortical: Caracterizado por una severa
inestabilidad, con mayor o menor alteración de la base
y longitud del paso. Ocasionalmente puede haber signos
parkinsonianos y piramidales.
- Desequilibrio frontal: Como la anterior, solo que además
es frecuente la presencia de signos de liberación frontal e
incontinencia urinaria.
- Trastorno frontal de la marcha: Suele cursar con pasos
más o menos cortos, desequilibrio moderado, importante
fallo de la ignición, frecuentes signos de liberación frontal
e incontinencia urinaria y ocasionales signos parkinsonia-
nos y piramidales.
- Fallo aislado de ignición: No se acompaña de ningún
otro signo o síntoma de los referidos. Se atribuye a un
defecto o lesión del córtex premotor (área motora suple-
mentaria y premotora).

CAÍDAS
Junto con la sensación de inestabilidad, son las caídas
los motivos que llevan a los pacientes al médico. De hecho, las
caídas son muy frecuentes y su prevalencia aumenta con la edad,
de manera que entre el 30 y el 50% de los mayores de 65 años
refieren caídas, habiendo mayor proporción en el sexo feme-
nino. Esto conlleva un importante grado de morbimortalidad por
varios motivos; primero por las fracturas de cadera y necesidad
de hospitalización, segundo porque la caída induce miedo y por
tanto menor movilidad, lo cual a su vez desemboca en una mayor
limitación.
Aunque las caídas pueden estar en relación con alteracio-
nes de la marcha, de hecho, la mayoría de los ancianos que se
caen no las tienen, sino que al menos la mitad de los casos, se
deben a circunstancias ambientales en cuanto a estado del terreno
y presencia de obstáculos.
Otras patologías pueden ser causa de caídas, pero en gene-
ral, se acompañan de signos y síntomas por los que podrán ser
sospechadas por la historia clínica: Crisis convulsivas, AIT o
ictus, síncopes (cuya causa más frecuente suele ser cardiológica),
etc.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE

LA MARCHA
Como acabamos de decir en el apartado anterior, los prin-
cipales motivos de consulta de los pacientes con algún trastorno
de la marcha son las caídas y la sensación de inestabilidad, con el
146
 Trastornos del movimiento y de la marcha

consiguiente miedo a volver a caerse. El estudio debe orientarse

a encontrar cualquier causa que sea susceptible de tratamiento.
Es precisa una completa historia clínica que directamente
podrá orientar, ante la presencia de factores de riesgo vascular,
posible patología cardíaca o neurológica, ingesta de fármacos o
tóxicos, etc.
Seguidamente, la exploración física es esencial, debiendo
auscultarse cuidadosamente las carótidas y el corazón en busca
de soplos y arritmias, y por supuesto la exploración neurológica
debe ser rigurosa y completa. Existen varias pruebas y escalas
funcionales para la valoración del equilibrio y de la marcha,
algunas son específicas para la marcha y el riesgo de caídas,
otras están más dirigidas al Parkinson; en todas ellas, es impor-
tante ver cómo el paciente se levanta de una silla, da unos pasos
y se vuelve a sentar, cómo es el inicio y la continuación de la
marcha, cómo da los giros, cómo supera obstáculos, cómo resiste
los empujones, cómo marcha en tandem y cómo se sostiene sobre
un pie.
Con todo ello, se debe tener orientado al paciente y decidir
qué pruebas complementarias se le pedirá.
En principio, de las pruebas de neuroimagen se tomará de
elección la TC o la RMN según los datos obtenidos de la historia
y exploración. Por ejemplo, un paciente con signos localizables
en fosa posterior, como una ataxia cerebelosa, debe valorarse
mediante una RMN cerebral, y si se encuentra afectación de vías
largas sin ningún otro signo hemisférico, debe realizarse una
RMN cervical.
Si coexisten trastornos sensitivos o motores que sugieran
alteración del SN periférico, debe hacerse un electromiograma
con velocidades de conducción.
Puede ser también preciso un EEG si se piensa en un
origen convulsivo de la caída.
Aparte de esto, debe realizarse un estudio analítico com-
pleto, con determinación de vitamina B12 y ácido fólico, fun-
ción tiroidea y, según las circunstancias recogidas en la historia y
exploración, efectuar un estudio inmunológico y serológico, así
como una revisión por el otorrino.
Después de todo esto, los principales autores concluyen
La mayoría de las
que la mayoría de las veces, o no se descubre la causa concreta de
veces, o no se descu-
la alteración de la marcha, o bien es irreversible. Por supuesto, si bre la causa concreta
llega a encontrarse un motivo concreto y tratable, hay que ir a por de la alteración de la
él de forma específica, cosa que a veces, es tan simple como la marcha, o bien es irre-
retirada de un fármaco, la corrección de un problema ortopédico, versible.
una intervención de cataratas o la colocación de una derivación
ventrículo-peritoneal. 147
Es importantísima la Ahora bien, independientemente de la presencia de una
educación de estos causa tratable o no, es importantísima la educación de estos
pacientes mediante su pacientes mediante su inclusión en un programa de rehabilitación
inclusión en un pro- y fisioterapia, dándoles a conocer los peligros que pueden moti-
grama de rehabilita-
ción y fisioterapia.
var las caídas, enseñándoles qué calzado es el más adecuado, así
como a manejar un bastón o muleta.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Retomemos de nuevo la sección con que comenzábamos
el capítulo, hablando de la distinción entre el envejecimiento
fisiológico y lo que ya resultan ser trastornos del movimiento.
Vamos a excluir la enfermedad de Parkinson y los par-
kinsonismos, pues ya han sido tratados en otro capítulo, y nos
dedicaremos a otros trastornos del movimiento, centrándonos en
aquellos aspectos que sean más específicos en la edad avanzada.
Temblor.
Es uno de los motivos de consulta al neurólogo más fre-
cuentes por parte del anciano, y a veces no tan anciano.
Se puede definir como una oscilación rítmica, involuntaria
y regular de un segmento corporal, debida a la contracción alter-
nante o síncrona de los grupos musculares correspondientes y sus
antagonistas.
El temblor puede ser regular o irregular en su frecuencia y
amplitud. Semiológicamente se clasifica según la situación que
lo provoca en 3 tipos principales:
1. De reposo: Como su propio nombre indica, estando el
segmento corporal implicado en reposo.
2. De actitud: Por ejemplo, al mantener extendidos los
miembros superiores.
3. Intencional o cinético: Se desencadena al ejecutar algún
movimiento, por ejemplo la maniobra índice-nariz.
Dentro de cada uno de ellos, existen muchos tipos y causas,
que resumimos en la tabla III según Jankovic y en la tabla IV
según Deuschl y Krack. Nosotros vamos a referirnos exclusiva-
mente al temblor esencial, por ser probablemente el trastorno del
movimiento más frecuente no solo en el anciano, sino en general.

148
 Trastornos del movimiento y de la marcha

Tabla III: Clasificación del temblor según Jankovic.

- Temblor de reposo.
- Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos plus.
- Temblor mentoniano hereditario.
- Temblor de la enfermedad de Wilson.
- Temblor rúbrico.
- Degeneración hepatocerebral adquirida.
- Miorritmia o temblor distónico.
- Temblor tardío.
- Temblor esencial severo.
- Temblor postural.
- Temblor fisiológico.
- Normal: Ante una postura mantenida.
- Exagerado por: ansiedad; endocrinopatías (hiper-
tiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, corti-
coides); Fármacos ó tóxicos.
- Temblor esencial.
- Temblor rúbrico.
- Temblor cerebeloso.
- Asociado a otras enfermedades:
- Enfermedad de Parkinson.
- Parkinsonismos.
- Distonías.
- Neuropatías periféricas.
- Temblor cinético o intencional.
- Asociado a lesiones cerebelosas, que a veces se aso-
cian a lesiones mesencefálicas (temblor rúbrico) de
cualquier etiología.
- Otros temblores ó movimientos rítmicos.
- Temblor psicógeno.
- Temblor específico de tareas, como tocar un instru-
mento ó al escribir (temblor primario de la escritura).
- Temblor ortostático.
- Asterixis.

(Modificado de J. Jankovic, W. Pryse-Phillips. Companion to clinical

Neurology. Little, Brown and company. Boston 1995: 869).

149
 Tabla IV: Clasificación de los temblores según Deuschl y Krack.

1. Enfermedades hereditarias, degenerativas e idiopáticas.

- Parkinson.
- Parkinsonismos.
- Enfermedad de Wilson.
- Enfermedad de Huntington.
- Atrofia multisistémica.
- Enfermedad de Fahr.
- Síndrome de Ramsay-Hunt.
- Síndrome de Meige.
- Síndrome de Klinefelter.
- Tortícolis espasmódico.
- Temblor esencial.
- Temblor específico de tareas, etc.
2. Enfermedades cerebrales varias.
- Infecciosas.
- Inflamatorias.
- Lesiones ocupantes de espacio.
3. Enfermedades metabólicas.
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo.
- Hipoglucemia.
- Hipocalcemia.
- Hiponatremia.
- Degeneración hepatocerebral.
- Encefalopatía hepática.
- Encefalopatía renal.
4. Neuropatías periféricas.
- Hereditarias.
- Síndrome de Guillain-Barré.
- Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
- Atrofia muscular espinal.
- Síndrome de Kennedy.
- Otras neuropatías adquiridas.
5. Tóxicas.
- Nicotina.
- Monóxido de carbono.
- Alcohol.
- DDT.
6. Drogas.
- Neurolépticos.
- Simpaticomiméticos.
150
 Trastornos del movimiento y de la marcha

- Esteroides.
- Citostáticos.
- Antiarrítmicos.
- Inmunodepresores.
- Valproato.
7. Otras causas.
- Emociones.
- Frío.
- Retirada de drogas de abuso y alcohol.
- Temblor psicógeno.

Temblor esencial.
También llamado benigno o familiar, su edad de comienzo
oscila desde la infancia hasta la edad avanzada, aunque su inci-
dencia y prevalencia aumentan considerablemente en el anciano,
en cuyo caso se llama temblor senil. La prevalencia en mayores La prevalencia en
de 40 años es de 0,4 a 5,6% y asciende al 14% en los mayores de mayores de 40 años
es de 0,4 a 5,6% y
65 años. Es mucho más frecuente que la enfermedad de Parkin-
asciende al 14% en
son, con la que se confunde fácilmente. Se hereda de forma auto- los mayores de 65
sómica dominante y hay historia familiar en el 50% de los casos. años.
Es un temblor predominantemente postural, que cede con
el reposo y con el movimiento, de 4 a 12 Hz de frecuencia. A
medida que aumenta la edad, lo hace también el área corporal
afectada y la amplitud, disminuyendo la frecuencia y pudiendo
aparecer temblor de reposo. Suele afectar fundamentalmente a
miembros superiores (95%), inicialmente unilateral y luego bila-
teral; otras localizaciones menos frecuentes responden al tem-
blor cefálico, lingual, mandibular y vocal, mucho más raro es que
afecte a miembros inferiores y tronco. Su severidad es variable,
pero puede ser incapacitante, así como tener importantes impli-
caciones psicológicas, por lo que el término benigno no parece
ser muy apropiado.
Se han realizado estudios para valorar si los pacientes con
temblor esencial tenían un riesgo aumentado de padecer enferme-
dad de Parkinson, concluyéndose que no supone un riesgo mayor
que el que tiene la población general. Hay que tener en cuenta
que a veces se confunde la presencia del fenómeno de rueda
Hay que fijarse en el
dentada, que poseen las personas con temblor esencial, con rigi-
conjunto de todos los
dez en rueda dentada, típica del Parkinson, y que el temblor de signos clínicos que
reposo es un fenómeno evolutivo natural del temblor esencial en puedan hacer pensar
algunos casos. Por tanto hay que fijarse en el conjunto de todos en una enfermedad de
los signos clínicos que puedan hacer pensar en una enfermedad Parkinson.
de Parkinson.
151
 La fisiopatología del temblor esencial es poco clara y en
los escasos estudios realizados no se han encontrado lesiones
estructurales responsables, que tampoco se han evidenciado en
TC ni RMN.
Múltiples autores han clasificado el temblor esencial en
subgrupos o subtipos. Quizás la más utilizada es la clasificación
de Marsden y col, que distinguen 4 tipos de temblor esencial, de
los que el primero sería esporádico y los otros tres familiares:
- Tipo I o temblor fisiológico aumentado: Por ansiedad,
alcohol, drogas o endocrinopatías. De 8 a 12 Hz de frecuen-
cia y predominio en miembros superiores.
- Tipo II o temblor esencial patológico benigno: De origen
central y 5 a 7 Hz, predominante en miembros superiores
y menos en cabeza y miembros inferiores.
- Tipo III o temblor esencial patológico severo: De origen
central y 4 a 6 Hz, con mayor amplitud, de predominio en
miembros superiores.
- Tipo IV o temblor esencial sintomático: De 5 a 9 Hz y
causas variadas como neuropatías periféricas, distonías y
Parkinson; suele tener un componente postural.
Tratamiento.
El temblor esencial solo debe tratarse cuando causa tras-
El temblor esencial tornos funcionales. Responde muy bien al etanol, pero no debe
solo debe tratarse utilizarse tanto por el efecto rebote como por el riesgo de alco-
cuando causa trastor- holismo crónico.
nos funcionales.
- Betabloqueantes.
El propanolol (Sumial®) disminuye considerablemente
la amplitud del temblor, siendo tratamiento de elección, aunque
está contraindicado en caso de insuficiencia o bloqueos cardía-
cos, asma y diabetes insulinodependiente. Su efecto sobre el tem-
blor cefálico es escaso. La dosis eficaz oscila de 240 a 320 mg/
día.
Otros betabloqueantes se pueden usar, pero ninguno es tan
o más eficaz que el propanolol.
- Primidona.
De eficacia similar al propanolol por lo menos durante el
primer año de tratamiento, pues se ha descrito tolerancia al fár-
maco. Su efecto no parece deberse a sus metabolitos. Debe ini-
ciarse a dosis bajas (32,5-62,5 mg/día) para evitar la intolerancia
a sus efectos secundarios (sedación, náuseas y vómitos).
- Antagonistas del calcio.
La flunarizina parece eficaz según algunos estudios, pero
a largo plazo produce importantes efectos secundarios (parkinso-
nismo, distonía, depresión, aumento de peso).
152
 Trastornos del movimiento y de la marcha

La nicardipina también parece eficaz a corto plazo, pero

sus efectos no se mantienen. Igualmente sucede con la nimodi-
pina.
- Otros fármacos y medidas.
Se han descrito mejorías con amantadine, clozapina,
alprazolam, clonazepam, inhibidores de la anhidrasa carbónica
Se han descrito mejo-
y teofilina. rías del temblor esen-
La infiltración con toxina botulínica de los flexo-extenso- cial con amantadine,
res de la muñeca mejora significativamente el temblor en muchos clozapina, alprazo-
casos, y la infiltración de esplenios y esternocleidomastoideos lam, clonazepam,
inhibidores de la
mejora mucho también el temblor cefálico.
anhidrasa carbónica y
Tratamiento quirúrgico. teofilina.
La lesión del núcleo ventral intermedio del tálamo
mediante estereotaxia, tiene buenos resultados que se mantienen
a largo plazo en el 80% de los pacientes, pero a cambio tiene
complicaciones como disartria, debilidad contralateral y confu-
sión.
La implantación de estimuladores de alta frecuencia tam-
bién tiene efectos beneficiosos y escasos efectos secundarios,
pero pierde eficacia con el paso del tiempo.
Distonías.
En general, ocupan el tercer puesto en el orden de frecuen-
cia detrás del temblor esencial y la enfermedad de Parkinson.
La prevalencia en Estados Unidos se estima es 34/100000 para
las distonías generalizadas y 29,5/100000 para las focales, con
variaciones raciales.
Clínicamente se puede definir como contracciones muscu-
lares sostenidas y organizadas de agonistas y antagonistas, que
producen movimientos de torsión lentos o posturales anormales
con características grotescas. Su velocidad oscila desde movi-
mientos reptantes muy lentos hasta las mioclonias.
La probabilidad de encontrar la causa varía según la edad
de comienzo, desde un 40% en los niños hasta solo un 13% en los
ancianos; y según su localización, desde un 10% en las focales
hasta un 80% en las hemidistonías, pasando por un 45% en las
generalizadas.
La edad de comienzo oscila también según el tipo y grave-
dad, siendo las formas generalizadas y más invalidantes las que
comienzan en la juventud, y las más focales y restringidas las que
aparecen en la edad adulta y la vejez.
Las distonías pueden clasificarse según su etiología (ver
tabla V) y según la anatomía de las partes afectas:

153
 Tabla V: Clasificación etiológica de las distonías según Fahn’s.

1. Distonía idiopática primaria

- Hereditaria/Distonía hereditaria de torsión/distonía musculorum deformans
(autosómica dominante, recesiva o pseudodominante, recesiva ligada al X).
- Forma clásica.
- Distonía-parkinsonismo ligada al X (Lubarg).
- Distonía con marcada variación diurna (enfermedad de Segawa).
- Distonía paroxística cinesigénica y no cinesigénica.
- Distonía paradójica.
- Distonía mioclónica.
- Distonía mioclónica hereditaria, con respuesta al alcohol.
- Distonía esporádica (idiopática o sintomática).
- Generalizada.
- Segmentaria (usualmente secundaria).
- Hemidistonía.
- Multifocal.
- Focal: Tortícolis, espasmos ocupacionales, distonía oromandibular, blefa-
roespasmo, disfonía espasmódica.
- Distonía idiopática benigna.
- Distonía con contracturas múltiples.
- Síndrome de Determan por enfermedad cerebrovascular de ganglios basa-
les.
2. Distonía secundaria.
- Asociada a otras enfermedades hereditarias neurodegenerativas (Wilson, Hun-
tington, Hallevorden-Spatz, Leigh, gangliosidosis, leucodistrofia metacromá-
tica).
- Distonía y calcificación de los ganglios basales.
- Distonía de torsión con lucencias de los ganglios basales.
- Distonía-parkinsonismo idiopático.
- Distonía de flexión en la parálisis agitans.
- Distonía, blefaroespasmo y retinopatía pigmentaria.
- Síndrome DACE (distonía, acantocitosis, calcificación de ganglios basa-
les, anormalidades oculares).
- Distonía-parkinsonismo de rápido comienzo.
- Asociada a otros trastornos metabólicos (Hartnup, homocistinuria, lipidosis
distónica juvenil, Leigh, Lesch-Nyhan, acidemia metil-malónica, etc.).
- Debida a otras causas específicas (Leber, encefalopatía mitocondrial, hipopara-
tiroidismo, encefalitis, estados postinfecciosos, toxinas, manganeso, monóxido
de carbono, L-Dopa, traumatismos craneales, neoplasias cerebrales, ictus).
- Psicogénica.

154
 Trastornos del movimiento y de la marcha

- Distonía focal (una única parte del cuerpo).

- Blefaroespasmo.
- Distonía oromandibular.
- Distonía laríngea.
- Distonía faríngea.
- Tortícolis espasmódico.
- Distonía truncal.
- Espasmo del escribiente y otros espasmos ocupacio-
nales.
- Distonía del pie.
- Primera fase de las distonías segmentarias y generali-
zadas de comienzo en la niñez y en el adulto.
- Algunas distonías sintomáticas.
- Distonía multifocal (afecta a más de una parte no conti-
gua del cuerpo).
- Distonía segmentaria (afecta a dos o más partes adyacen-
tes del cuerpo).
- Hemidistonía (afecta a un hemicuerpo, cara y miembros).
- Distonía generalizada (afecta a dos o más partes no con-
secutivas).
Desde el punto de vista clínico, no siempre es fácil de
diagnosticar, no solo por la variedad del espectro clínico, sino
porque con frecuencia los pacientes encuentran maniobras para El rasgo principal de
bloquearla. El rasgo principal es que las contracciones son la distonía generali-
lentas, repetitivas y afectan a grupos musculares antagonistas. Se zada es que las con-
manifiestan en la vigilia y desaparecen durante el sueño, siendo tracciones son lentas,
repetitivas y afectan
influenciables por el estrés, la fatiga y estímulos sensoriales. Su a grupos musculares
espectro de severidad es amplio, desde ser prácticamente ina- antagonistas.
preciable a la invalidez. Con frecuencia se asocian otros movi-
mientos anormales, entre ellos temblor postural en miembros
superiores, que si no aparece en el paciente, suele haber historia
familiar.
Patogénicamente, se sabe que el defecto está en los gan-
glios basales, sobre todo en el putamen, pero no se ha encontrado
lesión estructural. Se piensa que se trata de un defecto en la inhi-
bición recíproca de la actividad motora no deseada, como se sabe
que provocan los neurolépticos.
Características de las distonías que se pueden dar en el
anciano.
- Distonías generalizadas.
No las desarrollaremos porque es raro que una distonía
de comienzo en la edad adulta llegue a generalizarse. Se da casi
siempre en la infancia y adolescencia.

155
 - Distonías hemicorporales.
Suelen hacer pensar en un cuadro secundario a lesión de
los ganglios basales contralaterales al hemicuerpo afecto. Las
causas más frecuentes son traumatismos en el parto, traumatis-
mos craneoencefálicos, tumores, malformaciones vasculares,
encefalitis e infecciones oportunistas del SIDA.
- Distonías segmentarias y focales.
Como describir todas nos ocuparía demasiado, vamos a
definir las características generales, y en la tabla VI resumimos
las principales con los músculos a los que afectan.

Tabla VI: Principales distonías focales y segmentarias.

Distonía Segmento muscular
Blefaroespasmo. Orbicular de los ojos.
D. Oromandibular. Mandíbula, boca y lengua.
D. Lingual. Lengua.
Combinación del 1º y 3º. Síndrome de Meige.
Disfagia distónica. Músculos laríngeos.
Disfonía espasmódica. Cuerdas vocales.
Calambre de la escritura. Mano, antebrazo y brazo.
D. Axial. Músculos del tronco.
D. de miembro inferior. Pie, pierna y muslo.

- Blefaroespasmo.
Blefaroespasmo es la
contracción sostenida Es la contracción sostenida del orbicular de los párpados,
del orbicular de los que con frecuencia se asocia a distonía de los músculos facia-
párpados, que con les, orales o faringolaríngeos. El estrés tiene influencia sobre él
frecuencia se asocia y puede llegar a producir una auténtica ceguera funcional. Los
a distonía de los mús- pacientes aprenden maniobras para bloquear la distonía, como
culos faciales, orales
o faringolaríngeos. apretar las cejas o abrir la boca.
- Distonía oromandibular.
Los movimientos mandibulares más frecuentes son los de
oclusión, frotamiento, bruxismo o apertura mandibular (menos
frecuente).
- Distonía cervical.
Una de las más frecuentes, prevalente en mujeres de edad
media. Según la desviación hablamos de tortícolis, laterocolis,
retrocolis o anterocolis. Si la distonía es móvil, se aprecian sacu-
didas más o menos severas. También pueden asociarse otras dis-
tonías faciales; si progresa y se hace segmentaria, suele afectar al
miembro superior.

156
 Trastornos del movimiento y de la marcha

- Distonía laríngea.
Implica la contracción anormal de las cuerdas vocales,
más en aducción que en abducción, dando lugar en el primer
caso, a un lenguaje entrecortado y explosivo por las interrupcio-
nes bruscas, y en el segundo caso, a un lenguaje aspirado que se
describe como susurrante. También puede ser mixta.
- Distonía de miembros.
Las formas idiopáticas, al principio se manifiestan solo al
realizar una acción específica, luego pueden avanzar hasta pre-
sentarse en reposo y asociarse un temblor postural. Las secun-
darias aparecen directamente durante el reposo y no asocian
temblor. Es infrecuente en adultos y ancianos el compromiso de
miembros inferiores.
- Distonía de tronco.
Puede producir cualquier tipo de curvatura de la espalda.
Se ha denominado síndrome de Pisa a la torsión lateral de la
espalda observada en pacientes con antecedentes de tratamientos
prolongados con neurolépticos. Actualmente el tra-
Tratamiento. tamiento de elección
Actualmente el tratamiento de elección para las distonías para las distonías
focales es la toxina
focales es la toxina botulínica tipo A. Además se ha vuelto a botulínica tipo A.
replantear el tratamiento médico, para aquellos pacientes que no
responden bien a la toxina.
Algunas distonías responden mejor que otras, la más agra-
decida es la disfonía espástica de conducción, seguida del blefa-
roespasmo, y un poco más atrás de la distonía cervical.
El mecanismo de acción de la toxina botulínica no está del
todo aclarado, pero lo que sí se sabe es que inhibe la liberación de
acetilcolina del terminal sináptico mediante la lisis de la proteína
SNAP-25.
Las dosis son variables según la zona a infiltrar, siendo
el efecto máximo entre los 5 y 14 días y su duración entre 2 y 3
meses.
Actualmente se están ensayando otros tipos de toxina
Los anticolinérgicos
como el F y C. como el trihexifeni-
Los anticolinérgicos como el trihexifenidilo, son útiles dilo, son útiles para
para las distonías craneocervicales, incluso las generalizadas, a las distonías cra-
altas dosis (hasta 10 veces la del Parkinson), lo que hace que sean neocervicales, incluso
peor tolerados especialmente por los ancianos, ya que producen las generalizadas, a
altas dosis.
confusión, trastornos de memoria, sequedad de boca y retención
urinaria entre otros efectos secundarios.

157
 El clonazepam y el baclofén también suelen ser eficaces
como tratamiento coadyuvante, así como la tetrabenazina y el
lisuride.
En casos extremos se podría llegar a la cirugía que todavía
está en fase experimental, como la denervación periférica selec-
tiva y la estimulación cervical epidural.
Espasmo hemifacial.
Es un trastorno del nervio facial caracterizado por movi-
Es un trastorno del mientos involuntarios sincinéticos que afectan a la musculatura
nervio facial caracteri-
dependiente del facial (músculos del párpado, perinasales, periora-
zado por movimientos
involuntarios sinciné- les, cigomático, platisma y otros) de un lado de la cara.
ticos que afectan a la Es más frecuente en mujeres de edad media-avanzada, y
musculatura depen- su morbilidad depende de que el grado de parpadeo del ojo afecto
diente del facial de un llegue a la ceguera, y por supuesto de su efecto estético, que a su
lado de la cara.
vez es variable según los pacientes.
Clínicamente suele comenzar por el orbicular del párpado,
aumentando en grado variable el parpadeo, extendiéndose al
labio superior y luego generalmente a toda la hemicara e incluso
al platisma del cuello; puede asociar acúfenos por afectarse el
músculo estapedio del oído medio. El 6% desarrolla un cuadro bila-
teral.
Fisiopatológicamente hay varias teorías, la más aceptada
es la compresión que sobre el nervio facial ejerce un vaso tor-
tuoso y elongado (ectasia) del territorio vertebrobasilar, siendo la
más frecuente la cerebelosa anteroinferior; esta compresión pro-
duce una desmielinización focal que origina impulsos ectópicos
en el nervio. Esta teoría no siempre se confirma neurorradioló-
gicamente, pensando entonces en una estimulación aberrante del
núcleo del facial o del fascículo.
El diagnóstico es clínico y la exploración neurológica debe
ser normal, salvo una discreta paresia del facial afecto. Debe
hacerse una RMN cerebral de rutina pues además de poder ver si
se confirma la ectasia vascular, se descarta patología del ángulo
pontocerebeloso, aunque en este caso, clínicamente se asociaría
a afectación del V y del VIII.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con las mioclonías
del orbicular de los párpados (más finas y rápidas, no tienen
fuerza para ocluir el ojo), la reinervación aberrante del facial
(antecedente de parálisis previa), presencia de sincinesias de
la cara (en las que se cierran los párpados con los movimien-
tos mandibulares), y mioquimias faciales (menor amplitud y por
tanto menor fuerza).

158
 Trastornos del movimiento y de la marcha

Tratamiento.
El tratamiento de primera elección es la inyección de El tratamiento de pri-
mera elección es la
toxina botulínica tipo A, eficaz en más del 95% de los casos, con inyección de toxina
pocos efectos secundarios entre los que se incluyen: lagoftalmos, botulínica tipo A,
queratitis, conjuntivitis, ptosis y parálisis facial. eficaz en más del 95%
La alternativa es la descompresión microvascular, eficaz de los casos.
en el 70-89% de los casos, con menos de un 1% de complica-
ciones, entre las que se incluye cuadriplejia por hemorragia o
vasoespasmo durante o inmediato a la cirugía.
Discinesias tardías.
Uno de los efectos secundarios de la ingesta crónica de
neurolépticos, incluidos los atípicos (olanzapina, clozapina y
risperidona), aunque con menos frecuencia, es la aparición de
discinesias tardías, cuya frecuencia aumenta con la edad. Otros
fármacos pueden también producirlas (tabla VII).

Tabla VII: Fármacos productores de discinesias tardías.

- Neurolépticos.
- Anticolinérgicos.
- Antiserotoninérgicos.
- Benzodiacepinas.
- Antihistamínicos.
- Antconvulsivantes.
- Benzamidas sustituidas: Sulpiride, tiapride, clebopride y
metoclopramida.
- Contraceptivos orales.
- Antagonistas del calcio.
- Antimicrobianos.
- Algunos antiarrítmicos: Digoxina, amiodarona, flecainida.
- Algunos antihipertensivos, como el captopril.
- AINES.
- Opioides.
- Procaína.
- Disulfiram.
- Perhexilina.
- L-metil-Dopa.
- Oximetolona.
- Ciclosporina.
- Ketamina.

Se trata de movimientos estereotipados de predominio

oro-buco-linguo-masticatorios, pero también pueden ser cervi-
cales, truncales o d e extremidades, en diferentes combinaciones.
159
 Discinesias orofaciales se han encontrado también en
ancianos sin aparente historia de ingesta de neurolépticos. Varios
estudios han tratado de aclarar la existencia de estas supuesta-
mente espontáneas discinesias orofaciales, resultando contradic-
torios y concluyéndose que raramente se presentan este tipo de
movimientos involuntarios de etiología desconocida. Entre ellos
incluimos tres:
- Discinesia orolingual senil.
Afecta hasta un 4-18% de la población anciana y parece
La discinesia orolin- implicar a los receptores dopaminérgicos D2 por su respuesta al
gual senil afecta hasta
un 4-18% de la pobla-
haloperidol y a la tetrabenazina. Debe hacerse diagnóstico dife-
ción anciana y parece rencial con la discinesia orofacial secundaria a infartos talamo-
implicar a los recep- capsulares y a la enfermedad de Huntington de comienzo tardío.
tores dopaminérgicos - Discinesia orofacial edentulosa.
D por su respuesta
2
al haloperidol y a la Desarrollada hasta por el 16% de personas sin dentadura,
tetrabenazina. incluso años después de la extracción. Puesto que con la prótesis
mejora o desaparece, se postula que pudiera deberse a un fallo en
los mecanismos periféricos que controlan la información postu-
ral de los componentes de la cavidad bucal.
- Movimientos involuntarios en la esquizofrenia no rela-
cionados con la ingesta de neurolépticos.
Podrían considerarse como un signo más del daño cere-
bral en estos pacientes, porque no se sabe dónde englobarlos o
qué significado darles en los distintos estudios realizados. Lo que
sí es evidente es su presencia desligada a neurolépticos y otros
fármacos. Se han encontrado diferencias de volumen de los gan-
glios basales por RMN pero éstas no se relacionan con el desa-
rrollo o no de discinesias tardías.
Si el paciente requiere tratamiento, es decir, son discine-
sias severas y persistentes, Giménez-Roldán propone seguir una
pauta progresiva que resumimos a continuación:
1. ¿Precisa neurolépticos?. No. -Suprimirlos o disminuir
su dosis.
2. Precisa neurolépticos, sin posibilidad de disminuir su
dosis. -Considerar la eliminación de fármacos potenciado-
res como anticolinérgicos, antidepresivos, etc.
3. No se puede eliminar medicación.-Sustituir neurolépti-
cos clásicos por atípicos.
4. No es suficiente.-Asociar tetrabenazina a dosis entre
37,5 y 200 mg/día.
5. No tolera tetrabenazina por depresión grave o
parkinsonismo.-Intentar reserpina.

160
 Trastornos del movimiento y de la marcha

Tanto la tetrabenazina como la reserpina son deplecionan-

tes presinápticos de la dopamina, pues ya hemos dicho
que en la patogenia de las discinesias tardías parece haber
un aumento de la transmisión dopaminérgica en la vía
nigroestriada.
6. No hay respuesta.-Incrementar la dosis habitual de neu-
rolépticos o benzamidas sustituidas a dosis altas, con lo
que aparece el problema del parkinsonismo farmacoló-
gico.
7. Nada de lo anterior ha resultado.-Palidotomía postero-
ventral bilateral, con el riesgo de provocar dificultades en
la deglución. Por supuesto, esto ni se plantea en el anciano.
Síndrome de piernas inquietas.
Llega a afectar hasta el 2% de la población y se caracteriza
Llega a afectar hasta
por parestesias en miembros inferiores e inquietud motora que el 2% de la pobla-
empeora durante la noche con el reposo, ocasionando trastornos ción y se caracteriza
del sueño. Puede asociar movimientos periódicos de los miem- por parestesias en
bros durante el sueño y, a veces, durante la vigilia. Es un proceso miembros inferiores
e inquietud motora
crónico y progresivo, sobre todo en ancianos, cuyo motivo de que empeora durante
consulta suele ser la alteración del sueño. la noche con el reposo
A veces se hereda de forma autosómica dominante y suele
ser idiopático, aunque a veces es secundario a neuropatías como
la urémica.
El tratamiento incluye el uso de L-DOPA, bromocriptina,
benzodiazepinas y opioides.
Mioclonias.
Se definen como movimientos involuntarios bruscos, breves
Las mioclonias se
y arrítmicos originados por contracción muscular que suele ser de definen como movi-
origen central por descarga neuronal, al contrario que asterixis, mientos involuntarios
que al deberse a pausas cortas en la contracción muscular antago- bruscos, breves y arrít-
nista, origina una momentánea pérdida del tono postural, pudiendo micos originados por
contracción muscular
ser considerado como una mioclonia negativa. que suele ser de origen
Las mioclonias pueden clasificarse según diferentes cri- central por descarga
terios, algunos de los cuales los presentamos en la tabla VIII. neuronal.
Pueden deberse a una amplia variedad de procesos que afectan
a cerebro, tronco, médula y nervios periféricos. Su análisis elec-
trofisiológico (EEG, EMG, potenciales evocados y estimulación
cortical) ayuda a determinar el origen de la descarga, teniendo en
cuenta que el proceso causal puede no coincidir con la localiza-
ción anatómica de la descarga neuronal que origina la mioclonia.

161
 Tabla VIII: Clasificación de las mioclonias.

1. Forma de presentación.
- Espontánea.
- Con el movimiento: Mioclonias de acción.
- Con algún estímulo: Mioclonias reflejas.
2. Distribución.
- Focales.
- Corticales.
- Epilépticas.
- Temblor cortical.
- Degeneración corticobasal.
- Atrofia multisistémica.
- Troncoencefálicas.
- Palatales.
- Opsoclonus.
- Enfermedad de Whipple.
- Mioclonos diafragmáticos.
- Subcorticales no troncoencefálicas.
- Segmentarias espinales.
- Mioclonias propioespinales.
- Mioclonias secundarias a lesiones del S.N. periférico.
- Multifocales.
- Segmentarias.
- Espinales.
- Propioespinales.
- Palatales.
- Generalizadas.
3. Origen.
- Corticales.
- Subcorticales.
- Reticulares (reflejas).
- Troncoencefálicas (no reticulares reflejas).
- Espinal.
- Sistema nervioso periférico (raíces, plexos, nervio periférico).
4. Etiología.
- Fisiológicas.
- Primeras fases del sueño.
- Estrés.
- Ejercicio.
- Hipo.
- Estornudo.

162
 Trastornos del movimiento y de la marcha

- Esenciales.
- Herencia autosómica dominante.
- Esporádicas.
- Movimientos periódicos del sueño.
- Epilépticos.
- Focales idiopáticas o sintomáticas.
- Generalizadas.
- Indeterminadas.
- Otras asociadas a trastornos metabólicos.
- Sintomáticos.
- Enfermedad poa acúmulo: Lipidosis, enferme-
dad de Lafora...
- Encefalomiopatías mitocondriales.
- Enfermedades neurodegenerativas: Alzheimer,
Wilson, Hallervorden-Spatz, parálisis supranu-
clear progresiva...
5. Variantes.
- Mioclonus y corea.
- Mioclonus, sordera y ataxia cerebelosa o síndrome
de May-White.
- Encefalopatías infecciosas: Virus herpes, panencefa-
litis esclerosante subaguda, Creutzfeldt-Jakob...
- Encefalopatías metabólicas: Insuficiencia hepática y
renal, hipo o hiperglucemia, postanóxica...
- Tóxicos: Aceite de colza, estricnina...
- Fármacos: Antiepilépticos, antineoplásicos, antibió-
ticos, L-Dopa...
- Agentes físicos: Trauma, asfixia, electrocución...
- Otros: Carcinomatosis meníngea y síndrome para-
neoplásico, lesiones focales vasculares, tumorales o
infecciosas, lesiones del S. N. Periférico...

(Modificada de F.J. Grandes y X. Sales-Puig, En Síndromes mioclóni-

cos. F.J: Jiménez-Jiménez, M.R. Luquín y J.A. Molina. Tratado de los
trastornos del movimiento: 889).
En el anciano, se pueden presentar mioclonias de casi
cualquier etiología, destacando:
- Mioclonias fisiológicas.
- Mioclonias esenciales nocturnas o movimientos periódi-
cos de los miembros durante el sueño: Son sacudidas de
los miembros inferiores a frecuencia de 1-2 por minuto,
que ocurren en el periodo no REM del sueño, causando

163
 insomnio. Responden muy bien a L-DOPA implicando un
déficit de dopamina en el tronco del encéfalo o médula
espinal.
- Mioclonias secundarias o sintomáticas: Son muy fre-
cuentes las postanóxicas.
Tratamiento.
En general, las mioclonias en el anciano no suelen ser
invalidantes y con frecuencia no es preciso tratarlas, salvo quizás
En general, las mio- las multifocales y generalizadas.
clonias en el anciano
no suelen ser inva- Es importante hacer un adecuado diagnóstico diferencial
lidantes y con fre- para valorar ante todo un tratamiento etiológico si es posible.
cuencia no es preciso Si no es así, las mioclonias corticales precisarán trata-
tratarlas, salvo quizás miento con varios fármacos, siendo los más eficaces: Valproato
las multifocales y
generalizadas.
sódico, clonacepam, piracetam y 5-hidroxitriptófano aislado o
asociado a fluoxetina o paroxetina.
Corea.
Los movimientos coreicos se caracterizan por ser exce-
Los movimientos
sivos, espontáneos, irregulares, bruscos, breves, impersistentes,
coreicos se caracte- distribuidos al azar, de predominio distal, que saltan de una parte
rizan por ser exce- del cuerpo a otra y desaparecen durante el sueño, coexistiendo
sivos, espontáneos, una pérdida de reflejos de larga latencia como el de estiramiento.
irregulares, bruscos,
Resultan de numerosas enfermedades que afectan a los ganglios
breves, impersisten-
tes, distribuidos al basales, incluido el núcleo caudado.
azar, de predominio Vamos a hablar muy brevemente de dos tipos de corea,
distal, que saltan de aunque existen muchas más, como se puede observar en la tabla
una parte del cuerpo IX.
a otra y desaparecen
durante el sueño Tabla IX: Clasificación de los síndromes coreicos,
según J.M. García y J.R. Chacón.

A. Coreas hereditarias.
1. Enfermedad de Huntington.
2. Coreoacantocitosis.
3. Coreoatetosis paroxística familiar.
4. Corea hereditaria benigna.
5. Enfermedades metabólicas hereditarias:
- Aminoácidos.
- Hidratos de carbono.
- Lípidos.
- Otras. Wilson, encefalomiopatías, mitocondria-
les (enfermedad de Leigh), ataxia telangiectasia,
hallervorden-Spatz, calcificación idiopática de los
ganglios basales, etc.

164
 Trastornos del movimiento y de la marcha

B. Coreas secundarias.
1. Fármacos: Neurolépticos, antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes, estimulantes noradrenérgicos,
esteroides, metadona, antagonistas del calcio, anti-
histamínicos, inhibidores de la recaptación de la sero-
tonina...
2. Tóxicos: Alcohol, CO, organofosforados,
cocaína...
3. Enfermedades metabólicas adquiridas: Hipo e
hiperglucemia, hipocalcemia, insuficiencia hepática
y renal...
4. Enfermedades nutricionales: Wernicke, déficit de
B12 en niños, déficit de vitamina D...
5. Enfermedades endocrinológicas: Hipertiroidismo,
hiper e hipoparatiroidismo, Addison...
6. Corea gravídica.
7. Infecciones del SNC: Lyme, sífilis, virus neuro-
tropos, HIV, Creutzfeldt-Jakob...
8. Enfermedades autoinmunes: LES, antifosfolí-
pido, artritis reumatoide, Behçet, sarcoidosis...
9. Enfermedades autoinmunes parainfecciosas:
Corea de Syndeham, tosferina, varicela, difteria,
postvacunales...
10. Neoplasias: Linfomas, policitemia vera, leuce-
mias, tumores cerebrales primarios y metastásicos,
síndromes paraneoplásicos...
11. Asociada a otras enfermedades neurológicas:
- Cerebrovasculares, con afectación de gan-
glios basales.
- Enfermedades neurocutáneas.
- Degenerativas, como la atrofia olivopontoce-
rebelosa, la atrofia multisistémica y otras.
C. Coreas del desarrollo y del envejecimiento.
1. Corea fisiológica de la infancia.
2. Discinesias bucoorolinguales del envejecimiento.
3. Corea senil o corea crónica del anciano.

165
 Corea de Huntington.
Es una enfermedad
Es una enfermedad degenerativa que afecta de 4 a 10 per-
degenerativa que sonas de cada 100.000 habitantes, que se hereda de forma auto-
afecta de 4 a 10 perso- sómica dominante con penetrancia completa.
nas de cada 100.000 La edad de comienzo oscila desde la infancia hasta la
habitantes, que se
vejez, pero la mayoría desarrolla los síntomas en torno a los 40
hereda de forma auto-
sómica dominante años. El pronóstico de vida es de unos 20 años desde el comienzo
con penetrancia com- de la clínica, siendo las principales causas de muerte la disfagia
pleta. (por sus complicaciones) y el suicidio.
Suele iniciarse con alteraciones del comportamiento y
la personalidad y corea. Posteriormente aparecen otros movi-
mientos anormales como alteración de los movimientos ocula-
res, coreoatetosis, distonía, rigidez, disartria, apraxia orolingual
y palpebral, afectación cerebelosa, alteraciones de la marcha,
mientras se va instaurando una demencia de tipo subcortical.
La forma que apa- La forma que aparece en ancianos, que comienza más allá
rece en ancianos, que
comienza más allá de los 50 años, suele cursar con sintomatología de predominio
de los 50 años, suele motor poco incapacitante, y un nivel intelectual casi normal.
cursar con sintomato- Corresponde al 25% de los casos.
logía de predominio El diagnóstico pasa por la historia clínica y familiar, vién-
motor poco incapaci-
tante, y un nivel inte-
dose en la TC y RMN una disminución del volumen de los gan-
lectual casi normal. glios basales, incluido el caudado, que se corresponde con lo que
demuestra la anatomía patológica; también se puede hacer un
diagnóstico genético, pues se sabe que el defecto está en la repe-
tición exagerada (hasta 37, siendo lo normal 20) del trinucleótido
CAG en el brazo corto del cromosoma 4.
No se dispone de tratamiento específico sino puramente
sintomático: Neuroléptico para la corea (haloperidol a 10 mg/
día, tioridazina, clorpromazina, tetrabenazina), antidepresivos y
ansiolíticos (inhibidores de la recaptación de serotonina, benzo-
diazepinas como diazepam y clonazepam) y antiparkinsonianos
para la bradicinesia y rigidez.
Corea senil o crónica del anciano.
Se trata de una corea generalizada y simétrica, que se ins-
Corea generalizada y
simétrica, que se ins-
taura gradualmente de forma progresiva en ancianos sin dete-
taura gradualmente rioro cognitivo.
de forma progresiva Es una entidad discutida, para algunos formaría parte de
en ancianos sin dete- la demencia senil, para otros de un proceso degenerativo prima-
rioro cognitivo.
rio no vascular, para otros correspondería a la forma tardía de la
enfermedad de Huntington o a una variante fenotípica de ésta. En
cualquier caso tiene mejor pronóstico y evolución que las demás.

166
 Trastornos del movimiento y de la marcha

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ASOCIADOS A

OTRAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
EN EL ANCIANO
La enfermedad neurodegenerativa más frecuente en el
La enfermedad neuro-
anciano es la enfermedad de Alzheimer, en la que se presentan degenerativa más fre-
varios tipos de movimientos anormales, de los que con mucho cuente en el anciano
el más frecuente es el parkinsonismo, con bradicinesia y rigi- es la enfermedad de
Alzheimer.
dez, y menos frecuentemente temblor. Las razones para justifi-
carlo incluyen el uso de neurolépticos, Parkinson concomitante
o coexistencia de otros parkinsonismos. Cuando se presentan a
la vez Parkinson y Alzheimer, el progreso del primero es más
rápido, no tan típico y responde peor a la L-DOPA.
También en el contexto de una enfermedad de Alzheimer,
pueden presentarse mioclonias y corea, remedando una enferme-
dad de Huntington.
En la enfermedad de Jakob-Creutfeld se combinan parkin-
sonismo, corea y mioclonias.
En la degeneración corticobasal, los pacientes presentan
típicamente temblor de acción, distonía unilateral, apraxia y más
tarde desarrollan mioclonias estímulo-sensibles. Casos raros de
enfermedad de Pick pueden llegar a confundirse con una degene-
ración corticobasal.

CONSIDERACIONES EN CUANTO A MANEJO Y TRA-

TAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
EN EL ANCIANO
Hay que tener en cuenta que el principal objetivo de cual-
El principal obje-
quier tipo de tratamiento en el anciano es el poder mantenerse tivo de cualquier tipo
autosuficiente desde un punto de vista personal, físico y social ya de tratamiento en el
que las expectativas de supervivencia están acortadas de forma anciano es el poder
natural. mantenerse autosufi-
ciente desde un punto
Por ello, cuando un solo fármaco es suficiente para con- de vista personal,
trolar los síntomas, debe evitarse la politerapia por el incremento físico y social.
de los efectos secundarios. Otras alternativas como medidas
fisioterapéuticas y terapia ocupacional y social ayudan también a
sobrellevar la enfermedad.
Además, con frecuencia el anciano asocia otras patologías
y consume un número elevado de fármacos, cuyas interacciones
fácilmente predisponen a mayor toxicidad y efectos secundarios.
De hecho, los movimientos anormales inducidos por fármacos
son mucho más frecuentes en ancianos que en personas jóvenes,
y la primera actitud a seguir es realizar una historia completa

167
 indagando sobre ello. Si además se tiene en cuenta que con gran
frecuencia coexistirán patologías como hipertrofia de próstata,
glaucoma, deterioro de memoria, arritmias, etc., con lo que esta-
rán contraindicados los fármacos empleados para los movimien-
tos anormales (anticolinérgicos, bloqueantes betaadrenérgicos,
agonistas y precursores dopaminérgicos, amantadine, etc.), se
tendrá que siempre, la primera posibilidad terapéutica ante un
trastorno del movimiento secundario a fármacos debe ser la reti-
rada del producto causante.

168
 Trastornos del movimiento y de la marcha

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GIMÉNEZ-ROLDÁN S. Síndromes parkinsonianos atípicos.
Trastornos del movimiento. Ars Medica. 2008.
169
 CAPÍTULO IX
EL TEMBLOR EN EL PACIENTE
GERIÁTRICO
Rafael Ceballos Atienza

GENERALIDADES
El temblor se define como la oscilación rítmica y mecá-
nica de una parte del cuerpo en torno a un eje teórico de equili- El temblor se define
como la oscilación
brio, debida a la contracción alternante de los músculos agonistas rítmica y mecánica de
y antagonistas. una parte del cuerpo
El temblor puede aparecer de forma fisiológica y también en torno a un eje teó-
formando parte del complejo sintomático de numerosas enfer- rico de equilibrio,
debida a la contrac-
medades neurológicas. Se han definido dos tipos de temblor: ción alternante de los
temblor de reposo y temblor de acción. El temblor de reposo es músculos agonistas y
aquel que aparece en ausencia de actividad muscular volunta- antagonistas.
ria. Por el contrario, el temblor de acción se pone de manifiesto
con la contracción muscular voluntaria. Dentro de esta categoría,
se incluyen el temblor de actitud o postural que se presenta en
relación con el mantenimiento de la extremidad en una determi-
nada postura o posición, y el temblor intencional que se asocia
a la realización del movimiento. Tradicionalmente se identifica
al temblor parkinsoniano con el de reposo, al esencial con el de
actitud-postural y al cerebeloso con el de intención, correlacio-
nes que, aunque matizables, mantienen un evidente interés prác-
tico (tabla 1).

Tabla 1.- Clasificación del temblor.

• Temblor de reposo:
- Enfermedad de Parkinson
- Síndromes parkinsonianos
- Enfermedad de Wilson
- Toxicomedicamentoso

171
 • Temblor esencial / Temblor senil
• Temblor fisiológico acentuado
- Causas físicas: ansiedad, fatiga.
- Causas endocrinológicas: hipertiroidismo, feocro-
mocitoma
- Causas metabólicas: hipoglucemia, uremia, insu-
ficiencia hepática, hipercapnia, alteraciones iónicas,
hipo / hipercalcemia
• Temblor de actitud del parkinsoniano
• Secundario a otras enfermedades neurológicas
• Temblor intencional
• Toxicomedicamentoso
• Esclerosis múltiple
• Enfermedad de Wilson
• Atrofias y degeneraciones cerebelosas y espinocerebe-
losas
• Lesiones del cerebelo / tronco cerebral
• Secundario a otras enfermedades neurológicas

El temblor es normalmente el primer síntoma de la enfer-

El temblor es nor- medad de Parkinson (EP) que trae a los pacientes a la consulta
malmente el primer
médica. El saber diferenciar el temblor en reposo de la EP del
síntoma de la enfer-
medad de Parkinson. temblor esencial de actitud es muy importante para el diagnós-
tico, ya que ambos trastornos son los más comunes en la práctica
geriátrica.
Alrededor del 1% de las personas mayores de 65 años y
el 2,5% de los mayores de 80 en EE.UU tienen la EP (Rajput,
En España se cal-
cula que existen unos 1984). En España se calcula que existen unos 110.000 pacientes
110.000 pacientes con la EP (González, 1997).
con la EP (González, El temblor esencial (TE) es de 10 a 20 veces más preva-
1997). lente que el temblor de la EP. Su prevalencia es variable ya que
a menudo pasa desapercibido (0,4-6% en la población de más de
40 años). Los síntomas del temblor esencial normalmente apa-
recen después de los 50 años, aunque en las personas con ante-
cedentes familiares (temblor esencial familiar) su aparición sea
más precoz (entre los 30 -40 años).
Un tratamiento apro- Un tratamiento apropiado depende de la precisión del
piado depende de la diagnóstico clínico. No hay ninguna prueba ni signo físico que
precisión del diag-
nóstico clínico.
sea diagnóstico, y los estudios del cerebro con tomografía com-
putarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RNM) no
aportan nada. De todas maneras, el médico puede hacer el diag-
nóstico correcto en aproximadamente el 85% de las veces, si le
es posible hacer un seguimiento prolongado (Uitti, 1993).
172
 El temblor en el paciente geriátrico

ASPECTOS ETIOLÓGICOS Y CLÍNICOS DE LOS TEM-

BLORES MÁS FRECUENTES
Temblor fisiológico y fisiológico acentuado
Estos temblores aparecen con el mantenimiento de una El temblor fisiológico
postura y se mantiene sin aumentar durante la realización de un y fisiológico acen-
movimiento voluntario. No se presenta en reposo. Es el resul- tuado aparecen con el
tado de un incremento del tono catecolaminérgico que provoca mantenimiento de una
postura y se mantiene
un aumento de la sincronización de la descarga de las unidades sin aumentar durante la
motoras al favorecer la retroalimentación de los reflejos muscula- realización de un movi-
res periféricos. Se entiende que el temblor fisiológico acentuado miento voluntario.
aparezca asociado a estados de ansiedad, fatiga, medicamentos,
tóxicos y enfermedades endocrino-metabólicas que cursan con
un aumento del tono adrenérgico (tabla 2).

Tabla 2.- Factores desencadenantes del temblor fisiológico

aumentado.
- Estrés y ansiedad
- Ejercicio físico y fatiga
- Hipoglucemia
- Hipertiroidismo
- Corticoides
- Litio
- Agonistas betaadrenérgicos (cafeína y otras metilxanti-
nas, isoproterenol, salbutamol, catecolaminas, etc.)
- Levodopa
- Antidepresivos tricíclicos
- Anfetaminas
- Nicotina
- Deprivación de alcohol u opiáceos

Temblor esencial
Su etiología es desconocida y no se han demostrado alte-
raciones anatomopatológicas ni alteraciones en los estudios con
TAC o RNM. En el 30 al 50% de los casos es de herencia auto- En el 30 al 50% de los
casos es de herencia
sómica dominante con penetrancia variable. Se manifiesta por autosómica domi-
la aparición de temblor, típicamente durante el mantenimiento nante con penetrancia
de una postura, siendo raro durante el reposo y poco evidente variable.
durante el movimiento, excepto al final del mismo o durante
tareas de precisión. Los términos temblor juvenil o temblor senil
no se refieren a otras entidades, sino a la edad de aparición de
los síntomas (juventud o a partir de los 65 años). También se
le denomina temblor benigno o familiar. El TE es una entidad
monosintomática de diagnóstico clínico (tabla 3).

173
 Tabla 3.- Temblor esencial: criterios diagnósticos de Marsdein
1.- Temblor postural
2.- Temblor ausente en el reposo
3.- Temblor que no empeora con el movimiento
4.- Ausencia de semiología cerebelosa o parkinsoniana
5.- Historia familiar de temblor
6.- Mejora con el alcohol o bloqueadores beta
7.- Temblor de mayor frecuencia que el parkinsoniano
Los criterios 5, 6 y 7 no son imprescindibles.

Suele afectar inicialmente a las extremidades superiores,

en su porción distal. Aunque puede ser asimétrico, siempre acaba
siendo bilateral. Se presenta en cualquier parte del cuerpo siendo
especialmente susceptibles la cabeza (con movimiento de nega-
ción), la barbilla, la voz y, raramente, las piernas. El estrés hace
que el temblor sea más evidente. Tiende a intensificarse de forma
lentamente progresiva y puede ser causa de cierta incapacidad
La EP es un proceso para el enfermo. El TE no evoluciona hacia una EP.
neurodegenerativo Enfermedad de Parkinson
del sistema nervioso
central que produce La EP es un proceso neurodegenerativo del sistema ner-
un déficit, a este vioso central (ganglios de la base) que produce un déficit, a este
nivel, de la actividad nivel, de la actividad monoaminérgica, principalmente dopa-
monoaminérgica, mina, y una hiperactividad en estructuras que, a través del sistema
principalmente dopa-
mina, y una hiperac-
GABA, producen excitación a dicho nivel. Además, al disminuir
tividad en estructuras los niveles de dopamina, hay un predominio de acetilcolina en
que, a través del sis- los ganglios basales.
tema GABA, produ- Es una enfermedad que se presenta en la edad adulta y que
cen excitación a dicho se define en la práctica por criterios clínicos (tabla 4).
nivel.

Tabla 4.- Síntomas clínicos de la enfermedad de Parkinson

Síntomas mayores Significado clínico

Temblor de reposo. La mayoría de los especia-

listas diagnosticarán el Par-
kinson si dos de estos tres
síntomas mayores están pre-
sentes sin una causa obvia;
algunos investigadores inclu-
yen la inestabilidad postural
como un cuarto síntoma.

174
 El temblor en el paciente geriátrico

Bradicinesia.
Rigidez
Síntomas menores Significado clínico
Enlentecimiento de la capaci-
Bradifrenia
dad cognitiva
Anormalidades en el habla. Hipofonía, tartamudez, disar-
tria.
Depresión
Hipotensión ortostática, dis-
Disautonomía.
función de vejiga, disfunción
sexual.
A menudo en el dedo gordo
Distonía
del pie o calambre del escritor.
Estreñimiento
Alucinaciones.
Trastornos del sueño.
Trastornos olfativos.
Disfagia. Dificultad para tragar
Dermatitis seborreica.

En cuanto a su etiología se cree que en la mayoría de los

casos de EP está causada por daño subclínico de los ganglios de
la base (sistema nigroestriado) por un agente ambiental añadido
a la pérdida neuronal progresiva que causa el envejecimiento. No
se han identificado estas noxas ambientales.
El temblor de la EP es de reposo pero, en las fases ini-
ciales del cuadro, el paciente puede sufrir más una sensación de
oscilación y contracciones musculares repetidas en los brazos o El temblor de la EP
las piernas. También puede ocurrir al principio, que el temblor es de reposo pero, en
las fases iniciales del
aparezca con situaciones de estrés o ansiedad. El temblor desapa- cuadro, el paciente
rece con el movimiento. En la mayoría de los casos, el temblor puede sufrir más una
se presenta en los brazos, con frecuencia de forma asimétrica, sensación de oscila-
con claro predominio distal. Es típico que el temblor progrese ción y contracciones
afectando inicialmente a un brazo y pase a la pierna ipsilateral musculares repetidas
en los brazos o las
para terminar haciéndose bilateral. El temblor cefálico rara vez piernas.
es síntoma inicial de EP.

175
 Los síndromes hipocinéticos rígidos (SHCR) atribuibles
a otras causas se denominan síndromes parkinsonianos secun-
darios, debiéndose llamar más apropiadamente SHCR (tabla 5).

Tabla 5.- Clasificación etiológica de los síndromes rígido-acinéticos.

Enfermedad de Parkinson idiopática
Enfermedades degenerativas
Atrofia olivopontocerebelosa (OPCA)
Degeneración estrionígrica
Parálisis supranuclear progresiva (PSP)
Neuroacantocitosis
Degeneración corticobasal
Síndrome de Shy-Drager
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Parkinsonismo secundario
Fármacos
Tóxicos
Encefalopatía anóxica
Encefalopatía vascular
Postencefalítico
Traumatismo
Tumores
Hidrocefalia
Enfermedades metabólicas (enfermedad de Wilson, etc.)

Las causas farmaco- Hasta un 25% de éstos son indistinguibles de la EP en

lógicas son las pri- estadíos precoces. Las causas farmacológicas son las primeras
meras a excluir pues a excluir pues originan hasta el 70% de los SHCR secundarios
originan hasta el 70%
de los SHCR secun-
(Stern, 1993).
darios (Stern, 1993).
ASPECTOS DEL DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DEL TEMBLOR
Para un correcto diagnóstico del temblor es necesaria una
valoración de los antecedentes de enfermedades neurológicas en
la familia, edad al inicio del temblor, síntomas acompañantes,
antecedentes de tóxicos, traumatismos y medicamentos.
Como norma general Como norma general todos los temblores se intensifican
todos los temblores con el estrés. Por tanto el médico puede hacer más evidente el
se intensifican con el temblor, pidiéndole al paciente que realice series de 7 (se trata de
estrés.
restar en secuencia 7 a 100: 100-7=93; -7=86; -7=79, etc.).
176
 El temblor en el paciente geriátrico

Temblor esencial
Es una entidad monosintomática y debe diferenciarse de
afecciones del cerebelo, tronco cerebral, o sistema extrapirami-
dal. En este sentido, se aconseja prestar especial atención a los
trastornos de la movilidad ocular, que son excepcionales en el
TE.
Enfermedad de Parkinson
El temblor de reposo se presenta inicialmente en los
dedos dando lugar a un movimiento repetido característico como
de contar monedas (flexión de los dedos 2º, 3º, 4º y 5º y exten-
sión del 1º. La simple observación detenida del temblor permite
diferenciar el temblor de la EP del TE (tabla 6).

Tabla 6.- Características de los dos tipos de temblor.

Temblor parkinsoniano (de reposo) Temblor esencial (de acción)
- Se hace menos evidente con el - Se hace más evidente con los movi-
movimiento voluntario, por lo tanto la mientos voluntarios como comer o
discapacidad motora es poco evidente. beber.
- Más evidente con el estrés. - Más evidente con el estrés.
- No le afecta el alcohol. - El temblor puede mejorar con peque-
ñas cantidades de alcohol.
- Normalmente afecta a los miembros - Normalmente cesa si las manos y los
ipsilaterales antes de extenderse bilate- brazos están relajados:
ralmente, normalmente empieza en una - Los brazos colgados a los lados.
mano y/o pie. - Las manos apoyadas en el regazo.
- Junto al temblor en reposo aparecen - El temblor esencial es la única anor-
otros hallazgos neurológicos. malidad aparente.
- El temblor de la voz o del cuello es - Normalmente afecta a las manos,
poco común. cabeza y voz.
- A menudo mejora con el descanso, - Es importante el componente gené-
el sueño, levodopa, anticolinérgicos y tico: más del 60 % de los pacientes
bloqueadores beta. tienen un miembro de la familia con
temblor esencial.
La bradicinesia (torpeza y lentitud de los movimientos
voluntarios) se manifiesta con signos como disminución de la
expresión facial o hipomimia (a menudo interpretada como de La bradicinesia se
origen depresivo) y reducción del parpadeo automático o del manifiesta con signos
braceo en la marcha. Poco a poco va apareciendo un enlenteci- como disminución de
la expresión facial o
miento progresivo, que se puede evidenciar al desvestirse en la hipomimia y reduc-
exploración. La voz pierde tono (hipofonía), sin inflexiones en ción del parpadeo
el tono (monotonolalia) y puede haber repetición involuntaria de automático o del
una frase (palilalia). La marcha es especialmente abundante en braceo en la marcha.

177
 semiología: el paciente arrastra los pies, disminuye la amplitud
de los pasos y va adoptando una dorsiflexión del tronco y ligera
flexión de los codos y las rodillas. Desaparece el braceo normal
al caminar. El giro se hace cada vez más dificultoso, muchos
pacientes muestran tendencia a acelerar progresivamente la
marcha dando pasos pequeños, lo que les lleva a sufrir frecuentes
caídas si no se les detiene (marcha en festinación).
La rigidez puede La rigidez puede ponerse de manifiesto fácilmente en la
ponerse de mani- exploración como una resistencia al movimiento pasivo de las
fiesto fácilmente en extremidades. En general la rigidez, más que un síntoma, es un
la exploración como
hallazgo de la exploración. Se puede detectar mejor cuando se
una resistencia al
movimiento pasivo mueven las articulaciones despacio. La hipertonía del paciente se
de las extremidades. caracteriza porque la resistencia al movimiento pasivo es similar
a lo largo de todo el movimiento y es independiente de la direc-
ción de éste (refleja una disfunción de los ganglios basales). En la
espasticidad, por el contrario, una vez que se vence la resistencia
inicial, la extremidad se puede movilizar sin dificultad hasta el
final del movimiento (refleja una alteración del tracto piramidal
o de la neurona motora superior). Cuando se detiene la moviliza-
ción pasiva de la extremidad, en el caso de la EP, ésta no tiende
a recuperar su posición inicial (hipertonía plástica), fenómeno
que sí se observa en el brazo espástico (hipertonía elástica). La
rigidez a menudo se describe como en rueda dentada, consiste
en la desaparición intermitente de la rigidez conforme se va efec-
tuando la movilización pasiva de la extremidad, se debe a una
interrupción intermitente del reflejo tónico de estiramiento por
la actividad muscular fásica provocada por las salvas de temblor.
Hay que hacer la prueba de la rigidez mientras la extremidad
contralateral está en movimiento voluntariamente (por ejemplo,
pida al paciente que dibuje un círculo en el aire o golpee con la
palma de la mano continuamente en su rodilla).
La inestabilidad postural. La prueba del empujón es una
prueba clínica muy sencilla para detectar la inestabilidad postu-
ral. Hay que empezar informando al paciente de que se va a tirar
de él o empujarle mientras está de pie, y él tiene que intentar
mantenerse de pie. Se debe pedir al paciente que se poner de pie
con los brazos relajados colgando a los lados. Colocarse detrás
de él y ponga las manos en la parte de arriba de sus brazos, justo
debajo de los hombros. Entonces, con cuidado, tirar del paciente
hacia atrás. Prepararse para sujetarle si cae.
Los pacientes con inestabilidad leve deben ser capaces
de dar uno o dos pasos hacia atrás para recuperar el equilibrio,
mientras que los que padecen una inestabilidad grave se caerán

178
 El temblor en el paciente geriátrico

hacia atrás en los brazos del médico. Esta sencilla demostración

a menudo ayuda a avisar tanto a los pacientes como a los cuida-
dores de la posibilidad de futuras caídas.
Temblor cerebeloso
Es esencialmente cinético. De forma característica, se
El temblor cerebe-
exacerba en el momento de la terminación de un movimiento
loso es esencialmente
dirigido a un objetivo (prueba dedo-nariz y talón rodilla). Es de cinético.
gran amplitud. Este último rasgo permite diferenciar el temblor
de la dismetría. Ésta consiste en la oscilación de la extremidad en
movimiento en una forma irregular, escalonada y entrecortada.
El temblor se origina en la lesión de los núcleos neocerebelosos
y sus vías aferentes mientras que la dismetría implica una afecta-
ción de la corteza cerebelosa. Los procesos localizados sobre los
hemisferios cerebelosos o las conexiones cerebelo-troncoencefá-
licas pueden dar lugar a una combinación de síntomas y signos
que se manifiesta por la presencia de temblor y dismetría con una
notable alteración y descomposición de los movimientos coordi-
nados dirigidos.

CRITERIOS DE INTERCONSULTA CON ESPECIALISTAS

El temblor precisa frecuentemente de interconsultas espe-
cializadas por varios motivos:
- Su diagnóstico en un 20-30% de las veces es complejo El temblor precisa
frecuentemente de
por la asociación a otros signos o síntomas acompañantes interconsultas espe-
que aconsejan una valoración especializada. cializadas.
- Su pronóstico, especialmente la EP y SHCR, no es bueno
y es aconsejable una confirmación diagnóstica del espe-
cialista.
- El manejo terapéutico con fármacos a menudo exige
indicaciones y dosificaciones precisas, especialmente en
EP y SHCR.
- Se precisa de un tratamiento integral y multidisciplinar
(fisioterapeutas, trabajadores sociales, psicólogos, etc.).

TRATAMIENTO DEL TEMBLOR

Temblor esencial
Desde el inicio, el paciente debe saber que el tratamiento Los tratamientos exis-
no es curativo. Ya de por sí, el conocimiento de no estar afectado tentes no modifican la
de una EP u otra dolencia más severa supone un bienestar en la evolución de la enfer-
mayoría de casos y, en ocasiones, la visita al médico se limita a medad, siendo pura-
mente sintomáticos
esta consulta. Los tratamientos existentes no modifican la evo- y, por tanto, efectivos
lución de la enfermedad, siendo puramente sintomáticos y, por mientras dura el trata-
tanto, efectivos mientras dura el tratamiento. Por ello, la indi- miento.

179
 cación terapéutica se basará en la búsqueda del equilibrio entre
el grado de incapacidad funcional que produce el temblor, las
El alcohol es una de
repercusiones psicológicas que determina y los efectos secunda-
las sustancias más
potentes en la supre- rios de una terapia que puede ser de por vida.
sión del TE. El alcohol es una de las sustancias más potentes en la
supresión del TE. Muchos pacientes conocen su efecto y hay que
evitar, por razones obvias, su uso repetido.
Bloqueadores beta
Son los fármacos de Son los fármacos de primera elección, siendo el propra-
primera elección, nolol el más potente y utilizado. Es eficaz en el 50-70% de los
siendo el propranolol casos y la dosis óptima se ha de determinar de forma individua-
el más potente y uti- lizada. Se aconseja su uso por vía oral hasta un máximo de 240
lizado.
a 320 mg diarios. Su pico de acción es a las dos horas y tiene
una duración media de ocho. La forma de liberación retardada
es también efectiva y de mayor comodidad. Otros bloqueadores
beta efectivos son el metoprolol y el nadolol. Por el contrario el
atenolol es poco efectivo.
La ausencia de res-
puesta al propranolol
La ausencia de respuesta al propranolol presupone una
presupone una inefi- ineficacia del resto de los bloqueadores beta.
cacia del resto de los El efecto secundario más frecuente, y a menudo el que
bloqueadores beta. limita la escalada de dosis, es la hipotensión arterial. Otros efec-
tos adversos menos frecuentes son la fatiga, náuseas, diarrea,
aumento de peso, exantema, impotencia y depresión (ésta no
ocurre con el nadolol por no atravesar la barrera hematoencefá-
lica).
Otros fármacos
Primidona. Es un fármaco antiepiléptico considerado
igual o más potente que el propranolol a dosis de 50-750 mg
al día. Es poco tolerado en personas de edad avanzada por su
efecto sedante y presenta un alto porcentaje (20%) de intoleran-
cia aguda (náuseas, vómitos e inestabilidad o ataxia).
Benzodiacepinas. El clonazepam a dosis de 1-3 mg al día
o el alprazolam a dosis de 0,75-2 mg al día se han demostrado
útiles. El efecto secundario inicial más frecuente es la somno-
lencia.
En los casos de trata-
En los casos de tratamientos continuados, los fármacos
mientos continuados, de elección son el propranolol y la primidona, en este orden. El
los fármacos de elec- propranolol puede introducirse en fracciones de 10-20 mg cada
ción son el proprano- ocho horas hasta conseguir el efecto deseado. Si esto no se logra,
lol y la primidona se puede intentar la primidona, comenzando con 62,5 mg (1/4
de comprimido por la noche), aumentando la dosis cada 4-7 días
en fracciones de 62,5 mg repartidas cada ocho horas hasta un
máximo de tres comprimidos por día. En caso de respuesta insu-
ficiente pueden asociarse ambos fármacos por tener un efecto
180 aditivo.
 El temblor en el paciente geriátrico

Enfermedad de Parkinson
El tratamiento de la EP está en continua revisión. Bási-
camente, se pretende restablecer el déficit de la dopamina y el
equilibrio de los otros neurotransmisores en los ganglios basales
(GB), con la mejor biodisponibilidad, los menores efectos adver-
sos y, según la teoría de radicales libres, el menor efecto neuró-
toxico asociado.
Precursores sintéticos de la dopamina: levodopa (L-dopa)
Proporciona la dopamina deficitaria en los GB tras la
degradación de la L-dopa por efecto de la decarboxilasa, enzima
que es deficitaria en la EP avanzada. Actualmente se asocia
siempre a inhibidores de esta enzima -que no pasan la barrera
hematoencefálica: carbidopa o benseracida- para evitar su degra-
dación fuera del SNC ya que podría dar lugar a graves efectos
secundarios a nivel periférico (eméticos y cardiovasculares). Una
falta de respuesta a la L-dopa obliga a poner en duda el diagnós-
tico de EP. Una falta de respuesta
a la L-dopa obliga a
La L-dopa produce una mejoría notable en el 80% de
poner en duda el diag-
pacientes con sospecha de EP pero presenta dos inconvenientes: nóstico de EP.
su eficacia disminuye a partir de los 2-3 años de tratamiento, de
forma que a los 5 años solo entre un 25-50% mantienen la mejo-
ría inicial y, en un 40-80% de los pacientes, ocasiona problemas
discinéticos (distonía, corea, etc.) a los 3-5 años de tratamiento.
Por este motivo es importante retrasar el inicio de esta terapia, en
especial cuando la esperanza de vida es larga.
Las complicaciones tardías del tratamiento con L-dopa
se dividen en fenómenos acinéticos y discinéticos. Dentro de
los primeros se distinguen varios tipos: acinesia de fin de dosis Las complicaciones
(acortamiento progresivo de la eficacia del medicamento), acine- tardías del tratamiento
sia nocturna o matutina (debidos a intervalos prolongados entre con L-dopa se dividen
las dosis), fenómeno on-off (episodios en los que el paciente pasa en fenómenos acinéti-
cos y discinéticos.
de un período móvil e incluso hipercinético a una fase acinética
severa de segundos a minutos de duración), las acinecias para-
dójicas (episodios bruscos de inamovilidad que se desencadenan
con obstáculos mínimos como atravesar una puerta), la acinesia
de pico de dosis (episodios bruscos de acinesia con hipotonía de
las piernas en el período en que las concentraciones del medica-
mento son terapéuticas), fenómenos yo-yo (bloqueos sin relación
con la dosis ni el horario de las tomas). Los fenómenos disciné-
ticos consisten en movimientos anormales de tipo coreico, distó-
nico, atetósico o mioclónico que pueden afectar la cara, la boca,
el cuello y las extremidades y aparecen generalmente en el pico
de dosis o por las mañanas en el caso de las distonias dolorosas.
181
 En general en los fenómenos acinéticos es recomendable frac-
cionar las dosis de L-dopa, utilizar L-dopa de acción retardada o
añadir agonistas de los receptores de dopamina. En las discine-
sias es preciso disminuir la dosis de L-dopa, asociar selegilina o
agonista de los receptores de dopamina para evitar la funcionali-
dad y administrar tiaprida o valproato sódico.
Agonistas de los receptores de dopamina
Agonistas parciales como el mesilato de bromocriptina y
maleato de lisurida.
Agonistas puros como el mesilato de pergolida.
Agentes liberadores presinápticos de dopamina
El clorhidrato de amantadina aumenta la liberación de
dopamina desde las neuronas, pues inhibe su recaptación en el
espacio presináptico. Posee efecto anticolinérgico. Tiene efecto
antiviral adicional.
Inhibidores de la degradación de la dopamina.
Son inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B). El
clorhidrato de seligilina es un inhibidor reversible de la MAO-B,
además de inhibir la recaptación presináptica de dopamina.
Agentes anticolinérgicos
Restablecen el equilibrio entre la dopamina y la acetilco-
lina en los GB. Bloquean los receptores muscarínicos (biperi-
deno, trihexifenidilo, tioxanteno y prociclidina).
Para la estrategia terapéutica utilizaremos la clasifica-
ción de Hoehn-Yahr, útil para proponer alternativas terapéuticas
(tabla 7).

Tabla 7.- Escala de Hoehn y Yahr

Estadio I Afectación unilateral, solamente.

Estadio II Afectación bilateral, solamente.

Estadio III - Estadio III Primera evidencia de afecta-
ción de los reflejos postu rales y de endereza-
miento, mediante exploración o por historia de
trastornos del equilibrio, caídas, etc.
Estadio IV Desarrollo completo de la enfermedad, en grado
severo, incapacidad marcada.
Estadio V Confinado a una silla de ruedas.

182
 El temblor en el paciente geriátrico

Fases precoces
EP de reciente diagnóstico, poco sintomática, Hoehn-Yahr
I. Hay varias alternativas:
1. Amantadina. Útil en monoterapia durante poco tiempo
(3-6 meses), sobre todo si existe bradicinesia o rigidez.
2. Anticolinérgicos. Aconsejables si predomina el temblor,
especialmente en pacientes jóvenes. Por sus efectos sobre
el SNC debe tenerse mucha precaución en ancianos.
3. Abstención terapéutica. Es admisible, puede ser una
opción en mayores de 65 años.
Otras opciones terapéuticas en estos estadíos son más con-
trovertidas (selegilina en monoterapia, agonistas de los recepto-
res de la dopamina en monoterapia, agonistas + levodopa, etc.).
Fases de moderada a severa
En esta fase se encuentran los estadios de Hoehn-Yahr
II-III. Llegada esta fase la L-dopa es de primera elección, habién-
dose retrasado su uso lo máximo posible. Se asocia a carbidopa o
benseracida. Alivia completa o parcialmente la bradicinesia, rigi-
dez o temblor, sobre todo en los músculos faciales y laríngeos,
mejorando el habla, postura y locomoción. Se usará la menor
dosis que proporcione bienestar al paciente y adaptación a sus
requerimientos sociales y personales.
Otras opciones posibles son:
1. L-dopa+selegilina. Puede retrasar las complicacio-
nes motoras tardías de la levodopa. Permite reducir la
levodopa un 10-30%
2. L-dopa+amantadina y/o anticolinérgicos. Permite usar
menos dosis de levodopa y constituyen una opción durante
algún tiempo.
3. L-dopa+agonistas de los receptores de dopamina.
Parece reducir las complicaciones motoras tardías de la
L-dopa. En general, al alcanzar una dosis diaria de 600 mg
de L-dopa, es apropiado añadir un agonista de los recep-
tores de dopamina.
4. L-dopa retard. Se usa sola o en combinación con la
L-dopa normal. Permite disminuir el número de tomas. Su
principal indicación es evitar las fluctuaciones motoras.
También es útil en los trastornos del sueño.
Fases avanzadas
En estas fases se encuentran los estadíos III-IV de Hoehn-
Yahr. Es una etapa compleja, con fluctuaciones motoras y disci-
nesias rápidas. Suele precisarse un aumento en el número y las
dosis de los fármacos. Es una etapa donde resultan muy útiles los
agonistas de los receptores de dopamina.

183
 El tratamiento se resume de una forma sucinta en el algo-
ritmo 1. Actualmente el tratamiento quirúrgico plantea nuevas
perspectivas y ha demostrado ser especialmente útil en determi-
nadas situaciones. Existen varias técnicas que se utilizan en fun-
ción del problema del paciente: la talamotomía estereoatáxica
da excelentes resultados (mejorías del 95%) en el tratamiento del
temblor de la EP y está indicado en el temblor severo que no res-
La estimulación talá- ponde al tratamiento farmacológico. La estimulación talámica
mica es otra técnica es otra técnica que consiste en la implantación de un electrodo
que consiste en la en el núcleo ventral intermedio del tálamo para estimularlo con
implantación de un una corriente de alta frecuencia que puede encenderse o apagarse
electrodo en el núcleo mediante un dispositivo que controla el propio paciente. Está
ventral intermedio del indicado en los pacientes con temblor bilateral incapacitante. La
tálamo para estimu-
larlo con una corriente
estimulación del núcleo subtalámico mejora los problemas de la
de alta frecuencia que marcha, bradicinesia y rigidez. La palidotomía ha demostrado
puede encenderse o utilidad en los pacientes que presentan discinesias y su efecto es
apagarse mediante menor para el temblor, la rigidez y la bradicinesia. Los implan-
un dispositivo que tes neurales de células productoras de dopamina en los tejidos
controla el propio cerebrales deficitarios han obtenido resultados dispares y actual-
paciente.
mente es una técnica en desuso.

184
 El temblor en el paciente geriátrico

ALGORITMO 1. Síntomas de Parkinson

De novo

Funcionalmente

Incapacitado

Deterioro
SI NO

Selegilina Buena respuesta Agonistas dopaminérgicos
Amantadina L-Dopa-IDP
Anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos Mantener dosis
mínimas

Control poco satisfactorio

L- dopa
Pobre respuesta

Agonistas

Frecuencia y dosis de L-dopa

Fluctuaciones Desgaste
Agonista

L-dopa
Agonista Otros Efectos
Terapia sintomática

185
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186
 CAPÍTULO X
INMOVILISMO EN EL ANCIANO
Juan Carlos Durán Alonso y Francisco Diosdado Fernández

INTRODUCCIÓN
Los ancianos constituyen el sector de la población que
más está creciendo en los últimos años. En España según datos
del Instituto Nacional de Estadística, los más de cuatro millones
de ciudadanos que superaban los sesenta y cinco años en 1980
se han convertido en más de seis millones. El índice de enve-
jecimiento ha pasado de un 11, 3 a un 15%. De igual manera,
las personas de más de 80 años, donde hay mayor incidencia de
situaciones de enfermedad, incapacidad, dependencia y condi-
cionamientos sociales son un total de 1.600.000.
Una característica importante del envejecimiento es su
La población anciana
heterogeneidad. La población anciana está compuesta por un
está compuesta por un
grupo muy variado de individuos, desde los que con más de 90 grupo muy variado de
años permanecen activos, hasta los que desde los sesenta presen- individuos.
tan limitaciones e incapacidades que le impiden realizar activida-
des de manera normal. Se han publicado diferentes trabajos sobre
la esperanza de vida (probabilidad de años a vivir a partir de
una edad señalada) y la esperanza de vida activa en la población
anciana (probabilidad de años esperados de vida funcionalmente
independiente).
Nos encontramos que a pesar de que el principal objetivo
de geriatría es conseguir la mejor calidad de vida posible para
nuestros mayores, vamos a ver un grupo importante de ancianos
que van a vivir una serie de años con incapacidad, con limitacio-
nes físicas, psíquicas o sociales.
Solo algunos datos, por encima de 65 años entre el 15-20% Por encima de 65
tienen problemas para moverse sin ayuda, el 48% se declaran años entre el 15-20%
tienen problemas para
personas inactivas. Los mayores de 75 años el 50%, tienen pro-
moverse sin ayuda
blemas para salir de casa y el 20% están limitados en su domi-
cilio.
187
 Esta limitación o incapacidad funcional lleva a las perso-
nas a una progresiva pérdida de funciones y a un deterioro de la
calidad de vida, y en el anciano en particular conduce a multitud
de complicaciones que con demasiada frecuencia puede desem-
bocar en la muerte.
La inmovilidad en
Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que la inmovi-
el anciano es una de lidad en el anciano es una de las entidades geriátricas más fre-
las entidades geriá- cuentes y un factor de riesgo importante que genera incapacidad
tricas más frecuen- y morbimortalidad para el anciano, y un aumento del costo sani-
tes y un factor de
tario. A pesar de ello permanece ignorado por bastantes profe-
riesgo importante que
genera incapacidad y sionales.
morbimortalidad. Una de las características de la enfermedad en el anciano
es que no suele presentarse sola, sino que una enfermedad predis-
pone o facilita la presencia de otras (pluripatología).
Otra característica de las enfermedades en los ancianos es
la tendencia a la cronicidad e invalidez; la presencia de varias
enfermedades en los ancianos hace que estos se conviertan en
pacientes crónicos; o lo que es peor en pacientes inválidos.
- Enfermedades crónicas son las que se prolongan durante
mucho tiempo y precisan asistencia indefinida.
- Enfermedades invalidantes son las que en el anciano ori-
ginan limitaciones y les impide de forma progresiva reali-
zar las actividades de la vida diaria.
Ambas suelen desembocar en el encamamiento y/o inmo-
vilidad del anciano.
Como consecuencia de la prolongación de la vida cada
día adquiere más importancia la patología de la inmovilidad, del
encamamiento, cada día hay más ancianos que tienen dificultad
para relacionarse con su entorno, más ancianos que no andan.

DEFINICIÓN
El inmovilismo se El inmovilismo se define como: La disminución de la
define como: La capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por
disminución de la deterioro de las funciones motoras. Es lo que hoy se le llama
capacidad para des-
síndrome de inmovilidad del anciano.
empeñar actividades
de la vida diaria por Es un proceso dinámico en principio parcial o completa-
deterioro de las fun- mente reversible, debido a periodos prolongados de inactividad,
ciones motoras. que induce cambios en múltiples órganos, tantos fisiológicos,
como estructurales. Con un grado de afectación que dependerá
del estado basal, de la etiología o causas implicadas, del tiempo
transcurrido y de las actitudes del individuo y del personal res-
ponsable para su resolución.

188
 Inmovilismo en el anciano

En el proceso de inmovilidad del anciano influyen varios

factores:
1. Situación general del anciano, con los cambios propios
de la edad, físicos, psíquicos y sociales, que ya limitan de
por sí la movilidad y sus capacidades de relación con el
medio.
2. Patología causal o enfermedades intercurrentes.
3. Cambios que aparecen con la propia inmovilidad y sus
consecuencias.
Estas causas relacionadas unas con otras van a llevar al
anciano encamado a una mayor predisposición a la enfermedad,
a un incremento de la mortalidad, pérdida de calidad de vida,
dependencia casi completa, y por tanto también mayor institucio-
nalización con el consiguiente coste para la familia y la sociedad.
Se sabe que para realizar cualquier actividad de relación Para realizar cual-
quier actividad
con el entorno es necesario el movimiento, por tanto cualquier
de relación con el
motivo que lo impida o lo dificulte, limitará la calidad de vida, entorno es necesa-
condicionará el estado de salud y hará perder la independencia rio el movimiento,
del individuo. por tanto cualquier
Para llevar una normal actividad es necesaria la integridad motivo que lo impida
o lo dificulte, limitará
de todos los fenómenos que participan en el proceso: la calidad de vida,
- Capacidad cognitiva (estado de conciencia). condicionará el estado
- Estado psico-afectivo. de salud y hará perder
- Indemnidad sensitiva y motora. la independencia del
individuo.
- Ausencia de enfermedades orgánicas limitante.
- Recursos sociales-ambientales externos.

CAUSAS O FACTORES DETERMINANTES DE LA

INMOVILIDAD
En algunos casos, la pérdida de la movilidad tiene una
única razón (fractura de cadera, ACVA, etc.), otras veces cualquier
enfermedad médica o quirúrgica que ocasiona un encamamiento
prolongado, bien por la propia enfermedad o por complicaciones
aparecidas, puede ser lo que provoque la inmovilidad.
En otras ocasiones va a ser el abandono por parte del
enfermo, estilos de vida previos nocivos (alcohol, tabaquismo,
mala nutrición, inactividad mantenida, etc.) o la falta de ayuda
exterior. También la propia inmovilidad puede complicar una
enfermedad primaria pudiendo ser el inicio de problemas más
graves que la propia enfermedad inicial.
El envejecimiento se asocia con cambios funcionales
fisiológicos como son la pérdida de fuerza muscular, pérdida
visual y auditiva, menor densidad ósea, alteración en la capaci-

189
 dad ventilatoria pulmonar, deterioro de funciones intelectuales y
en ocasiones incontinencia y estreñimiento. Todo ello hace más
vulnerable al anciano a padecer situaciones incapacitantes.
Por otra parte existen una serie de enfermedades que afec-
tan predominantemente en la vejez, como pueden ser las enfer-
medades degenerativo articular, la osteoporosis, pérdida visual y
auditiva, alteraciones neurológicas, demencia, depresión, incluso
la hipertensión que se acompañan habitualmente de pérdida de
El 40% de los ancia- movilidad bien por cefaleas, mareos... El 40% de los ancianos
nos padece algún padece algún tipo de enfermedad crónica que limita la realiza-
tipo de enfermedad ción de las actividades de la vida diaria.
crónica que limita En general, la etiología suele ser multifactorial, y la
la realización de las
aproximación terapéutica debe ser habitualmente multidiscipli-
actividades de la vida
diaria. naria, identificando los distintos problemas y elaborando un plan
de tratamiento en conjunto.
Entre las causas más habituales que provocan la inmovili-
dad cabe destacar 4 grupos:
Trastornos músculo-esqueléticos.
- Fracturas, en especial la fractura de cadera.
- Enfermedades degenerativas articulares.
- Artritis reumatoides.
- Problemas podológicos.
Trastornos neurológicos.
- Accidente cerebro-vascular agudo.
- Enfermedad de Parkinson.
- Demencia de Alzheimer.
- Esclerosis múltiples, neuropatías, etc.
Enfermedades agudas médicas o quirúrgicas.
- Médicas:
- Cardiorrespiratorias.
- Gastrointestinales.
- Oncológicas.
- Quirúrgicas:
- Cirugía mayor.
- Amputación, etc.
Yatrogenia.
- Fármacos (neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresi-
vos, etc.).
- Hospitalización.
- Encamamiento.

190
 Inmovilismo en el anciano

CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD PROLONGADA

El reposo prolongado y la inmovilidad producen una serie
de consecuencias en los distintos sistemas y aparatos.
Sistema músculo-esquelético.
Se van a ver afectadas sus dos funciones básicas, la deam-
bulación normal para la cual es necesaria la bipedestación, requi-
riendo integridad de todo el sistema, y el uso de las extremidades
superiores necesario para la realización de las actividades coti-
dianas. En los períodos de inactividad las consecuencias son:
- Debilidad y atrofia.
Se produce una pérdida de fuerza y resistencia muscular
El músculo pierde
con el desuso que es proporcional al tiempo y reversible aunque entre 10-15 % de su
más lentamente. El músculo pierde entre 10-15 % de su fuerza fuerza por semana de
por semana de desuso, observándose a la inspección la atrofia desuso, observándose
muscular. a la inspección la atro-
fia muscular.
- Contracturas.
Son deformidades fijas de las articulaciones por afectación
de componentes: osteocartilaginoso, muscular y tejidos blandos Las contracturas son
deformidades fijas de
periarticulares. La consecuencia final es la limitación del movi-
las articulaciones por
miento, y por tanto, la pérdida funcional. afectación de com-
La tendencia natural del encamado es la de flexión articu- ponentes: osteocarti-
lar, el músculo se hace espástico y reduce su tamaño potenciando laginoso, muscular y
la flexión que producirá a su vez mayor acortamiento. tejidos blandos periar-
ticulares.
- Osteoporosis.
Con la inmovilidad, prevalece la resorción sobre la forma-
ción de hueso. Inicialmente hay una pérdida rápida. Posterior-
mente, la desmineralización se enlentece pero persiste de forma
mantenida.
Hay mayor predisposición a la formación de cálculos
renoureterales y calcificaciones.
- Enfermedad degenerativa articular.
La alteración capsular y la posición articular mantenida
produce una compresión prolongada del cartílago articular y su
consecuente degeneración.
Sistema cardiovascular.
El reposo es obligado ante una insuficiencia cardíaca con-
gestiva o un IAM, pero es fundamental levantar al anciano del
sillón en cuanto sea posible y empezar la rehabilitación en cuanto
se pueda.
La inmovilidad provoca:
- Ortostatismo por redistribución del flujo sanguíneo.
- A nivel arterial periférico deteriora el flujo sanguíneo,
con peligro de que aparezcan úlceras tróficas.

191
 - Pero la más afectada en la inmovilidad es la circulación
venosa periférica, con disminución de la circulación de
retorno, éstasis secundario y facilidad para la producción
de trombos venosos.
- La asociación entre enfermedad tromboembólica e inmo-
vilidad es un hecho ampliamente reconocido.
- Otros factores que predisponen a que se desarrollen fenó-
menos tromboembólicos es la propia edad, obesidad, ciru-
gía de MMII, neoplasias, insuficiencia cardíaca.
Sistema respiratorio.
Las alteraciones básicas están en relación con la capacidad
de oxigenación y predisposición a infecciones pulmonares.
La movilidad diafragmática y músculos accesorios dis-
minuye, hay mayor dificultad para eliminar las secreciones, por
tanto los volúmenes y capacidades pulmonares son menores,
reduciendo la oxigenación arterial.
Las secreciones se acumulan en los bronquios en zonas
declives, bloqueando el paso de aire, produciendo mayor predis-
posición a presentar atelectasias y neumonías.
Sistema endocrino.
La inmovilidad genera una intolerancia hidrocarbonada,
La inmovilidad
genera una intoleran- resistencia a la insulina endógena que provoca hipersinsulinemia.
cia hidrocarbonada, El metabolismo basal llega a disminuir hasta un 7% por
resistencia a la insu- hora.
lina endógena que Otras alteraciones son la elevación de la ACTH, PTH, y
provoca hipersinsuli- colesterol total con aumento de las LDL.
nemia.
Sistema genitounirario.
El drenaje de la orina en la pelvis renal y uréter se ve
enlentecido por lo que hay predisposición a las infecciones de
orina y formación de cálculos, apareciendo episodios de reten-
ción de orina, que a su vez favorece las infecciones de vías uri-
narias bajas con el riesgo de sepsis. La inmovilidad provoca
incontinencia funcional.
El sondaje vesical
El sondaje vesical aumenta el riesgo de cálculos vesicales.
aumenta el riesgo de
cálculos vesicales. Sistema gastrointestinal.
El peristaltismo intestinal se
va a alterar produciéndose trastor-
nos en la digestión, estreñimiento y
a veces impactación fecal. Otra con-
secuencia posible del estreñimiento
es la reagudización de patología
progtológica como pueden ser unas
hemorroides o la aparición de fisura
anal. También se ha comprobado
pérdida de apetito.
192
 Inmovilismo en el anciano

Sistema nervioso.
La falta de estímulos conlleva una deprivación sensitiva y
La falta de estímulos
psicosocial, conduce a una pérdida de automatismo y disminu- conlleva una depriva-
ción de los reflejos. ción sensitiva y psico-
En el anciano también se ha visto una mayor predisposi- social, conduce a una
ción a cuadros confusionales que producen una mayor inmovili- pérdida de automa-
tismo y disminución
dad. de los reflejos.
Otros cambios observados son la aparición de insomnio,
ansiedad y fluctuaciones de carácter.
Todos estos cambios influirán de forma negativa en el pro-
ceso de recuperación.
Balance nitrogenado.
La inmovilidad conduce a una alteración del balance
nitrogenado y mineral, con pérdida de nitrógeno y reducción de
la síntesis de proteínas que conduce a una hipoproteinemia y a
una pérdida de sodio, potasio, fósforo, magnesio y zinc.
Piel.
Los pacientes portadores de enfermedades crónicas que
suponen un encamamiento prolongado o una inmovilización, si
no se realizan las oportunas medidas de prevención, son suscepti-
bles de desarrollar úlceras por presión, que es una de las compli-
caciones más importantes de los pacientes inmovilizados.

ACTITUDES Y MANEJO DE LA INMOVILIDAD EN EL

ANCIANO
Una vez hecha la valoración geriátrica en sus distintos
aspectos (estado de salud física, estado funcional, estado mental Una vez hecha la valo-
ración geriátrica en
y evaluación de la situación social), es necesario realizar un plan sus distintos aspectos
de actuación con objetivos individuales y realistas dirigidos a: es necesario realizar
- Tratamiento de las causas de inmovilidad. un plan de actuación
- Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de la con objetivos indivi-
duales y realistas
inmovilidad existente y evitar su progresión.
- Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.
- Prevención de las complicaciones asociadas.

NIVELES DE ACTUACIÓN
La deambulación precoz y el ejercicio son las bases del
tratamiento. La deambulación
precoz y el ejercicio
Cuando un anciano queda encamado, es importante esti- son las bases del tra-
mularle lo antes posible, intentando facilitar su movilización y la tamiento.
relación con el medio. Las medidas que se aconsejan son:
- Cambios posturales frecuentes.
- Ejercicios de piernas.

193
 - Programa establecido de movilización.
- Deambulación temprana.
- Profilaxis de enfermedad tromboembólica.
- Adecuado aporte hidroelectrolítico y calórico.
- Evitar el decúbito durante la alimentación y evacuación.
- Estimular las respiraciones profundas y tos.
- Drenaje postural. Percusión torácica.
- Evitar dietas y fármacos astringentes.
- Estimular la relación con el entorno.
Es necesario realizar una serie de medidas específicas
Es necesario realizar encaminadas a prevenir las complicaciones de la inmovilización
una serie de medidas sobre el aparato osteomuscular como son:
específicas encami-
nadas a prevenir las
1. Prevención.
complicaciones de la - Postura adecuada en la cama.
inmovilización sobre el - Cambios posturales cada 2-3 horas.
aparato osteomuscular. - Ejercicios de flexibilidad 10-15 minutos cada 2 días.
- Contracciones musculares diarias, varios segundos,
llegando al 20-30% de máxima tensión.
- Ejercicios de movilización progresivos.
- Deambulación temprana.
2. Contracturas musculares grado moderado.
- Ejercicios de movilización pasiva 20-30 min./día con
estiramiento forzado mantenido.
- Aplicación de calor en la zona contracturada.
3. Contracturas musculares grado severo.
- Estiramiento prolongado durante 20-30 min./día,
acompañado de calor local o ultrasonidos.
- Ortesis dinámicas.
- Cirugía.
En concreto destacar el papel fundamental de la kinesite-
rapia (terapia mediante el movimiento). Las técnicas básicas de
la kinesiterapia contra el inmovilismo son:
- Posiciones ortopédicas correctas.
- Movilizaciones articulares:
- Pasivas (una o dos veces al día), diez movimientos
en cada sesión, suaves y lentos abarcando toda la
amplitud articular.
- Activas, que pueden ser estáticas o dinámicas.
- Los movimientos deben realizarse con control visual.
- Evitar el estado de dependencia, romper el aisla-
miento, recuperar el psiquismo.
- Verticalización precoz.
- Mecanoterapia.

194
 Inmovilismo en el anciano

- Uso eventual de termoterapia antes de la moviliza-

ción.
- Ergoterapia, cuyo objetivo es lograr la autonomía
máxima en relación con las actividades de la vida coti-
diana mediante el acondicionamiento del ambiente y
aprendizaje o perfeccionamiento de las habilidades
esenciales.
Otros sistemas.
Por último resaltar algunas medidas preventivas genera-
les. En cuanto a las complicaciones cardiovasculares comentar
que en el ortostatismo es importante los movimientos de las pier-
nas y las medias elásticas.
La prevención de la enfermedad tromboembólica se rea-
liza por dos mecanismos:
1º. Medios físicos (medias de compresión gradual ascen-
dente, compresión mecánica externa intermitente, fisiotera-
pia, elevación de extremidades).
2º. Fármacos (anticoagulantes orales, heparinas no frac-
cionadas, heparinas de bajo peso molecular).
El tratamiento de las complicaciones respiratorias incluye
la fisioterapia y drenaje postural, alimentación en postura fisioló- El tratamiento de las
complicaciones res-
gica y, si es preciso, en casos de alteración deglutoria colocación piratorias incluye la
de sonda nasogástrica o de PEG. fisioterapia y drenaje
Aparte de las medidas generales ya descritas, será preciso postural.
tratar las posibles complicaciones que pueden apare-
cer, como puede ser la necesidad de insulina en caso de
hiperglucemia, incremento en la ingesta de proteínas,
llegando a precisarse más de 110 gramos de proteínas
al día, reposición electrolítica, adecuado aporte hídrico,
acidificación de la orina en caso de aparición de infec-
ciones por Proteus, cobertura antibiótica específica en
caso de infecciones, reeducación esfínter vesical y anal,
enemas de limpieza, etc.

195
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196
 CAPÍTULO XI
ÚLCERAS POR PRESIÓN. PREVENCIÓN Y
CUIDADO
Inés Garate Larrea

DEFINICIÓN
La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico
La úlcera por pre-
localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustan- sión es una lesión
cia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre de origen isquémico
dos planos duros. localizada en la piel
y tejidos subyacen-
tes, con pérdida de
ETIOLOGÍA
sustancia cutánea y
Las úlceras por presión se producen por mecanismos que producida por presión
alteran la integridad de la piel: prolongada o fric-
- Por presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la ción entre dos planos
piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplas- duros.
tamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente
y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capi-
lar oscila entre 6-32 mm de mercurio, una presión superior a 32
mm de mercurio ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos
blandos provocando hipoxia y si no se alivia, la necrosis de los
mismos.
- Por fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralela-
mente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.
- Por fuerza externa de pinzamiento vascular: Combina
los efectos de presión y fricción (ejemplo: Posición de Fowler
que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción
en sacro y presión sobre la misma zona).

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LAS ÚLCERAS POR

PRESIÓN
- Grado I: Se caracteriza por la aparición de una placa
eritematosa bien delimitada, de color rojo, encontrándose la epi-

197
 dermis íntegra y que corresponde a una isquemia por compresión
más o menos reversible.
- Grado II: Aparecen pequeñas erosiones epidérmicas y
en ocasiones flictenas subepidérmicas. El roce facilita el despe-
gamiento de la epidermis que se necrosa. Hay afectación de la
epidermis y de la dermis superficial.
- Grado III: Se caracteriza por la aparición de una escara
gruesa negruzca y muy adherida, que cuando se elimina deja al
descubierto los tejidos profundos, con la aparición de una ulcera-
ción susceptible de infectarse. Existe afectación del tejido celular
subcutáneo.
- Grado IV: Nos encontramos con una úlcera extensa que
penetra hasta el músculo, hueso y estructuras de sostén (por
ejemplo tendón, cápsula articular). Presenta lesiones con caver-
nas o trayectos sinuosos.

LOCALIZACIÓN
Las úlceras por presión normalmente se producen en los
Las úlceras por pre-
sión normalmente puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias
se producen en los o rebordes óseos.
puntos de apoyo del Los puntos más susceptibles de aparición de úlceras por
cuerpo que coinciden orden de frecuencia son:
con las prominencias
o rebordes óseos.
- Sacro.
- Talón.
- Maléolos externos.
- Glúteos.
- Trocánteres.
- Omóplatos.
- Isquión.
- Occipucio.
- Codos.
- Crestas ilíacas.
- Orejas.
- Apófisis espinosas.
- Cara interna de rodilla.
- Cara externa de rodilla.
- Maléolos internos.
- Bordes laterales de los pies.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICIÓN DE

ÚLCERAS
Pueden agruparse en cuatro grandes grupos:
A. Fisiopatológicos. Como consecuencia de diferentes
problemas de salud:
198
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

- Lesiones cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de

elasticidad...
- Trastorno en el transporte de oxígeno: Trastornos vascu-
lares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmo-
nares...
- Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso):
Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, des-
hidratación...
- Trastornos inmunológicos: Cáncer, infección...
- Alteración del estado de conciencia: Estupor, confusión,
coma...
- Deficiencias motoras: Paresia, parálisis.
- Deficiencias sensoriales: Pérdida de la sensación dolo-
rosa.
- Alteración de la eliminación (urinaria intestinal): Incon-
tinencia urinaria e intestinal.
B. Derivados del tratamiento. Como consecuencia de
determinadas terapias o procedimientos diagnósticos:
- Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alter-
nativas terapéuticas: Dispositivos-aparatos como escayo-
las, tracciones, respiradores.
- Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosu-
presora como radioterapia, corticoides, citostáticos.
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: sondaje
vesical, nasogástrico (en estos casos las úlceras aparecen
en el meato urinario y las alas de la nariz).
C. Situacionales. Resultado de modificaciones de las con-
diciones personales, ambientales, hábitos, etc.:
- Inmovilidad: Relacionada con dolor, depresión, fatiga...
- Arrugas: En ropa de cama, camisón, pijama, objetos de
roce, etc.
D. Del desarrollo. Relacionado con el proceso de madura-
ción. Niños lactantes que sufren rash por el pañal y ancianos que
sufren pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad
restringida, etc.

VALORACIÓN
Aspectos a tener en cuenta:
- Descripción y localización de la lesión:
Localización, extensión y tamaño, profundidad, pre-
sencia de exudado, tejido necrótico, epitelización, pre-
sencia o ausencia de tejido de granulación, coloración
de los tejidos.

199
 - Estudio de la piel y tejidos circundantes.
- Color: Pigmentada, pálida, cianosis, sonrosada...
- Textura: Gruesa, fina...
- Temperatura: Fría (<36.5 grados), caliente (>37
grados), normal.
- Edema: Grado y localización.
- Dolor: Localización e irradiación.
- Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes: Uti-
lización de jabones, hidratación de la piel, secado de
pliegues, etc.
- Desconocimiento de los factores que amenazan la
integridad de los tejidos y la forma de evitarlos.

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene
Escala de Norton una persona de desarrollar úlceras por presión; su objetivo se
modificada es un ins-
centra en la detección del citado riesgo para establecer un plan de
trumento que posibi-
lita valorar el riesgo cuidados preventivos. Se trata de una escala ordinal que incluye
que tiene una persona cinco aspectos:
de desarrollar úlceras A. Valoración del estado físico general.
por presión. B. Valoración del estado mental.
C. Valoración de la actividad.
D. Valoración de la movilidad.
E. Valoración de la incontinencia.
Cada uno de los aspectos, se valora en cuatro categorías
con una puntuación que va desde 1 a 4, siendo 1 el que corres-
ponde a un mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor
deterioro. La puntuación que se puede obtener oscila entre 5
(máximo riesgo) y 20 (mínimo riesgo). Se considera que una
puntuación por debajo de 14 supone una situación de riesgo.
La clasificación de riesgo, según la escala es la siguiente:
- Índice de 5 a 11, muy alto riesgo.
- Índice de 12 a 14, riesgo evidente.
- Índice de >14, riesgo mínimo o no riesgo.
Se consideran perso-
Se consideran personas en riesgo las que tienen parálisis
nas en riesgo las que
tienen parálisis cere- cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdida de función
bral o lesión medular sensorial y motora.
debido a su extensa Las que tienen una disminución del nivel de conciencia
pérdida de función por cualquier causa, dado que las percepciones normales que
sensorial y motora.
estimulan los cambios de postura, están reducidos o ausentes.
Las que tienen deficiencia del estado nutricional o dieta de
insuficiente aporte proteico.

200
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

Las que tienen más de 85 años debido a la mayor frecuen-

cia de problemas de movilidad, incontinencia, delgadez y dismi-
nución de la capacidad del sistema circulatorio.
Las que están encamadas o en silla de ruedas, especial-
mente si dependen de los demás para moverse.
Escala de Braden.
La escala de Braden proporciona una evaluación semi- La escala de Braden
cuantitativa en escala ordinal del riesgo de formación de úlceras. proporciona una eva-
Consta de seis aspectos diferentes, cada uno de los cuales consta luación semicuantita-
de cuatro categorías que son puntuadas desde el 1 al 4, salvo la tiva en escala ordinal
variable rozamiento y grietas que es puntuada desde el 1 al 3. del riesgo de forma-
ción de úlceras.
La puntuación 1 corresponde al riesgo máximo y la pun-
tuación 4 al riesgo mínimo.

Directrices para la puntuación numérica de la escala de

Norton modificada.

Cuadro de: Begoña Elorriaga Abeyugo, Dolores Royo Pascual. Guía

de Cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Insalud. Madrid 1996:
29.

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Es conocido por todo el personal sanitario que la mejor Es conocido por todo
manera de tratar una úlcera por presión es prevenir su aparición. el personal sanitario
Para ello se han de considerar las siguientes necesidades que la mejor manera
de los pacientes susceptibles de riesgo de padecer úlceras por de tratar una úlcera
por presión es preve-
presión:
nir su aparición.
- Nutrición e hidratación.
- Mantenimiento de la integridad cutánea.
- Mantenimiento de la movilidad.

ACTUACIONES DEL PERSONAL SANITARIO DIRIGI-

DAS A MANTENER UNA ADECUADA NUTRICIÓN E
HIDRATACIÓN
- Identificar las causas o factores que dificultan o impiden
el aporte de nutrientes en cantidad y/o calidad suficiente

201

Es importante evitar
que los procesos
dolorosos se reali-
cen inmediatamente
antes de las comidas,
administrar analgési-
cos si están prescritos
media hora antes de
éstas.
ACTUACIONES DIRIGIDAS A MANTENER UNA ADE-
CUADA INTEGRIDAD CUTÁNEA
202
como la dificultad para masticar, deglutir, la necesidad de
prótesis dentarias o la existencia de barreras mecánicas.
- Establecer una dieta que cubra el aporte proteico e hídrico
adecuado a sus necesidades, respetando sus preferencias
alimentarias.
- Si es necesario, incluir suplementos ricos en proteínas
y/o calorías ya sean comerciales o elaborados en casa.
- Mantener al paciente durante las comidas en una posi-
ción cómoda garantizando un ambiente agradable y rela-
jado, incluyendo la relación con los demás cuando sea
posible y así lo desee.
- Ofrecer frecuentes comidas de poca cantidad (cinco o
seis al día), con alimentos variados.
- Disponer de alimentos que tengan el mayor contenido
calórico y proteico en el momento en el que el paciente
suele tener más ganas de comer.
- Evitar que los procesos dolorosos se realicen inmedia-
tamente antes de las comidas, administrar analgésicos si
están prescritos media hora antes de éstas.
- Realizar una buena higiene y cuidado bucal antes y des-
pués de las comidas así como cuando sea necesario (vómi-
tos).
- Planificar reposo antes y después de las comidas.
- Enseñar al paciente y/o cuidador:
• Cualidades nutritivas y energéticas de los distintos
alimentos, equivalencias y sustituciones.
• La importancia de consumir las cantidades de
nutrientes adecuadas a sus necesidades.
• Procedimientos que faciliten la ingesta, digestión y
absorción de los alimentos.
• La forma de cocinar y presentar los alimentos para
que resulten apetitosos.
- Instaurar medidas, ayudas mecánicas o personales para
mitigar la presión como colchón de presión alternante,
colchón de agua, almohadillado para la cama, cojines de
silicona, piel de cordero, protecciones de talones, etc.
- Realizar cambios posturales frecuentes. Enseñar al
paciente y cuidador modos de cambiar de posición en la
cama.
- Valorar los puntos de presión: Omóplatos, talones, codos,
sacro, trocánteres, haciéndolo coincidir con los cambios
posturales.
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

- Aplicar y enseñar a realizar a la familia, masajes en sen-

tido circular, con crema hidratante o loción en las zonas
de presión si la piel esta intacta y no presenta cambios de
color (enrojecimiento, palidez).
- Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada realizando
una higiene corporal con agua tibia, jabón pH neutro,
aclarado minucioso, secado por contacto sin frotar y apli-
cación de una crema hidratante que no se aplicará en los
pliegues cutáneos ni sobre la piel húmeda.
- Recalcar la importancia de tener una ingesta de nutrien-
tes y una hidratación optima.
- Evitar los rozamientos de las superficies cutáneas entre si Evitar los rozamien-
o con otros objetos así como mantener la ropa de la cama tos de las superficies
limpia, seca y sin arrugas. No usar para lavar la ropa pro- cutáneas entre si o con
ductos irritantes. otros objetos así como
mantener la ropa de la
- Fomentar la deambulación si está indicada.
cama limpia, seca y
- Enseñar al paciente y/o cuidador medidas encaminadas a sin arrugas.
prevenir las úlceras por presión:
• Alimentación adecuada.
• Movilidad.
• Cambios posturales y alivios de la presión.
• Ejercicio activos y pasivos según el grado de movili-
dad.
• Cuidados cutáneos.
• Protección cutánea en la incontinencia urinaria y
fecal.

ACTUACIONES DIRIGIDAS A MANTENER UNA ADE-

CUADA MOVILIDAD
- Fomentar el mayor nivel de movilidad proporcionando
dispositivos como trapecios, barandillas en el lateral de la cama,
andador, muletas, bastones, etc. para facilitar el movimiento
independiente. Si es posible ayudarle a levantarse, deambular y
permanecer sentado dos o tres veces al día el tiempo que tolere.
Si lleva insertados tubos, sondas o drenajes, fijarlos de modo que
no interfieran en los movimientos.
- Fomentar una óptima circulación mientras esté enca-
mado:
• Cambios posturales cada dos horas.
• Entre uno y otro cambio postural realizar mínimos
cambios de postura.
- Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural,
si las áreas enrojecidas no desaparecen transcurridos treinta
minutos realizar cambios posturales más frecuentes.
• Realizar movilizaciones pasivas. 203
 • Colocar al paciente en un ángulo de treinta grados y
decúbito lateral.
• No usar la posición de Fowler alta.
• Usar dispositivos que eviten la presión.
- Dar masajes suaves alrededor de las prominencias
óseas, no aplicarlo en áreas enrojecidas.
- Mantener al paciente en una posición funcional:
Cuerpo alineado y extremidades apoyadas para prevenir
deformidades. Evitar en todo momento la fricción y fuer-
zas de cizalla o pinzamiento.
- Adaptar en la medida de lo posible el entorno físico
(rampas, barandillas y asideros).
- Enseñar al paciente y/o cuidador:
- Necesidad de los cambios posturales y formas de
llevarlos a cabo.
- Ejercicios de fortalecimiento muscular.
- Ejercicios para mejorar la capacidad funcional.
- Correcta alineación corporal.
- Técnicas sobre la movilización, incluyendo deam-
bulación, traslado y otros.
- Uso correcto del material de ayuda para la moviliza-
ción, sistemas de adaptación (trapecios, andadores, mule-
tas, bastones).

POSICIONES TERAPÉUTICAS
Para eliminar la compresión de los puntos de apoyo es
Para eliminar la com-
presión de los puntos imprescindible realizar cambios posturales cada dos horas de
de apoyo es impres- manera cíclica las 24 horas del día.
cindible realizar cam- En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán
bios posturales cada modificarse con la misma frecuencia que en los encamados.
dos horas de manera
Se estudiarán las siguientes posiciones terapéuticas: decú-
cíclica las 24 horas
del día. bito supino, decúbito prono y decúbito lateral.
Decúbito supino.
Las almohadas se colocarán una debajo de la cabeza, una
debajo de la cintura, una debajo de los muslos, una debajo de las
en decúbito supino las piernas.
almohadas se coloca- Deben quedar libres de presión los talones, glúteos, zona
rán una debajo de la sacrocoxígea, escápulas y codos.
cabeza, una debajo de
Precauciones: Las piernas deben quedar ligeramente
la cintura, una debajo
de los muslos, una separadas y los pies y manos deben conservar una posición fun-
debajo de las piernas. cional. Hay que evitar la rotación del trocánter.

204
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

Decúbito prono.
Las almohadas se colocarán una debajo de la cabeza, una
debajo del abdomen, una debajo de los muslos, una debajo de las
piernas.
Debe quedar libre de presión la cresta ilíaca, rodillas y
Debe quedar libre
primer dedo de los pies. de presión la cresta
Precauciones: El tórax debe quedar libre para respirar con ilíaca, rodillas y
comodidad. Esta postura se utilizará preferentemente en la pre- primer dedo de los
vención y tratamiento de úlceras sacro-coxígeas y trocánteres. pies.
Esta postura está contraindicada en pacientes con lesiones toráci-
cas, cardíacas y con respiración asistida.
Decúbito lateral.
Las almohadas se colocarán una debajo de la cabeza, una
apoyando la espalda y una entre las piernas. La espalda quedará
Precauciones: La espalda quedará apoyada en la almo- apoyada en la almo-
hada formando un ángulo de 45 a 60 grados, las piernas quedarán hada formando un
en ligera flexión y los pies formando ángulo recto con la pierna. ángulo de 45 a 60
grados, las piernas
Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de quedarán en ligera
30 grados. flexión y los pies for-
mando ángulo recto
DISPOSITIVOS PARA REDUCIR LA PRESIÓN con la pierna.
El tratamiento preventivo de las úlceras por presión
requiere una gran variedad de acciones y materiales. Estos mate- El tratamiento pre-
riales no constituyen más que un conjunto de medios suple- ventivo de las úlceras
mentarios que en ningún caso tienen que sustituir las diferentes por presión requiere
una gran variedad de
actuaciones que se han comentado anteriormente, sino ser una
acciones y materiales.
herramienta más para poder realizar una buena prevención o tra-
tamiento (por ejemplo un colchón de aire nunca debe suplir la
realización de cambios posturales):
- Soporte textil antidecúbito (piel de cordero). Reduce la
humedad, la presión y el rozamiento, actúa como sobreem-
papador; no produce sensibilización ni alergia y es de fácil
limpieza.
- Funda tubular. Se utiliza para proteger codos y talones.
- Protecciones locales. Se usan frecuentemente en codos
y talones. Consta de una capa de algodón sujeto con ven-
daje no compresivo. Tiene que haber respeto anatómico
(no provocar pie de equino). Se ha de vigilar y reemplazar
ante signos de humedad o suciedad.
- Cojines de silicona. Cuadrante de silicona, blanda o com-
pacta que se acompaña de funda protectora de algodón.
- Cojines de agua.

205
 - Cojines viscoelásticos. Formados por un polímero y una
funda.
- Colchón hinchable alternante. Consta de bandas neumá-
ticas alineadas lateralmente que se inflan alternativamente
con la ayuda de un motor compresor. Existen riesgos de
pinchazos por el uso de agujas y otros materiales sanita-
rios. A veces el ruido alternante del motor molesta a los
enfermos y les impide dormir.
- Colchón de espuma. Consta de tres módulos de bloques
cuadrangulares de espuma de goma separados por hendi-
duras.
- Colchón de agua. Evita los puntos de presión gracias al
desplazamiento del líquido. Está confeccionado con varios
módulos hidrohinchables independientes. Normalmente
está rodeado por una banda hinchable que le proporciona
estabilidad. La cama puede ser difícil de manejar por el
personal asistencial y también puede presentar dificulta-
des de adaptación para el enfermo (sensación de mareo).
- Cama fluidificada. Se trata de una cuba llena de microes-
feras de cerámica siliconada puestas en fluidificación por
una corriente de aire caliente. El paciente se encuentra en
estado de ingravidez.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CURA-

CIÓN EN CADA GRADO
Grado I.
- Limpieza con suero fisiológico al 0,9%.
- Productos específicos. Apósito transparente, apósito de
carboximetilcelulosa sódica, polvo micronizado (cata-
lasa).
- Soluciones povidona yodada.
- Almohadillado y protección, si procede con vendaje
algodonado para protección de talones y maleolos prefe-
rentemente, fijado con vendaje no compresivo (es impor-
tante poner la fecha del cambio).
- Soporte textil antidecúbito (ya comentado anterior-
mente).
Grado II.
- En caso de que haya presencia de dolor se consultará
con el médico la posibilidad de pautar analgesia antes de
la cura.
- Limpieza de arrastre con suero fisiológico al 0,9%.
- Productos específicos: Pasta de carboximetilcelulosa

206
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

sódica, pomadas desbridantes como colagenasa o fibri-

nolisina, geles de carboximetilcelulosa sódica, apósitos
absorbentes (alginato cálcico o polímero de dextrano),
apósitos de carboximetilcelulosa sódica y polvo microni-
zado (catalasa).
- Almohadillado y protección. Como se explica en grado I.
Grado III.
- En caso de que haya dolor seguir la misma indicación
que en grado II.
- Limpieza de arrastre con suero fisiológico al 0,9%.
- Actuación según la característica que presente la úlceras
por presión en cada fase.
- Necrosis: Aparece afectación tisular con dos aparien- Necrosis: Aparece
cias, una como placa necrótica seca, dura y superficial afectación tisular con
y otra como tejido esfacelado, húmedo y blando. El dos apariencias, una
tejido necrótico retarda la cicatrización de la herida como placa necrótica
seca, dura y superfi-
creando un medio ideal para el crecimiento bacteriano. cial y otra como tejido
Para conseguir cicatrizar la úlcera se necesita eliminar esfacelado, húmedo y
o desbridar el tejido necrótico. Existen tres métodos blando.
para desbridar el tejido necrótico:
1. Desbridamiento quirúrgico. Se trata de retirar el
tejido necrótico con bisturí o tijera. Es la forma más
rápida de eliminar el tejido necrótico. Se necesita cierta
destreza para poder realizarlo y puede ser doloroso. No
se puede utilizar este método en pacientes anticoagula-
dos por riesgo de hemorragias.
2. Desbridamiento enzimático. Las enzimas biológicas
tópicas destruyen el tejido necrótico. Puede combi-
narse con el desbridamiento quirúrgico. Este método
es más lento que el desbridamiento quirúrgico.
3. Desbridamiento autolítico. Se trata de cubrir la
úlcera con apósitos que retengan la humedad de la
herida para permitir que las enzimas propias del orga-
nismo contenidas en los flujos de la herida eliminen
el tejido muerto. No se deben utilizar nunca apósitos
oclusivos para el desbridamiento autolítico de las heri-
das infectadas.
En caso de necrosis seca se recomienda hacer incisiones En caso de necrosis
en el tejido para que los productos puedan ser más efectivos. Los seca se recomienda
hacer incisiones en
productos específicos más indicados son: la pasta de carboxime-
el tejido para que los
tilcelulosa sódica, pomadas de colagenasa y fibrolisina, geles y productos puedan ser
apósitos de carboximetilcelulosa sódica. más efectivos.

207
 En caso de necrosis húmeda los productos específicos
más indicados son: La pasta de carboximetil, celulosa sódica,
las pomadas enzimáticas de colagenasa o fibrinolisina, los geles
de carboximetilcelulosa sódica y de copolimero de almidón, los
apósitos de alginato cálcico de carboximetilcelulosa sódica y de
carbón activado y los gránulos de dextranómero y carboximetil-
celulosa sódica.
En caso de úlcera muy exudativa para realizar la absorción
del exceso de exudado están indicados los siguientes productos
específicos: Apósitos de alginato cálcico y carbón activado y grá-
nulos de dextranómero y carboximetilcelulosa sódica.
En la fase de granulación es primordial cuidar y favorecer
el tejido de granulación con los siguientes productos específicos:
Pasta de carboximetilcelulosa sódica, geles de copolímero de
almidón y carboximetilcelulosa sódica y apósitos de carboxime-
tilcelulosa sódica e hidrorreguladores.
Grado IV.
- En caso de dolor actuar como los grados II y III.
- Limpieza de arrastre con suero fisiológico al 0,9%.
- Actuación según la característica que presente la úlceras
por presión en cada fase.
- En caso de necrosis húmeda los productos específicos
más indicados son las pomadas de colagenasa y fibrino-
lisina, los geles de carboximetilcelulosa sódica y apósitos
de alginato cálcico.
- En caso de úlceras muy exudativas se utilizarán cintas de
alginato cálcico, apósitos de alginato cálcico y de carbón
activado y gránulos de dextranómero.
- En caso de cavitación se ha de rellenar el lecho de la
úlcera con productos específicos como los geles de car-
boximetilcelulosa sódica, los gránulos de dextranómero y
apósitos de alginato cálcico y de carbón activado.
- En fase de granulación se utilizarán geles de carboxime-
tilcelulosa sódica y apósitos hidrorreguladores y de car-
boximetilcelulosa sódica.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS INFECTADAS

Al igual que todas las heridas abiertas, la prevención de la
La prevención de
la infección es de
infección es de máxima prioridad en el tratamiento de las úlceras
máxima prioridad en por presión. Las heridas crónicas como las úlceras por presión
el tratamiento de las son colonizadas por bacterias, pero no en suficiente cantidad
úlceras por presión. como para ser nocivas para el tejido huésped, si se limpia ade-
cuadamente y se desbrida el tejido necrótico y los detritus de la
herida, las bacterias no llegarán a multiplicarse, lo que evitará la
208
posterior infección clínica.
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

Una úlcera por presión infectada puede acarrear serias

consecuencias por tanto se controlarán los signos y síntomas de
la infección (aumento del exudado, mal olor, fiebre).
Se valorará la necesidad de pautar antibióticos por vía sis-
témica si el paciente presenta celulitis avanzada, bacteriemia u
osteomielitis (siempre previa toma de exudado para cultivo de
gérmenes).
Se ha de tener especial cuidado en prevenir la contamina-
Se ha de tener especial
ción cruzada de microorganismos de un paciente a otro. Se toma- cuidado en prevenir la
rán las precauciones universales entre ellas el aislamiento de las contaminación cruzada
sustancias corporales. Se ha de observar estricto lavado de manos de microorganismos de
y cambio de guantes. No es preciso cambiar de guantes cuando un paciente a otro.
se curan varias úlceras del mismo paciente, es suficiente empezar
por la menos contaminada y terminar por la que lo está más.
En general no es recomendable el uso de apósitos oclusi- En general no es reco-
vos en el tratamiento de úlceras infectadas. mendable el uso de
apósitos oclusivos en
el tratamiento de úlce-
PRODUCTOS ESPECÍFICOS PARA EL TRATAMIENTO ras infectadas.
DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Soluciones limpiadoras.
1. Suero fisiológico al 0,9%: Es el agente de lavado de
elección ya que no es agresivo y respeta el crecimiento de
granulación. Solamente si la herida está contaminada se
utilizarán otras soluciones.
2. Clorhexidina: Bactericida típico, eficaz ante gérmenes
gram positivos y la mayoría de gram negativos.
3. Povidona yodada: Producto no irritante. Aceptado en
múltiples aplicaciones en el ámbito preventivo y terapéu-
tico en la limpieza de las heridas. Se emplea comúnmente
en solución al 10%. Es bactericida, microbicida, elimina
hongos, protozoos y levaduras. No se debe utilizar junto a
derivados mercuriales.
4. Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno): Solución que
promueve la limpieza y desbridamiento de las heridas, es
de débil efecto germicida. Su acción mecánica, las burbu-
jas de oxígeno, son las que desprenden el tejido necrótico
y las bolsas de bacterias. Está especialmente indicada en
úlceras por presión contaminadas por anaerobios. No debe
utilizarse cuando la úlcera está desbridada pues es agre-
sivo para el tejido de granulación.
5. Ácido acético: Útil en infecciones por pseudomonas.
Utilizar diluido en solución isotónica estéril.
6. Sulfato de cobre: Es una solución secante y desinfectante.

209
 Pasta.
Pasta de hidrocoloide. Está compuesta de carboximetilce-
lulosa sódica. Está indicada en úlceras por presión de grado II
y III. Está contraindicada en úlceras por presión grado IV y en
úlceras infectadas.
Pomadas.
Al hablar de pomadas nos referimos a las enzimáticas y en
concreto a las más utilizadas:
Colagenasa: Está
- Colagenasa: Está indicada para el desbridamiento de
indicada para el des-
bridamiento de tejido tejido necrótico seco o esfacelos, en úlceras por presión de
necrótico seco o esfa- grados II, III y IV, se aplica una capa fina cubriendo con
celos, en úlceras por gasa estéril humedecida en suero fisiológico. Interacciona
presión de grados II, con antisépticos detergentes y jabones y está contraindi-
III y IV.
cada en pacientes que presenten hipersensibilidad a cual-
quiera de sus componentes y en úlceras infectadas.
- Fibrinolisina: Está indicada para el desbridamiento de
tejido necrótico seco o esfacelos, en úlceras por presión de
grados II, III y IV, se aplica una capa fina cubriendo con
gasa estéril humedecida en suero fisiológico. Interacciona
con preparados de mercurio y materiales de origen bovino
y está contraindicada en pacientes que presenten hipersen-
sibilidad a cualquiera de sus componentes.
Geles.
- Copolímero de almidón: Favorece la desbridación, la
granulación y la epitelización de las úlceras por presión.
Se pueden utilizar en úlceras infectadas. Está indicada en
úlceras por presión de grado II y III. Se debe aplicar en
capa de 5 milímetros de espesor aproximadamente. No
están descritas ninguna interacción ni contraindicación.
- Gel de carboximetilcelulosa sódica: Está indicada en
úlceras por presión de grado II, III y IV con presencia de
tejido necrótico seco o esfacelado. Se debe aplicar en capa
de 5 milímetros de espesor. No se conoce ninguna interac-
ción ni contraindicación.
Cintas o espirales.
- Alginatos: Están compuestos de extractos de algas (algi-
nato cálcico). Están especialmente indicadas en úlceras
por presión de grado III y IV, tunelizadas, infectadas y
exudativas. Interacciona con antisépticos locales. Están
contraindicadas en úlceras por presión con tejido necró-
tico seco y en pacientes que presenten intolerancia al algi-
nato cálcico.

210
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

- Cintas de carboximetilcelulosa sódica: Están compues-

tas por carboximetilcelulosa sódica y alginato cálcico.
Están especialmente indicadas en úlceras por presión de
grados III y IV con necrosis húmeda tunelizadas y exuda-
tivas. Interacciona con antisépticos locales y está contrain-
dicado en úlceras por presión secas e infectadas.
Apósitos. Se consideran como
Se consideran como apósitos aquellos productos comer- apósitos aquellos
cializados como tales, adherentes o no adherentes, con propieda- productos comercia-
des específicas para la curación de las úlceras por presión. lizados como tales,
adherentes o no adhe-
- Apósitos transparentes: Son apósitos de poliuretano
rentes, con propieda-
transparente. Este apósito es permeable a vapores y gases des específicas para la
pero no a líquidos, crea un ambiente húmedo en la herida curación de las úlce-
que estimula la regeneración tisular. Es flexible, lavable e ras por presión.
impermeable a bacterias, pero no absorbe exudado. Están
indicados en las úlceras por presión de grado I.
- Apósitos hidrocoloides: Compuestos de carboximetilce-
lulosa sódica. Están indicados en úlceras por presión de
grados I, II y III. Se debe colocar el apósito sobrepasando
los bordes de la lesión. Existe una presentación transpa-
rente que está indicada en las úlceras por presión de grado
I. Están contraindicados en úlceras por presión de grado
IV e infectadas.
- Apósitos de alginato cálcico: Indicados en úlceras por
presión de grado III y IV exudativas e infectadas. Inte-
raccionan con antisépticos locales y están contraindicados
cuando hay necrosis seca.
- Apósitos de carbono activado: Compuestos de carbono
activado. Están indicados en úlceras por presión exudati-
vas de grado III y IV. Poseen acción desbridante y bacte-
ricida. Están especialmente recomendados para inhibir el
mal olor. No se conocen contraindicaciones.
- Apósitos hidrorreguladores: Se trata de una combinación
de hidrocoloide y alginato. Están indicados en úlceras por
presión de grado II y III, en necrosis exudativas y ayuda
a la granulación. Se debe colocar el apósito sobrepasando
los bordes de la úlcera. Están contraindicados en úlceras
por presión de grado IV e infectadas.

CURACIÓN DE LAS HERIDAS EN EL ANCIANO

La inflamación y la cicatrización en el anciano no cons-
tituyen procesos cualitativamente diferentes a los que ocurren
en el joven, pero es un hecho que están alterados cuantitativa-

211
 mente. En el anciano existe una respuesta limitada al estímulo
inflamatorio; deficiencias inmunológicas específicas; importan-
tes alteraciones a nivel de ácidos nucleicos con fallos en la regu-
lación y transmisión de la información; alteraciones hormonales,
nutricionales, del metabolismo y excreción; y por último hay que
tener en cuenta la pluripatología de la que el anciano es portador
frecuentemente. Todos estos factores influyen considerablemente
en el proceso de curación.
La reparación tisular es menos eficiente y rápida en el
paciente anciano, y las razones de esta deficiencia en la actuali-
dad son solo parcialmente conocidas dada la complejidad en los
procesos biológicos que intervienen y sus numerosas interrela-
ciones.
- Inflamación: Puede definirse como la reacción del tejido
normal a la lesión siendo esta de tal magnitud que no destruya
la respuesta tisular en este área. Es sabido que los grupos
extremos de edad (lactantes y ancianos) son menos capaces
de combatir la infección debido a fallos en la respuesta infla-
matoria, de forma que sus células neutrófilas son capaces
de fagocitar los microorganismos a un ritmo normal pero su
capacidad de destruirlos de forma intracelular se encuentra
disminuida.
- Nutrición: El estudio del estado nutricional resulta de par-
ticular interés en el anciano ya que debido a que el enveje-
cimiento se acompaña de un declinar en los mecanismos de
defensa y reparación tisular, cualquier impedimento añadido
a la respuesta inmune y al proceso de curación de las heridas
es de gran importancia en estos pacientes.
Estudios recientes revelan que el estado nutricional afecta a
El estado nutricional los diversos elementos del sistema inmunitario. No obstante,
afecta a los diversos en el anciano es difícil realizar la distinción entre inmunode-
elementos del sistema
inmunitario.
ficiencia relacionada con la edad e inmunodeficiencia rela-
cionada con la malnutrición. Según Rosenthal los principales
factores que limitan la correcta asimilación son los cambios
en la absorción y motilidad intestinal junto a un descenso en
La falta de medios
económicos y la inca- la capacidad endocrina y exocrina del páncreas. La apatía y
pacidad de preparar depresión dan lugar a la anorexia y el descenso en la capaci-
correctamente los dad del gusto y olfato junto con alteraciones en la dentición,
alimentos constituyen
son los principales factores limitantes de la cantidad y calidad
los factores socioeco-
nómicos más impor- de los alimentos ingeridos. La falta de medios económicos y
tantes. la incapacidad de preparar correctamente los alimentos cons-
tituyen los factores socioeconómicos más importantes.

212
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

- Tejido conectivo: El colágeno forma el armazón estructural

de la herida. El desarrollo de la curación (división de los fibro-
blastos, síntesis de colágeno y proteoglicanos y neovasculari-
zación), requiere un pedículo tisular de nuevos vasos el cual
está soportado por el colágeno y recubierto por fibroblastos y
células inflamatorias constituyendo el tejido de granulación.
Con el envejecimiento aparecen cambios intensos en este pro-
ceso de síntesis de colágeno y factores de crecimiento.
- Sistema inmunitario: Contiene los elementos celulares que
intervienen en el proceso de curación de las heridas y que
proceden del sistema reticuloendotelial. El sistema inmunita-
rio en el hombre sufre una marcada reducción con el enveje-
cimiento, disminuyendo la protección frente a las sustancias
extrañas sean organismos vivos o inertes. En el tejido lesionado,
la vasodilatación es
- Alteraciones vasculares: En el tejido lesionado, la vasodi-
un fenómeno siempre
latación es un fenómeno siempre presente que no solamente presente originan la
aumenta el tamaño de las arterias y vénulas sino que tam- apertura de capila-
bién originan la apertura de capilares cuyo resultado es un res cuyo resultado es
un gran aumento de
gran aumento de sangre en la zona de la lesión. En el paciente sangre en la zona de
anciano esta relación se ve alterada por la arteriosclerosis, que la lesión.
constituye la principal alteración de su tejido vascular.

ATENCIÓN DOMICILIARIA A PACIENTES CON ÚLCE-

RAS POR PRESIÓN
El incremento de la población anciana, junto al mejor pro-
nóstico actual de las enfermedades crónicas en el anciano hace
que cada vez sea más frecuente la atención en su domicilio a
personas mayores que presentan úlceras por presión.
Dentro del marco de la Atención Primaria, los cuidados a Los cuidados a enfer-
mos con úlceras por
enfermos con úlceras por presión, constituyen una de las activi-
presión, constituyen
dades con mayor responsabilidad e impacto de las que se realizan una de las actividades
en el ámbito funcional de los programas de atención domiciliaria. con mayor responsa-
Aunque los programas de atención domiciliaria tienen por bilidad e impacto de
objetivo evitar la aparición de complicaciones en los usuarios las que se realizan en
el ámbito funcional
que permanecen en sus domicilios, dentro de dichos progra- de los programas de
mas el cuidado a pacientes afectos de úlceras por presión es una atención domiciliaria.
importante actividad que implica una gran dedicación en tiempo
y esfuerzo.

VENTAJAS DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA PARA EL

ANCIANO QUE PRESENTA ÚLCERAS POR PRESIÓN
- Se favorece el proceso de curación-mejoría.
- Se proporciona mejor calidad de vida.
213
 - Disminuye el riesgo de yatrogenia.
- Evita el hospitalismo.
- Tiene mayor grado de comodidad e intimidad.
- La asistencia es personalizada.
- Se evita la desinserción social.
- Se facilita la educación sanitaria y el autocuidado.
- Se posibilita una muerte digna en casa.
Existen asimismo una serie de ventajas para la familia y/o
cuidadores:
- Existe una mayor y más efectiva implicación en el pro-
ceso de la enfermedad.
- Respeto a la normalidad del ámbito familiar.
- Se facilita la educación sanitaria.
- Se eliminan los tiempos perdidos de desplazamientos y
acompañamientos hospitalarios.

REQUISITOS BÁSICOS PARA LA ATENCIÓN DOMICI-

LIARIA
Disponibilidad del personal sanitario (médico, enfermera,
trabajador social...), en el domicilio cuando sea necesaria su asis-
tencia.
Formación adecuada del personal sanitario, el cual debe de
estar familiarizado con las especiales necesidades de los pacien-
tes que presentan úlceras por presión.
Es importante destacar que ya que el papel del personal
sanitario de atención domiciliaria es bastante independiente
y autónomo es necesaria una buena experiencia profesional.
Muchas veces es necesario improvisar, hay que tomar decisiones
sobre la marcha en el domicilio del paciente, realizar cambios
sobre lo establecido y todo ello requiere experiencia. Así mismo,
es absolutamente necesario para el personal sanitario que trabaja
en atención domiciliaria desarrollar habilidades de comunica-
ción, necesarias para realizar su actividad tanto con el paciente
como con su familia.
Disponibilidad del material necesario y su correcta utili-
zación.

EDUCACIÓN SANITARIA
Cuando tratamos temas de salud o enfermedad contamos
con la educación sanitaria que consiste en modificar positiva-
mente los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados con la
prevención de enfermedades, el fomento de la salud y el bienes-
tar. La educación sanitaria no se puede asociar solo a un proceso

214
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

meramente informativo, es algo mucho más amplio basado tanto

en el proceso de información-formación como en el proceso de
comunicación y relación de ayuda.
La educación sanitaria debe tener en cuenta la historia bio-
gráfica, las creencias, la cultura y los valores de las personas a La educación sani-
taria debe tener en
quien va dirigida. No es algo estándar ni estático, es un arte para cuenta la historia bio-
sugerir y persuadir al enfermo y a su familia con el suficiente gráfica, las creencias,
tacto para evitar sentimientos de culpa y no añadir más estrés. la cultura y los valo-
Realizar una adecuada educación sanitaria es labor de res de las personas a
quien va dirigida.
todo el personal sanitario (médico, enfermera, trabajador social,
etc.), llevándose a cabo de forma continuada en toda la asistencia
sanitaria.
Una de las principales funciones del personal que presta
cuidados domiciliarios a pacientes que presentan úlceras por
presión es la educación sanitaria, en la que invierte a veces la
mayor parte del tiempo del trabajo diario, dirigida al paciente y
su familia con el objetivo principal de ayudarles a resolver sus
problemas por si mismos, enseñándoles las técnicas necesarias
para ello y fomentando sus recursos.
Objetivos específicos de la educación sanitaria:
- Modificar conductas de los cuidadores que interfieran
negativamente en el cuidado del paciente y promover con-
ductas positivas de bienestar.
- Cubrir necesidades insatisfechas (físicas, psíquicas,
sociales, espirituales...).
- Prevenir complicaciones a corto y medio plazo.
- Potenciar recursos internos y externos.
- Fomentar la participación de la familia en la toma de
decisiones que afectan a su vida y a su entorno.
- Aumentar la autonomía y autoestima del paciente y su
familia.
- Promover la utilidad y la seguridad de la familia así como
la capacidad de control de la situación.
- Ayudar a afrontar sus miedos y sentimientos y encauzar-
los.
- Disminuir el riesgo de claudicación familiar.
Algunos aspectos sobre la relación del profesional sanita-
rio con el cuidador principal:
- Motivar y estimular (no juzgar, no imponer).
- Adoptar un enfoque creativo para comunicar.
- Proporcionar instrucciones escritas que se puedan utili-
zar mientras se realizan los cuidados en el domicilio.
- Gratificar verbalmente, reconociendo el valor de sus cui-
dados.
215
 La educación sanitaria debe ser realista y personalizada,
gradual, progresiva y continua durante todo el proceso, sencilla y
aprovechando los recursos existentes.
Cuando el paciente Cuando el paciente y su familia sean capaces de prevenir
y su familia sean mediante el cuidado, detectar los signos de alarma de cualquier
capaces de prevenir disfunción y actuar para corregirlo habremos hecho educación
mediante el cuidado, sanitaria.
detectar los signos de
alarma de cualquier
disfunción y actuar CUIDAR A LOS CUIDADORES
para corregirlo habre- No deja de ser descorazonador, que en el momento en que
mos hecho educación la investigación científica empieza a demostrar la importancia
sanitaria.
que tienen las relaciones sociales y afectivas para la salud, su dis-
ponibilidad está disminuyendo en las sociedades occidentales ya
que los actuales cambios en los índices de natalidad están modi-
ficando la estructura social de tal manera que en el siglo XXI se
producirá un incremento constante en el número de ancianos que
vivirán solos y se encontraran privados, durante la última etapa
de su vida, del soporte emocional de sus familiares.
Dentro del marco de los cuidados a pacientes que pre-
sentan úlceras por presión nos encontramos a familiares que se
ven obligados a prestar cuidados durante periodos prolongados
de tiempo a pacientes crónicamente incapacitados en su domi-
cilio. No hay duda de que estos cuidadores, lo mismo que el
equipo sanitario, están sometidos a una situación estresante y a
un peligro de desbordamiento y agotamiento de sus recursos, que
pueden repercutir en su propia salud.
El hecho de cuidar a un enfermo grave, o durante mucho
tiempo, constituye para muchas personas, una situación de riesgo
para su salud, siendo la depresión uno de los principales peli-
gros potenciales. Es importante señalar por tanto que uno de los
principios de los profesionales de la salud que prestan cuidados
a enfermos crónicos en el domicilio es que la unidad de atención
no es solo el enfermo, sino el enfermo y sus familiares, y en espe-
cial el cuidador principal.
Cuanto más tiempo Cuanto más tiempo los cuidadores gocen de buena salud,
los cuidadores gocen
más tiempo podrán mantener su independencia y proporcionar
de buena salud, más
tiempo podrán man- un cuidado adecuado a sus seres queridos.
tener su independen- El manual de soporte para cuidadores elaborado por el
cia y proporcionar un Social Work Service de EEUU, recomienda a los cuidadores cinco
cuidado adecuado a estrategias con el fin de mejorar su control sobre la situación en
sus seres queridos.
la que van a proporcionar o están ya proporcionando cuidados:
- Fijarse objetivos y expectativas realistas.
- Establecer sus propios límites.

216
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

- Pedir y aceptar ayuda.

- Cuidar de sí mismos.
- Implicar en el cuidado a otras personas.
Cuidar a los familiares y en especial al cuidador princi-
Cuidar a los familia-
pal, significa cuidar a los enfermos. Dado que con frecuencia las
res y en especial al
personas que deben ejercer el papel de cuidador no están prepa- cuidador principal,
radas para ello y que suelen surgir en el momento de plantearse significa cuidar a los
su necesidad, reacciones emocionales intensas, será preciso en enfermos.
muchas ocasiones proporcionarles, lo mismo que al enfermo,
apoyo emocional.
Para que los familiares puedan establecer y desarrollar
plenamente las estrategias que antes hemos mencionado, será
necesario que acepten la situación tal como es y que a través de
una comunicación abierta, en la que participen ellos mismos, los
miembros del equipo sanitario y el enfermo, pueda facilitarse el
proceso de adaptación tanto del enfermo como de sus allegados,
a la nueva realidad que en muchos casos supondrá la aceptación
de una pérdida de salud que puede ser progresiva y puede termi-
nar con la muerte.
Algunas líneas de actuación que pueden utilizar los profe-
sionales sanitarios para conseguir estos fines son:
- Clarificar desde el primer momento unos objetivos
comunes.
- Adiestrar a los cuidadores a aceptar y manejar sus reaccio-
nes emocionales.
- Facilitar información sobre los recursos sanitarios y
sociales disponibles y como acceder a ellos.
- Informar sobre cómo proporcionar al enfermo cuidados
físicos y atención emocional.
- Priorizar el establecimiento y mantenimiento de una acti-
tud de escucha hacia el enfermo.
- Ayudar al enfermo a adaptarse a las pérdidas o disminu-
ciones físicas y psicológicas que puedan presentarse y a
reincorporarse a la vida cotidiana.

¿CUÁNDO NO TRATAR ES EL MEJOR TRATAMIENTO?

Hasta hace poco tiempo, a los profesionales de la salud
se les ha enseñado que el tratamiento agresivo de las úlceras por
presión siempre resulta apropiado. El reconocimiento cada vez
mayor de que los pacientes y sus familiares pueden rechazar
o limitar el tratamiento, hace que los profesionales de la salud
deban analizar sus propios valores relativos a los cuidados que
proporcionan y determinar si en conciencia, pueden estar de

217
 acuerdo con el deseo de un paciente o de su sustituto legal de
limitar el tratamiento o renunciar a él. A la hora de tomar estas
decisiones, hay que tener en cuenta el estadio de la úlcera y el
tipo de tratamiento necesario, las ventajas e inconvenientes y el
resultado previsto de dicho tratamiento.
Los objetivos y resultados del tratamiento preventivo,
como el cambio postural, mejorar la nutrición, resultan bastante
inocuos, a no ser que la alimentación tenga que administrarse de
forma artificial y esto sea contrario a la voluntad del paciente.
En ese caso, es posible que el paciente prefiera el riesgo de que
le aparezca o se agrave una úlcera en vez de que le alimenten a
Si el paciente se través de una sonda. Si el paciente se encuentra en la fase ter-
encuentra en la fase minal de una enfermedad, el objetivo principal podría ser pro-
terminal de una enfer- porcionar un tratamiento limitado o cuidados encaminados a
medad, el objetivo
principal podría ser proporcionar bienestar y limitar los síntomas. Tratamientos agre-
proporcionar un tra- sivos, como el desbridamiento quirúrgico, con repetidos cambios
tamiento limitado o de apósitos pueden resultar más una carga que una ventaja para el
cuidados encamina- paciente. Proporcionar únicamente un tratamiento mínimo, como
dos a proporcionar
un apósito que absorbe el drenaje y controle el olor puede ser
bienestar y limitar los
síntomas. más humano que tratamientos invasivos y dolorosos en pacientes
terminales.
Algunas veces, a los profesionales de la salud les cuesta
reconocer que no pueden curar a todos los pacientes, revertir el
proceso de envejecimiento, o ayudar a los enfermos a superar la
inmovilidad causada por algunas enfermedades y lesiones que
les predisponga a la aparición o empeoramiento de las úlceras
Las úlceras por pre-
por presión. Las úlceras por presión pueden aparecer o empeorar
sión pueden aparecer
o empeorar a pesar de a pesar de que se proporcionen unos buenos cuidados y las per-
que se proporcionen sonas que atienden a estos pacientes no deben echarse la culpa a
unos buenos cuidados sí mismos.
Los organismos reguladores tienen que comprender que la
aparición de úlceras por presión no siempre es una cuestión de
calidad asistencial, y que la aparición de úlceras resulta inevita-
ble en determinados pacientes debido a su enfermedad o situa-
ción fisiológica.
Por último, tanto los profesionales de la salud como el
resto de la población tienen que comprender que ante todo esta la
voluntad del paciente. Si un paciente está capacitado o ha expre-
sado su deseo previamente, debe cumplirse su voluntad incluso si
el hacerlo puede predisponerle a presentar complicaciones.

218
 Úlceras por presión. Prevención y cuidado

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220
 CAPÍTULO XII
CAÍDAS EN EL ANCIANO
Rafael Ceballos Atienza

1. INTRODUCCIÓN
La OMS define la caída como la consecuencia de cual-
quier acontecimiento que precipite al paciente al suelo en contra La OMS define la
caída como la conse-
de su voluntad. Es un acto inesperado pero no inevitable. cuencia de cualquier
En el proceso de la caída se diferencian tres fases. acontecimiento que
El inicio, con la pérdida del centro de gravedad que se precipite al paciente
desplaza más allá de la base de sustentación. al suelo en contra de
La segunda fase, en dónde fallan los mecanismos regula- su voluntad.
dores del equilibrio y la autoprotección.
La última, de impacto del cuerpo contra el suelo donde la
fragilidad ósea y las condiciones previas del anciano juegan un
importante papel.
Se considera uno de los síndromes geriátricos al igual que
la incontinencia urinaria o el deterioro cognitivo, ya que por sí
misma no constituye un diagnóstico, sino una forma inespecífica
de presentación de otras enfermedades de base. Es también uno
de los conceptos que define al anciano frágil.
Por su alta frecuencia y las complicaciones que generan
son un importante problema de salud pública sobre el que se
debe actuar. Las caídas en el anciano no suelen ser meramente
accidentales sino que generalmente están implicados una serie
de factores de riesgo sobre los que pueden influir las medidas de
prevención.
Según Tinetti 1989 alrededor del 30% de las personas
mayores de 65 años sufren una caída cada año, porcentaje que Alrededor del 30% de
aumenta con la edad, en los ancianos frágiles y en aquellos que las personas mayores
residen en instituciones cerradas. Aproximadamente el 50% de de 65 años sufren una
los ancianos sufrirán más de una caída al año. En la realidad estas caída cada año, por-
centaje que aumenta
cifras deben ser superiores ya que en la mayoría de los casos si no con la edad,

221
 hay efectos y secuelas llamativas el paciente no suele consultar
por caídas. Solamente el 5-10% de las caídas tienen consecuen-
cias graves.

2. ¿QUÉ SON LA INESTABILIDAD Y LAS CAÍDAS?

Es conveniente diferenciar los conceptos de inestabilidad
El equilibrio es una
y caídas. La sensación de desequilibrio o inestabilidad es muy
función compleja frecuente entre los ancianos, aumenta con la edad y como con-
integrada por tres sis- secuencia principal se da un gran incremento en el número de
temas sensoriales inte- caídas.
rrelacionados en su
funcionamiento para
conseguir la estabili- 2.1. EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO EN EL ANCIANO
dad corporal, el sis- El equilibrio es una función compleja integrada por tres
tema visual, el sistema sistemas sensoriales interrelacionados en su funcionamiento para
vestibular y el propio- conseguir la estabilidad corporal, el sistema visual, el sistema ves-
ceptivo y tactil
tibular y el propioceptivo y tactil (figuras 1, 2 y 3).

Figura 1. Esquema del sistema visual y equilibrio.

Figura 2. Esquema del equilibrio.

Figura 3. Esquema de las consecuencias de las caídas.

222
 Caídas en el anciano

Estos tres sistemas sufren una serie de modificaciones pro-

pias del envejecimiento:
- Sistema visual. La visión es fundamental para mantener
la posición corporal, la distancia a los objetos y la estabilidad
visual en el giro de cabeza. Para el anciano el 50% del mante-
nimiento de la postura depende de la visión, mucho más que en Con la edad suele
los jóvenes. Con la edad suele darse una disminución de la agu- darse una disminu-
deza visual, del campo visual, del poder de acomodación y de la ción de la agudeza
visual, del campo
respuesta optocinética para percibir el movimiento, con mayor visual, del poder de
facilidad para el deslumbramiento y alteración en la percepción acomodación y de la
de los contrastes y de la profundidad. respuesta optocinética
- Sistema vestibular. Formado por el sistema vestibular para percibir el movi-
miento.
central, periférico y vestíbulocerebeloso. Contribuye a la orienta-
ción espacial tanto en reposo como en movimiento. Con la edad,
suele producirse una hipofunción vestibular con efectos sobre el
control postural.
- Sistema propioceptivo. Permite la percepción constante
del movimiento y de cómo está situado un segmento del cuerpo
respecto al otro. Los receptores propioceptivos de la columna
cervical y los de presión en la planta del pie son fundamentales
en los reflejos posturales y en los movimientos voluntarios. En
el 13% al 20% de los ancianos sin patología neurológica cono-
cida al realizarles una exploración neurológica se detecta alguna
223
 alteración de la propiocepción sobre todo en miembros inferiores
como riesgo de desencadenar una caída.
La información pro- La información procedente de las fibras aferentes del sis-
cedente de las fibras tema visual, vestibular y propioceptivas determinan el centro
aferentes del sistema de gravedad corporal y la posición en el espacio. El sistema ner-
visual, vestibular y vioso central procesa este mensaje y desencadena una respuesta
propioceptivas deter-
minan el centro de adaptativa postural para conseguir el equilibrio a través del sis-
gravedad corporal y la tema músculo esquelético y los reflejos vestíbulocular y vestíbu-
posición en el espacio. loespinal. Una alteración a cualquiera de estos niveles aumentará
la probabilidad de caerse.
El desarrollo de cambios degenerativos propios de la edad,
junto a la existencia de enfermedades asociadas y la coexisten-
cia de tratamientos farmacológicos, contribuyen al desarrollo de
trastornos del equilibrio en el anciano y a una disminución de la
vida activa. El tiempo de reacción ante un estímulo es mayor, por
una percepción deficitaria y un tiempo de reacción para preparar
la respuesta y seleccionarla más lenta para ser segura.
De las enfermedades principales que pueden desencadenar
alteraciones del equilibrio (tabla 1), son la artrosis cervical y la
neuropatía periférica las causas más comunes de disfunción pro-
pioceptiva del anciano.

Tabla 1. Principales enfermedades implicadas en el desequilibrio

del anciano

2.2. PRESBIVÉRTIGO Y SÍNCOPE EN EL ANCIANO

El presbivértigo y el vértigo senil son trastornos del labe-
rinto posterior sin o con base patológica respectivamente, asocia-
Los vértigos seniles
dos a la edad y que se presentan como clínica vértiginosa de giro
obedecen a múltiples
enfermedades desta- de objetos o caída inminente.
cando: insuficiencia Los vértigos seniles obedecen a múltiples enfermedades
vertebrobasilar, HTA, destacando: insuficiencia vertebrobasilar, HTA, arterioesclerosis
arterioesclerosis y
y diabetes méllitus. Su presentación clínica se agrupa en vértigos
diabetes méllitus.
de origen central y periférico (tabla 2).
224
 Caídas en el anciano

Tabla 2. Vértigos seniles

El síncope es una pérdida brusca de la conciencia y el
tono muscular de corta duración, de resolución espontánea y sin El síncope es una
secuelas pero que puede ser origen de caídas. Debe ser evaluado pérdida brusca de la
conciencia y el tono
cuidadosamente porque puede deberse a distintas causas, algu- muscular de corta
nas de ellas potencialmente peligrosas como la estenosis aórtica, duración, de reso-
miocardiopatía hipertrófica obstructiva, enfermedad coronaria y lución espontánea y
arritmias. sin secuelas pero que
puede ser origen de
La hipotensión ortostática es la causa más común de sín- caídas.
cope y el factor de riesgo cardiovascular más frecuente impli-
cado en las caídas del anciano. Suele aparecer como cuadros de
hipotensión postpandrial en un tercio del los ancianos, con la
micción sobre todo en pacientes con hipertrofia de próstata por
alteración vagal y con los cambios posturales, pero pueden verse
implicados otros factores como la medicación, el bajo gasto...

3. IMPORTANCIA Y REPERCUSIÓN DE LAS CAÍDAS

La importancia de las caídas en el anciano se debe a que La importancia de las
generan una alta tasa de morbimortalidad. caídas en el anciano
Un tercio de los mayores de 65 años se caen una vez al se debe a que generan
año y de ellos la mitad se vuelven a caer. Su incidencia es de una alta tasa de mor-
bimortalidad.
un 25-30% entre los 65-70 años hasta un 47% para los de 75
años, aumentando hasta los 80 años. Dado el incremento de la
esperanza de vida y la alta incidencia de caídas es un problema
en crecimiento que podría paliarse con una actuación precoz y
preventiva.

225
 3.1. CONSECUENCIAS MÉDICO-PSICOLÓGICAS
Las caídas pueden ser la puerta de entrada del anciano en
un nuevo período de su vida caracterizado por: la dependencia de
otros, el temor a nuevas caídas y el inicio de su invalidez.
- Mortalidad por caídas
La mortalidad por caídas aumenta con carácter exponen-
La mortalidad por cial con la edad, desde 16-50/10.000 en el grupo de 65 a 74 años
caídas aumenta con
carácter exponencial a 150/10.000 en los 75 años y alcanza hasta 525/10.000 a los 85
con la edad. años. Ocasionan mayor mortalidad que las neumonías, diabetes y
demás causas de accidentes consideradas conjuntamente.
Las muertes accidentales son el sexto motivo de falleci-
miento por encima de los 75 años siendo las caídas la causa más
frecuente dentro de este grupo.
Según Smith en el estudio de Newcastle se observa un
aumento de la mortalidad tardía tras el seguimiento de pacientes
que han sufrido una caída. La mortalidad aumenta 2,5 veces en
los 6 meses siguientes y un 6% a los 3 años de seguimiento de
la caída.
La mortalidad parece La mortalidad parece depender más de la propia fragilidad
depender más de la
propia fragilidad del del que se cae que del traumatismo directo en sí. Anciano frágil
que se cae que del es el que presenta un claro perfil de senilidad, con discapacidad
traumatismo directo mental o funcional, con datos de pluripatología, con polifarmacia
en sí.
y fundamentalmente mujeres que suelen caerse en el interior de
su vivienda cuando están realizando sus actividades diarias.
Las caídas por si mismas son consideradas también como
una característica de fragilidad en el anciano. La incapacidad
del anciano para levantarse del suelo y el tiempo que permanece
caído aumentan directamente el riesgo de muerte.
- Morbilidad por caídas
Las complicaciones médicas de las caídas más frecuentes
se describen en la tabla 3.
Tabla 3. Complicaciones secundarias a caídas más frecuentes

226
 Caídas en el anciano

De los ancianos que se caen un 40-60% presentan alguna

lesión física, de ellas un 30-50% son de carácter leve y un 5-6%
más graves del tipo fractura que es lo más frecuente y otro 5%
también de carácter grave pero sin relacionarse con fracturas.
Agrupamos las complicaciones por su momento de apa-
rición en:
- Consecuencias inmediatas.
Aunque el 50% de las caídas únicamente producen lesio-
Aunque el 50% de
nes menores como erosiones o contusiones, en un 5% se produce las caídas únicamente
alguna fractura y en un 1% de las caídas es una fractura de cadera, producen lesiones
seguida en frecuencia por las de extremo distal de antebrazo y menores como ero-
pelvis y en otro 5% lesiones graves de los tejidos blandos. siones o contusiones,
Visto de otra manera, el 90% de fracturas de cadera, ante- en un 5% se produce
alguna fractura.
brazo y pelvis en el anciano tiene como antecedente una caída.
Las caídas son el factor de riesgo principal para la fractura
de cadera en el anciano. La fractura de cadera es la que produce Las caídas son el
una mayor mortalidad y repercusión funcional y socioeconómica. factor de riesgo prin-
cipal para la frac-
Basta decir que en EEUU el 50% de las estancias hospitalarias tura de cadera en el
anuales por fracturas son por fracturas de la cadera. Las fracturas anciano.
son una causa importante de morbimortalidad en los ancianos y
representan el principal motivo de lesiones que requieren hospi-
talización. Son más frecuentes en ancianos vigorosos capaces de
exponerse a situaciones de mayor riesgo y mujeres.
Aunque las contusiones y heridas no parezcan en un inicio
relevantes, pueden ser muy limitantes por la atrofia que produce
secundariamente la inmovilización.
Los traumatismos craneoencefálicos aunque sean leves
deben tenerse en cuenta por la facilidad de sangrado y aparición
de lesiones tipo hematoma subdural que a veces pueden pasarse
por alto por su curso tan inespecífico de somnolencia, cefalea y
cuadro confusional. Ante estos síntomas se debe siempre pre-
guntar por el antecedente de caída.
En los traumatismos torácicos hay que tener siempre en
cuenta las complicaciones directas y las secundarias a la hipo-
ventilación y el dolor como neumonías y atelectasias.
- Consecuencias de permanecer caído durante un tiempo
prolongado.
De los ancianos que se caen aproximadamente el 50%
tienen dificultades para poder levantarse y de ellos, un 10% per-
manecen tumbados en el suelo más de una hora.
Se define el cuadro de long lie en las personas que tras
un tiempo largo en el suelo desarrollan complicaciones como la
deshidratación, rabdiomiolisis, hipotermia, neumonía...

227
 - Secuelas de la inmovilización a largo plazo
La propia inmovili- La propia inmovilidad secundaria a la caída o a sus con-
dad secundaria a la secuencias inmediatas es capaz de producir efectos secundarios
caída o a sus conse- limitantes como contracturas y rigidez articular, úlceras por pre-
cuencias inmediatas sión, trombosis venosa profunda, osteopenia, alteraciones venti-
es capaz de producir
efectos secundarios
latorias...
limitantes.
Estas complicaciones son más frecuentes en individuos
que no pudieron levantarse solos tras la caída, los que estuvieron
en el suelo más de tres horas y los que han sufrido más de tres
caídas al año.
3.2 CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS
A veces aunque el daño físico haya sido mínimo, la caída
ocasiona al anciano una pérdida de confianza en su capacidad
física y la aparición del síndrome postcaída. Tiene miedo de
volver a caerse por lo que disminuye el grado de actividad habi-
tual física y social, evitando salir de casa, bañarse y vestirse a
solas y con un temor excesivo a exponerse a ciertas actividades
comunes para su edad. Este síndrome es más frecuente en mujeres
de edad avanzada que viven solas.
En ocasiones es la propia familia la que desencadena este
cuadro por una sobreprotección inadecuada.
3.3 CONSECUENCIAS SOCIO-ECONÓMICAS
Las caídas y sus consecuencias pueden condicionar tanto
Las caídas y sus con- la vida del paciente y su entorno familiar que con frecuencia el
secuencias pueden
condicionar tanto la
destino final de estas personas es su ingreso en una residencia.
vida del paciente y su En comparación con los ancianos que no han sufrido ninguna
entorno familiar. caída, los mayores que la han sufrido alguna vez tienen un índice
tres veces superior de requerir atención en una residencia de la
tercera edad.
De los que han
sufrido una fractura
De los que han sufrido una fractura de cadera, hasta dos
de cadera, hasta dos tercios de ellos no podrán ser capaces de retornar a su nivel de
tercios de ellos no funcionamiento anterior a dicha fractura.
podrán ser capaces de Las consecuencias económicas son difíciles de calcular
retornar a su nivel de aunque es fácil detectar que son muy elevadas si pensamos en
funcionamiento ante-
rior a dicha fractura.
los costes directos de hospitalización, tratamientos quirúrgicos
y rehabilitadores, además de las secuelas posteriores y necesi-
dad de apoyo social (cuidadores domiciliarios, institucionaliza-
ción...). Se calcula que solo el coste directo aproximado de una
prótesis de cadera por fractura es de un millón de pesetas.

228
 Caídas en el anciano

4. CAUSAS DE LAS CAÍDAS EN EL ANCIANO Y FAC-

TORES PREDISPONENTES
El médico de Atención Primaria como responsable en
primera instancia de la atención al anciano tiene que tener en
cuenta, que las caídas no son algo inevitable para estos pacien-
tes sino subsidiarias de una prevención barata y asequible en la
medida que se conozca la causa que los origina para evitarlos.
Generalmente hay más de un factor implicado en las
caídas de nuestros mayores, siendo los dos más frecuentes el
deterioro cognitivo y el consumo de fármacos (sedantes), según
define Tinetti.
Las caídas son el resultado de una interacción entre facto-
res de riesgo intrínsecos (tablas 4 y 5), específicos de cada indi-
viduo y los extrínsecos derivados de la actividad y del entorno
del anciano (tabla 6).
La posibilidad de caerse aumenta linealmente con el
aumento en el número de factores de riesgo.
Son diferentes los factores de riesgo en ancianos institu-
cionalizados dónde además de ser mayor la frecuencia de caídas
las causas más implicadas son: el deterioro cognitivo, la polifar-
macia, la debilidad muscular e hipoatrofia funcional y la incon-
tinencia urinaria.

Tabla 4. Factores intrínsecos patológico.

CAUSAS INTRÍNSECAS - Trastornos de la marcha y el equilibrio: debilidad muscu-

NO SINCOPALES lar, patología sensorial, del aparato locomotor, por apoyo
de extremidades...
- Osteopatía, enf. degenerativas e inflamatorias óseas. Alte-
raciones del pie, rodilla y cadera.
- Accidentes isquémicos transitorios y ACVA*.
- Enf. Parkinson.
- Epilepsia.
- Lesión vestibular.
- Insuficiencia vertebrobasilar.
- Deterioro cognitivo.
- Trastornos por ansiedad/depresión.
- Patología aguda: infecciones respiratorias, infecciones
urinarias, insuficiencia respiratoria, alteraciones endocrinas
y hematológicas.
- Fármacos.

* Con o sin síncope

229
 CAUSAS INTRÍNSECAS - Patología cardíaca asociada con frecuencia a bajo
SINCOPALES gasto: estenosis aórtica, estenosis e insuficiencia
mitral, miocardiopatía hipertrófica.
- Patología cardíaca isquémica: infarto agudo de
miocardio.
- Patología en el ritmo cardíaco: asistolias, bradiarrit-
mias, taquiarritmias, bloqueos auriculoventriculares
de 2º y 3º grado.
- Reflejos cardiovasculares anómalos tras la micción,
defecación o el toser. El síncope vasovagal no es tan
frecuente en ancianos como en jóvenes. El síndrome
del seno carotídeo, con frecuencia infradiagnosti-
cado.
- Hipoglucemia, hipoxia y anemia.
- Convulsiones.

Tabla 5. Factores intrínsecos de caídas asociados al envejecimiento.

FACTORES INTRÍNSECOS PREVENCIÓN Y
DE LA EDAD REHABILITACIÓN

Visión: pupila miótica, cristalino denso y Extracción de cataratas, corrección óptica,

poco elástico, mala adaptación a la oscu- buena iluminación domiciliaria, evitar
ridad y disminución de agudeza visual. contrastes de luz.

Audición: disminuye y se deforma la Extracción de cerumen, evaluación audio-

audición. Angioesclerosis, se estrecha el lógica y si es viable prótesis auditiva y dis-
canal y aumenta el cerumen, calcificación minución del ruido ambiental.
de órgano de corti, degeneración de fibras
del VIII par y del cortex...

Propioceptivo: cambios en los meca- Ejercicios supervisados inicialmente de

norreceptores de la columna cervical y equilibrio y marcha. Ayuda para caminar
articulaciones alteran la postura, aumen- con apoyo. Uso de calzado adecuado.
tan la inclinación corporal hacia delante
y la base de sustentación, con pasos más
cortos y menos elevados.

Locomotor: Rigidez articular por posicio- Ejercicio con carácter regular y cuidado
nes viciadas, disminución de flexibilidad, diario del pie.
deformidades osteoarticulares del pie.

230
 Caídas en el anciano

Tabla 6. Factores de riesgo de caídas extrínsecos y medidas de prevención

FACTORES MEDIDAS DE PREVENCIÓN
EXTRÍNSECOS

Iluminación en el Evitar deslumbramientos y sombras; los interruptores de la luz ace-

lugar de residencia sibles a la entrada de las habitaciones; el baño, pasillo y dormitorio
con luz nocturna.

Suelos No deslizantes; usar cera antideslizante, evitar las alfombras y si las

hay con los bordes y esquinas adheridos al suelo y poco gruesas; eli-
minar objetos del suelo y cables.

Escaleras Siempre iluminadas al principio y al final con interruptores de luz;

peldaños de altura máx. 16 cm, con fondo y borde resaltado y en buen
estado; pasamanos bilaterales.

Mobiliario Utensilios de uso diario siempre a mano, evitar alturas; cerrar siem-
pre los cajones y mejor armarios de puertas correderas; las sillas que
tengan reposabrazos para apoyarse al levantarse y sin ruedas.

Cuarto de baño Asideros y alfombrilla o suelo antideslizante en ducha y baño; WC

alto; la puerta se abrirá hacia el exterior.

Dormitorio Camas anchas de altura adecuada; evitar muebles bajos y objetos en

el suelo.

Factores de la calle Cuidarse de los semáforos de breve duración o intermitentes; usar

bancos altos; evitar zonas de obras o aceras estrechas; prestar aten-
ción a obstáculos como farolas, buzones, señales de tráfico, contene-
dores y existencia de charcos y placas de hielo.

Factores climáticos No salir a la calle si ha helado por peligro de caída.

Factores en el Escalones de subida al autobús de altura recomendada o con rampa;

transporte intentar ir sentado o bien sujeto por movimientos brus cos del vehí-
culo; prepararse con antelación para salir y avisar para evitar arran-
ques rápidos.

Calzado y ropa Suelas antideslizantes; prohibido tacón alto; no andar sólo con calce-
tines; no usar zapatillas sueltas; cuidado con la ropa que dificulte el
movimiento.

Mascotas Evitar en lo posible que estén sueltas por la casa y podamos tropezar
con ellas.

Residentes sólos Conexión de sistema de alarma; centros de día; casa de la tercera

en la comunidad edad...

231
 Los ancianos de la comunidad, si están sanos su princi-
Los ancianos de la
comunidad, si están
pal motivo de caídas son los accidentes por factores del entorno
sanos su principal hasta más de un 40% y asociados a las alteraciones de visión y
motivo de caídas son equilibrio. Si se considera a los ancianos frágiles, entonces son el
los accidentes por deterioro cognitivo y los medicamentos.
factores del entorno 4.1. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS
hasta más de un 40% Son los producidos por el entorno del individuo y se descri-
y asociados a las alte-
raciones de visión y ben en la tabla 6.
equilibrio. Suelen ser los más implicados en las caídas de ancianos
sanos y vigorosos, predominantemente en los menores de 75
El 70% de las caídas
años.
se producen en el El 70% de las caídas se producen en el domicilio, especial-
domicilio, especial- mente en el cuarto de baño, el dormitorio y en las escaleras; solo
mente en el cuarto de un 5% se producen por actividades de alto riesgo.
baño, el dormitorio y Estos factores se ven potenciados si además se considera
en las escaleras.
la posibilidad de ancianos con domicilio rotatorio en poco tiempo
(menos de 3 meses) por estar viviendo con distintos hijos.
4.2. FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS
Específicos de cada individuo, son los más implicados en
las caídas de pacientes mayores de 85 años.
En ellos se incluyen los cambios fisiológicos propios de la
edad que interfieren con el equilibrio y la marcha del individuo
(tabla 4). La rigidez y disminución en la movilidad de la rodilla
y cadera con tendencia a la flexión incide directamente en la falta
de agilidad para moverse en las escaleras. La insuficiencia de
la musculatura plantar favorece la aparición del pie plano limi-
tando la movilización, generando dolor y durezas, callosidades y
deformidades óseas. El cuidado de la base de sustentación (pies)
aunque a veces no es reconocido por el paciente es fundamental y
se tiene que hacer comprender por su sencillez y alta efectividad.
Los procesos patológicos que predisponen a las caídas
son muy variados. A veces se dividen para su mejor manejo de
manera artificial en sincopales que solo son causa en un 1% del
total de las caídas y no sincopales que alcanzan casi un 25%.
Una de las principales
Una de las principales secuelas físicas de las caídas es
secuelas físicas de las la fractura ósea muy directamente relacionada con los factores
caídas es la fractura intrínsecos. La aparición de una fractura no solo depende de la
ósea. naturaleza del golpe, sino de los mecanismos de absorción de
la energía y de la pérdida de resistencia del hueso que son los
principales factores implicados en las fracturas de los pacientes
geriátricos. Los mecanismos de amortiguación de la energía del
golpe están mediados por las alteraciones musculares de dismi-
nución de la fuerza y masa muscular y por la disminución del

232
 Caídas en el anciano

tejido adiposo. La pérdida de resistencia ósea viene marcada por

la osteoporosis o disminución de masa ósea y puede ser de 2
tipos:
- Osteoporosis tipo I coincidente con la menopausia y
debida a la disminución de estrógenos.
- Osteoporosis tipo II o senil a partir de los 65 años por
disminución de la función osteoblástica, alteración del
metabolismo del calcio y vitamina D.
- Un tercer grupo sería la secundaria a otras patologías o
tratamientos médicos.
Su prevención se basa en un buen aporte de calcio y vita-
mina D y el ejercicio regular.
De los fármacos son los psicofármacos, sobre todo ben-
De los fármacos son
zodiacepinas y los diuréticos los más implicados en las caídas. los psicofármacos,
El deterioro cognitivo junto al consumo de medicamen- sobre todo benzo-
tos son los factores de riesgo más importantes en las caídas. El diacepinas y los
deterioro cognitivo aumenta el riesgo de las caídas no solo por la diuréticos los más
implicados en las
disminución de coordinación, sino también por la falsa interpre- caídas.
tación de los peligros ambientales y de las propias capacidades.
4.3. ANCIANO DE RIESGO
Se debe tener siempre presente que cualquier anciano es
susceptible de medidas preventivas, pero hay que identificar a
aquellos de mayor riesgo para priorizar las medidas específicas
de prevención y aumentar su utilidad.
Según la presencia de factores de riesgo definimos:
- Anciano de alto riesgo. Suelen ser mayores de 75 años.
Incluye a los portadores de patología crónica o con varios
factores de riesgo asociados, pacientes psicogeriátricos
con toma de antihipertensivos o sedantes, anciano activo
con alteración del equilibrio y mujer sóla polimedicada
con limitación física funcional y pacientes con historia de
múltiples caídas y poca movilidad.
- Anciano de riesgo intermedio. Suelen estar en el grupo
de edad de 70 a 80 años, autosuficientes y con un único
factor de riesgo.
- Anciano de bajo riesgo. Incluye a los menores de 75 años
con buena movilidad y estabilidad que presentan riesgo en
los momentos de mayor actividad y en las escaleras.

5. APROXIMACIÓN AL ANCIANO QUE SE CAE

La alta frecuencia de las caídas en el anciano nos obliga a
incluir una estimación del riesgo de caídas de manera rutinaria en
toda valoración geriátrica por encima de los 75 años o si es grupo
233
 de riesgo. Muchas veces tras el estudio minucioso se detecta que
la caída era solo una manifestación inespecífica de una enferme-
dad subyacente no conocida previamente o mal controlada con
polifarmacia.
Es importante señalar que todo anciano que sufre caídas
Es importante seña-
lar que todo anciano
repetidas, además de ser valorado por su médico, es subsidiario
que sufre caídas de valoración por la unidad de geriatría.
repetidas, además de Aunque el anciano a veces colabora poco en la anamnesis
ser valorado por su con frases tan comunes como debo haber tropezado, es necesario
médico, es subsidia- hacer una historia clínica que incluya los datos biomédicos, psi-
rio de valoración por
la unidad de geriatría. cológicos y sociales de la valoración geriátrica y de las caídas y
una exploración física exhaustiva incluyendo los órganos de los
sentidos, equilibrio y marcha.
5.1. VALORACIÓN GERIÁTRICA COMPLETA
En ella se incluye la valoración biomédica, psicológica y
social (figura 4):
- Valoración biomédica
Se realizará una anamnesis orientada sobre:
- Enfermedades actuales y pasadas. Duración del proceso y
repercusión en la capacidad funcional global del paciente.
- Estado nutricional y si esto le afecta a su estado funcio-
nal.
- Hábitos tóxicos. Existe una controversia sobre si el alco-
hol es o no factor de caídas, ya que con la edad tiende a
reducirse mucho el consumo.

234
 Caídas en el anciano

- Historia del consumo de fármacos, incluyendo la dura-

ción y reacciones adversas si las hubo. En los ancianos es
muy frecuente la polifarmacia (consumo de cuatro o más
medicamentos), lo que se considera un factor de riesgo
para las caídas. Los principales medicamentos asociados
son las benzodiacepinas, sobre todo las de vida media/
larga, los diuréticos especialmente las tiazidas, los barbi-
túricos, las fenotiacinas, antidepresivos y butirofenonas
entre otros.
- Historia de caídas previas y actuales si las ha habido.
Conocer el entorno de la caída y los factores extrínsecos e
intrínsecos asociados, a través del paciente y sus familia-
res ya que es frecuente el olvido de detalles por parte del
anciano. Existen diversos protocolos y cuestionarios para
facilitar y recoger estos datos. Uno de los más utilizados es
el de la OMS pero su mayor inconveniente es la extensión
por lo que recomendamos uno más simplificado (tabla 7).

Tabla 7. Cuestionario sobre caídas

1. ¿Se acuerda de la caída?

2. ¿perdió el conocimento?
3. ¿Pudo amortiguar la caída?
4. ¿Sintió que de repente le fallaran las piernas?
5. ¿Dónde se cayó?
6. ¿En qué momento del día se cayó?
7. ¿Qué hacia en ese momento?
8. ¿Alguien presenció la caída?
9. ¿Cuánto tiempo permaneció en el suelo?
10. ¿Se pudo levantar solo?
11. ¿Se ha caído alguna otra vez en los últimos 6
meses?
12. ¿Cuántas veces?

- Valoración funcional
El método más eficaz de valoración física global del El método más eficaz
anciano es el uso de escalas consensuadas como el Índice de Katz de valoración física
(tabla 8), la Escala de la Cruz Roja (tabla 9) y el índice de activi- global del anciano
es el uso de escalas
dades de la vida diaria que indicarán el grado de dependencia de consensuadas como el
nuestros pacientes. Índice de Katz.

235
 Tabla 8. Índice de Katz.

A. Independencia en alimentación, movilidad, uso del retrete,

vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto
una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función
adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra
función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso
del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del
retrete, movilidad y otra función adicional.
G. Dependiente para las seis funciones.
Otros: Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasi-
ficable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda de
otra persona, con las excepciones que se indican más abajo.
Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas.
Se considera que un paciente que se niega a realizar una fun-
ción, no hace esa función aunque se considere capaz.

Bañarse: (Con esponja, ducha o bañera).

Independiente: Necesita ayuda para lavarse una sola parte
(espalda o una extremidad incapacitada) o se baña comple-
tamente sin ayuda.
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte
del cuerpo, necesita ayuda para entrar o salir de la bañera o
no se baña solo.
Vestirse.
Independiente: Coge la ropa de armarios y cajones, se pone
la ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras,
excluye atarse los zapatos.
Dependiente: No se viste solo o permanece vestido parcial-
mente.
Usar el retrete.
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, se arre-
gla la ropa, se limpia los órganos excretores (puede utilizar
o no soportes mecánicos).
Dependiente: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acce-
der y utilizar el retrete.

236
 Caídas en el anciano

Movilidad.
Independiente: Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta
de la silla independientemente (puede usar o no soportes
mecánicos).
Dependiente: Precisa ayuda para usar la cama y/o la silla,
no realiza uno o más desplazamientos.
Continencia.
Independiente: Control completo de la micción y de la defe-
cación.
Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total,
control parcial o total mediante enemas, sondas o el uso
reglado de orinales o cuñas.
Alimentación.
Independiente: Lleva la comida del plato o su equivalente
a la boca (se excluye de la evaluación el cortar la carne y
la preparación de la comida, como untar mantequilla en el
pan).
Dependiente: Precisa ayuda para el acto de alimentarse, no
come en absoluto o nutrición parenteral.

Tabla 9. Escala de la Cruz Roja.

Escala de incapacidad física.

0. Se vale por si mismo, anda con normalidad.
1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deam-
bula con alguna dificultad. Continencia total.
2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en
ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o
similar. Continencia total o rara incontinencia.
3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria.
Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona.
Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayu-
dado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia
habitual.
5. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Nece-
sita cuidados continuos de enfermería.
Escala de incapacidad psíquica:
0. Totalmente normal.
1. Ligera desorientación en el tiempo. Mantiene correcta-
mente una conversación.

237
 2. Desorientación en el tiempo. Conversación posible,
pero no perfecta.
3. Desorientación. No puede mantener una conversación
lógica. Confunde a las personas. Trastornos del humor.
Frecuente incontinencia.
4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. Inconti-
nencia habitual o total.
5. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia
total.

- Valoración de la función mental

Uno de los test más utilizados para la valoración del dete-
Uno de los test más rioro cognitivo es el minimental en su versión española validado
utilizados para la
valoración del dete-
por Lobo. El estudio de la esfera afectiva pude realizarse a través
rioro cognitivo es el de la escala de depresión geriátrica de Yesavage en su versión
minimental. reducida.
- Valoración de la situación social
Para conseguir un mejor manejo de la situación es impres-
cindible conocer a través de preguntas directas la situación de
la vivienda, el cuidador, los recursos sociales y económicos que
tiene...
5.2. VALORACIÓN FÍSICA COMPLETA
La exploración de cualquier paciente siempre debe ser lo
más completa posible, pero hay que poner especial atención en:
- Exploración neurológica. Hay que intentar siempre des-
cartar focalidad neurológica.
- Exploración cardiovascular. Todo anciano debe ser
explorado para descartar patología cardiológica, arritmias,
soplos, sensibilidad del seno carotídeo e hipotensión ortostática.
Hay que explorar la tensión arterial en decúbito y de uno a tres
minutos después en bipedestación, sospechando síncope ortostá-
tico ante un descenso de la presión sistólica mayor de 20 mmHg.
- Exploración del aparato locomotor. La exploración de
limitaciones articulares como en columna cervical y extremida-
des, la fuerza de la musculaturaextensora de la cadera, abducto-
Los pies deben ser res y flexores plantares. La medición se realiza basalmente, contra
muy vigilados porque resistencia y al realizar la actividad propia de ese grupo muscular.
problemas tan comu- Los pies deben ser muy vigilados porque problemas tan
nes pueden desem-
comunes como hallux valgus, deformidades, durezas, afecciones
peñar un importante
papel en las caídas. biomecánicas o uso de calzado inadecuado pueden desempeñar
un importante papel en las caídas.

238
 Caídas en el anciano

- Exploración de los órganos de los sentidos. Cualquier

alteración previa de la visión debe ser estudiada su duración y
evolución. El uso del optotipo, la confrontación para de manera
grosera explorar los campos visuales, los reflejos oculares y el
fondo de ojo deben realizarse sistemáticamente. La evaluación
auditiva con historia sobre grado previo de audición, visión con
otoscopio y test del susurro es el mínimo a realizar para ante
cualquier duda recurrir a la audiometría y a un estudio más com-
pleto.
Exploración del equi-
- Exploración del equilibrio y de la marcha. Se realiza a librio y de la marcha.
través de test sencillos que evalúan el efecto funcional de enfer- Se realiza a través de
medades neurológicas y musculoesqueléticas en la marcha y el test sencillos que eva-
equilibrio. Los más utilizados son: lúan el efecto funcio-
nal de enfermedades
- Test de Romberg. Con el paciente en bipedesta- neurológicas y mus-
ción, los ojos cerrados y juntos los talones en no más culoesqueléticas en la
de 30 segundos, se valora si se produce una caída o marcha y el equilibrio.
desviación severa y hacia que lado. Posteriormente
un pequeño toque sobre el esternón firme pero suave
puwde ayudar a valorar la estabilidad.
- Evaluación cronometrada de la estación unipodal.
Se mide la duración máxima del equilibrio sobre un
solo pie durante 30 segundos, sin apoyarse ni separar
los brazos. Se permite un máximo de 5 intentos y los
ancianos como mínimo deben aguantar 5 segundos.
- Test de Tinetti o Performance-Oriented Assessment of
Mobility. Es de los más completos, incluye 16 ejerci-
cios que valoran el equilibrio estático, el dinámico y la
marcha. Además de una valoración global de puntua-
ción se evalua cada ejercicio calificando la respuesta
del paciente según el ejercicio que se considere en
normal y anormal o normal, adaptado y anormal (tabla
10).
- Test de get up and go o levántese y camine. El paciente
sentado en una silla sin reposabrazos tiene que levan-
tarse sin apoyo, permanecer momentáneamente en pie,
caminar hacia una pared situada aproximadamente a
tres metros, darse la vuelta sin tocar la pared, volver a
la silla, dar una vuelta alrededor de ésta y sentarse de
nuevo. Se valora la velocidad de la marcha, la longi-
tud del paso, la base de sustentación la regularidad del
paso y la relación entre el tiempo de apoyo de los dos
pies y de uno solo. Se considera 1 como prueba normal

239
 y hasta 5 muy alterada con peligro de caída cuando
realiza la prueba. A partir de 3 ya aumenta el riesgo
de caídas. Se debe cronometrar también el tiempo de
realización, más de 20 segundos sugiere riesgo de
caída con 5 Se cronometra el tiempo, debe realizarse
en menos de 20 segundos. Si es superior a 20 segundos
sugiere un alto riesgo de caídas.
-Exploraciones de laboratorio. Solo se realizarán las
orientadas por los resultados obtenidos de la historia clínica y del
resto de exploraciones.

Tabla 10. Evaluación de la marcha y el equilibrio de Tinetti.

EQUILIBRIO. El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos
y reliza los siguientes ejercicios

1. Equilibrio sentado
- Se inclina o desliza en la silla 0
- Se mantiene seguro 1

2. Levantarse
- Imposible sin ayuda 0
- Usa los brazos y se levanta 1
- Capaz, se levanta sin usar los brazos 2

3. Intentos de levantarse
- Incapaz sin ayuda 0
- Capaz, pero necesita más de un intento 1
- Capaz de levantarse en sólo un intento 2

4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)

- Inestable (se tambalea), marcado balanceo del tronco 0
- Estable, pero usa el andador, bastón u otro objeto para mantenerse 1
- Estable sin ningún soporte 2

5. Equilibrio en bipedestación
- Inestable 0
- Estable con apoyo amplio de más de 10 cm o usa algún apoyo instrumental 1
- Apoyo estrecho sin soporte 2

6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan
juntos como sea posible). Se le empuja suavemente en la zona del esternón
con la plama de la mano tres veces.
- Empieza a caerse 0
- Se tambalea, se agarra pero se mantiene 1
- Estable. 2

240
 Caídas en el anciano

7. Ojos cerrados y en la postura anterior

- Inestable 0
- Estable 1

8. Vuelta de 360 grados

- Pasos discontínuos 0
- Contínuos 1
- Inestable, se tambalea o agarra 0
- Estable 1

9. Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia 0
- Usa los brazod o el movimiento brusco 1
- Seguro, con movimiento suave 2

PUNTUACIÓN DEL EQUILIBRIO SOBRE 16

Evaluación de la marcha y el equilibrio de Tinetti (continuación)

MARCHA. El paciente permanece de pie con el examinador, camina por
el pasillo o por la habitación unos 8 metros a paso normal, luego regresa
a paso rápido pero seguro.

10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

- Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0
- No vacila 1

11. Longitud y altura del paso

a) Movimiento del pie derecho:
- No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0
- Sobrepasa al pie izquierdo 1
- El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso 0
- El pie derecho se separa conpletamente del suelo 1

b) Movimiento del pie derecho:

- No sobrepasa al pie derecho con el paso 0
- Sobrepasa al pie derecho 1
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso 0
- El pie izquierdo se separa conpletamente del suelo 1

12. Simetría del paso

- La longitud de los pasos con el pie derecho e izquierdo no son iguales 0
- La longitud parece igual 1

13. Fluidez del paso

- Paradas entre los pasos 0
- Los pasos parecen contínuos 1

241
 14. Trayectoria. Observar el trazado de alguno de los dos pies durante
unos tres metros
- Desviación grave de la trayectoria 0
- Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
- Sin desviación o ayudas 2

15. Tronco
- Balanceo marcado o usa ayudas 0
- No balancea pero flexiona la rodilla o la espalda o separa los brazos al caminar 1
- No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni apoyo 2

16. Postura al caminar

- Talones separados 0
- Talones casi juntos al caminar 1

PUNTUACIÓN MARCHA SOBRE 12

PUNTUACIÓN TOTAL DEL EQUILIBRIO Y MARCHA

5.3. VALORACIÓN DE LAS CAUSAS Y DE LAS CONSE-

CUENCIAS DE CAÍDAS
A veces un aviso domiciliario urgente nos enfrenta a una
caída reciente que debe ser tratada como una verdadera urgencia
médica.
Tras la caída es necesario examinar al paciente, sobre todo
el sistema cardiovascular y neurológico, en busca de un proceso
transitorio como un TIA o una crisis epiléptica difícil de detectar
más tarde. Valorar las contusiones y descartar siempre la posibi-
lidad de fractura del cuello del fémur.
Pasada la urgencia médica, se recomienda realizar la his-
toria clínica completa según hemos descrito anteriormente, rea-
lizar una analítica básica de hemograma, bioquímica con iones
y un sistemático de orina junto a un ECG, siempre que no sea
necesario otras pruebas complementarias por orientación de
Una vez tratada la datos obtenidos de la historia.
caída inicialmente es Una vez tratada la caída inicialmente y buscado su origen
necesario ver si sobre
el anciano esta caída
y causas para tomar medidas de prevención, es necesario ver si
ha tenido alguna sobre el anciano esta caída ha tenido alguna repercusión a largo
repercusión a largo plazo como miedo a salir y caminar solo por temor a caerse, pér-
plazo como miedo a dida de la autonomía, miedo en los familiares a que vuelva a
salir y caminar solo.
ocurrir...

242
 Caídas en el anciano

6. ¿QUÉ MEDIDAS PODEMOS TOMAR?

6.1. PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS
El objetivo fundamental es reducir el riesgo de caídas y
sus consecuencias, conseguir no limitar la movilización, la inde-
pendencia y las actividades diarias de estos pacientes.
Hay que rechazar la idea de que las caídas son inevita-
bles y siempre asociadas al envejecimiento. Múltiples estudios
han demostrado que pequeñas intervenciones sobre factores tan
comunes como el cuidado de los pies, una correcta alimentación,
el ejercicio regular y cambios mínimos en los domicilios dismi-
nuyen en gran medida el riesgo y los daños debidos a las caídas.
El origen multifactorial de las caídas hace que las medi-
El origen multifac-
das preventivas se realicen sobre distintos aspectos extrínsecos e torial de las caídas
intrínsecos a la vez, ya que son sinérgicos y potenciadores entre hace que las medidas
sí y no simplemente sumatorios. preventivas se rea-
Medidas de carácter comunitario como campañas de edu- licen sobre distintos
aspectos extrínsecos
cación para la salud y promoción de hábitos saludables (activi- e intrínsecos a la vez.
dad física regular, dieta equilibrada y evitar hábitos tóxicos) o
de centros sociales de promoción del bienestar geriátrico pueden
prevenir la aparición de caídas.
- Prevención de factores intrínsecos.
Entre las medidas preventivas más eficaces se encuentran:
- Recomendar una nutrición adecuada para su edad. Un
aporte protéico adecuado de 1 gramo por día y kilo de
peso es capaz de prevenir la pérdida de masa muscular. Se
deben tomar alrededor de 1.200 a 1500 mgr de calcio al
día acompañado de vitamina D o toma del sol y una dieta
equilibrada.
- Vigilar el consumo de medicamentos. El número de fár-
macos que se toma un paciente es un riesgo en sí mismo. Las normas de pres-
Es uno de los factores más susceptibles de control con pro- cripción en geriatría
son: usar el menor
gramas educacionales dirigido al personal sanitario.
número de fármacos,
Las normas de prescripción en geriatría son: usar el menor tratar únicamente si
número de fármacos, tratar únicamente si es imprescindi- es imprescindible y
ble y se amenaza la vida, reevaluar riesgo/beneficio en se amenaza la vida,
cada nueva visita, prescribir la menor dosis efectiva y si reevaluar riesgo/bene-
ficio en cada nueva
luego es necesario se aumenta, delimitar el tratamiento en visita, prescribir la
el tiempo y reevaluar su uso en cada visita. Elegir siempre menor dosis efectiva
los de menor efecto central, menor número de cuadros de y si luego es necesario
hipotensión y de acción más corta. se aumenta, delimitar
el tratamiento en el
- Tratar adecuadamente las diversas pluripatologías, prin-
tiempo y reevaluar su
cipalmente las neurológicas, cardíacas, visuales, auditivas uso en cada visita.
y del aparato locomotor.
243
 - Hay que intervenir sobre las alteraciones del pie con la
intervención regular de un podólogo, tratamiento ortopé-
dico y quirúrgico. Esta patología suele ser infravalorada
tanto por médicos como por el paciente.
- Si existe hipotensión ortostática es conveniente advertir
al paciente sobre la toma de fármacos que interaccionen e
indicarle las situaciones potenciales del riesgo. Educarle
para los cambios posturales y movimientos. Enseñarle
ejercicios de prevención basados en la dorsiflexión y giro
de cuello, elevación de la cabeza...
- Promover la práctica regular de ejercicio físico para
mantener y aumentarla capacidad para la actividad física,
su amplitud, la coordinación de movimientos, el forta-
lecimiento muscular y un mayor control del equilibrio.
También están indicados aquellos que mejoran la marcha
y el equilibrio como el taichi. Es un intento para dismi-
nuir la involución senil del aparato locomotor como causa
de caídas en el anciano. Los programas de ejercicio físico
deben reforzar principalmente la fuerza muscular, la flexi-
bilidad y la resistencia.
- Prevención de factores extrínsecos.
En un 22% de las En un 22% de las caídas se ven implicados los factores
caídas se ven impli-
cados los factores ambientales. Ya que un 50-70% de las caídas ocurren en el domi-
ambientales. cilio es necesario que los profesionales de Atención Primaria
(médico, enfermera y trabajador social) conozcan la situación y
distribución del domicilio acudiendo a él si el paciente presenta
un alto riesgo de caídas. Hay que aclarar previamente el motivo
de la visita al paciente y familiares para no crear falsas expecta-
tivas.
La descripción de las medidas preventivas de los factores
extrínsecos se ve reflejada en la tabla 6.
6.2. ACTUACIÓN POSTCAÍDA. REHABILITACIÓN DE LA
ESTABILIDAD Y LA MARCHA
En ancianos de alto riesgo o en los que han sufrido una
caída debe ponerse en marcha unas medidas de educación que les
ayude a enfrentarse a nuevas situaciones de riesgo, para lograr
que puedan levantarse solos si se caen y mejorar la estabilidad
y la marcha.
- El anciano aprende a levantarse a partir de estar ten-
dido en el suelo, a través de varias etapas: al caer en el suelo,
debe volverse después a decúbito lateral; ponerse a cuatro patas;
acercarse a alguna pieza del mobiliario con un buen punto de
apoyo; poner un pie en el suelo conservando la rodilla del otro

244
 Caídas en el anciano

lado en el suelo e intentar levantarse. Además debe conocer que

en el momento de caer, el enlentecer la fuerza de la caída aga-
rrándose o golpeándose con otro objeto antes de precipitarse al
suelo disminuye el riesgo de fractura de cadera y muñeca, más
que si cae directamente sobre un suelo duro no amortiguado.
- Se rehabilita la estabilidad de pie y en actividad: Con
ejercicios que desarrollen la propiocepción; ejercicios de movi-
lización cefálica y de columna cervical que estimulan el sistema
laberíntico y cervical; ejercicios de corrección de la retropul-
sión, inicialmente pasivos y luego activos, con el cuerpo a 15º de
inclinación procúbito 10 minutos y luego comenzando a andar
y por último mejorar su autonomía con ejercicios de deambula-
ción rápida, de cambios de dirección, salvando obstáculos y de
subida-descenso de escaleras.
- Después de la caída hay que revalorar la marcha, su
Después de la caída
regularidad, el nivel de elevación de los pies al paso, la media hay que revalorar la
vuelta, la marcha atrás y la subida-bajada de escaleras. Si fuera marcha, su regulari-
preciso se usarán ayudas técnicas de bastón o andador para esta- dad, el nivel de ele-
bilizar la deambulación. vación de los pies al
6.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO paso, la media vuelta,
la marcha atrás y
Las medidas terapéuticas en las caídas van orientadas la subida-bajada de
principalmente a corregir las posibles alteraciones orgánicas, escaleras.
principalmente del sistema nervioso y del osteoarticular con
el objetivo de disminuir la incidencia y la repercusión que las
caídas pudieran tener.
Es importante que el médico de Atención Primaria esté
familiarizado y tenga práctica en el uso de fármacos para el Par-
kinson, el temblor esencial, las discinesias y distonías y el vér-
tigo ya que son cuadros cuyo mal control terapéutico es causa
frecuente de caídas.
El tratamiento del dolor osteoarticular y la prevención
y retención de la osteoporosis mediante una alimentación ade-
cuada y los suplementos de calcio y vitamina D se debe hacer en
todos los pacientes a las dosis indicadas anteriormente.
No olvidar revisar regularmente el tratamiento médico de
estos pacientes para evitar en lo posible los medicamentos que
más frecuentemente se ven implicados en las caídas.
El insomnio que tan frecuentemente aparece en el anciano El insomnio que tan
frecuentemente apa-
debe ser tratado principalmente con terapia conductual, y evitar rece en el anciano
en lo posible hipnóticos. Las benzodiacepinas, en especial las de debe ser tratado
vida media larga presentan mayor número de efectos secundarios principalmente con
por su metabolismo hepático más largo y por la mayor sensibili- terapia conductual,
dad que presentan los ancianos a su acción. Generan incoordina- y evitar en lo posible
hipnóticos.
ción motora, sedación y ataxia, entre otros cuadros, todos ellos
245
 favorecedores de las caídas, lo que las convierte en el fármaco
más asociado a caídas. Su uso debe ser delimitado en el tiempo y
a la mínima dosis recomendada.
Los antidepresivos por su efecto bloqueante alfa adre-
nérgico pueden producir cuadros de hipotensión postural y
alteraciones en el ritmo cardiológico causante de caídas. Los anti-
serotoninérgicos parecen ser los más indicados para el anciano
Los neurolépticos que
por su menor efecto cardiovascular.
como efecto secun- Los neurolépticos que como efecto secundario desencade-
dario desencadenan nan cuadros extrapiramidales se ven también implicados en las
cuadros extrapirami- caídas.
dales se ven también Por último son los antihipertensivos y antidiabéticos los
implicados en las
otros grandes grupos farmacológicos a considerar en la historia
caídas.
de caídas de cualquier paciente.

7. HOJA DE INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIA-

RES
¿Quién puede caerse?
Cualquier persona puede caerse, pero las caídas son más
frecuentes con la edad, sobre todo a partir de los 75 años.
Cada año, un tercio de los mayores de 75 años que están
en sus casas se caen.
Producen una gran limitación de la actividad diaria por las
secuelas que se producen como fracturas de cadera, incapacidad
para levantarse, heridas... lo que genera una alta dependencia de
otras personas.
Evitarlo es posible si se conocen los riesgos que rodean y
que se pueden controlar.
¿Qué puedo hacer para disminuir mi riesgo de caídas?
La mayoría de las caídas son en casa (75%). Hay que ase-
gurarse que la casa es segura para vivir sin caídas:
- Ir siempre con buena luz por la casa. Hay que asegurarse
que la iluminación de casa es buena, porque con la edad
se tarda más en ver en la oscuridad y siempre puede haber
algún obstáculo inesperado aunque conozcamos bien la
casa. Se debe instalar una luz nocturna en el dormitorio,
pasillo y cuarto de baño.
- Si puede retire las alfombras incluido el felpudo de la
calle, si no deben estar firmemente sujetas al suelo en
todos sus extremos.
- Los cables eléctricos de las lámparas no deben estar sobre
el suelo de paso.
- Ponga agarradores o barandillas en su cuarto de baño
para bañera, ducha y retrete.

246
 Caídas en el anciano

- Las escaleras siempre deben utilizarse con apoyo de la

barandilla y con la luz, no es solo un adorno.
- En la cocina, todos los objetos deben estar al alcance de
la mano sin que existan cosas en los altillos o demasiado
bajas.
- Los zapatos siempre deben ser cómodos y con suela anti-
deslizante, evitar las zapatillas abiertas con las que se tro-
pieza más fácilmente.
¿Qué otra cosa puedo hacer?
Cuide su salud corporal:
- La vista y el oído envejecen y son los que nos ayudan
en la vida diaria, revíselos una vez al año o si nota alguna
alteración, puede tener solución.
- El ejercicio regular permite mantenerse en forma y con- El ejercicio regular
serva la agilidad. permite mantenerse
- Los pies son parte importante para andar, cuídelos a en forma y conserva
diario, si tiene dolor en los pies, durezas o uñas largas, la agilidad.
esto puede ayudar a caerse.
- Si nota algún efecto secundario al tomar medicación,
consulte a su médico. Cuanta más medicación tome más
frecuentes son los efectos no deseados.
- Si se marea alguna vez consulte a su médico.
- El uso de bastón o andador para caminar puede evitar
muchas caídas y no es indicativo de invalidez ni vejez,
sino de seguridad para uno mismo y le evitará una mala
caída.
- Siempre siéntese al borde de la cama al menos un minuto
antes de levantarse y ponerse de pie, ya que su presión
arterial tarda en adaptarse a la nueva postura y podría
marearse.
- Al pasear por la calle no salir los días de nieve o hielo, Al pasear por la calle
no salir los días de
evitar las zonas de obras tan frecuentes. nieve o hielo, evitar
las zonas de obras tan
frecuentes.

247
 Bibliografía

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248
 CAPÍTULO XIII
INCONTINENCIA URINARIA DEL
ANCIANO
Patricia Acal Gutiérrez

En este tema abordaremos un problema muy frecuente en

el anciano cuya repercusión física, psíquica y social es bastante
significativa: La incontinencia urinaria. Desafortunadamente los Desafortunadamente
ancianos que sufren incontinencia urinaria se muestran reacios los ancianos que
a mencionar su problema y tienden a ocultarlo por creer que no sufren incontinencia
urinaria se muestran
tiene solución y que es una parte más del proceso de envejeci-
reacios a mencionar
miento. su problema y tienden
La International Continence Society define la incontinen- a ocultarlo por creer
cia urinaria como la pérdida involuntaria de orina, objetivamente que no tiene solución
demostrable, que genera problemas higiénicos y sociales. Este
problema casi siempre responde a múltiples factores, razón por la
cual la reeducación debe ser multidisciplinaria y global.

EPIDEMIOLOGÍA
La cantidad de personas de más de 65 años de edad
aumenta en forma constante; por ejemplo, en Francia represen-
taba el 13,7% de la población en 1.980 y se estima del 19,7% en
el 2.025.
La prevalencia de la incontinencia urinaria varía conside-
rablemente de una publicación a otra, ello depende del modo de
selección de las poblaciones, de las franjas de edad incluídas, del
lugar de habitación (institucional o domicilio particular).
Para Diokno la incidencia de la incontinencia de orina des-
pués de los 60 años varía entre el 35 y el 41%. Es mayor en las
mujeres (del 11 al 18%) que en los hombres (del 7 al 11%). Un La incidencia de la
estudio domiciliario muestra que el 48% de las mujeres mayores incontinencia de orina
de 60 años tienen incontinencia de orina de forma ocasional (al después de los 60
menos una pérdida diaria) y el 23% en forma permanente. En años varía entre el 35
y el 41%.
1.988 se calculaba en 2.6 millones la cantidad de personas mayo-
res de 65 años incontinentes.
249
 CAUSAS
En el organismo de los mayores se producen una serie de
cambios hacia el deterioro. Se pierde agilidad física, rapidez,
aparecen poco a poco durante este proceso, normal dentro de la
última etapa de la vida, cambios y fallos, de cada sentido y cada
aparato de nuestro cuerpo. Este proceso es individual, por ello
cada individuo envejece de forma personal y las alteraciones que
en él se dan no son las mismas que en los otros; así unos tendrán
problemas de visión por cataratas, otros artrosis por transforma-
ciones en sus articulaciones, problemas en el corazón, en los pul-
mones, en el oído, etc. Dentro de este cuadro de envejecimiento
el aparato urinario sufre también sus consecuencias.
Las causas más frecuentes de incontinencia en la tercera
edad son:
- La relajación del suelo pélvico que facilita la presenta-
ción de incontinencia urinaria genuina de esfuerzo en la
mujer.
- La pérdida del control voluntario sobre la micción por
envejecimiento y alteración del sistema nervioso. La per-
sona percibe que va a orinar pero no lo puede impedir.
- En los hombres es frecuente que se produzca el creci-
miento de un órgano situado alrededor de la uretra, la
próstata, que al aumentar su volumen la comprimirá difi-
cultando la micción. Puede ocurrir que la vejiga no tenga
fuerza para vaciar su orina a través de una uretra compri-
mida por la próstata, en este caso se distenderá al máximo,
la orina que le sigue llegando y que no cabe producirá un
escape gota a gota. Este tipo de incontinencia recibe el
nombre de incontinencia por rebosamiento.

EXPLORACIÓN CLÍNICA
Cuanto más anciana
Cuanto más anciana es la persona, mayor es la dependen-
es la persona, mayor cia y más importante es el examen clínico como centro del diag-
es la dependencia y nóstico que va a orientar el tipo de atención.
más importante es el Antes del examen, más que un interrogatorio, es funda-
examen clínico como
centro del diagnóstico mental el diálogo, que trate de averiguar:
que va a orientar el - Los antecedentes ginecoobstétricos y urológicos, así
tipo de atención. como las patologías que afectan al aparato vesicoesfinte-
riano (diabetes, afecciones neurológicas centrales o peri-
féricas, infecciones...).
- El consumo de medicamentos, la mayoría de las veces
múltiple en el anciano. Se encuentran relaciones estrechas
entre incontinencia y consumo de diuréticos en todas las
investigaciones.
250
 Incontinencia urinaria del anciano

- La dependencia; el estado locomotor también se corre-

laciona directamente con la incontinencia, por lo que se
cuidará de no separar las patologías sino de examinar al
individuo en su totalidad, es decir, desde el punto de vista
locomotor y psicomotor.
- En caso de demencia, para mantener la continencia es En caso de demen-
primordial evaluar las lesiones asociadas de tipo práxico, cia, para mantener la
gnósico, fásico y sensorial. continencia es pri-
- Hidratación: Resulta paradójico comprobar que solo mordial evaluar las
importan las pérdidas. Las entradas de líquido son funda- lesiones asociadas de
tipo práxico,
mentales por dos razones:
a. La mayoría de los ancianos reducen sus ingestas de
líquido: Sensación de sed mitigada y temor a la incon-
tinencia. Los regímenes bajos en líquidos son causas
de insuficiencia renal funcional y sobre todo terreno
propicio para las infecciones urinarias.
b. Algunos ancianos son demasiado meticulosos:
Se les insiste en que beban mucho y ellos beben en
exceso. Fue posible curar alguna incontinencia redu- Fue posible curar
alguna incontinencia
ciendo la ingestión de líquidos hasta 2 litros fuera de
reduciendo la inges-
las comidas. tión de líquidos hasta
Se investigará sobre lo siguiente: 2 litros fuera de las
- Comienzo de la incontinencia. comidas.
A menudo se relaciona con una circunstancia estresante
o una patología. Es importante la menopausia y, sobre todo, el
tiempo transcurrido desde el comienzo de la misma sin estróge-
nos.
- Calidad del deseo miccional.
Si es urgente y habitualmente se acompaña de pérdidas
incoercibles, hay que pensar en una vejiga inestable.
Si no se le advierte, orienta hacia una vejiga poco contrác-
til, una alteración sensitiva o al consumo de psicotrópicos.
- Calidad de la micción.
El antecedente de disuria orienta hacia una vejiga reten-
cionista o un obstáculo uretral.
- Continencia anal.
La continencia anal y la coexistencia de constipación
deben investigarse en la persona mayor.
- Calidad y distribución horaria de las pérdidas.
Hay que obtener datos precisos en cuanto al número y tipo
de protecciones utilizadas en 24 horas, la frecuencia de episo-
dios semanales o anuales, la influencia del esfuerzo, stress, frío,
emoción...

251
 El examen clínico pone énfasis en el estado general, neu-
rológico y perineal (tono del suelo de pelvis, movilidad volunta-
ria, reflejos, sensibilidad...).
Es útil completarlo con un examen en bipedestación con
vejiga llena y, en el mejor de los casos, demostrar las pérdidas
tras el esfuerzo.
También merecen atención los órganos vecinos: Útero,
próstata y recto.
Entre los exámenes complementarios básicos destacamos:
- Búsqueda de una infección urinaria: La relación entre
infección e incontinencia es estrecha a pesar de que la bac-
teriuria asintomática es frecuente en el anciano.
- Determinación del residuo postmiccional: Se emplea
la ecografía (método de elección atraumático) o en su
defecto el cateterismo cuidadoso y en condiciones de
máxima asepsia.
Los reeducadores aceptan habitualmente un residuo post-
miccional nulo o inferior al 20% del volumen de la micción, pero
en la bibliografía reciente se autoriza un residuo de 50 a 100 ml.

EXPLORACIÓN URODINÁMICA
La exploración uro-
Es la prueba instrumental requerida para explorar el fun-
dinámica es la prueba cionamiento vesical. El principio es simple, registrar la presión
instrumental requerida intravesical durante la replección a la vez que se controlan los
para explorar el fun- demás factores, presión intraabdominal mediante sonda rectal,
cionamiento vesical. actividad esfinteriana mediante electromiograma de superficie,
manifestación de las necesidades por parte del enfermo. Así la
curva obtenida permite formular un diagnóstico acerca del tipo
de funcionamiento vesical.

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA EN ANCIANOS

Incontinencia de esfuerzo.
El mecanismo es la insuficiencia esfinteriana por falta de
contracción voluntaria del esfínter estriado de la uretra y de todos
los músculos perineales. En la mujer anciana se agrega casi siem-
pre que la anestrogenia, la causa de la fragilidad muscular y de la
mucosa de la vulva y la vagina es la menopausia.
Además, son frecuentes las alteraciones de la posición pel-
viana con ptosis del cuello vesical. Rara vez es pura, por lo gene-
ral se asocia a inestabilidad vesical. Clínicamente se manifiesta
por pérdidas relacionadas con la actividad, tos, marcha...
En el estudio urodinámico se comprueba que no hay mani-
festaciones en la fase de llenado pero sí hay pérdidas durante el
desplazamiento al baño.

252
 Incontinencia urinaria del anciano

Inestabilidad vesical o vejiga irritable.

Se caracteriza por contracciones vesicales durante la fase Contracciones vesi-
de llenado que provocan pérdidas que el paciente no puede inhi- cales durante la fase
bir y se acompaña de necesidad imperiosa. de llenado que pro-
Las micciones son normales pero próximas entre sí (pola- vocan pérdidas que
el paciente no puede
quiuria) con un intervalo miccional inferior a dos horas y con inhibir y se acompaña
nicturia. Las pérdidas son abundantes, provocando un verdadero de necesidad impe-
problema higiénico y social. riosa.
Es el tipo de incontinencia más frecuente en el anciano y
el más invalidante en la vida cotidiana. Entre las causas desta-
camos:
- Infección urinaria, tumores, litiasis, anestrogenia.
- Fecaloma, afección ginecológica, infección local,
hemorroides, prostastismo.
- Afectación neurológica central (ACV), Parkinson, mie-
lopatía, ansiedad, medicamentos, stress.
En el estudio urodinámico se verán ondas de contraccio-
nes de por lo menos 15 cms. de agua que se producen precoz-
mente durante el llenado, con asociación de pérdidas y necesidad
imperiosa.
Retención crónica de orina.
Se caracteriza por la existencia de un residuo postmiccio-
nal. Las pérdidas suelen ser continuas, sin verdadera micción, La retención crónica
se acompañan de disuria o polaquiuria y puede o no haber deseo de orina se caracteriza
residual después de la micción. Las causas pueden ser múltiples por la existencia de
un residuo postmic-
pero la primera a investigar es el consumo de medicamentos. Le cional.
siguen los obstáculos (próstata, esclerosis del cuello vesical) y la
hipoactividad del detrusor. En el estudio urodinámico aparecerá
el deseo tardío (después de los 500 ml de llenado) con capacidad
vesical funcional de más de 600 ml y evacuación incompleta.
Incontinencia urinaria funcional.
Traduce un buen equilibrio vesicoesfinteriano con mal
manejo del entorno, lo que lleva a micciones en lugares inade-
cuados. Entre las causas:
- Limitación física: Estado de postración que no permite
llegar al retrete, imposibilidad para pedir ayuda, afasia...
- Psíquica: Desorientación, apraxia del vestido... La incontinencia de
El examen urodinámico es normal. Los cuidados de otra origen psicológico.
persona que proponga la micción y una atención particular per- Puede aparecer como
miten conservar o devolver la continencia al paciente. expresión de una
depresión, temor a
Incontinencia de origen psicológico. causar molestias o
Puede aparecer como expresión de una depresión, temor como llamada de aten-
a causar molestias (frecuentemente los ancianos prefieren orinar ción.

253
 en los pañales a pedir ayuda) o como llamada de atención, no es
infrecuente que una persona se vuelva incontinente para que se
le brinden los mismos cuidados que a una vecina de habitación.

PREVENCIÓN
Debería ser parte fundamental del tratamiento. Es probable
que el envejecimiento de generaciones que tuvieron mejores con-
diciones de parto (protección del periné, reeducación postparto),
de menopausia (tratamiento con estrógenos), un mejor conoci-
miento del cuerpo y de las reglas higiénico-dietéticas, conduzca a
la disminución de las tasas de prevalencia de la incontinencia uri-
naria en el anciano. Esta última está estrechamente relacionada
con problemas locomotores y psicológicos, por lo tanto también
la prevención está en conexión con toda dependencia física y los
renunciamientos psicológicos frecuentes en el anciano.

TRATAMIENTO
La solución de la incontinencia pasará por la solución de
La solución de la
incontinencia pasará la causa-enfermedad que la produce y ello no es siempre posible.
por la solución de la La meta ideal de todo tratamiento de incontinencia es res-
causa- enf ermed ad tablecer la micción completa, espontánea y voluntaria con inter-
que la produce y ello valos secos entre micciones. Aunque este ideal es alcanzable, en
no es siempre posible.
algunas personas se ha de conformar con conseguir una mayor
retención y evitar que estén mojadas.
Al plantear el tratamiento que puede ser médico-quirúr-
gico y/o paliativo con dispositivos que mantengan al paciente
seco, se deben tener en cuenta otras circunstancias que van a
determinar la solución que se adopte; así:
- Limitaciones físicas del paciente. Un paciente con pro-
blemas de desplazamiento y que se mueve con dificultad
o no puede moverse tiene difícil seguir una pautas de
horario para vaciar su vejiga, aún se complica más si tiene
afectados los movimientos de los brazos o manos.
- Inteligencia. Puede estar alterada por la enfermedad que
causa la incontinencia, así ocurre en la demencia senil y en
personas que han sufrido un daño cerebral, en estos casos
es imposible contar con la colaboración del paciente,
dependiendo sus cuidados de la familia y de las institu-
ciones.
- El nivel de colaboración. Muchas personas estarán depri-
midas por la enfermedad y sus consecuencias y no pueden
colaborar a su propio tratamiento, esto obliga siempre a
buscar soluciones en los que no sea precisa la colabora-
ción del paciente.
254
 Incontinencia urinaria del anciano

- Posibilidades de colaboración familiar: En ocasiones

muy limitados por las características del estilo de vida
actual y obligaciones:
- Muchos mayores tienen su domicilio a gran distancia
de los hijos.
- El horario laboral limita posibilidades a los hijos.
- Existencia de otros problemas que resolver.
- Independencia
- Nula relación...
- Factor económico. Cuando la incon-
tinencia no se puede solucionar y se
ha de seguir un tratamiento paliativo
con dispositivos como son las sondas,
colectores, bolsas y absorbentes, el
coste puede ser muy elevado para
pacientes con una economía limitada.
- Nivel de información. Para que el
paciente pueda decidir cual es la solu-
ción que mejor se adapta a su problema
y asuma la necesidad de colaborar con
sus tratantes es preciso que esté bien
informado.
Los diferentes colectivos de personas
afectadas de incontinencia corresponden a
sectores sociales que por sí mismos y las con-
secuencias de su enfermedad tienden al aisla-
miento y marginación, sin buscar la solución a su problema. La La O.M.S. y el
O.M.S. y el Consejo de Europa reconocen la responsabilidad de Consejo de Europa
la Atención Primaria como eje fundamental del tratamiento, en reconocen la respon-
sabilidad de la Aten-
el que se precisa la participación de los colectivos con inconti-
ción Primaria como
nencia para conseguir: eje fundamental del
- Información suficiente sobre la incontinencia. tratamiento.
- Información respecto a los autocuidados.
- Información sobre la solución del problema.
- Información para prevenir complicaciones.
- Ayuda para rehabilitarse en lo posible.
- Aumento de cobertura asistencial.

TERAPIAS CONDUCTISTAS
La teoría que las sostiene es que toda conducta se aprende
y que está condicionada por el ambiente en el cual se desarrolla.
En lo que respecta al funcionamiento vesicoesfinteriano, el con-
cepto de aprendizaje de la continencia en la infancia es evidente,

255
 al mismo tiempo que se desarrolla el funcionamiento neurológico
y psicomotor, el niño aprende a socializar su vejiga y a seguir las
normas comúnmente admitidas por la sociedad en la que vive.
Este condicionamiento precoz puede desaprenderse en la
Por lo tanto, la ree- edad avanzada y por otra parte, cuanto mayor es la persona más
ducación conductista fragilizados están los mecanismos de continencia, y más impor-
debe hacerse lo más
tante será mantener a la persona en sus esquemas habituales de
cerca posible de los
esquemas psicomoto- micción para conservar la continencia. Por lo tanto, la reeduca-
res de la persona y de ción conductista debe hacerse lo más cerca posible de los esque-
su entorno habitual. mas psicomotores de la persona y de su entorno habitual.
Son tres las técnicas más utilizadas:
Bladder training o reprogramación miccional.
Se caracteriza por la instrucción al paciente acerca del
origen de sus trastornos, luego por micciones impuestas fuera de
los deseos, a ritmos fijos progresivamente crecientes (desde 60
minutos a 4 horas).
No se hace entrenamiento nocturno. Se recomienda al
paciente resistir en situaciones de urgencia sin orinar, y a orinar
a hora fija aún cuando no sienta deseos. Este tipo de reeduca-
ción se emplea sobre todo en personas sin deficiencia funcional
ni cognoscitiva.
Habit retraining.
Es una reprogramación personalizada, a un primer tiempo,
los horarios se copian de los hábitos miccionales de la persona,
intentándose después un ajuste con intervalos intermiccionales
más amplios o más cortos.
Timed voiding.
La micción a horas fijas impuestas (timed voiding) o el
pedido regular, acompañando a la persona durante la micción,
solamente si el deseo es manifestado (prompted voiding), son dos
terapias conductistas destinadas particularmente a personas físi-
camente y, sobre todo, psíquicamente disminuidas, generalmente
Las teorías conduc- alojadas en instituciones, que requieren el contacto frecuente del
tistas consideran
personal sanitario con el paciente.
ante todo el indivi-
duo en su ambiente, Las teorías conductistas consideran ante todo el individuo
debiéndose facilitar en su ambiente, debiéndose facilitar al máximo el domicilio del
al máximo el domi- mismo, trabajando sobre las capacidades reales de las personas,
cilio del mismo, tra- mejorando lo más posible los componentes externos a la persona
bajando sobre las
capacidades reales de (iluminación de retretes, bancos de apoyo, elevadores...).
las personas, mejo- Para que estas técnicas tengan éxito es necesario que no
rando lo más posi- exista trastorno mayor del comportamiento, estado de postración
ble los componentes crónica y por supuesto que no haya retención.
externos a la persona

256
 Incontinencia urinaria del anciano

FISIOTERAPIA PERINEAL
La incontinencia de las personas ancianas es más a
menudo mixta que pura, con asociación de insuficiencia esfin-
teriana y diversos grados de inestabilidad y, con frecuencia, un
componente funcional, ambiental o psicológico añadido.
Cuanto más avanzada es la edad, más global y pluridisci-
plinaria debe ser la reeducación, con participación de todos los
recursos de las diferentes técnicas posibles.
La edad en sí no es un criterio de elección o de exclusión,
pero está claro que la integridad de las funciones cognoscitivas
es discriminatoria.
Cualquier sesión con un anciano incluye explicaciones
reiteradas, la presencia constante del terapeuta, con paciencia y
comprensión de las circunstancias psicológicas, miedos, tabúes y
otras implicaciones.
La cantidad de sesiones, su ritmo, duración y protocolo no
son diferentes a las del adulto a lo sumo hay que tener en cuenta
la mayor fatiga muscular y emocional de la persona anciana.
Es frecuente que la mujer de edad tenga atrofia vaginal
anestrogénica, que puede hacer que el uso de sondas vaginales
provoque dolor, es preferible comenzar la reeducación tras algu-
nas semanas de aplicación local de estrógenos.
La fisioterapia perineal o terapia física del suelo pélvico,
es conocida desde que, en los años 50, un ginecólogo llamado
Kegel diseñara los primeros programas de ejercicios específicos
para restaurar la fuerza de la musculatura perineal.
La fisioterapia peri-
Sin embargo, hoy día, la fisioterapia perineal, gracias al neal, gracias al
soporte tecnológico y al diseño de técnicas modernas de poten- soporte tecnológico
ciación muscular, abarca no solo las problemáticas de la esfera y al diseño de téc-
urogenital femenina sino también la masculina, en un amplio nicas modernas de
potenciación mus-
abanico de edades que va desde la infancia hasta la tercera edad:
cular, abarca no solo
Trastornos sexuales. las problemáticas de
- Disfunciones urológicas: Incontinencia urinaria de la esfera urogenital
esfuerzo, de urgencia y mixta. femenina sino tam-
- Prolapso genital, recuperación gestante, secuelas de cica- bién la masculina.
trices dolorosas (episiotomía).
- Incontinencia fecal, estreñimiento terminal.
- Recuperación postcirugía vaginal.
La terapia física englobará los elementos que a continua-
ción vamos a mencionar, pudiendo utilizarse todos ellos a la vez,
varios combinados o solo uno, en función de cada patología y de
las características de cada paciente.

257
 Fase de información.
Se explicará al paciente por qué se le ha prescrito una
rehabilitación para su dolencia y qué se espera obtener de dicha
reeducación. Es importante comunicar al paciente que la realiza-
ción de un tratamiento fisioterapéutico no excluye otras posibi-
lidades terapéuticas, si fuesen necesarias, se le informará de los
distintos elementos que componen el tratamiento, y con la ayuda
de láminas o diapositivas aclarar qué es el periné.
Ejercicios del suelo pélvico.
Pueden realizarse en el gimnasio, bajo la supervisión del
fisioterapeuta, o en casa, siendo el paciente el que los lleva a
cabo después de haber recibido las correspondientes instruccio-
nes verbalmente y por escrito.
Ejercicios perineales activos-asistidos (digitalmente).
Los ejercicios perinea- Se realizan con el paciente en decúbito supino piernas en
les activos-asistidos flexión y doble abducción. Se le pide al paciente que coloque
(digitalmente)se reali- cada una de sus manos en aquel o aquellos grupos musculares
zan con el paciente en
decúbito supino pier-
parásitos; así por ejemplo, puede poner una mano en la parte baja
nas en flexión y doble del abdomen y la otra en la cara interna del muslo, en los aducto-
abducción. res. De esta forma, cuando el paciente nota que se tensa la zona
donde tiene la mano, debe inhibir o relajar esa tensión. El tera-
peuta con su mano, lleva a cabo el control vaginal o anal.
En esta posición se hacen series de 10 contracciones
cada una, pudiendo alternar una serie de contracciones lentas (6
segundos de trabajo, 12 segundos de descanso) con una serie de
contracciones rápidas (2 segundos de trabajo, 4 segundos de des-
canso).
La duración total de la sesión puede alcanzar los 30 minu-
tos. Las primeras sesiones son más cortas ya que a músculos
poco entrenados y muy débiles aparece enseguida la fatiga y el
temblor de piernas. Se realizan de 2 a 3 sesiones semanales.
Cuando el fisioterapeuta apenas percibe un ligero aumento
de tono al solicitar la contracción perineal, cuenta con tres
técnicas para facilitar el reclutamiento muscular y la percepción
de dicha contracción por parte del paciente:
- Stretch reflex: Con los dedos en la posición de tacto vagi-
nal, paralelos, separados y con las dos falanges distales
flexionadas, el terapeuta lleva a cabo una depresión o esti-
ramiento de la pared posterior de la vagina y sus músculos
al máximo de su recorrido. En este punto el fisioterapeuta
realiza una sacudida breve de su mano que provoca una
contracción refleja del periné. Se pide a la paciente que
cuando note esa contracción refleja, se sume a ella tra-
tando de tensar voluntariamente esos mismos músculos.
258
 Incontinencia urinaria del anciano

- Puesta a tensión de los elevadores del ano: Igual a la

anterior.
- Kabat: La micción está asociada a un patrón de flexión
de la parte baja del tronco y de las extremidades inferiores.
Por lo tanto, el patrón facilitador será una combinación de
extensión, aducción y rotación externa.
Ejercicios activos contra resistencia manual.
- Isométricos: Igual que en la técnica de puesta en tensión
de los elevadores, pero al solicitar a la paciente que con-
traiga, los dedos del terapeuta ejercen una resistencia que
permite el aumento de tono pero impide el desplazamiento
muscular. Los ejercicios isométricos desarrollan la fuerza
muscular rápidamente pero con escaso aumento de volu-
men.
- Isotónicos: Igual que la anterior pero la resistencia
opuesta a la contracción es menor y flexible, con lo que el
desplazamiento muscular se produce en todo su recorrido,
con el mismo nivel de resistencia de principio a fin. Con
este ejercicio la fuerza se desarrolla más lentamente pero
perdura más en el tiempo y se obtiene mayor grado de
hipertrofia.
Ejercicios perineales activo-asistidos instrumentalmente.
Esta es la segunda fase, una vez que existe un control peri-
neal adecuado, sin participación de ningún otro grupo muscular
y con un mínimo de fuerza.
En esta etapa, a diferencia de la anterior que solo permite
el trabajo en decúbito supino, ofrece la posibilidad de trabajar en
cualquier posición.
La posición de trabajo se establece en función de la inci-
dencia que se quiera que tenga la fuerza de gravedad; cuanto más
a favor de la misma, menor grado de dificultad tiene el ejercicio.
El Biofeedback es un
La progresión normal sería: sistema de retroali-
- Cuadrupedia. mentación que capta
- Decúbito supino. información de un
- Sedestación. proceso fisiológico
que sucede nor-
- Bipedestación. malmente de forma
- De cuclillas con las piernas separadas. inconsciente para
La principal técnica para realizar los ejercicios con control el individuo; dicha
instrumental es el biofeedback, o con dispositivos intravaginales. información es ampli-
ficada y devuelta en
Biofeedback.
forma de señal visual
Es un sistema de retroalimentación que capta informa- o sonora para que
ción de un proceso fisiológico que sucede normalmente de forma pueda ser captada por
inconsciente para el individuo; dicha información es amplificada el paciente.

259
 y devuelta en forma de señal visual o sonora para que pueda ser
captada por el paciente. La señal puede ser cuantificada, por lo
que se instruye al paciente para que la altere, bien incrementán-
dola bien disminuyéndola, en función del objetivo que se persiga.
Los ejercicios con esta técnica son la base para una potenciación
muscular correcta que permita porteriormente trabajar en casa
sin necesidad de un control instrumental que indique si se hace
bien o mal el ejercicio.
Existen varios tipos de biofeedback: Video, EMG, mano-
métrico, térmico...
La duración de cada sesión es variable, pero por regla
general oscila entre los 15-20 minutos.
Los ejercicios perineales mediante biofeedback pueden
tener dos objetivos:
- Biofeedback positivo: Busca mejorar la fuerza, resisten-
cia, elasticidad y velocidad del periné. Se pide al paciente
que practique contracciones perineales estables y aisladas
de cualquier otra manifestación muscular.
- Biofeedback negativo: Busca el relajamiento muscular
cuando el problema a tratar es la hipertonía perineal.
Dispositivos intravaginales.
Bien los tubos de Pyrex o los conos vaginales el objetivo
a conseguir en reforzamiento máximo de los músculos del suelo
pélvico.
En el caso de los conos el aprendizaje es fácil y el pro-
tocolo simple, colocación de pesos crecientes alrededor de 15
minutos dos veces por día; hay varios tipos de conos de 10 a 90
gramos.

ELECTROESTIMULACIÓN
Es una técnica bien conocida que se emplea fuera del
periné por sus tres efectos: antiálgico, trófico y de fortalecimiento
El electroestimula-
ción es una técnica muscular. La electroestimulación responde a las dos indicaciones
bien conocida que del conjunto de la reeducación perineal: la insuficiencia esfinte-
se emplea fuera del riana, para la cual se busca la activación muscular, y la inestabi-
periné por sus tres
lidad vesical, en las que se trata de inhibir las contracciones del
efectos: antiálgico,
trófico y de fortaleci- detrusor.
miento muscular. Parámetros.
- Tipo de corriente.
La mayoría de los autores prefiere corrientes alternas o
bifásicas.

260
 Incontinencia urinaria del anciano

- Intensidad.
Debe ser lo más elevada posible de acuerdo a la tolerancia
del paciente, pero de adaptación progresiva y prudente.
- Alternancia este paso de corriente y tiempo de reposo.
Para activar las fibras lentas el tiempo de reposo no es
necesario, pero sí es imperativo o en lo que se refiere al trabajo
cansador de las fibras rápidas.
- Amplitud de impulso y de frecuencia.
- Para la inhibición vesical, frecuencia de 5 a 25 Hz
con impulsos de 0’2 a 0’5 ms.
- Para la activación muscular, una frecuencia de 50
Hz con impulsos de 0’2 a 0’5 ms representa un com-
promiso que permite estimular los diferentes tipos de
fibras.
- La activación es más indirecta que directa (umbral de
excitación de las fibras nerviosas más bajo que el de las
fibras musculares).
- Protocolos y ritmo de las sesiones.
- Para la inhibición vesical, 30 min/día durante 1 mes.
- Para el fortalecimiento muscular, 30 min/día durante
3 meses.

EJERCICIOS CORPORALES GLOBALES

Se incluyen en este apartado todos aquellos ejercicios
complementarios en un entrenamiento perineal. En función de
las características y necesidad de cada caso, pueden ser:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios flexibilizantes de columna lumbar.
- Estiramientos.
MASOTERAPIA
El masaje de los músculos del cuello pélvico se emplea En Masoterapia el
para mejorar la elasticidad, ablandar posibles induraciones, evitar masaje de los mús-
las adherencias cicatriciales y mejorar la vascularización local. culos del cuello pél-
vico se emplea para
RELAJACIÓN mejorar la elasticidad,
Elemento muy útil en aquellos procesos que requieren ablandar posibles
además del enfoque perino-esfinteriano una terapia comporta- induraciones, evitar
mental. las adherencias cica-
triciales y mejorar la
Las técnicas de relajación utilizadas son las clásicas de
vascularización local.
Jacobson o Schultz. Evidentemente para realizarlas se requiere
la plena participación del paciente, por tanto en el anciano no
siempre es posible ponerla en práctica.

261
 OTROS TRATAMIENTOS
Solo mencionaremos en este apartado las otras alternativas
de tratamiento:
- Medicamentos.
- Cirugía.
- Sonda urinaria.
Teniendo en cuenta las medidas coadyuvantes tales como
un buen equilibrio hídrico, la dieta y uso de laxantes y su entorno.
Como conclusión podemos decir que la fisioterapia peri-
neal es un método de eficacia ampliamente demostrada cuando
la indicación esté correctamente hecha. En algunos casos, es
necesario realizar pruebas diagnósticas específicas para evitar
tratamientos innecesarios, sin posibilidades de éxito. Es por ello
que se defiende la integración de la fisioterapia en la reeducación
perineo-esfinteriana en un equipo multidisciplinar cuya finalidad
es poder ofrecer en cada caso y momento la solución más ade-
cuada y que brinde los resultados con mayor calidad de vida para
el paciente.

262
 Incontinencia urinaria del anciano

Bibliografía

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91-101.
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cia urinaria en el anciano. Enciclopedia Médico-Quirúrgica de
Kinesiterapia y Reeducación funcional. 1997.
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ción en Uroginoproctología. Ed. Hollister Ibérica S.A. Madrid
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COSSOM. Cirugía de la incontinencia urinaria y del prolapso.
Elsevier. 2010.

263
 CAPÍTULO XIV
TRATAMIENTO REHABILITADOR
EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Mª Jesús Viñolo Gil y Águeda López Rodríguez

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso demen-
La enfermedad de
cial progresivo, de etiología aún desconocida y actualmente Alzheimer (EA) es
incurable, que daña al sujeto en muchas de sus funciones menta- un proceso demencial
les superiores. progresivo, de etiolo-
gía aún desconocida
Tabla 14.1.- Cambios cerebrales más significativos. y actualmente incura-
ble, que daña al sujeto
- Placas seniles distribuidas a través de casi toda la cor- en muchas de sus fun-
teza cerebral. ciones mentales supe-
riores.
- Ovillos neurofibrilares en el lóbulo temporal (inclu-
yendo los hipocampos) y corteza cerebral.
- Importante déficit de neurotransmisores colinérgicos.

Se da un proceso paulatino de desaprendizaje progresivo.

La EA, desde un punto de vista de su enfoque sanitario,
se encuentra en la encrucijada de cuatro especialidades médi-
cas: Neurología, psiquiatría, medicina familiar y comunitaria
y geriatría, sin que esto reste importancia a la contribución de
otras especialidades médicas, como es la rehabilitación; ésta
no intenta una vuelta a la normalidad funcional previa, sino una
compensación para reducir al mínimo su deterioro progresivo.
En estos casos, como en todos a los que dirige su ayuda,
el equipo de rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeuta,
psicólogo, logopeda, enfermero, terapeuta ocupacional y auxiliar
de enfermería) debe tener un amplio conocimiento del sujeto y de

265
 su entorno, de su historia personal previa y de sus necesidades,
de sus capacidades psicofísicas y bagaje cultural, así como de los
apoyos que pueda recibir. Por ello, la intervención terapéutica no
se limita solamente al enfermo, sino que se extiende a su ámbito,
costumbres, familia, cuidadores y medio social.
En este capítulo veremos las necesidades personales físi-
cas y las de comunicación. Las primeras serán supervisadas por
un fisioterapeuta (que ayuda en los problemas de movilidad,
enseñando los ejercicios más convenientes) o terapeuta ocupa-
cional (que aparte de recomendar los cambios en la casa que la
hagan más segura, instruye al paciente a ser más independiente
en las AVD).
Los auxiliares sanitarios deben asistir a ciertas necesi-
dades del paciente, entre las que se encuentra las anteriormente
comentadas. Este sector sanitario debe comprender las fases de
la enfermedad y el tratamiento rehabilitador en cada una de ellas
para poder colaborar en la terapia.

FASES Y EVOLUCIÓN
Los síntomas de cada
Los síntomas de cada estadio son variables y dependen de
estadio son variables múltiples factores endógenos y exógenos a la propia enfermedad.
y dependen de múlti- Para comprender mejor el tratamiento, vamos a hacer un
ples factores endóge-
nos y exógenos a la breve recordatorio de las fases de la enfermedad, enfocándolo
propia enfermedad. desde el punto de vista físico y de los trastornos de la comuni-
cación.

Tabla 14.2.- Fases y evolución: sintomatología física y funcional.

FASE 1 FASE 2 FASE 3

- Todavía es capaz de reali- - Pérdida de autonomía - Desaparecen las activida-

zar las tareas cotidianas personal.
- Bradicinesia (lentitud en
el inicio y ejecución de
movimientos).
- Gestos imprecisos
- Pérdidas de equilibrio
(caídas).
- Deambulación sin rumbo
ni objetivo.
- Agnosia (incapacidad
para el reconocimiento de
objetos).
- Apraxias (pérdida de la
des cotidianas completa-
mente.
- No puede levantarse, sen-
tarse ni andar.
- No controla los esfínteres
- Agudización de los signos
naurológicos (mayor rigi-
dez, espasticidad, hiper-
flexia).
- Caídas y fracturas son fre-
cuentes por los trastornos
en la marcha (pasos cortos
y arrastrando pies).

266
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

capacidad de realizar actos - Control motor muy ines-

motores con destreza.
- Falta de coordinación en
las actividades habituales.
- Desorientación tempo-
roespacial.
- Temblores, convulsiones,
contracturas musculares
table.
- El final de esta etapa es el
ecamamiento (úlceras por
presión, infecciones respi-
ratorias).

Tabla 14.3.- Fases y evolución: alteraciones de la comunicación.

FASE INICIAL FASE MEDIA FASE FINAL

- Problema en hallar voca- - Se empeoran los síntomas - El mascar y tragar empeo-

blos y expresar ideas.
- Problemas de compren-
sión.
- Tendencia a divagar y
repetir.
- Menor interés por la lec-
tura.
- Dificultades para usar el
teléfono.
- Conciencia del trastorno.
de la fase inicial.
- Afasia (alteración del len-
guaje por lesión cerebral).
Pérdida de fluidez.
- Utilizan parafasias (sus-
tituir una palabra por otra
próxima o asociada).
- Dificultad para expresar
sus pensamientos.
- Huye de las situaciones
de conversación.
- Mantiene los usos socia-
les del lenguaje en forma
de expresiones sociales
limitadas y adecuadas.
ran, olvidan hacerlo.
- Sentencias verbales cada
vez menos completas.
- Acaban por no hablar,
y si lo jacen es de forma
tartamudeante o ecolálica,
balbuceando o repitiendo
palabras sin sentido.
- No comprenden cuando
se les habla.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
Un adecuado programa de rehabilitación, basado princi-
Un adecuado pro-
palmente en técnicas de terapia ocupacional, fisioterapia y ree- grama de rehabi-
ducación de la comunicación, es un componente esencial en el litación, basado
tratamiento global del paciente con EA. principalmente en
La utilidad de la rehabilitación en estos pacientes es orga- técnicas de terapia
ocupacional, fisiotera-
nizar un programa estimulativo de diversas actividades esencia-
pia y reeducación de
les de la vida diaria y enseñar a la familia o cuidadores cómo la comunicación, es
orientarles para realizar dichas actividades. un componente esen-
cial en el tratamiento
OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN global del paciente
con EA.
Los objetivos que perseguimos están en función de la eva-
luación realizada, del estado del paciente, fase clínica en la que se
halla, estado mental y adhesión al tratamiento.

267

tratamiento de rehabilitación son:
Uno de los objeti-
vos del tratamiento
fisioterapeútico es
mntener la movili-
dad e independencia
funcional el mayor
tiempo posible, con
especial hincapié en
la conservación de la
deambulación.
En líneas generales, se puede decir que los objetivos del
1. Mejora de las enfermedades intercurrentes que suelen
estar presentes en el anciano por su senectud.
2. Mantener la movilidad e independencia funcional el
mayor tiempo posible, con especial hincapié en la conser-
vación de la deambulación.
3. Crear automatismos, tanto para la marcha como las
AVD. Mantener la atención.
4. Prevención de las complicaciones que surgen en el curso
de la enfermedad; este objetivo se torna de especial impor-
tancia en la fase de encamamiento.
5. Mantener la comunicación.
6. Lograr la integración en el medio.
7. Optimización de las capacidades física y psíquicas que
no sufren afectación, así como mejora de las que sí se
hallan deterioradas.
8. Mejora de la calidad de vida del paciente, normalizando
para ello las funciones senso-motoras y de comunicación.

PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
Según la fase en que se encuentre el paciente, habrá que
intervenir a distintos niveles:
1. Fase precoz. Estimulación mediante:
a) Actividad física general.
b) Técnicas de terapia ocupacional.
c) Estímulo del lenguaje.
d) Actividades socioculturales.
2. Fase intermedia. Tratamiento mediante:
a) Cinesiterapia.
b) Terapia ocupacional.
c) Tratamiento de las alteraciones del lenguaje.
3. Fase terminal. Intervención para:
a) Mantener la mayor actividad física posible.
b) Lograr la estimulación psíquica: Atención, lenguaje,
entretenimiento.
A continuación, se tratarán más específicamente las tres
áreas desde las que se está enfocando la terapia en la rehabilita-
ción del Alzheimer en este capítulo: Fisioterapia, terapia ocupa-
cional y reeducación de la comunicación.

268
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

FISIOTERAPIA
La fisioterapia no influye en la evolución e irreversibilidad
de la EA, pero sí juega un papel decisivo en el tratamiento.
Evaluación fisioterapéutica.
Previamente a la realización de cualquier programa de
tratamiento es fundamental realizar una completa valoración y
exploración el paciente.
Aproximadamente el 53% presentan patologías osteo-
musculares, además de patologías respiratorias, alteraciones vas-
culares periféricas, diabetes, etc., por lo que en la evaluación se
debe tener en cuenta estas peculiaridades. Debido a la progresión
irreversible de la enfermedad, para adecuar en cada momento el
tratamiento al estado actual y necesidades del paciente son nece-
sarias las reevaluaciones.
Se debe comenzar anotando una historia de la enferme-
dad misma, su comienzo y duración, signos físicos y psíquicos,
progresión y fluctuaciones, tratamiento farmacológico (impor-
tante para realizar la fisioterapia en los momentos más adecua-
dos), alteraciones psicológicas, deterioro cognitivo, dificultades
de la atención, colaboración, alteraciones de memoria, todo ello
completado con la información proporcionada por la familia y el
historial médico.
Se realizará una observación de cómo llega el paciente a
nosotros: Marcha autónoma, con ayudas, en silla de ruedas, en
estado de postración.
Veremos su actitud postural, su estado articular y muscu-
lar, su deambulación, respiración, coordinación de sus gestos, su
esquema corporal.
Generalidades.
La cinesiterapia es una parte de la fisioterapia que se basa La cinesiterapia es
en la terapia a través del movimiento. Se pueden aplicar distintas una parte de la fisio-
técnicas dependiendo del nivel de afectación de cada paciente. terapia que se basa en
En general se usará (Fig. 16.1 a 16.3): la terapia a través del
movimiento.
1. Técnicas de mantenimiento articular y potenciación
muscular, teniendo en cuenta que interesan una movilidad
y potencia solamente funcionales.
2. Transferencias y reeducación de la marcha para hacer-
las lo más seguras posibles.
3. Técnicas específicas para trastornos de la coordinación,
rigidez y temblor (relajación, movimientos alternativos).
4. Ejercicios de independización (primero en decúbito,
luego sentado y finalmente en bipedestación).
5. Desarrollar automatismos y reflejos primarios en
pacientes con grave deterioro para facilitar su movilidad.
269
 Fig. 14.1.- Actividades asistidas de sedestación.

Fig. 14.2.- Ejercicios para los miembros superiores.

270
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

Fig. 14.3.- Ejercicios de equilibrio de pie ante el espejo.

También haremos ejercicios para la desorientación témpo-

roespacial (Fig.16.4).

Fig. 14.4.- Ejercicios de orientación temporal.

271
 Hay que tener en cuenta que el enfermo es incapaz de
aprender nuevas técnicas y primero tiene que reconocer el
entorno, a las personas que le rodean, a sí mismo y las distintas
partes del cuerpo.
Para ello, las indicaciones u órdenes deben ser sencillas,
Las indicaciones u
reforzadas mediante gestos, repetición numérica y ayuda física,
órdenes deben ser
sencillas, reforza- si es necesario, ya que demasiadas estimulaciones e indicacio-
das mediante gestos, nes pueden confundir al enfermo y causarle reacciones adversas,
repetición numérica y como miedo y agitación.
ayuda física. El entorno tiene que proporcionar la mayor seguridad
posible. Sin duda, el mejor entorno es el domicilio familiar y tam-
bién hay que indicar las actividades físicas que se han de realizar
La actividad física, allí, siempre que ya las conozca y le hayan gustado previamente,
junto a estimula- estableciendo una rutina precisa para su desarrollo; siempre las
ciones musicales, mismas actividades, a la misma hora y de la misma forma. Hay
juegos, y ejercicios de
relajación, cuando el
que programarle paseos acompañado, al menos uno al día y, si es
estado del paciente lo posible, siempre por el mismo camino, como otra alternativa al
permite, consigue una ejercicio físico, si su estado lo permite.
manifiesta mejoría de La actividad física, junto a estimulaciones musicales,
la conducta y la posi-
juegos, y ejercicios de relajación, cuando el estado del paciente
bilidad de disminuir o
suprimir medicamen- lo permite, consigue una manifiesta mejoría de la conducta y la
tos antipsicóticos. posibilidad de disminuir o suprimir medicamentos antipsicóti-
cos.
El masaje, en muchas ocasiones, actúa igualmente mejo-
rando las conductas de estos enfermos, en especial, reduciendo
los vagabundeos y vocalizaciones inapropiadas.
Vamos ahora a desarrollarlo según la fase en que se
encuentre.
1. Intervención en la fase inicial.
En esta fase el tratamiento tiene como principales objeti-
Fig. 14.5.- Ropa vos el retrasar la pérdida de las capacidades físicas del paciente,
cómoda. así como de la independencia funcional, ya que no es posible
evitar la instauración de la enfermedad.
El tratamiento podrá realizarse en grupo y/o individual-
mente para tratar de forma más analítica las peculiaridades clíni-
cas de cada paciente (Fig. 14.6).
Hay que tener en cuenta algunos aspectos como son:
1. El paciente ha de estar vestido de forma que pueda ver
Antes de iniciar ejer- sus miembros durante el ejercicio (Fig. 14.5).
cicio el paciente debe 2. Antes de iniciar ejercicio el paciente debe tener muy
tener muy claro lo claro lo que tiene que hacer.
que tiene que hacer. 3. La velocidad y amplitud de movimientos serán marca-
das por el fisioterapeuta, mediante señales auditivas y tác-
tiles, como palmadas, música, toques al paciente.
272
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

4. Un ejercicio que ya se realice con facilidad y perfección

debe ser sustituido por otro más difícil. Con la progresiva
mejoría de los ejercicios activos se cambia el ritmo, ampli-
tud y la posición en la que se realizan.
5. Los ejercicios no deben producir fatiga, intercalando
pausas de descanso, y deben adaptarse a las necesidades Los ejercicios no
del paciente. deben producir fatiga,
intercalando pausas
Se hacen ejercicios de relajación, respiratorios, activos de descanso, y deben
suaves y sencillos: Globales y analíticos de miembros y tronco. adaptarse a las necesi-
Se tratará de redescubrir al anciano el movimiento como dades del paciente.
fuente de bienestar y placer, y de las posibilidades que ofrece,
con lo que se conseguirá mayor cooperación y adhesión al tra-
tamiento.
Se insta a los pacientes a que imiten los gestos y movimien-
tos que se realicen para posteriormente realizarlos por sí solos.

Fig. 14.6.- Ejercicios en grupos.

Ejemplos de tratamiento individual:

1. Bipedestación y marcha: Marcha a distintos ritmos y
tiempos, distintas direcciones, con obstáculos en el suelo.
Vigilar que deambulen correctamente, sin arrastrar los pies
y con pasos no demasiado cortos. No descuidar su estabi-
lidad para no propiciar caídas. También se hace que hagan
subida y bajada de escaleras.
2. Trabajar un poco el equilibrio, con pequeños empujones
que lo desestabilicen levemente, en apoyo bipodal y uni-
podal, mejor frente al espejo.
273
 3. En las actividades de la vida diaria (AVD) se evaluarán
las dificultades, entrenando y corrigiendo los gestos.
4. Se hará el tratamiento específico de las patologías sin-
gulares de cada paciente que se añaden a la demencia
existente, como por ejemplo enfermedades reumáticas,
circulatorias, etc.
5. Cinesiterapia pasiva y activa-asistida en prevención
de deformidades, insistiendo en la extensión de codos,
caderas, rodillas y tobillos y en la corrección de la postura
cifótica, en lo posible, importante para el correcto funcio-
namiento del aparato respiratorio.
6. Fortalecimiento de los músculos sobre todo los correcto-
res de la postura.
7. Estiramiento de la musculatura retraída.
8. Hidroterapia (aplicación terapéutica del agua por medio
de inmersión), teniendo en cuenta sus contraindicaciones.
2. Fase intermedia.
En esta fase hay que dar órdenes senci-
llas e incluso imitar el gesto requerido previa-
mente para su correcta comprensión. Los olvidos
serán muy frecuentes e importantes, y hay que
enfrentarse a situaciones amnésicas en las que el
paciente olvida su nombre, lugar donde está, ejer-
cicios, etc.
Hay que intensificar los mecanismos de
Fig. 14.7.- Prevención de caídas seguridad, para prevenir accidentes y caídas,
teniendo en cuenta que el paciente incluso puede
Hay que intensificar extraviarse de la sala de fisioterapia, ya que la desorientación es
los mecanismos de muy marcada en este estadio. También es importante establecer
seguridad, para pre- un lugar seguro de trabajo eliminando objetos potencialmente
venir accidentes y
caídas. peligrosos como suelos resbaladizos, iluminaciones deslumbran-
tes, etc. (Fig. 14.7).
Se debe trabajar el mantenimiento de las capacidades
residuales mediante la repetición de todo tipo de actividades ele-
mentales, sobre todo de las AVD.
Los ejercicios que se realicen en esta fase básicamente
Los andadores deben corresponden con los de la fase I, aunque adaptados y modifica-
colocarse entre 20-30 dos al estado del paciente. Es fundamental mantener la marcha,
cm por delante, un
para retrasar todo lo posible las complicaciones de la inmovili-
error común es colo-
carlos demasiado dad. Si es posible pueden servir de ayudas y ortesis como son
lejos durante la bastones, andadores, etc. Los andadores deben colocarse entre
marcha. 20-30 cm por delante, un error común es colocarlos demasiado

274
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

lejos durante la marcha. Evitan además que el paciente camine

de puntillas. Debe usar un calzado adecuado, cómodo, que equi-
libre y sujete el pie, no zapatillas de andar por casa o calzado tipo
zuecos. Hay que trabajar su
Hay que trabajar su esquema corporal y reconocimiento esquema corporal y
del propio cuerpo. reconocimiento del
Se insistirá en orientar las actividades para favorecer la propio cuerpo.
independencia funcional, mediante ejercicios que implique en
los gestos de la higiene, alimentación, vestirse, etc.
Hay que darles tiempo para que realicen las tareas ellos
solos o con el mínimo de ayuda; no se debe caer en el error de
realizar sus actividades y tareas para ahorrar tiempo, ya que esto
le conduce a la dependencia de la ayuda exterior.
Se debe incluir la práctica de distintos gestos funcionales,
como por ejemplo levantarse y sentarse de la silla, levantarse y
acostarse de la cama.
En esta etapa está indicada en casos excepcionales, ya
que los desórdenes mentales ya son muy importantes. Lo mismo
hay que decir sobre el tratamiento de la incontinencia urinaria
y fecal.
3. Fase terminal.
El deterioro es muy importante, es muy difícil conseguir la
colaboración y ejecución de las órdenes y requerimientos activos
que se le solicita el paciente. Hay que retrasar en
Hay que retrasar en lo posible el encamamiento del lo posible el encama-
paciente ya que comporta importantes complicaciones de salud: miento del paciente
ya que comporta
Úlceras por presión, deformidad articular, atrofia muscular, alte- importantes compli-
raciones circulatorias, metabólicas, urinarias y complicaciones caciones de salud.
respiratorias.
La prevención de estas alteraciones secundarias por la
inmovilización, cuando el encamamiento se hace inevitable, será
el objetivo primordial de la fisioterapia en esta fase:
a) Se realizará la movilización articular pasiva, a diario,
global y analítica.
b) Movilización activa o activa-asistida aprovechando
los cambios posturales del paciente para animarle a hacer
ejercicios activos y a moverse por sí mismo, retirando la
ayuda gradualmente.
c) Los cambios posturales frecuentes cobran especial rele-
vancia.
d) Masoterapia circulatoria y trófica; masaje abdominal
contra el estreñimiento.
e) Fisioterapia respiratoria: Ejercicios costales, diafrag-
máticos y otras técnicas de limpieza bronquial.

275
 Fig. 14.8.- Movilización pasiva de cadera y rodilla.
Hay que enseñar a
la familia medidas También hay que enseñar a la familia medidas de higiene
de higiene postural y postural y ergonomía, practicando con el cuidador las distintas
ergonomía.
formas saludables de mover al paciente, para evitar patologías
como lumbalgias, cervicalgias, hernias discales, mialgias, etc.
(Fig. 16.8).

TERAPIA OCUPACIONAL
Es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de
estos pacientes para mejorar la capacidad funcional. Se basa en
una continua adaptación de las actividades y del entorno físico en
que se llevan a cabo, para que los pacientes mantengan, el mayor
tiempo posible, sus habilidades y control sobre sus vidas.
Objetivos
Los objetivos fundamentales de la terapia ocupacional en
los enfermos con demencia tipo Alzheimer son:
1. Mantener, restaurar o mejorar la capacidad funcional.
2. Estimular la participación en actividades que mejoren la
salud física y mental.
Se deben evaluar las
3. Facilitar el cuidado del enfermo, formar al cuidador y
actividades que la prevenir riesgos.
persona es capaz de Evaluación.
realizar de manera Se deben evaluar las actividades que la persona es capaz
independiente y
segura, y/o el nivel de de realizar de manera independiente y segura, y/o el nivel de
asistencia requerido asistencia requerido en el análisis de los distintos componentes
en el análisis de los que las forman, según las escalas de valoración. Así por ejemplo,
distintos componen- en la etapa inicial de la enfermedad se evaluarían aquellas tareas
tes que las forman,
según las escalas de que primero se afectan, como el trabajo, conducción, seguridad,
valoración. etc. y, a medida que la enfermedad progresa, la atención se dirige
la movilidad, comunicación, autocuidado y ocio.
276
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

Fig. 14.9.- Adiestramiento para la manipulación.

Generalidades.
En general se usa la ergoterapia que consistiría en activi-
dades manuales, juegos con pinturas, con barro y costura, siem-
pre bajo supervisión de alguien si ha de usar algún instrumental

Fig. 14.10.- A pesar de mostrar graves

deterioros en las áreas del lenguaje y
manipulación, esta paciente conserva
cierto grado práctico de los bolillos,
actividad en la que se había ejercitado
intensamente durante más de 40 años.

277
 La intervención específica depende de la etapa de la enfer-
medad, de la manera en que el deterioro cognitivo se manifieste
en las actividades cotidianas, y de las necesidades familiares.
Pero en general habrá que tener en cuenta:
Las funciones pueden 1. Las funciones pueden mejorarse mediante adaptaciones
mejorarse mediante
ambientales y ayudas técnicas (carteles que ayuden a loca-
adaptaciones ambien-
tales y ayudas técnicas. lizar lugares y objetos, mangos para los cubiertos, velcro
para la ropa en lugar de botones, andadores, bastones).
2. Enseñar a los cuidadores a estimular mediante órdenes
verbales, gestos o ayuda física la realización de tareas.
3. Cuando la enfermedad progresa, hay que simplificar las
tareas que se han de realizar, dividirlas en subcomponen-
tes y permitir que el paciente utilice las habilidades que
le queden (por ejemplo, comer con las manos si no sabe
utilizar cubiertos).
4. Mantener y fomentar lo máximo posible las actividades
Cuando la enferme- de ocio.
dad progresa, hay que 5. Cuando el deterioro cognitivo es grave pueden estimu-
simplificar las tareas
larse olfato, gusto, tacto, ritmo musical.
que se han de realizar.
6. En las fases finales de la enfermedad, el objetivo es
mantener una buena nutrición, y correctas medidas postu-
rales y de mantenimiento articular.
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
La EA evoluciona con La EA evoluciona con un progresivo deterioro de la comu-
un progresivo dete-
rioro de la comuni-
nicación, lo cual añade mayores dificultades a las relaciones
cación, lo cual añade interpersonales del paciente facilitando su mayor aislamiento
mayores dificulta- y deterioro. Esto exige la más pronta intervención reeducadora
des a las relaciones para lentificar o compensar dicho deterioro, procurando, en todo
interpersonales del
paciente facilitando
caso, mantener abiertos los canales de comunicación de la forma
su mayor aislamiento más positiva posible. Así, se procurará:
y deterioro. 1. Eliminar los ruidos ambientales, dado que estos pacien-
tes tienen alterada su atención y capacidad de concen-
tración (quitar la radio o TV al intentar comunicarse).
Entorno tranquilo, silencioso.
2. Asegurarse de conseguir la atención del paciente antes
de hablarle. No intentar comunicarse si está haciendo algo.
No llamarle desde lejos ni desde otra habitación.
3. Establecer una buena y directa relación visual para que
puedan verse nuestros movimientos de boca, ojos, expre-
sión, etc.
4. Tener paciencia para escuchar, pues con frecuencia el
lenguaje del paciente con EA es lento y confuso.
5. Responder de forma generosa a las dificultades del dis-

278
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

curso y la acción del paciente.

6. Observar al enfermo para compensar sus dificultades del
discurso estudiando su mirada, expresión y movimiento.
7. No menospreciar dignidad con burlas o risas.
8. Ser un oyente sensible. No destacar sus errores, ni corre-
girle.
9. Utilizar un tono sereno y calmado de voz, sin acusar
impaciencia, ni mostrar enfado o burla.
10. Utilizar al máximo el lenguaje corporal.
11. Procurar ser un buen observador.
12. Valorar y corregir, si fuera posible, cualquier dificultad
sensorial (visual, auditiva, etc.).
1. Intervenciones en la fase inicial.
a) Repetir con cierta frecuencia los mensajes, noticias o Se deben repetir con
necesidades de acción precisos a lo largo del día (van a cierta frecuencia los
venir ciertos visitantes, es preciso salir, hay que preparar mensajes, noticias o
necesidades de acción
actividades en la casa...).
precisos a lo largo del
b) Utilizar ayudas mnémicas (para la memoria): Pizarra o día.
calendario específico con avisos, emplear un diario.
c) Suministrar información próxima a la acción que se
ha de ejecutar. No programar actividades para un futuro
lejano.
d) Simplificar la comunicación lo más estructurada y sim-
plemente posible. Por ejemplo introducir el tópico primero
y el detalle después. Emplear un lenguaje directo y simple
estudiado valorando los límites de atención del enfermo.
2. Intervención en la fase media.
a) Etiquetar el entorno colocando carteles e indicaciones
en cajones, armarios, puertas, etc., siempre que el paciente
pueda todavía leer o comprender los signos.
b) Ayudar a la comprensión verbal. La pérdida de la
memoria semántica dificulta la comprensión de mensajes Ayudar a la compren-
sión verbal. La pér-
escritos, por lo que es conveniente adaptar el vocabulario dida de la memoria
a las posibilidades del enfermo utilizando palabras concre- semántica dificulta la
tas, específicas y simples. comprensión de men-
Fragmentar las instrucciones y explicaciones en diferentes sajes escritos, por lo
que es conveniente
pasos.
adaptar el vocabulario
Utilizar diversos caminos para hacer comprender el men- a las posibilidades del
saje, siendo preciso utilizar diversos canales para obtener una enfermo.
mejor comprensión: Así, acompañar las palabras de gestos, dibu-
jos, pantomimas, adecuado tono de voz, etc.
Introducir, siempre que sea posible, cierto humor y alegría.
En casos mas avanzados será preciso guiar al enfermo con
las manos para llevar a cabo ciertos actos (peinarse, comer).
279
 c) Estimular la expresión verbal mediante los siguientes
recursos:
- Preguntar de forma concreta y limitada (p.ej., en vez
de ¿qué deseas beber?, debe decir ¿prefieres agua o
leche?).
- Utilizar palabras adecuadas a las situaciones vigi-
lando las respuestas emocionales, expresiones y gestos.
- Emplear preguntas que solo exigen responder sí o no.
- Hacer intervenir al enfermo en las conversaciones
preguntándole cosas concretas que conozca.
d) Mantener relaciones sociales, dado que la relación
social es comunicación. Se recomienda:
- Utilizar grupos pequeños muy conocidos, como
amigos íntimos y familiares próximos. Evitar reunio-
nes numerosas o ruidosas con extraños.
- Mirar álbumes familiares y hablar de las personas y
sucesos fotografiados.
- Oír música favorita o cantar canciones de su época
que le gusten o conozca.
- Pasear y comentar lo que se ve, o realizar algún ejer-
cicio suave con música o siguiendo un vídeo.
A pesar de todas las
dificultades y pér- - Cuidar algún animal pequeño, tipo pájaro o pez.
didas, se pretenderá 3. Fase final.
mantener el máximo A pesar de todas las dificultades y pérdidas, se pretenderá
intercambio social. mantener el máximo intercambio social mediante:
a) Lentificar el lenguaje y las actitudes; presentarse, decir
buenos días o adiós, preguntarle cómo se siente; aunque
no contesta nada, hablarle, sonreírle. Usar roces, toques, o
besos de forma juiciosa y afectuosa.
b) Utilizar comunicación no verbal (gestos, dibujos, fotos,
pantomimas, imitaciones de actos).
c) Buscar y analizar los signos de desagrado e incomodi-
dad (gestos, posturas, sonidos).

CONCLUSIÓN
Hay que envejecer con la mente despierta y para llegar
a conseguir este objetivo, la actuación del personal sanitario
resulta de vital importancia.

280
 Tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Alzheimer

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ROMERO BRAVO MJ. y ORANTES FERNÁNDEZ, R. Esti-
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Alcalá. 2010.

281
 CAPÍTULO XV
DEPORTE EN LA TERCERA EDAD
José Antonio Contreras Valverde

RESUMEN
Las características biopsicosociales de las personas de la
tercera edad y la necesidad de percibir la vejez como una etapa
más dentro de la propia evolución hace imprescindible aumentar
el abanico de posibilidades a la hora de establecer una estrate-
gia terapéutica dirigida a este tipo de pacientes. Para tal fin, se
debe estar dispuesto a ampliar los conocimientos, preocupándose
por formarse e informarse sobre otras técnicas que, van a permi-
tir desarrollar su labor terapéutica de una forma más holística e
integral. Dentro de este amplio espectro de Terapias alternativas
cabe destacar la Reeducación Postural Global (R.P.G.); Euto-
nía; Psicomotricidad; Musicoterapia; Danzaterapia; Yoga; Téc-
nica Alexander; Actividades acuáticas. En general, hay un punto
común a todas ellas y es la preocupación por enseñar al individuo
a ser consciente de su cuerpo, de su potencial y sus limitaciones,
e intentar alcanzar una mejor calidad de vida a partir del conoci-
miento de sí mismos. Los ejercicios físi-
Por otro lado, a veces cuesta relacionar al anciano con cos, además de favo-
recer el crecimiento
el deporte, ya que parece propio de la juventud o incluso de
del organismo en
la madurez ociosa. Pero no se puede olvidar que los ejercicios formación, ayudan
físicos, además de favorecer el crecimiento del organismo en al mantenimiento de
formación, ayudan al mantenimiento de constantes biológicas constantes biológicas
normales imprescindibles para la salud del individuo a lo largo normales imprescin-
dibles para la salud
de los diferentes estadíos de la vida. Mediante la práctica de del individuo.

283
 ejercicios físicos y deportivos se persigue aumentar la agilidad,
coordinación y estabilidad, así como conseguir una potencia
muscular suficiente para el desarrollo de una actividad normal
y que permita la adquisición de reacciones defensivas ante estí-
mulos externos que puedan desencadenar algún peligro. Parece
prudente que se inicien programas físicos especialmente prepa-
rados y de carácter colectivo, pero siempre debe hacerse bajo
una valoración previa del anciano sobre enfermedades que ha
padecido, situación actual, experiencia deportiva previa, etc. La
orientación de dichas actividades físicas y deportivas debe ser a
ganar resistencia a la fatiga más que a la potenciación muscular.

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS AL TRATAMIENTO

REHABILITADOR
1. Reeducación Postural Global (R.P.G.).
La RPG es un método La RPG es un método de evaluación, diagnóstico y tra-
de evaluación, diag- tamiento de patologías que afectan al sistema locomotor. Este
nóstico y tratamiento método fue creado en Francia en 1981 por Philippe Souchard bajo
de patologías que
afectan al sistema
los principios de individualidad, causalidad y globalidad. Estruc-
locomotor. turado sobre la base de la organización muscular en cadenas y
la interrelación existente entre las partes del sistema locomotor,
permite abordar la problemática de cada paciente de manera
única y transitar el viejo axioma según el cual no hay enfermeda-
des sino enfermos. La RPG aborda al paciente como una unidad
funcional, utilizando posturas de tratamiento en forma global y
progresiva, con el objetivo de actuar sobre las cadenas muscula-
res tónicas, logrando una terapia que permita descubrir el origen
del problema y eliminarlo.
Para entender la fisiología del cuerpo hay que partir de las
necesidades funcionales a las que responde y buscar como las
ha resuelto la naturaleza. Así se estudia la biomecánica humana,
estableciendo las particularidades del comportamiento estático y
dinámico basado en las características anatómicas y fisiológicas
del hombre.
Por la posibilidad de adaptar el tratamiento a cada persona
Por la posibilidad de y su problemática específica, la RPG puede ser aplicada a gran
adaptar el tratamiento número de casos, siendo en líneas generales una herramienta
a cada persona y su
problemática espe- eficaz en el tratamiento y corrección de alteraciones posturales y
cífica, la RPG puede de alineación corporal, recuperar la flexibilidad muscular, elimi-
ser aplicada a gran nar el dolor y restablecer la función, partiendo de la importante
número de casos. conexión entre forma, estructura y función, en el estudio y tera-
pia de las afecciones del sistema neuro-músculo-esquelético.

284
 Deporte en la tercera edad

En la práctica clínica la RPG se basa en:

- Individualidad: Cada persona es única y se manifiesta
de forma diferente por lo que el tratamiento debe ser indi-
vualizado.
- Toda agresión es compensada para evitar el sufrimiento Toda agresión es com-
o dolor, por lo que debemos llegar desde el síntoma hasta pensada para evitar el
su causa para poder eliminar la lesión. sufrimiento o dolor,
- Todo tratamiento debe ser global, que en RPG significa por lo que debemos
llegar desde el sín-
estirar todas las cadenas musculares (anteriores y poste-
toma hasta su causa
riores) al mismo tiempo por medio de las posturas de tra- para poder eliminar la
tamiento. lesión.
Cadenas musculares. Una cadena muscular es la expre-
sión de una coordinación motriz organizada para cumplimen-
tar un objetivo. En el caso de las cadenas musculares tónicas el
objetivo es la génesis, control y regulación de la postura, siendo
punto de partida de toda función motriz. Comprender y respe-
tar esta fisiología muscular tónica se encuentra en el espíritu de
la RPG y en las bases que sustenta su práctica. El concepto de
cadena muscular es funcional, no anatómico, aún cuando para
graficarlas se describan los músculos con sus nombres indivi-
duales. La finalidad terapéutica es actuar sobre la continuidad del
tejido conectivo (fascia, aponerurosis, tendones...) y dentro de
esa continuidad sobre el tejido muscular contráctil. Existen en el
hombre 8 cadenas musculares con predominio de función tónica,
compuesta cada una de ellas por varios músculos con múltiples
planos de acción. Las cadenas se combinan entre sí para satisfa-
cer el control postural:
- Cadena inspiratoria.
- Cadena maestra posterior.
- Cadena maestra anterior.
- Cadena superior de hombro.
- Cadena anterointerna de hombro.
- Cadena anterior de brazo.
- Cadena anterointerna de cadera.
- Cadena lateral de cadera.
Las posturas de tra-
Posturas de tratamiento. Son la herramienta en los mane- tamiento son la herra-
jos de corrección que el terapeuta utiliza con el fin de corregir las mienta en los manejos
deformaciones, controlar las compensaciones y eliminar el dolor. de corrección que el
Son posiciones de trabajo activas y progresivas, que el paciente terapeuta utiliza con
el fin de corregir las
realiza con la asistencia permanente del terapeuta, permitiendo
deformaciones, con-
trabajar en contracción excéntrica las cadenas musculares está- trolar las compensa-
ticas. Las posturas con finalidad de diagnóstico, terapéutica y ciones y eliminar el
de integración corporal pueden ser practicadas en decúbito o en dolor.

285
 carga (sentado y de pie). Se eligen en función de la lesión el
morfotipo y el interés inmediato del paciente. El tratamiento se
realiza en sesión individual de una hora de duración semanal.

Indicaciones de la RPG.
- Escoliosis, hiperlordosis, hipercifosis.
- Alteraciones de la postura y equilibrio.
- Patología dolorosa de la columna (cervicalgia, dorsalgia,
lumbalgia, ciática, hernia, protusión discal, alteraciones
sacroilÍacas).
- Rigidez y dolor articular (artrosis, espondilitis, espondi-
lolistesis).
- Alteraciones de la biomecánica (acortamiento de las cade-
nas musculares).
- Alteraciones de la biomecánica de la marcha (pies cavos,
pies planos, hallus valgus, genu varo, genu vago).
- Alteraciones de la biomecánica respiratoria.
- Contracturas, cansancio y calambres musculares.
- Cefaleas, vértigo, tortícolis.
- Recuperación de la elasticidad muscular y corrección de
la morfología corporal.
2. Eutonía de Gerda Alexander.
El término eutonía significa correcta o armoniosa tensión.
El término eutonía
significa correcta o
Por tanto, este método tiene como finalidad encontrar el ade-
armoniosa tensión. cuado tono muscular equilibrado o adaptado a la actividad que
se realiza en cada momento. Es una técnica creada por Gerda
Alexander en 1957 con la finalidad de encontrar la forma de
movimiento con el mínimo gasto energético para que las funcio-
nes respiratorias y vasomotoras no se vean inhibidas. La eutonía
de Gerda Alexander es un sistema de conocimiento empírico que
se basa en la percepción.
Es una técnica íntimamente ligada a los aspectos y acti-
vidades de la vida diaria. Es una práctica corporal que propone

286
 Deporte en la tercera edad

la conciencia de la unidad psicofísica del ser humano, ayudando

a encontrar la armonía a través del reconocimiento del propio
cuerpo. Este trabajo es estratégicamente realizado con ejerci-
cios que no establecen modelos ni patrones. Cada persona debe
aprender a tocarse, a identificar su cuerpo.
A diario estamos expuestos a la acción de fuerzas gravita-
torias y antigravitatorias lo que implica la necesidad de enseñar
a nuestro cuerpo a trabajar con la máxima economía muscular.
La totalidad del proceso llevará a un aumento de la flexibilidad y
elasticidad lo que a su vez servirá para reorganizar y revitalizar
La eutonía se con-
nuestro sistema corporal. vierte más en un
La eutonía se convierte más en un método pedagógico que método pedagógico
terapéutico. El propósito es que las personas aprendan y com- que terapéutico.
prendan el funcionamiento de su cuerpo pues la técnica trabaja
con el ser humano como un todo.

La acción sobre el tono se obtiene dirigiendo la atención La acción sobre el

sobre determinadas partes del cuerpo, su volumen, la piel, los tono se obtiene diri-
tejidos blandos, el esqueleto; e influye en éste a tres niveles: giendo la atención
global (tono vital basal), de los grupos musculares y a nivel de sobre determinadas
partes del cuerpo, su
las propias fibras musculares. volumen, la piel, los
Se le da bastante importancia al contacto permanente con tejidos blandos, el
el medio circundante para sentirse parte de él, ya que es el medio esqueleto
para estar informados del exterior y sobre nosotros mismos, ya
que lo que tocamos al mismo tiempo nos toca. Se va a coseguir
estar constantemente en un estado óptimo para reaccionar ante
las acciones de la vida diaria, facilitado por una fluidez tónica
máxima.
Es una técnica que va a permitir establecer un feedback de Es una técnica que va
conocimientos y beneficios que alimentan un tratamiento com- a permitir establecer
pleto y conjunto. Incluye no solamente la conciencia y el control un feedback de cono-
de la postura, de la distribución del peso, la conciencia del tono cimientos y beneficios
que alimentan un tra-
y de las funciones musculares, sino también la conciencia y con- tamiento completo y
trol de procesos semiconscientes e inconscientes como la circu- conjunto.

287
 lación y la regulación del sistema nerurovegetativo autónomo. El
eutonista toca a la persona y orienta su atención de una manera
precisa según el efecto que desee favorecer.
Algunos conceptos básicos de la eutonía de Gerda Alexan-
der son, el contacto, el transporte y el movimiento:
- Contacto: Consiste en establecer una relación a mayor o
menor distancia entre nuestro cuerpo y su entorno. Se uti-
liza para descargar y regular la tensión del tono muscular,
liberar la musculatura superficial y profunda. Va a permitir
realizar menos esfuerzos en los gestos de las actividades
de la vida diaria o recuperar un esfuerzo intenso.
- Transporte: Es la utilización consciente de los reflejos
propioceptivos que enderezan y mantienen el cuerpo,
permitiendo disponer de un máximo de fuerza en la mus-
culatura tónica. En los casos de las personas mayores
sera muy beneficioso el uso y conocimiento de su propio
cuerpo para ahorrar ese gasto de energía absurdo que en
muchas ocasiones sufren en las actividades diarias. La
eutonía recuerda que para utilizar bien la propia fuerza es
necesario saber sustraer todas las tensiones superfluas que
impiden el transporte de los reflejos.
- Movimiento: La técnica busca con insistencia el movi-
miento natural con el mínimo gasto energético. Se trabaja
a través de movimientos que exploran todas las posibili-
dades articulares y musculares del cuerpo, practicados con
una conciencia corporal global. La economía de la fuerza
en los movimientos recae en la justa relación entre la acti-
vidad cinética y la actividad tónica.
La eutonía se practica en sesiones indiviluales o en grupo
La eutonía se practica con una duración aproximada entre 40’ y 80’. El eutonista debe
en sesiones indivilua-
les o en grupo con
adaptarse al tono incial de los participantes, determinar si hay
una duración aproxi- lugar para normalizar el tono, regularizarlo o igualar el tono del
mada entre 40’ y 80’. tejido muscular localmente y en el interior de un mismo músculo
o grupo muscular. Después debe llevar la atención hacia la per-
cepción de la temperatura, de la consistencia, de las formas que
constituyen su cuerpo, etc.
Es fundamental la colaboración consciente de la persona
tratada para contribuir a una normalización de la sensibilidad
superficial y profunda, por consiguiente se desarrolla el esquema
corporal.
3. Psicomotricidad.
Basado en una visión global de la persona, el término psi-
comotricidad integra las interacciones cognitivas, emocionales,
simbólicas y sensoriomotrices en la capacidad de ser y de expre-
288
 Deporte en la tercera edad

sarse en un contexto psicosocial. La psicomotricidad, así defi-

nida, desempeña un papel fundamental en el desarrollo armónico
de la personalidad. Partiendo de esta concepción se desarrollan
distintas formas de intervención psicomotriz que encuentran su
aplicación, cualquiera que sea la edad, en los ámbitos preventi-
vos, educativo, reeducativo y terapéutico. La psicomotricidad es La psicomotricidad
un planteamiento global de la persona. Puede ser entendida como es un planteamiento
una función del ser humano que sintetiza psiquismo y motricidad global de la persona.
con el fin de permitir al individuo adaptarse de manera flexible Puede ser entendida
como una función
y armoniosa al medio que le rodea. Puede ser entendida como
del ser humano que
una mirada globalizadora que percibe las interacciones tanto sintetiza psiquismo
entre la motricidad y psiquismo como entre el indivduo global y motricidad con
y el mundo exterior. Puede ser entendida como una técnica cuya el fin de permitir al
organización de actividades permite a la persona conocer de individuo adaptarse
de manera flexible y
manera concreta su ser y su entorno inmediato para actuar de
armoniosa al medio
manera adaptada. que le rodea.
El cuerpo humano, genética, estructural y funcionalmente
correcto, con la adecuada estimulación ambiental posibilita el
logro de las habilidades cognitivas, comunicativas, afectivas y
conductuales que le son propias. En este sentido, el ser humano
es una unidad psico-afectivo-motriz.
La psicomotricidad ha establecido unos indicadores para
entender el proceso del desarrollo humano que son, básicamente,
la coordinación (expresión y control de la motricidad voluntaria),
función tónica, postura y equilibrio, control emocional, laterali-
dad, orientación espacio-temporal, esquema corporal, organiza-
ción rítmica, praxias, grafomotricidad, relación con los objetos
y la comunicación (a cualquier nivel, tónico, postural, gestual o
verbal).
El objetivo de la psicomotricidad es el desarrollo de las
posibilidades motrices, expresivas y creativas a partir del cuerpo, El objetivo de la psi-
lo que lleva a centrar su actividad e investigación sobre el movi- comotricidad es el
desarrollo de las posi-
miento y el acto. El campo de actuación se centra en dos flan-
bilidades motrices,
cos diferentes, sobre el cuerpo pedagógico donde encontramos expresivas y creativas
la actividad educativa/reeducativa con el propósito de llevar a partir del cuerpo, lo
al individuo hasta la consecución de sus máximas posibilida- que lleva a centrar su
des de desarrollo, de habilidad, de autonomía y de comunica- actividad e investiga-
ción sobre el movi-
ción; sobre el cuerpo patológico donde se realiza una actividad miento y el acto.
rehabilitadora/terapéutica orientada hacia la superación de los
déficits provocados por causas orgánicas, afectivas, cognitivas
o ambientales.
La educación psicomotriz organiza sus objetivos en torno
a la relación con uno mismo, con los objetos y con los demás. Es
decir, parte del cuerpo, de su expresión, su aceptación, su cono-
cimiento y dominio, se ocupa de la actividad de organización 289
 real, simbólica y representativa del espacio y las cosas que en él
se encuentran, para llegar a una relación ajustada con los demás,
fruto de su autonomía psicomotriz.
La finalidad no va a ser lograr una eficiencia motriz, el
aprendizaje cinético preciso o la reeducación de un sector especí-
fico lesionado sino intentar una acción globalizadora que integre
Intentar una acción
globalizadora que toda la posibilidad de movimiento del cuerpo, de expresión y de
integre toda la posibi- relación para tratar de enfocar una reestructuración conjunta de
lidad de movimiento la personalidad.
del cuerpo, de expre- La técnica de intervención psicomotriz se basa en:
sión y de relación
para tratar de enfocar - La interacción activa del sujeto con el medio que le rodea.
una reestructuración - El paralelismo entre las funciones neruomotrices y psí-
conjunta de la perso- quicas.
nalidad. - El cuerpo es el intermediario con el mundo externo.
- El movimiento del cuerpo es inseparable del aspecto de
relación del comportamiento y actitudes.
- Respecto a su aplicación en personas mayores, los obje-
tivos serán:
• Toma de conciencia de los recursos motores, cogni-
tivos y de relación de la persona mayor.
• Mantenimiento del flujo sensoriomotriz para evitar
el aislamiento y la desconexión con el mundo.
• Conocer y experimentar las posibilidades y limita-
ciones actuales.
• Tomar conciencia del esquema corporal, espacial y
temporal, si es que se han visto afectados.
• Facilitar las actividades de la vida diaria.
• Favorecer la comunicación.
• Dar importancia a la capacidad representativa y
simbólica.
El método de trabajo contará con actividades corporales
adecuadas a las características del grupo, que permita de modo
sencillo y agradable experimentar el propio cuerpo, creando situa-
ciones individuales y colectivas donde el mayor pueda expresar
sus deseos, ideas, iniciativas y sentimientos en un encuadre tera-
péutico.
La actividad propuesta puede ser del tipo:
- Movimientos parciales conocidos.
- Movimientos parciales nuevos.
- Movimientos integrados.
- Movimientos integrados con desplazamientos o contacto.
- Movimientos individuales.
- Movimientos grupales.

290
 Deporte en la tercera edad

La psicomotricidad, su conocimiento y su práctica pueden

La psicomotricidad,
ayudarnos a todos a comprender y mejorar nuestras relaciones su conocimiento y
con nosotros mismos, con los objetos y con las personas que nos su práctica pueden
rodean. ayudarnos a todos a
4. Musicoterapia. comprender y mejo-
rar nuestras relaciones
La musicoterapia data de los años 40 como rama de medi- con nosotros mismos,
cina recuperativa, que con los efectos fisiológicos, afectivos y con los objetos y con
mentales de la música, contribuye a un equilibrio psicofísico las personas que nos
de las personas. Es una especialidad orientada a la apertura de rodean.
los canales de comunicación por medio del sonido, la música,
el gesto, el movimiento, el silencio, en un contexto no-verbal de
la terapia, situando estas técnicas en un contexto verbal. La rela-
ción input-output que ocurre entre la persona y el terapeuta se ve
acompañada por la música. La musicoterapia pretende posibilitar
la comunicación y expresión en aquellas personas necesitadas de
ello, facilitando la apertura emocional y el acceso hacia el len-
guaje, lo que contribuye enormemente en el proceso de curación.
Los objetivos pueden ser educacionales, recreativos, de Los objetivos pueden
ser educacionales,
rehabilitación, preventivos o psicoterapéuticos y pueden ser pro- recreativos, de rehabi-
gramados hacia las necesidades físicas, emocionales, intelectua- litación, preventivos
les del paciente. A nivel general esta terapia pretende: o psicoterapéuticos
- Desarrollar los aspectos referidos al bienestar emocional, y pueden ser pro-
gramados hacia las
la salud física, el funcionamiento social, las habilidades de necesidades físicas,
comunicación y cognoscitivas a través de las respuestas emocionales, intelec-
musicales. tuales del paciente.
- Planificar sesiones musicales para los individuos y
grupos teniendo en cuenta las necesidades de los mismos,
trabajando con improvisaciones musicales, audiciones
receptivas, análisis y comentario de canciones, activida-
des expresivo-creativas (dibujo, danza, modelado, movi-
miento, expresión corporal).
- Recalcar la importancia de lo vivido corporalmente.
- En la persona de edad avanzada se trata de favorecer el
recuerdo y el mantenimiento de la memoria (por ejemplo
con música de su pasado), al tiempo que se trata de dismi-
La música se disfruta
nuir la agitación e incremetar la orientación en la realidad. y valora de manera
La música se disfruta y valora de manera universal y universal y puesto
puesto que juega un papel integral en la vida cotidiana, la idea que juega un papel
de utilizarla para propósitos terapéuticos parece evidente y fas- integral en la vida
cotidiana, la idea de
cinante.
utilizarla para pro-
Los métodos de tratamiento pueden hacer resaltar la escu- pósitos terapéuticos
cha, la improvisación, la actuación, la comprensión, el movi- parece evidente y fas-
miento y pueden incluir experiencias adicionales en el arte como cinante.
la danza, el teatro y la poesía.
291
 A veces la música puede ser el punto de partida del movi-
miento para comenzar un proceso de recuperación funcional;
otras veces, invita al diálogo corporal entre paciente y terapeuta.
En ocasiones puede hacer que una sesión grupal sea más com-
pleta, ayudando a sentir el ritmo y conseguir así mayor coordina-
ción en los movimientos.
La musicoterapia actúa como motivación para el desarro-
llo del autoestima, con técnicas que provoquen en el individuo
sentimientos de autorrealización, autoconfianza, autosatisfacción
y mucha seguridad en sí mismo.
El ritmo, elemento básico, dinámico y potente de la
música, es el estímulo orientador de procesos psicomotores que
promueven la ejecución de movimientos controlados, desplaza-
mientos tomando conciencia del espacio, vivenciados a través
del propio cuerpo. Sin embargo, no es necesario oir la música
para sentir el ritmo, de ahí que podamos trabajar con personas
mayores hipoacúsicas o sordas a través de las vibraciones. La
melodía permite profundizar en las emociones además de otros
aspectos relacionales, causando a veces consuelo, sosiego, soña-
ción y otros como reflexión, tristeza, ira, etc.
Los objetivos de la musicoterapìa como complemento al
tratamiento fisioterápico serán prestar ayuda a mayores inhibi-
dos, a personas paralizadas en su expresión corporal, encerra-
El ritmo, elemento
dos en su soledad, a ayudar a encontrar a través del ritmo y la
básico, dinámico y melodía la posibilidad de liberación corporal, de expresión y de
potente de la música, comunicación.
es el estímulo orien- Los mecanismos emocionales que la experiencia musical
tador de procesos vivida pone en funcionamiento se traducen por respuestas moto-
psicomotores que
ras que siguen el ritmo de la música, por respuesta cinestésicas
promueven la ejecu-
ción de movimientos del tipo tensión-distensión, frío-calor, etc. y modificaciones neu-
rovegetativas como el enlentecimiento o aceleración del ritmo
cardíaco, respiratorio, etc.
Los mecanismos
emocionales que la
Mediante la aplicación de la musicoterapia, se ha podido
experiencia musical constatar que muchas personas han mejorado considerablemente
vivida pone en fun- su deficiencia. Es obvio que ésta será en función del grado y de
cionamiento se tra- la cualidad de la misma, ya que podemos perseguir los mismos
ducen por respuestas objetivos ni los mismos resultados en un tipo de incapacidad que
motoras.
en otro.
5. Técnica Alexander.
Es un método práctico desarrollado por FM Alexander que
ayuda a mejorar el uso que hacemos de nosotros mismos en las
actividades de la vida diaria reduciendo tensiones excesivas y
mejorando la coordinación, la fluidez en el movimiento, el equi-
librio y la respiración. El trabajo se basa en detectar exactamente

292
 Deporte en la tercera edad

que es lo que estamos haciendo de más para poder empezar el

proceso de dejar de hacerlo, es decir, enseña a las personas a
percibir cuando están haciendon un gasto energético excesivo y
la reconduce hacia el gesto más adecuado.
Se trabaja guiando el movimiento del paciente muy sua-
vemente al tiempo que se le dan algunas instrucciones verbales.
Así se facilita que el paciente adquiera una nueva conciencia
corporal y sea capaz de detectar y reducir las tensiones y malos
hábitos que interfieren en su mecanismo corporal. Poco a poco se
va logrando que el paciente aplique los principios de la técnica en
las actividades de la vida diaria, sentarse, levantarse, andar, coger
o cargar cualquier objeto, etc. Poniendo siempre el acento en la
reducción del esfuerzo en cada una de las actividades.
La técnica Alexander es un proceso que combina al mismo
tiempo una reeducación física y mental y cuyo objetivo final es La técnica Alexander
es un proceso que
la enseñanza de un método práctico sobre cómo ayudarse a sí combina al mismo
mismo, para liberar las tensiones físicas y mentales que se van tiempo una reeduca-
acumulando a lo largo de la vida. ción física y mental y
Muchos de los problemas que padecen los mayores son cuyo objetivo final es
liberar las tensiones
causados directamente o se incrementan por una mala postura, físicas y mentales.
con lo que se podrían evitar si aprenden a utilizar su cuerpo de
forma coordinada, ya que recuperarían flexibilidad, tono mus-
cular, respirarían mejor y tendrían mas ganas de realizar nuevas
actividades.
Los objetivos de la técnica Alexander son:
- Elevar el control nerimotor al nivel superior (acciones
conscientes y deliberadas) para modificar hábitos erró-
neos.
- Adquirir una imagen adecuada de la estructura esquelé-
tica en lo que concierne a su colocación, esquema y movi-
lidad.
- Obtener información y control sobre el tono muscular
incluso en reposo.
- Observar como participa un músculo en el movimiento.
- Proporcionar al individuo experiencia sensorial nece-
saria para un esfuerzo muscular inferior al habitual para
mantener la postura con facilidad y eficiencia.
- Respiración. Adaptarla a las diferentes actividades y no
interferir en ella.
Se estudian patrones posturales clásicos y personales,
hábitos y actitudes corporales, los reflejos nerviosos, el tono
muscular, la higiene estructural, la importancia de la respiración
bien realizada y su influencia sobre la voz. Se analiza la marcha

293
 y el acarreo de peso junto con el sobreesfuerzo causado por la
inadecuada realización de transferencias de carga. Se centra en la
relación cabeza-columna vertebral y en el equilibrio de la pelvis
respecto a los ejes de la columna.
La técnica Alexander La técnica Alexander afirma que existe un reflejo primario
afirma que existe un que parte del cuello y controla todos los demás reflejos encarga-
reflejo primario que
parte del cuello y con-
dos de dirigir el cuerpo de forma coordinada y equilibrada. Los
trola todos los demás principios de la técnica son la inhibición, es decir, la habilidad de
reflejos encargados aplazar nuestras reacciones hasta que estemos debidamente pre-
de dirigir el cuerpo de parados; y la dirección, que es la orientación que toman dichas
forma coordinada y reacciones.
equilibrada.
6. Danzaterapia.
Desde hace siglos la danza se ha convertido en el paso
La danza se ha con-
vertido en el paso
intermedio entre los hombres y el medio que les rodea, permi-
intermedio entre los tiendo al ser humano exteriorizar sus emociones. Permite una
hombres y el medio mejor y mayor capacidad de integración social ya que potencia
que les rodea, permi- la cooperación con el resto del grupo de trabajo. Por otro lado,
tiendo al ser humano favorece el incremento de las aptitudes físicas y motoras.
exteriorizar sus emo-
ciones. La fisioterapia puede adoptar este modelo de trabajo
mediante el interacambio de ritmos y velocidades, variaciones de
pasos, juego de parejas, grupos, etc.

Los objetivos que se persiguen son la remodelación de

la imagen corporal, adaptada a sus propias necesidades y a su
entorno. Habrá que adapatar las distintas actividades al nivel de
cada persona, sobre todo si sufren alguna discapacidad o minus-
valía.
Las sesiones pueden tener un rumbo dirigido mediante
alguna coreografía o bien dejar un amplio margen a la espon-
taneidad. También se puede jugar con la selección musical,
variando el ritmo, la melodía, etc.

294
 Deporte en la tercera edad

Hay que destacar que los intercambios verbales entre el

terapeuta y el individuo acerca del contenido de la actividad
completan el sentido de su expresión y dan mayor importancia
al método.
7. Yoga.
Es una orientación milenaria utilizada por culturas preocu- El yoga es una orienta-
padas por el bienestar y la armonía psicofísica y espiritual. Cons- ción milenaria utilizada
tituye una verdadera filosofía de vida y comportamiento. Es una por culturas preocupa-
forma de expresión corporal, de concentración y de busqueda de das por el bienestar y
la armonía psicofísica
equilibrio entre mente y cuerpo. y espiritual.
A la fisioterapia le puede beneficiar porque ofrece una
manera de enfocar el movimiento del cuerpo, la percepción de
éste y su conexíón con el entorno a través de posturas lentas y
mantenidas.
Para el trabajo con mayores se debe seleccionar aquellos
movimientos o posturas con posibilidad de realizarse fácilmente
a la hora de plantear un tratamiento globalizador y adaptado.
El yoga tiene raíces hindúes, significando unión y no es
una técnica de curación sino un excelente método de mantener-
nos sanos y de conocernos. Actúa sobre nuestros mecanismos de
defensa, estimulándolos y potenciando su fuerza.
Mediante una serie de posturas va a intervenir en nuestro
estado general y si se mantiene una pauta de trabajo constante en
el tiempo se comienza a notar un aumento de resistencia mus-
cular y la capacidad respiratoria. Hay que tener en cuenta que
puede estar contraindicado en algunas enfermedades. Tampoco
debemos olvidar que trabajamos con mayores y eso no es lo
mismo que hacerlo con jovenes más elásticos. Hay que tratar de
escuchar al cuerpo.
Uno de los pilares dentro de una sesión de yoga es la res-
piración, que se realiza en cuatro tiempos, inspiración, retención, Uno de los pilares
espiración y vacío sostenido. El ritmo de cambio postural debe dentro de una sesión
de yoga es la respira-
ser lento y cómodo para la persona mayor. ción, que se realiza en
El objetivo es prioritariamente dirigir la atención a la rea- cuatro tiempos, ins-
lización de una postura concreta manteniendo la respiración ade- piración, retención,
cuada y así adentrarnos en nuestro interior. espiración y vacío
sostenido.
8. Actividades acuáticas.
Optar por este tipo de actividad no está al alcance de todos
por la dificultad que supone encontrar unas instalaciones cuando
menos cercanas a la zona de residencia. Sin embargo es un medio
muy llamativo para las personas mayores que, por lo general, no
han tenido posibilidad de disfrutar de ello.

295
 Las actividades deben incluir desde la natación hasta todo
tipo de ejercicios y movimientos que nos permitan unir los bene-
ficios del ejercicio en sí con los propios del medio acuático.
La persona mayor experimentará mejora de la salud y de
la agilidad corporal, aprenderá a nadar o defenderse en el agua,
disminución de dolores, diversión y relación con más gente.
La acción del agua
nos ayudará a actuar
La acción del agua nos ayudará a actuar sobre el tono mus-
sobre el tono muscu- cular, la amplitud articular, mejoría de la circulación, aumento de
lar, la amplitud arti- la circulación pulmonar.
cular, mejoría de la Es necesario advertir a las personas mayores que se intro-
circulación, aumento duzcan lentamente en el agua para intentar que no se produzca
de la circulación pul-
monar. un incremento brusco de la presión sanguínea. De igual modo los
cambios de posición tumbada a de pie deben hacerse despacio
para que no aparezca la sensación de mareo.
Los objetivos a conseguir con esta actividad son:
- Mejorar la calidad de vida al actuar directamente sobre el
estado de salud y la condición física.
- Enseñar a las personas mayores a desplazarse sobre el
agua y disfrutar con ello.
- Incrementar el carácter social del individuo y reforzar
su equilibrio emocional.
Es necesario tomar una serie de precauciones como puede
ser tomar el pulso sistemáticamente, realizar la actividad de
forma progresiva y adaptada a cada individuo, mojarse antes de
entrar y después de salir para evitar cambios de temperatura.
Las sesiones tendrán una duración entre 30 y 45 minutos
aproximadamente, siendo mejor realizarlas por las mañanas o
El medio acuático tras un periodo de digestión adecuado. Se puede trabajar tanto de
se convierte en una forma indivudual como en grupos, requiriendo esta última mayor
alternativa de tra-
bajo con las perso-
vigilancia.
nas mayores que es El medio acuático se convierte en una alternativa de
muy aceptada por trabajo con las personas mayores que es muy aceptada por las
las mismas debido al mismas debido al carácter novedoso de la misma y a las diferen-
carácter novedoso de tes posibilidades que nos ofrece.
la misma y a las dife-
rentes posibilidades
que nos ofrece. ACTIVIDADES FÍSICAS Y DEPORTIVAS PARA LA
TERCERA EDAD
Las personas mayores sufren un proceso en que se acentúa
la progresiva involución en las cualidades físicas. Por tanto este
grupo se va a beneficiar de la realización de un ejercicio físico
que suavice y retrase este proceso y que, por tanto, mejore su cali-
dad de vida. La realización de ejercicio físico por parte de estas
personas tiene efectos beneficiosos para la salud como medida
296
 Deporte en la tercera edad

preventiva, de mantenimiento y rehabilitación. Asimismo, hay

que añadir un nuevo aspecto que aportará la actividad física y
que tiene su importancia para este grupo, como es el recreativo y
de relación social.
Aspectos generales.
- Se le debe otorgar prioridad al entrenamiento de la resis-
tencia general-aeróbica que tiene efectos positivos para la
prevención y recuperación de posibles problemas cardio-
circulatorios. A la hora de elegir una
- A la hora de elegir una actividad es preferible realizar actividad es preferible
una de bajo impacto musculoesquelético, quedando con- realizar una de bajo
traindicadas las sobrecargas adicionales. Poner especial impacto musculoes-
quelético, quedando
hincapié en acitividades que preserven la flexibilidad y la contraindicadas las
amplitud articular por su marcada tendencia a disminuir. sobrecargas adicionales.
En la progresión del entrenamiento, el aumento del volu-
men se antepondrá al de la intensidad.
- Se trata de ofrecer una actividad física utilitaria y recrea-
tiva adaptada a las posibilidades de movimiento de la per-
sona. Los ejercicios y actividades, independientemente de
suponer un atractivo para los practicantes, deben tener un
carácter social y de recreación.
- Para evitar las puntas de intensidad que pueden suponer
un riesgo para la persona, se prescindirá en lo posible de
actividades que revisten un carácter competitivo.
- El calentamiento previo a la sesión debe ser aún más
gradual y progresivo, realizado en profundidad y con una
duración más larga.
- Aprovechar las actividades diarias para hacer ejercicio.
- Realizar los movimientos suaves como un muelle en
lugar de bruscos o violentos.
- Es necesario realizar algo de ejercicio todos los días
aunque solo sea el suficiente para estirar suavemente la
mayor parte de músculos y articulaciones y aumentar la
frecuencia cardíaca y respiratoria.
- Nunca se debe dejar de realizar una actividad física que
le resulte agradable por considerarla excesiva para la edad. Nunca se debe dejar
de realizar una acti-
- Ante los cambios cardiovasculares y generales debe-
vidad física que le
mos tener en cuenta ciertas normas generales. El tipo de resulte agradable por
ejercicio debe seleccionarse de forma individual. Aunque considerarla excesiva
existan muchas posibilidades de entrenamiento aeróbico, para la edad.
los saltos, trotes o carreras deben eliminarse si existen pro-
blemas osteoarticulares importantes. El ejercicio en bici-
297

Precauciones generales.
Controlar la intensi-
dad del ejercicio y su
progresión de manera
individualizada y en
función de la capaci-
dad física y de la adap-
tación de la persona.
No hay que ser
impaciente con los
resultados. Un mínimo
de seis a doce semanas
serán necesarias para
apreciar cambios
significativos.
298
cleta no será posible en ancianos con problemas de visión
a no ser que se trate de bicicleta estática o se realicen
en circuitos muy restringidos. La natación y en general
el entrenamiento en piscinas facilita la flexibilidad y los
movimientos articulares en ancianos, por lo que sí estaría
indicado. Sin embargo, el calor y la vasodilatación pueden
provocar mareos por hipotensión, el ambiente donde
entrenan debe estar controlado respecto a temperatura y
niveles de humedad.
- Siempre se deberá aconsejar y controlar médicamente
y especialmente cuando se presenten signos y síntomas
patológicos (especialmente cardiovasculares, metabólicos
y osteoarticulares).
- Incluir siempre una fase de calentamiento y de vuelta a la
calma de manera muy progresiva.
- Controlar la intensidad del ejercicio y su progresión de
manera individualizada y en función de la capacidad física
y de la adaptación de la persona.
- Prevenir pasiva y activamente los accidentes físicos
(contactos violentos, lesiones de sobrecarga, caídas, etc.)
y orgánicos (hipertermia, deshidratación, hipoglucemia,
síncope, etc.).
- Las sesiones no deben ser muy largas, mejor realizar
varias al día.
- Conviene que realicen preferentemente el ejercicio con
amigos, familiares o en grupo.
- Es conveniente disminuir el peso si es obeso o la canti-
dad de cigarrillos que fuma habitualmente si es fumador.
- No se debe practicar el ejercicio si está cansado, se
encuentra mal o después de una comida copiosa.
- No hay que ser impaciente con los resultados. Un mínimo
de seis a doce semanas serán necesarias para apreciar cam-
bios significativos.
- Una valoración cardiorespiratoria básica modula la inten-
sidad del ejercicio físico en base al estado de los pacientes
y una vez descartada la patología mayor. Consistirá bási-
camente en la obtención de los siguientes indicadores:
- Índice de Ruffier-Dickson: Mide la resistencia car-
díaca y consiste en la realización por parte del paciente
de 30 flexiones con las rodillas en 45º. Anterior-
mente se toman las pulsaciones en reposo. Se realiza
una nueva medición una vez realizado el ejercicio y
un minuto después. El índice resultará de aplicar la
siguiente fórmula:
 Deporte en la tercera edad

(Po+P1+P2) – 200 Po = Pulsaciones en reposo.

I = P1 = Pulsaciones tras 30 flexiones.
Po P2 = Pulsaciones tras 1 minuto.
Resultados Valoración
< 1 Muy bueno
1–5 Bueno
5–10 Mediano
10–20 Malo
> 20 Sospechoso de patología

- Índice de Pachon-Martinet: Mide el tiempo de

recuperación. Se toma además la tensión arterial
en intervalos de un minuto valorando el tiempo de
recuperación de los valores de reposo.

Tiempo de recuperación Valoración

< de 2 minutos Bueno
De 2 a 4 minutos Aceptable
Más de 5 minutos Malo
La frecuencia car-
- Cálculo de la frecuencia cardíaca deseada: La fre- díaca máxima se
calcula, de forma
cuencia cardíaca máxima se calcula, de forma aproxi- aproximada, restando
mada, restando a 210 el producto de la frecuencia a 210 el producto de
cardíaca en reposo por 0,65. Entre la frecuencia car- la frecuencia cardíaca
diaca máxima y la de reposo tendremos el intervalo en reposo por 0,65.
de frecuencia, o lo que es lo mismo, el valor máximo
que debe alcanzar la frecuencia cardíaca por encima
de la frecuencia en reposo. De esta forma resulta sen-
cillo poder trabajar al 50% del intervalo de frecuencia
cardíaca simplemente multiplicando su valor por 0,50
por ejemplo.
- Control de la tensión arterial: Esta medida es obli-
gada sobre todo durante la fase de evaluación, exis-
tiendo dispositivos simples adaptados al aparataje
(bicicleta ergométrica...) que miden la frecuencia car-
díaca y la tensión arterial. Cualquier elevación exce-
siva de alguno de los dos valores debe hacer cesar en
el ejercicio o disminuir la intensidad.
- Signos de alerta: La aparición de cualquiera de los
siguientes nos obliga a interrumpir la sesión: Dolor
torácico, disnea o fatiga excesiva, sensación de des-
mayo o mareo, náuseas o vómitos, artralgia o mialgia
excesiva. 299
 Riesgos de la actividad física en la tercera edad.
Los riesgos específicos del ejercicio físico en esta época
de la vida se sitúan principalmente en dos ámbitos:
1. La disminución de la elasticidad tisular y la aparición
de la osteoporosis hacen al aparato locomotor más frágil
y pueden convertir pequeños traumatismos en lesiones
deportivas de gran importancia.
2. Existe también un riesgo cardiovascular, generalmente
por insuficiencia cardíaca latente, que se puede minimizar
con una revisión médica previa que incluya una prueba de
esfuerzo con monitorización cardíaca.
Por este motivo es tan importante la aplicación de una
encuesta, consentimiento informado y de la certificación médica.
Generalmente, estos riesgos específicos, están favoreci-
dos por algunos factores como son la propia sobreestimación, un
exceso de competitividad o el no respetar las contraindicaciones.
Beneficios de la actividad física en la tercera edad.
Sistema cardiovascular.
- Mejora de la circulación.
- Normalización de la presión arterial.
- Normalización de la frecuencia cardíaca.
- Mejora de la contracción cardíaca.
- Disminución de la tendencia a la agregabilidad plaque-
taria.
Sistema respiratorio.
- Mejora de la elasticidad pulmonar.
- Mejora de la extracción de oxígeno.
- Disminución del trabajo respiratorio al mejorar la cinética
del diafragma.
- Aumento de la capacidad ventilatoria.
- Mejora de la oxigenación de la sangre.
Sistema locomotor.
- Mejora de la movilidad articular.
- Retraso de la descalcificación ósea.
- Mantenimiento de fuerza, flexibilidad y tono muscular.
- Disminución de la fatiga.
- Mejora de osteoporosis.
Sistema nervioso.
- Aumento de la coordinación neuromotora y del equili-
brio.
- Aumento del hambre y disminución del insomnio.
- Aumento de la memoria.
- Aumento de la percepción sensorial.
- Mejora de las relaciones humanas y de la autoestima.
300
 Deporte en la tercera edad

Contraindicaciones a la actividad física.

En general siempre existe alguna actividad física o depor-
tiva recomendable sea cual sea el estado de salud de la persona.
Sin embargo, no se pueden dejar de lado una serie de contraindi- En general siempre
caciones relativas y otras absolutas: existe alguna activi-
Contraindicaciones relativas: dad física o deportiva
recomendable sea
- Embarazo. cual sea el estado de
- Angina estable. salud de la persona.
- Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática con el ejer-
cicio físico.
- Enfermedad coronaria o valvular cardíaca asintomática.
- Hipertensión arterial (>180/110 pero < 250/115).
- Enfermedad vascular periférica: Claudicación, trombo-
flebitis.
- Enfermedad respiratoria: EPOC, asma de esfuerzo.
- Cirugía mayor reciente.
- Diabetes tratada con insulina (el ejercicio disminuye su
requerimiento).
- Enfermedades hepáticas, renales o esplénicas.
- Enfermedad hemorrágica: Gastrointestinal o intracraneal.
- Anemia (hemoglobina < 10 g/dl).
- Convulsiones.
- Obesidad marcada.
- Artritis y discopatía.
- Heridas recientes.
- Fármacos digitálicos, bloqueadores beta y en general,
fármacos bradicardizantes.
- Trastornos psiquiátricos.
Contraindicaciones absolutas:
- Angina reciente o de características cambiantes.
- Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática con una
actividad ordinaria.
- Infarto de miocardio reciente (de menos de 3 sema-
nas). Actividad controlada.
- Determinadas arritmias: Fibrilación auricular, síndrome
del nódulo sinusal, bloqueo cardíaco de segundo y tercer
grado, taquicardia auricular paroxística, bloqueo de rama
con enfermedad de las arterias coronarias, contracciones
ventriculares prematuras malignas.
- Valvulopatía grave (estenosis aórtica +++) o enfermedad
obstructiva al flujo de salida (estenosis subaórtica hiper-
trófica idiopática).
- Aneurisma ventricular o aórtico.
- Cardiopatía congénita.
301
 - Hipertensión no controlada (250/115).
- Accidentes isquémicos transitorios.
- Miocarditis y pericarditis.
- Patología respiratoria acompañada de hipertensión pul-
monar.
- Respuesta anormal a una prueba de esfuerzo.
- Cor pulmonale.
- Trastornos metabólicos no controlados: Hipertiroidismo,
diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal.
- Enfermedades infecciosas agudas.
- Embolismo pulmonar reciente.
- Fármacos: Dicumanínicos, quimioterapia antineoplásica.
- Problemas ortopédicos que impiden la práctica de ejer-
cicio.
Habitualmente, en esta edad, un elevado porcentaje de la
población acostumbra a estar medicada con uno o varios
En esta edad, un ele- fármacos, y tal cosa se debe tener en cuenta al prescribir la
vado porcentaje de la actividad física ya que, o bien por el efecto de ésta, o bien
población acostumbra para facilitar su práctica habrá que modificar las dosis (por
a estar medicada con
uno o varios fárma-
ejemplo, reducir las unidades de insulina en diabéticos)
cos, y tal cosa se debe unas veces, o será recomendable elegir otro fármaco (en
tener en cuenta al HTA, cambiar beta-bloqueantes por IECA) y estudiar la
prescribir la actividad opción mas adecuada.
física.
Actividades físicas propuestas para la tercera edad.
Algunos ejemplos (no se pretende ser excluyente de
ningún deporte o actividad) dentro de la gran variedad deportiva
existente y con una buena aplicación en este grupo de personas
serán:
- Andar, trecking, senderismo turístico.
- Correr, jogging en superficies blandas.
- Golf.
- Bicicleta (interesante por la baja solicitación del apa-
rato locomotor, y por tanto, especialmente indicada en los
casos de artrosis).
- Remo (excepto HTA).
- Natación (vigilar si la osteoporosis es muy avanzada).
- Tenis (si ha existido práctica habitual ininterrumpida) .
Se pueden considerar como deportes contraindicados
aquellos considerados de contacto y también aquellos individua-
les o de equipo que supongan una gran carga competitiva.
Un programa completo de actividades para personas de la
tercera edad debe incluir las siguientes actividades:

302
 Deporte en la tercera edad

1. Actividades básicas y gimnásticas.

El objetivo es un acondicionamiento físico general. Se tra-
bajará con movimientos globales de grandes grupos musculares.
Dentro de este grupo se engloba la marcha, los desplazamientos,
la carrera suave, gimnasia de mantenimiento, gimnasias suaves
(antigimnasi, eutonía de Gerda Alexander, yoga, RPG...). A nivel aricular no
2. Movilidad articular y estiramiento muscular. se pretende aumentar
A nivel aricular no se pretende aumentar el grado de fle- el grado de flexibili-
xibilidad sino realizar una buena gimnasia de las articulaciones dad sino realizar una
buena gimnasia de
y mantener un nivel de amplitud natural de movimiento. A nivel
las articulaciones y
muscular se debe ser más analítico. mantener un nivel de
3. Reforzamiento muscular. amplitud natural de
El objetivo no debe ser el desarrollo de la fuerza sino un movimiento.
trabajo general que engloba también la fuerza-resistencia.
4. Coordinación general y segmentaria.
Es importante trabajar con el cuerpo para la construcción
de un esquema corporal pero también se debe utilizar material
muy diverso que ofrece muchas posibilidades y experiencias
nuevas. Es preferible empezar por las conductas motrices de base
y después pasar a las perceptivo-motrices (psicomotricidad).
5. Equilibrio.
Está muy relacionado con la coordinación, el control
postural y la relajación. Se puede basar el trabajo a partir de la El equilibrio está
interiorización de la postura corporal y la disminución del tono muy relacionado con
muscular. la coordinación, el
6. Destreza y habilidad. control postural y la
Preferentemente se debe trabajar con material en el que relajación.
se utiliza una resolución de un problema que se plantea. Se uti-
lizarán ejercicios segmentarios que impliquen una dificultad en
cuanto a la relación con un material (manipulación, equilibrio
estático o dinámico, transporte, etc.).
7. Psicomotricidad.
Permite organizar y estructurar el movimiento en base a
una percepción del entorno. Esquema corporal y lateralidad; per-
cepción espacio-temporal...
8. Corrección y ajuste postural.
Implica educación y toma de conciencia de la postura. El
trabajo se centrará básicamente en la columna, cintura escapular Con la educación de
la respiración se pre-
y cintura pélvica. Se relaciona con la gimnasia suave, relajación, tende aumentar la
equilibrio... capacidad respirato-
9. Educación de la respiración. ria, mejorar la oxige-
Se pretende aumentar la capacidad respiratoria, mejorar nación sanguínea y
la oxigenación sanguínea y la relajación física y psíquica. Cada la relajación física y
psíquica.
anciano debe controlar su propio ritmo. Se debe contemplar durante
toda la sesión y sobre todo tras ejercicios de cierta intensidad. 303
 10. Relajación.
Además de liberar el estrés, disminución de la tensión
muscular, también actuará para ayudar al conocimiento del
propio cuerpo.
11. Masajes.
Se trata de una actividad con objetivo relajante donde se
introduce el contacto corporal.
12. Ejercicios utilitarios.
Pretende informar de situaciones cotidianas relacionadas
con el movimiento, buscando la prevención de riesgos.
13. Juegos.
Sin olvidar su objetivo lúdico pueden permitir desarrollar
diversas cualidades de una forma más espontánea, autónoma y
menos dirigidas. Se puede trabajar la capacidad de comunica-
ción, atención, concentración, memoria, velocidad de reacción
segmentaría, etc.
14. Actividades lúdicas.
No se las incluye como juego porque son actividades que
carecen de reglamentación concreta. Sin embargo, si que tienen
un objetivo concreto, físico o socializante.
15. Actividades recreativas.
A diferencia de los dos contenidos anteriores, su objetivo
es preferentemente lúdico y recreativo por encima de cualquier
otro, aunque su realización implique el trabajo de otros objetivos.
Casi la totalidad de actividades recreativas implican manipula-
ción o relación directa con algún tipo de material y también las
caracteriza el trato pedagógico del animador con el grupo res-
pecto a la toma de decisiones en relación al objetivo a perseguir,
las tareas a realizar, la disposición o utilización del material, etc.
16. Educación del ritmo, danza.
Son actividades intrínsicamente motivantes para los ancia-
nos ya que durante mucho tiempo han sido la única forma de
La educación del
ritmo y danza, son
contacto personal admitida socialmente. Con la ayuda del ritmo o
actividades intrínsi- de la música se pueden desarrollar muchas de las finalidades del
camente motivantes programa, capacidad cardiovascular, respiratoria, articular, mus-
para los ancianos ya cular, etc. y trabajar otros objetivos como funciones perceptivas
que durante mucho y sensoriales, coordinaciones temporales, la concentración y la
tiempo han sido la
única forma de con- memoria, etc.
tacto personal admi- 17. Expresión y creatividad.
tida socialmente. Son las técnicas del cuerpo humano que permiten una
comunicación no verbal. Los ejercicios son desinhibidores, faci-
litan la comunicación verbal posterior, favorecen la relación per-
sonal y mejora la autoimagen. Para trabajar la expresión corporal
se deben conseguir dos objetivos correlativamente. En primer
304
 Deporte en la tercera edad

lugar, el conocimiento del yo para relacionarse consigo mismo

utilizando como medio la liberación de tensiones, aceptación y
conocimiento de las posibilidades del propio cuerpo, la imagen
corporal, la apertura a nuevas sensaciones, toma de decisiones
e iniciativas, etc. En segundo lugar el conocimiento del yo para
relacionarse con los demás trabajando la socialización e inhi-
biendo la vergüenza y los sentimientos de ridículo, percibiendo
el cuerpo de los demás y evolucionar en la dinámica de grupo.
18. Nuevas experiencias motrices.
Sobre todo en lo referente aspectos sensoriales. Las tareas
propuestas pueden ir desde movimientos conocidos, fuera de su Las tareas propuestas
pueden ir desde movi-
contexto de realización, movimientos parciales nuevos, contacto mientos conocidos,
y exploración de ciertos materiales, contacto y exploración del fuera de su contexto
propio cuerpo, posiciones corporales nuevas, etc. de realización, movi-
19. Paseos. mientos parciales
Es la actividad que precisa menor preparación dentro de nuevos, contacto y
exploración de cier-
las actividades a realizar en medio abierto o natural. tos materiales, con-
20. Circuito natural. tacto y exploración
Es semejante a los paseos pero se introducen estaciones del propio cuerpo,
con ejercicios. posiciones corporales
nuevas, etc.
21. Marchas de orientación.
Se trata de preparar un itinerario que debe ser descubierto
por los participantes en base a unas pistas que se dan de ante-
mano. El nivel de dificultad y el terreno debe ser escogido cui-
dadosamente.
22. Danzas colectivas y bailes.
Como actividad complementaria la debemos entender con
un tono más festivo, abriendo el grupo a más participantes, que
puede hacerse coincidir con alguna celebración.
23. Juegos populares.
Se pueden utilizar como un recurso intrínsecamente moti-
vante ya que cada localidad posee actividades autóctonas carac-
terísticas en las que se pueden recordar juegos de cuando eran Los juegos popula-
jóvenes, danzas, etc. Se pueden incluir actividades del tipo bolos, res se pueden utili-
petanca, etc. zar como un recurso
intrínsecamente moti-
24. Deportes y deportes adaptados. vante ya que cada
Hay unos deportes más recomendables que otros pero casi localidad posee acti-
todos se pueden adaptar. Es importante eliminar cualquier activi- vidades autóctonas
dad deportiva a nivel competitivo. características en las
25. Encuentro e intercambios con otros grupos. que se pueden recor-
dar juegos de cuando
El objetivo es claramente socializador. Los encuentros eran jóvenes, danzas,
pueden ser a modo de fiesta de barrio, pueblo, viajes, vacaciones. etc.
Nunca olvidar el carácter festivo y recreativo de la situación.

305
 26. Fiestas: Navidad, fin de curso, recreativas, etc.
Este tipo de acontecimientos implican un alto nivel socia-
lizante llegando a la larga a aumentar la responsabilidad e inde-
pendencia del grupo. Hay que dejar que cada vez ellos tengan
más responsabilidades en la organización de estos pequeños
acontecimientos.
Componentes de una sesión de entrenamiento recomendada
en ancianos.
En ancianos el calentamiento debe ser más prolongado,
ya que tardan más en alcanzar niveles estables de frecuencia car-
díaca, tensión arterial y respuesta respiratoria. Se recomienda
una duración de 10-15 minutos realizando estiramientos y acti-
En ancianos el calen-
tamiento debe ser más vidad aeróbica ligera. El periodo de enfriamiento o relajación
prolongado, ya que debe ser también más lento, 10-15 minutos por similares razones,
tardan más en alcan- mayor dificultad en perder calor con una vuelta más lenta a los
zar niveles estables de parámetros hemodinámicos basales.
frecuencia cardíaca,
tensión arterial y res-
Después se realizarán ejercicios aeróbicos de bajo nivel.
puesta respiratoria. El periodo de entrenamiento aeróbico deberá ser inicialmente de
al menos 15 minutos, aumentándolos de forma progresiva. Este
componente es fundamental para mejorar la capacidad física y
puede estar formado por uno o varios tipos de ejercicios: Cami-
nar, trotar, correr, pedalear, etc., dentro de cada sesión.
El componente de entrenamiento de resistencia tratará de
acondicionar grupos musculares concretos, bien por desadapta-
ción previa importante, o con la finalidad de mejorar la fuerza
muscular necesaria para la ejecución de las AVD. Las sesiones
El componente de de entrenamiento serán así más completas. Los ejercicios con
entrenamiento de pesas de 1 a 2 Kilos o incluso con aparatos de entrenamiento de
resistencia tratará
de acondicionar resistencia estarían indicados durante 8 a 10 minutos al inicio,
grupos musculares y podrán incrementarse después. La frecuencia de las sesiones
concretos, bien por debe ser de 3 días a la semana inicialmente para aumentarlas pro-
desadaptación previa gresivamente hasta 5 días siempre que sea posible.
importante, o con la
finalidad de mejorar
El entrenamiento de la fuerza-resistencia se realizará
la fuerza muscular recordando algunos principios básicos:
necesaria para la eje- - Trabajo con glotis abierta, evitando el bloqueo respirato-
cución de las AVD. rio para reducir el peligro de hiperpresión pulmonar.
- Vigilar muy de cerca el trabajo excéntrico por el mayor
riesgo de ruptura musculoligamentosa.
- Excluir el trabajo estático, con contracciones isométri-
cas, por favorecer la respuesta hipertensiva durante la acti-
vidad física.
- Es preferible el trabajo concéntrico sin pasar 1/3 de la
fuerza máxima.

306
 Deporte en la tercera edad

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307
 CAPÍTULO XVI
PSICOLOGÍA DEL ANCIANO
Agustín Mata Ramos

INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es el resultado del deterioro biológico
La senilidad es el
y de la acción de elementos ambientales. Esto se traduce en un empobrecimiento de
empobrecimiento cuantitativo y cualitativo de todas las funcio- las funciones por des-
nes somato-psíquicas. Por tanto, podemos decir, que la senilidad gaste de los sustratos
es el empobrecimiento de las funciones por desgaste de los sus- celulares y bioquími-
cos en que se susten-
tratos celulares y bioquímicos en que se sustentan estas funcio-
tan estas funciones, y
nes, y ello es aplicable desde la función cardiaca a la cerebral. ello es aplicable desde
Puesto que el envejecimiento es un proceso individual, no se la función cardiaca a
puede hablar de la vejez como tipo de comportamiento psicoso- la cerebral.
cial uniforme.
El anciano tiende a ser un sujeto proclive a la
tristeza por elementos implícitos en su porvenir y por
el trato que la sociedad le dispensa; no puede extra-
ñar entonces, que su comportamiento normal sea el
de un sujeto con multitud de actitudes diferentes.
En el hombre de la tercera edad se pueden dar todos
los síndromes psicopatológicos del adulto, pero hay
que resaltar aquellos que se derivan de su proceso
de involución y de su situación social: Depresiones,
demencias, delirio.
La psicología del envejecimiento ha propuesto
tres puntos de vista opuestos sobre el desarrollo en
el último período de la vida. El primero, se resume
en la frase envejecer equivale a declinar; el segundo
punto de vista, defiende que los ancianos no son bási-

309
 camente diferentes de los jóvenes, es decir, no existe un cambio
inherente a la edad; y por último, la tercera alternativa postula
que puede existir un cambio para una evolución mejor en el
último período de la vida como una prescripción para mantener
una actitud abierta hacia este tema. Una diversidad de puntos
de vista es la mejor norma a seguir al abordar la psicología del
anciano. Debemos desechar estereotipos diferentes a las supues-
tas imposibilidades de la vejez que lo que hacen es poner límites
a la capacidad de desarrollo vital de las personas mayores.

CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALES DEL ENVEJE-

CIMIENTO
Características cognitivas del anciano.
Las funciones cognitivas (atención, orientación, percep-
Las funciones cogni-
ción, fijación, memoria, etc.) permiten que el individuo reciba,
tivas (atención, orien-
tación, percepción, almacene y utilice la información proveniente de la realidad que
fijación, memoria, le rodea y de sí mismo. En consecuencia, si con la edad se modi-
etc.) permiten que fican estas funciones, las características psicológicas fundamen-
el individuo reciba, tales se verán alteradas. Antes se creía que estas alteraciones iban
almacene y utilice la
información prove-
unidas a un proceso de generación irreversible, hoy en día se ha
niente de la realidad desechado esta idea gracias al conocimiento profundo de estas
que le rodea y de sí disfunciones.
mismo. Se sabe que el funcionamiento intelectual de las personas
mayores sufre cierto declive a partir de los 60 años, afectando
El funcionamiento principalmente al rendimiento intelectual, pero no se trata de una
intelectual de las per- disminución generalizada ya que existen sujetos que no sufren
sonas mayores sufre
cierto declive a partir
modificación alguna. Estas diferencias pueden estar debidas a
de los 60 años, afec- ciertos elementos moduladores personales, socioeconómicos,
tando principalmente educativos y de salud general, que influyen en el funcionamiento
al rendimiento inte- intelectual de la vejez. Además, el organismo humano tiene
lectual.
mecanismos compensadores que son activados en la vejez para
aminorar las consecuencias de este declive o incluso, prevenirlo.
Principales funciones cognitivas que se ven afectadas por el
envejecimiento.
1. Inteligencia. De la cual distinguimos dos tipos:
- Fluida, formada por la capacidad de adaptación, la capa-
cidad instantánea de razonamiento independientemente de
la experiencia. Es decir, tareas con muy poca carga cultu-
ral que disminuyen claramente con la edad.
- Cristalizada, formada por actitudes como vocabulario,
información general, razonamiento constructivo, conoci-
mientos generales, etc., que no decaen con la edad sino
que incluso algunos se incrementan. Son tareas de alto sig-
nificado cultural y educativo.
310
 Psicología del anciano

2. Memoria. De la cual tenemos dos tipos:

- Primaria, almacén transitorio de la información con
capacidad limitada. Con el avance de la edad no sufre
apenas deterioro, excepto en cuanto a la rapidez en la reco-
gida de la información.
- Secundaria, almacén de información permanente con
capacidad ilimitada a la que se transfiere la información
procedente de la memoria primaria. Este tipo de memoria
se puede ver seriamente afectada en su capacidad de pro-
cesamiento y retención de información a causa del enve-
jecimiento.
Los problemas relacionados con la memoria provocan en
las personas mayores sentimientos de pérdida de control sobre
el medio y el propio comportamiento, atribuyéndolos frecuente- Los problemas rela-
cionados con la
mente a la edad, lo que provoca a su vez un peor resultado en la
memoria provocan en
ejecución de tareas relacionadas con la memoria, con lo que se las personas mayores
produce un círculo vicioso. sentimientos de pér-
Si las personas mayores no aceptan y no se adaptan a las dida de control sobre
alteraciones derivadas del proceso de envejecimiento pueden el medio y el propio
comportamiento.
aparecer sentimientos de inferioridad o de ansiedad, hostilidad,
agresividad al ambiente y a las personas, depresión, intolerancia.
Lógicamente, todas estas observaciones se hacen sobre las per-
sonas mayores como grupo, pudiendo haber todo tipo de varia-
ciones individuales, por lo que el proceso de adaptación depende
fundamentalmente del sujeto, del medio en el que vive y de la
interacción del individuo con su entorno, o lo que es lo mismo,
de su capacidad y posibilidad de interrelacionarse con otros y el Cada persona se
apoyo y estímulos que recibe de ellos. Cada persona se enfren- enfrentará y adaptará
a los cambios pro-
tará y adaptará a los cambios producidos durante el proceso de ducidos durante el
envejecimiento de diferente forma, dándose fundamentalmente proceso de envejeci-
dos tipos de situaciones: miento de diferente
- Aceptación del propio proceso de envejecimiento inten- forma.
tando adaptarse a lo que supone. Teniendo una concien-
cia suficientemente clara de los cambios que se producen
y enfrentándose a ellos positivamente, de manera que
les permita mantener una actividad y relaciones con el
entorno satisfactorias y plenas.
- Dificultad en asumir el proceso de envejecimiento o per-
cibirlo como la entrada de un periodo de la vida en el que
todo lo que se tenía que hacer ya esta hecho, enfrentán-
dolo con rechazo o resignación. Una vivencia de la vejez
así puede provocar sentimientos de frustración y proble-
mas de adaptación y de relación con el entorno, generando
conductas pasivas que en último término pueden tornarse
en dependencia. 311
 Cambios en la percepción sensorial con el envejecimiento.
La disminución sensorial consecuencia del envejecimiento
consiste en una reducción en la capacidad de emitir, recibir y
tratar la información proveniente del entorno debido a la pérdida
gradual de la vista, el oído, gusto y olfato.
Esta disminución se considera normal hasta que su déficit
es tal que interfiere en las actividades cotidianas.
En ocasiones es necesario compensar los efectos de las
pérdidas mediante el uso de audífonos u otras prótesis, pero es
fundamentalmente la motivación del anciano lo que determinará
que este permanezca integrado en el entorno.

CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA SENSORIAL

Las relaciones con el medio se enlentecen y/o distorsionan
Las relaciones con creando en el anciano un estado de inseguridad que le lleva a
el medio se enlen-
tener miedo de cometer errores, a las caídas y a los accidentes.
tecen y/o distorsio-
nan creando en el Este miedo limita al anciano en sus salidas e intercambios socia-
anciano un estado de les con el consiguiente aislamiento social, depresión, dependen-
inseguridad que le cia total o parcial y pérdida de autoestima.
lleva a tener miedo Los sentimientos de inseguridad a veces se traducen en
de cometer errores, a
comportamientos exigentes hacia los que les rodean. También
las caídas y a los acci-
dentes. pueden aparecer sentimientos de tristeza, melancolía y depresión.
El anciano puede culpar a las personas que le rodean de
sus problemas, ocasionando conflictos familiares importantes,
esto no es más que un mecanismo de rechazo para no aceptar
la propia situación, negándose en ocasiones incluso a recibir la
ayuda necesaria.
En muchos ancianos, por el contrario, los padecimientos
personales, familiares y sociales, ocupan el centro de sus conver-
saciones e intercambios, convirtiéndose en una forma de presen-
tación social.
En resumen, las caídas y accidentes, la dificultad de ali-
mentarse, la reducción en la capacidad de autocuidados, las difi-
cultades con la lectura y las limitaciones en la movilidad y en la
interacción con el ambiente, les hacen sentir desconfiados e inse-
guros. Esto los lleva a ir sintiendo una indiferencia progresiva
hacia lo que le rodea, desinterés por los demás, anestesia emo-
cional, irrealidad, desorientación témporoespacial y finalmente
demencia.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL ANCIANO

La socialización hace posible el desarrollo del individuo y
le convierte en un ser social capaz de integrarse en la sociedad.
Es el aprendizaje de roles o papeles dentro de la sociedad, el que
312
configura la capacidad individual de funcionar socialmente.
 Psicología del anciano

El papel social de una persona mayor en nuestra sociedad

no existe, es decir, es un papel sin papel. La jubilación exige un
proceso de adaptación a una nueva situación pasiva conllevando
o implicando un importante cambio de papel y la pérdida de uno La jubilación exige un
de los más significativos: El rol profesional o laboral. Debido a proceso de adaptación
ello en la vejez aparecen conflictos característicos con la peculia- a una nueva situación
pasiva conllevando o
ridad de la pérdida de uno de los ejes que mueven el comporta- implicando un impor-
miento humano: La proyección hacia el futuro y el papel laboral tante cambio de papel
activo. y la pérdida de uno de
Existen diferentes teorías explicando el modo de ajuste a los más significativos.
la realidad de estos individuos, destacando tres:
- Teoría de la actividad. Considera que para sentirse feliz
y satisfecho el individuo ha de ser activo y considerarse útil. Por
ello, la persona que ha perdido su función en la vida se muestra
desgraciada y descontenta. La jubilación y la desintegración de
la familia conducen a la inactividad y a la pérdida de papeles. En
la sociedad actual al anciano ya no le queda ni siquiera el papel
de transmisor de conocimientos y de la tradición, ni vale como
poseedor de un importante caudal de experiencias. La pérdida
del valor social y de la utilidad de la experiencia propia supone
un duro cambio para el anciano. La inactividad y la pérdida de
contactos sociales provocan la inadaptación en la persona mayor.
- Teoría de la desvinculación. Totalmente opuesta a la
anterior afirma que la persona de edad desea ciertas formas de
aislamiento social y de reducción de los contactos sociales y, al
La desvinculación a
lograrlo, se siente feliz y satisfecha. La desvinculación a nivel nivel social supone
social supone una reducción en la frecuencia y duración de las una reducción en la
relaciones sociales, y a nivel psicológico refiere una disminución frecuencia y dura-
de los propios compromisos emocionales y la pérdida de con- ción de las relaciones
sociales, y a nivel psi-
tacto con el mundo en general. La idea de actividad en la tercera cológico refiere una
edad es incompatible con esta teoría. disminución de los
Esta teoría se puede entender como una visión pasiva de propios compromisos
emocionales y la pér-
la tercera edad, dedicada a la aceptación de su situación, o como
dida de contacto con
una actividad vital alejada de la vida productiva. Se trataría de el mundo en general.
cambiar la idea de utilidad por la de vivencia.
- Teoría del apego. El apego se define como el compromiso
afectivo con objetos o individuos que se desarrolla mediante aten-
ción mútua y produce una sensación de dominio sobre el mundo
que nos rodea. En las personas mayores los apegos pueden estar
disminuidos por una pérdida en la calidad y cantidad de las rela-
ciones (dado que las relaciones en esta etapa de la vida suelen ser
de dependencia).
313
 PRINCIPALES TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS
MAYORES
A continuación expondremos las características principa-
les de las enfermedades psíquicas más frecuentes en los ancia-
nos, no se trata de etiquetar sino de tratar de conocer cómo estos
trastornos pueden afectar a la calidad de vida del anciano.
Trastornos afectivos.
Depresión.
Puede confundirse con la demencia. Entre los síntomas de
La depresión puede la depresión aparece retraso psicomotor (torpeza), deterioro de
confundirse con la
demencia. la concentración y apatía, que también aparecen en la demencia.
Pero en la depresión se tiene conciencia de la pérdida de memo-
ria, lo que no ocurre en la demencia. También es posible que las
dos afecciones existan a la vez. El 30 % de los pacientes con
demencia sufren también depresión mayor.
Los ancianos tienen Los ancianos tienen riesgo de depresión debido a numero-
riesgo de depresión sas pérdidas reales o imaginadas en su esfera biopsicosocial. La
debido a numerosas depresión en el anciano responde bien a la asistencia sociopsico-
pérdidas reales o ima-
lógica y a la medicación.
ginadas en su esfera
biopsicosocial. En los casos más graves de depresión, las personas se
sumergen en su mundo interior y se sienten perdidos, confusos,
pierden el interés por lo que les rodea. Cuando la depresión llega
a estos extremos es cuando puede confundirse con demencia. En
estos casos el diagnóstico diferencial es fundamental.
Según el CIE-10 debemos diferenciar dentro de lo que
conocemos como depresión:
- Episodio depresivo/Trastorno depresivo recurrente.
Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las
cosas, disminución de la vitalidad, reducción de la actividad y
cansancio exagerado tras esfuerzo mínimo. Se puede también
acompañar de sentimientos de inferioridad, ideas de culpa y/o
inutilidad, pesimismo, anorexia e incluso ideas y actos suicidas.
Estos episodios pueden ser leves, moderados o graves. A
su vez, también pueden presentar síntomas somáticos (quejas
corporales difusas) y/o psicóticos (alucinaciones).
Una variante es el trastorno afectivo estacional que se
caracteriza por presentar episodios depresivos que comienzan en
otoño/invierno y mejoran en primavera/verano. En estos casos,
además de la medicación está indicada la fototerapia.
- Episodio depresivo con un síndrome somático.
Episodio depresivo donde también aparecen síntomas
corporales (denominados somáticos). También se le ha llamado
melancolía. En el anciano es bastante frecuente.

314
 Psicología del anciano

Como ya hemos dicho a los síntomas del episodio depre-

sivo se unen los trastornos del sueño, torpeza, anorexia marcada,
notable pérdida de peso, disminución de la líbido, etc.
- Episodio depresivo con síntomas psicóticos.
Se caracteriza por presencia de ideación delirante y aluci-
naciones auditivas unidas a un síndrome depresivo. El contenido
del delirio puede ser la ruina (miedo a desgracias inminentes), la
culpa o la hipocondría (excesiva preocupación por la salud). Este
tipo de trastorno depresivo es sin duda el más grave y requiere
ingreso y tratamiento especializado.
- Trastorno bipolar.
Presencia de episodios en los que el estado de ánimo y la El trastorno bipolar
se caracteriza por
actividad del enfermo se ven profundamente alterados, oscilando
la presencia de epi-
desde la exaltación de la vitalidad (manía) a la disminución del sodios en los que el
ánimo y vitalidad (depresión). De esta manera, los pacientes van estado de ánimo y la
siguiendo un ciclo que les lleva de la manía (verborrea, agitación, actividad del enfermo
disminución del sueño, hiperactividad, etc.) a la depresión. se ven profundamente
alterados, oscilando
En los casos graves la fase de manía es tan pronunciada desde la exaltación de
que la excitación extrema puede ser confundida con un delirio. la vitalidad (manía)
El tratamiento se hace a base de litio (comercializado a la disminución del
como Plenur®), siendo éste fármaco muy tóxico, sobre todo, a ánimo y vitalidad
(depresión).
nivel renal, por lo que será necesario controlar sus niveles en
sangre.
- Distimia.
Alteración crónica del estado de ánimo. La intensidad de La distimia es la alte-
la tristeza y otros síntomas es menor que en la depresión. Otra ración crónica del
estado de ánimo.
diferencia es que la distimia es continua y persistente en el tiempo
(dura por lo menos dos años, con pequeñas mejorías transitorias),
mientras que la depresión evoluciona por brotes que desaparecen
sin dejar sintomatología residual.
No se puede descartar totalmente que un distímico acabe
haciendo un episodio depresivo.
- Trastorno de adaptación.
Malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocio-
nales que interfieren en la actividad social de la persona.
Aparece en el período de adaptación de la persona a un
cambio importante en su vida que le hace pasar por momentos
críticos (pérdida de seres queridos, jubilación, pérdida del status,
etc.). Existe cierta predisposición o vulnerabilidad individual a
padecerla. Presentan la misma sintomatología que la depresión
pero con mayor vivencia de soledad, vacío, apatía, ansiedad y
síntomas físicos (somatizaciones).

315
 En los ancianos los trastornos depresivos no suelen apa-
recer solos, se manifiestan en el contexto de otras enfermedades.
En cierta manera son estas otras enfermedades las que predispo-
nen o desencadenan la enfermedad psicológica (la depresión es
la más frecuente).
El 50% de los enfer- - Depresión asociada a una demencia.
mos que padecen Aproximadamente el 50% de los enfermos que padecen
demencia presentan demencia presentan también síntomas depresivos que en muchas
también síntomas ocasiones pasan inadvertidos camuflados por la sintomatología
depresivos que en
muchas ocasiones de la demencia.
pasan inadvertidos. - Depresión y pseudodemencia.
En algunos casos los ancianos deprimidos presentan un
cuadro similar al de una demencia que desaparece después que
la depresión ha remitido. A esto se denomina pseudodemencia.
Este deterioro cognitivo es reversible y tratable (al contrario que
en la demencia). Sin embargo, el riesgo de que estos pacientes
vuelvan a presentar un síndrome demencial, esta vez irreversible,
es muy alto.
- Duelo.
El duelo no es una No es una alteración psicológica sino un proceso mental
alteración psicoló- normal ante la pérdida de un objeto o de un ser querido. La elabo-
gica sino un proceso ración de esta pérdida es necesaria para poder despedirse y con-
mental normal ante la tinuar adelante. Si el duelo no se lleva a cabo de forma correcta
pérdida de un objeto o
de un ser querido. pueden aparecer otros trastornos de mayor importancia como el
duelo complicado.
El duelo se caracteriza por síntomas como opresión de
garganta, sensación de falta de aire, suspiros, anorexia, debilidad
física y psíquica, etc.
El duelo complicado aparece cuando estos síntomas no
aparecen en el momento de la pérdida sino que se retrasan y se
niegan los sentimientos. Es frecuente en estos casos la aparición
de somatizaciones.

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DE LA
DEPRESIÓN
Es relativamente frecuente cometer el error de considerar
demente a un anciano con depresión. El diagnóstico se realiza a
través de la Escala de Hamilton o más específicamente mediante
la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage.
En el anciano la cronicidad de estos episodios es alta. Entre
el 7-40 % recaen. Entre el 13-19 % lo hacen durante el primer
año de seguimiento. La mortalidad de los ancianos deprimidos
es el doble que en los no deprimidos, y si se trata de una mujer
anciana deprimida el riesgo de mortalidad es tres veces mayor.
316
 Psicología del anciano

El tratamiento se lleva a cabo con antidepresivos (tricí-

clicos, ISRS, IRSN, IMAO y RIMA). El comienzo de la mejo-
ría puede tardar más que en el adulto joven por lo que habrá
que esperar 6-9 semanas para empezar a obtener respuesta. No
es recomendable la utilización de varios antidepresivos a la vez
(salvo casos especiales). Debido a los cambios en el metabolismo
del anciano, es aconsejable comenzar con la mitad de la dosis del
adulto joven, si no hay respuesta se irá incrementando la dosis
poco a poco.
La terapia electroconvulsiva (electroshock) también se
incluye dentro del tratamiento de la depresión pero reservada La terapia electrocon-
para los casos más graves, debido al deterioro físico y psíquico vulsiva (electroshock)
que provoca. también se incluye
La psicoterapia está indicada en los casos leves y modera- dentro del tratamiento
de la depresión pero
dos. La personalidad del anciano está ya muy asentada a su edad, reservada para los
por lo que dentro de las técnicas de psicoterapia se recomienda casos más graves.
las técnicas de reminiscencia. Aprovechando la tendencia del
viejo a analizar el pasado se intenta que vaya adquiriendo una
perspectiva diferente acerca de los acontecimientos de su vida.

SUICIDIO EN EL ANCIANO
El 39% de los suicidios corresponden a personas mayores
de 60 años. Probablemente, la depresión es el trastorno psiquiá-
El 39% de los suici-
trico que se asocia con más frecuencia al suicidio. En todo anciano dios corresponden a
deprimido debe valorarse el riesgo suicida, utilizando todas las personas mayores de
fuentes de información posibles. Los ancianos que viven solos, 60 años.
con intentos de suicidio previos y que padezcan algún trastorno
psiquiátrico (especialmente, depresión) deben ser considerados
enfermos de alto riesgo.
Trastornos cognitivos.
Olvido senil benigno.
Son los fallos de memoria de una persona normal (no se
considera patológico) cuyas facultades son comparables a las del
resto de personas de la misma edad y nivel cultural. Son olvidos
momentáneos cuya información generalmente es accesible en
otro momento.
Demencia.
Existen muchos tipos de demencias (demencia de Pick,
arteriosclerótica, Alzheimer, etc.). Sin embargo hablaremos aquí
sobre todo del Alzheimer por ser esta la forma más frecuente de
demencia en Occidente.

317
El 15% de los mayores
El 15% de los mayores de 65 años sufre algún tipo de
de 65 años sufre algún demencia. Este trastorno aumenta progresivamente con la edad
tipo de demencia. afectando a casi el 40% de los mayores de 80 años (es una enfer-
medad edad-dependiente). El diagnóstico precoz y los cuidados
adecuados aumentan la supervivencia y la calidad de vida de
estos ancianos.
Se entiende por demencia aquel síndrome adquirido pro-
ducido por una patología orgánica que en un paciente sin altera-
ción del nivel de conciencia produce un deterioro persistente de
la memoria y otras funciones corticales superiores, ocasionando
una incapacidad funcional en el ámbito social y/o laboral.
Alteraciones cognitivas no incluidas en demencia.
Síndrome confusional agudo.
En el SCA el paciente Presenta una disminución del nivel de conciencia (en la
presenta una dis- demencia no se produce esto), tiene comienzo brusco, curso
minución del nivel
evolutivo delimitado en un breve período de tiempo (con un
de conciencia (en
la demencia no se comienzo y un fin). Siempre se debe a una causa orgánica que
produce esto), tiene produce una alteración a nivel del sistema nervioso central, estas
comienzo brusco, causas son: Infecciones, deshidratación, efectos secundarios far-
curso evolutivo deli- macológicos, etc. La aparición del delirio suele ir precedida de
mitado en un breve
período de tiempo.
ansiedad, inquietud, perplejidad, etc.
Pseudodemencia depresiva.
Manifestación atípica de la depresión en el anciano, junto
a los trastornos del estado de ánimo aparecen déficits cognitivos
que simulan demencia. El diagnóstico es difícil porque los sín-
tomas depresivos acompañan o son previos a la demencia en el
30-40% de los casos. Se puede poner tratamiento antidepresivo
para distinguir (si la sintomatología desaparece era depresión, si
persiste se trata de demencia).
Pérdida de memoria asociada al envejecimiento.
Ver olvido benigno, descrito antes. Es una disminución de
memoria sin demencia ni enfermedad alguna.
Alzheimer.
El alzheimer se define
como el deterioro insi- Se define como el deterioro insidioso de la memoria y de
dioso de la memoria otras funciones cerebrales superiores. Las alteraciones más pre-
y de otras funciones coces que aparecen son agnosias, imposibilidad de interpretar la
cerebrales superiores. información que la llega del medio de forma correcta), apraxias
(incapacidad de llevar a cabo determinadas tareas instrumenta-
les complejas), afasias (alteraciones del lenguaje) y alteraciones
de la memoria reciente. Lamentablemente se trata de un proceso
crónico, progresivo e irreversible al que todavía no se ha encon-
trado solución. El único tratamiento son los cuidados paliativos.

318
 Psicología del anciano

Podemos diferenciar tres estadios dentro de la enfermedad:

En la demencia leve,
- Demencia leve, con disminución de la memoria reciente
con disminución de
y de la capacidad de asimilar nueva información. Se con- la memoria reciente
servan los esquemas de conducta previamente aprendi- y de la capacidad de
dos, pero hay una inadaptación marcada a los cambios del asimilar nueva infor-
entorno. Empobrecimiento del lenguaje y apraxias leves mación.
como la del vestido.
- Demencia moderada, se acentúan los síntomas anterio-
res, aparece ya una apraxia importante para las actividades En la demencia mode-
rada, aparece ya una
de la vida diaria (AVD), el lenguaje se empobrece aun más apraxia importante
y aparece desorientación témporoespacial, vagabundeo, y para las actividades de
trastornos de la conducta. El paciente puede realizar algu- la vida diaria (AVD).
nas actividades en su ambiente habitual pero si se le saca
de el se desorienta totalmente.
- Demencia severa, todas las funciones cerebrales se dete-
rioran hasta desaparecer. Disminuye la movilidad, se hace Demencia severa,
necesario el encamamiento, hay incontinencia, crisis con- todas las funciones
cerebrales se deterio-
vulsivas y desconexión del medio que le rodea. Necesita ran hasta desaparecer.
ayuda y vigilancia continua para todo.
Demencia vascular.
Es la segunda causa de demencia más frecuente después
del Alzheimer. Se distingue de este porque su instauración es mas
rápida, su evolución es fluctuante (mejoría-empeoramiento) y
existen factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes,
hipercolesterolemia, etc.).
Otros tipos de demencias.
Existen muchos otros tipos, se han descrito hasta 60 tipos
Se han descrito hasta
de demencia. Algunos de ellos presentan la característica de ser 60 tipos de demen-
potencialmente reversibles, aunque el tratamiento de base solo cia. Algunos de ellos
detiene la progresión o enlentece la evolución del deterioro cog- presentan la caracte-
nitivo. Esto abre una pequeña esperanza para muchos enfermos rística de ser poten-
cialmente reversibles.
dementes.
En las fases iniciales de demencia es muy frecuente la pre-
sencia de trastornos de tipo afectivo que pueden empeorar aún
más el deterioro cognitivo cerrando de esta manera un auténtico
círculo vicioso.
Tratamiento de la demencia.
Se trata de un tratamiento sintomático tratando de aliviar
las posibles molestias derivadas del empeoramiento progresivo.
Si aparecen trastornos del humor (depresión) se tratarán con anti-
depresivos, tratando de evitar lo antidepresivos tricíclicos porque
aumentan el deterioro cognitivo. Si aparece agitación o delirio
se tratará con algún sedante o hipnótico suave, (evitar las benzo-
diacepinas como el valium porque aumentan la confusión en el
319
anciano).
 Para el control de los síntomas habrá que identificar el pro-
Para el control de los
síntomas habrá que blema, buscar causas físicas del trastorno y si no las hay, tratar
identificar el pro- de identificar causas ambientales. Si aun así no hubiera ninguna
blema, buscar causas causa ambiental entonces habrá que pensar en una causa psiquiá-
físicas del trastorno trica.
y si no las hay, tratar
de identificar causas
La estimulación adecuada y constante retrasa la progre-
ambientales. sión del deterioro cognitivo y mejora la calidad de vida. Habrá
que recordar con frecuencia al enfermo la fecha o el día de la
semana pudiendo situar un calendario y un reloj al alcance de su
visión. Si el paciente se encuentra en su casa es útil el identificar
con letreros donde se encuentran las cosas (cajón, cubiertos, etc.)
porque el paciente puede olvidarlo en un momento dado. Cuando
la enfermedad esté más avanzada habrá que asegurar el entorno
del paciente procurando quitar de enmedio objetos con los que
pueda tropezar o hacerse daño. Al salir a la calle al enfermo se le
puede olvidar el camino de vuelta, o ser incapaz de recordar su
dirección o nombre completo por lo que será necesario acompa-
ñarles. En las fases más avanzadas será necesaria la ayuda conti-
nua para las actividades más elementales de la vida diaria.
Es conveniente evitar
Es conveniente evitar ambientes estresantes que el anciano
ambientes estresantes desconozca (hospital), porque conseguirán desorientarlo más
que el anciano desco- aún. Hay que reforzar positivamente actividades básicas e ins-
nozca, porque conse- trumentales que aún conserva. Si el anciano está hospitalizado
guirán desorientarlo es conveniente permitirle tener objetos que le sean familiares y
más aún.
tratar en la medida de lo posible de conservar las rutinas habitua-
les que el mantenía en su casa.
El pronóstico depende de la causa que origine la demencia
Solo el 10-15% de las y de que haya un tratamiento precoz, eficaz y adaptado a todos
demencias son cura- los aspectos. Solo el 10-15% de las demencias son curables y
bles y mejorables, mejorables, y son las demencias asociadas a tumores, hidroce-
y son las demencias
asociadas a tumores,
falia, tóxicos o carencias vitamínicas. La demencia leve puede
hidrocefalia, tóxicos o progresar, permanecer o regresar, sin embargo, la demencia
carencias vitamínicas. avanzada es invariablemente estable o progresiva. Pero no existe
una definición clara de demencia leve, y aún es más difícil tratar
de distinguir el deterioro cognitivo sin demencia. Para medir el
nivel cognitivo es necesario comparar con el antes y el ahora o
después, bien directamente o a través de la familia.
El nivel cultural, la actividad física e intelectual, el estilo
de vida sano y evitar el aislamiento social son factores preventi-
vos del deterioro cognitivo.

320
 Psicología del anciano

Otros trastornos.
Neurosis en el anciano.
Ansiedad.
Caracterizada por un aumento de la tensión muscular (rigi-
dez), sudor, boca seca, sensación subjetiva de peligro, excesiva
preocupación, inquietud, dificultades en la concentración, aten-
ción y alteraciones del sueño (dificultad para dormirse, despertar
muy temprano o despertarse varias veces a lo largo de la noche).
El individuo es consciente de su ansiedad pero escapa de El individuo es cons-
su control. Son los conocidos nervios. ciente de su ansiedad
Neurosis obsesiva-compulsiva. pero escapa de su
Caracterizada por pensamientos persistentes tipo autoins- control.
trucciones o negativistas (yo no valgo para eso, no me va a salir
bien, etc.), que pueden ir acompañados de conductas repetitivas
(cerrar la puerta, la llave del gas, lavarse las manos, etc.). Suelen
tener una excesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo
y el control de los pensamientos y de las relaciones que man-
tiene. La persona reconoce estos pensamientos como producto de
su cabeza y puede llegar a considerarlos excesivos o irracionales
pero al seguir apareciendo continuamente se ve obligada a inten-
tar ignorarlos o eliminarlos mediante conductas rituales.
Hipocondrio.
Su característica principal es la presentación de síntomas
Hipocondrio: Su
físicos difusos o inespecíficos (dolores de cabeza, molestias de
característica principal
estómago) y la excesiva preocupación por la propia salud, que les es la presentación de
lleva en algunos casos a autodiagnosticarse y automedicarse con- síntomas físicos difu-
tinuamente. Suelen tener miedo o estar convencidos de padecer sos o inespecíficos y la
una enfermedad grave, generalmente la enfermedad de moda en excesiva preocupación
por la propia salud.
los medios de comunicación o que ha padecido algún conocido.
No atiende a explicaciones y generalmente su situación repre-
senta una desesperada demanda de atención.
Neurosis fóbica.
Se caracteriza por un miedo irracional e insuperable hacia
cierta situación u objeto que llevan a la persona a alterar su con-
ducta habitual para evitar afrontar esa supuesta amenaza. De esta
manera, la persona llega a desarrollar conductas metódicas y
monótonas para evitar la presencia del estímulo que les provoca
la fobia. La persona es consciente de ello pero tampoco puede
evitar padecer la fobia, llegando a interferir en la realización de
las actividades cotidianas.
Neurosis histérica.
Exageración de síntomas físicos dirigidos a llamar la aten-
ción y/o manipular el entorno. El enfermo puede manifestar una

321
 gran variedad de síntomas (desmayos, convulsiones, dolor torá-
cico) pero siempre para un público. En las pruebas clínicas no se
haya evidencia alguna de enfermedad. La sintomatología suele
disminuir y desaparecer al aislar al paciente.
Síndrome de deprivación sensorial en el anciano.
Se define como una insuficiente cantidad o inapropiada
Se define como una calidad de estimulación sensorial que puede producir alteracio-
insuficiente cantidad nes, leves y graves, en el comportamiento, funcionamiento físico
o inapropiada cali-
dad de estimulación
y cognitivo.
sensorial que puede Se produce cuando el individuo es sometido a entornos
producir alteraciones, monótonos y restrictivos; inmovilización, aislamiento, proble-
leves y graves, en el mas de comunicación, disminución de la capacidad sensitiva,
comportamiento, fun- deficiencia en estímulos ambientales, edad avanzada, ansiedad,
cionamiento físico y
cognitivo. fatiga, dolor, enfermedad, determinada medicación y factores de
personalidad.
- Síntomas de deprivación sensorial.
- Dificultad de concentración.
- Ilusiones visuales y auditivas.
- Ilusiones en el gusto y olfato.
- Cambios en la percepción de la imagen corporal.
- Sentimientos de inquietud, ansiedad, pánico, inestabili-
dad emocional, agresividad y miedo al abandono.
- Somatizaciones: Dolor, náuseas, escozor.
- Disminución del umbral doloroso y coordinación motora.
- Desorientación espacio-temporal.
Educacion sensorial.
Las deficiencias en la estimulación física y mental con-
Las deficiencias en tribuyen a un deterioro cognitivo en parte atribuible a la depri-
la estimulación física
y mental contribuyen
vación sensorial. Por tanto, si se incrementan la estimulación
a un deterioro cogni- sensorial algunas disfunciones mejorarán.
tivo en parte atribui- Ante todo hay que empezar educando a la familia del
ble a la deprivación anciano, explicando la situación de éste e insistiendo en la nece-
sensorial.
sidad de evitar el aislamiento. Se pueden ofrecer normas o pautas
de comportamiento que no sustituyen sino que complementan el
trabajo especializado. También es necesario realizar educación
sanitaria del anciano, informando de todo lo que le concierne.
El objetivo de la educación sensorial es aumentar el con-
tacto con el medio a través de la estimulación intensiva de los
sentidos. El programa debe basarse en ofrecer estímulos visua-
les, auditivos, olfativos y táctiles. Se realizarán de forma regular,
siempre en el mismo orden para permitirles habituarse a la acti-
vidad, el resultado es un incremento de la independencia, capa-
cidad de atención, concentración, comunicación, orientación,
movilidad y disposición general.
322
 Psicología del anciano

Ha de procurarse un enriquecimiento del ambiente que

rodea al anciano. La finalidad no es que adquiera nuevas habi-
lidades sino que las que posee o conserva se mantengan de
manera que les sean útiles en el entorno. Un excesivo aporte de
estímulos y unas demandas demasiado exigentes para lo que el
anciano puede proporcionar solo conducirían a provocar angus-
tia, rechazo, frustración y sentimiento de incapacidad.
La educación sensorial debe llevarse a cabo en un centro y
por personal especializado. La educación senso-
rial debe llevarse a
A nivel de hospitalización algunas medidas para prevenir la cabo en un centro y
deprivación son: por personal especia-
- Proporcionar movilidad y estimulación. lizado.
- Uso del tacto.
- Orientar al paciente en el espacio y tiempo.
- Planificar los estímulos.
- Fomentar las visitas de familiares y amigos.
- Realizar actividades de autoestimulación mental (juegos,
lectura, etc.).
- Favorecer la comunicación.

LOS NIÑOS Y LA VEJEZ

La aceptación de la vejez debe comenzar desde los pri-
meros años de vida. Aunque parezca exagerado es necesario que
los niños comprendan el proceso evolutivo y lleguen a ver a la
ancianidad como una etapa más de la vida, libre de prejuicios y
negativismos.
No se trata de inculcar al niño la idea de la vejez pero sí
hablar de ella de forma natural. Es frecuente escuchar a los niños
dirigirse a los abuelos diciéndoles abuelo, no te pongas viejo o
no quiero que te mueras. Es muy distinto el concepto de prepara-
ción para la vejez de la preparación para la muerte.
Debemos hablar a los niños de la vejez igual que se les
habla del sexo o de cualquier otro tema necesario para su educa-
ción. No insistir en el tema, pero tampoco evitarlo, ni ignorarlo,
ni mucho menos utilizarlo como amenaza.
La visita ocasional y periódica a una residencia puede pro- La visita ocasional y
porcionar beneficios mutuos al niño y al anciano. periódica a una resi-
El acercamiento a su abuelo y el entendimiento efectivo dencia puede pro-
es muy sencillo, casi intuitivo. Los padres suponen erróneamente porcionar beneficios
que el niño molesta al anciano o viceversa, o que este malcría al mutuos al niño y al
anciano.
niño. Sin embargo los cuentos y relatos heroicos de nuestra niñez
salieron de boca de nuestros abuelos. También las golosinas pro-
hibidas y la mano tibia que nos acompañaba a la plaza.

323
El abuelo representa
El abuelo representa un importante papel dentro del grupo
un importante papel familiar, siendo una importante figura afectiva para el niño.
dentro del grupo Una vez lograda la aceptación de la vejez en los niños
familiar, siendo una será más fácil extenderlo a la juventud, con lo de beneficioso que
importante figura
puede sacar ésta de la experiencia, consejo, y a menudo refugio
afectiva para el niño.
que puede representar el abuelo.

JUBILACIÓN
La jubilación es
uno de los hechos Es uno de los hechos más importantes en los últimos
más importantes en años de vida del ser humano. Representa un proceso económico,
los últimos años de social y cultural específico de esta época. La idea de jubilación
vida del ser humano. es penosa para algunas personas, que ven en ella el comienzo del
Representa un pro-
ceso económico,
fin. Más aún para aquellos cuya autoestima se basa fundamental-
social y cultural espe- mente en su actividad laboral y centran sus relaciones sociales en
cífico de esta época. el trabajo. La nueva situación produce una serie de cambios psi-
cosociales que exigen del individuo un esfuerzo de adaptación.
Llegado el momento del retiro del individuo se enfrenta
a un cambio brusco de un rol activo a pasivo. Esta discontinui-
dad en los roles, sin transición suave, acompañado de la oferta
ilimitada de esparcimiento, para una persona que ha estado com-
prometida con el trabajo diario puede tener efectos físicos devas-
tadores. Además las relaciones sociales se reducen notablemente,
así como los recursos económicos.
El objetivo en esta etapa será crear una actividad acorde
con las posibilidades del sujeto. La ocupación del tiempo libre
será la base de toda intervención en ancianos.
Con un programa de
Con un programa de educación sanitaria, sexual y la crea-
educación sanitaria,
sexual y la creación ción de nuevas inquietudes lograremos que viva en plenitud esta
de nuevas inquietu- etapa de su vida y que se adapte satisfactoriamente al medio
des lograremos que ambiente.
viva en plenitud esta La mayoría de los ancianos pasan su tiempo viendo la tele-
etapa de su vida y que
se adapte satisfac-
visión o en alguna cafetería hablando, leyendo el periódico, o con
toriamente al medio algún juego de mesa. Una pequeña minoría acude a algún club
ambiente. de ancianos que cubre alguna de sus necesidades. Este precario
nivel de actividades les lleva al aislamiento y al hastío.
Tareas como la jardinería, horticultura, deportes o artes
plásticas, no están al alcance de la mayor parte de ancianos.
Pudiendo estas permitir la transición de las personas con ahora
60-70 años que no pensaron cómo vivir una vida productiva
cuando fueran viejos porque muchos no esperaban vivir tanto.
El establecimiento de la edad de jubilación se realiza en
función de criterios económicos y políticos y no en de las necesi-
dades reales de los sujetos.

324
 Psicología del anciano

El jubilado que más actividad y educación tiene es el que

probablemente tenga una vida social más activa. Como la expec-
tativa de vida se incrementa, la planificación para los años sin
familia y/o sin responsabilidades laborales tienen importancia
creciente.
El retiro gradual, la creación de talleres, el fácil acceso a
centros educativos, culturales, deportivos y sociales, la adapta-
ción de balnearios y colonias de vacaciones, etc. son beneficios
que deberían estar al alcance del jubilado, económica y social-
mente.
Para el jubilado y para el anciano en general es deseable
una permanente y placentera actividad, conveniente distracción,
ejercicios físicos adecuados que no sean exclusivos para él, sino
que se le admita como uno más. Es decir, crear nuevas expectati-
vas y proporcionar los medios para llevarlas a cabo.
Con esto se evitarían los suicidios, el abandono, el temer a
la vejez y el resentimiento que crea la injusticia y el olvido.
Mens sana in corpore sano, es decir, una mente sana en
un cuerpo sano, este dicho es especialmente aplicable al anciano.
Si no se ocupa de mantener sus funciones mentales y corporales
estas se irán atrofiando progresivamente.
La jubilación también tiene aspectos positivos, significa
mayor libertad, posibilidades de realizar actividades o proyec-
tos aplazados por falta de tiempo. Pero el exceso de tiempo
libre exige una reorganización de la vida cotidiana para que no
se vuelva un arma de doble filo, agobiando a la persona ante la
visión de tantas horas por llenar.
Es importante destacar la importancia de la soledad y el Es importante des-
aislamiento como factores precipitantes de enfermedades psi- tacar la importancia
quiátricas, sobre todo ansiedad y depresión. Por ello es esencial de la soledad y el
aislamiento como
la existencia de redes de apoyo social que provean de ayuda y factores precipitantes
afecto al mayor. de enfermedades psi-
quiátricas, sobre todo
ansiedad y depresión.
SEXUALIDAD Y PAREJA EN EL ANCIANO
La sexualidad en la tercera edad no desaparece. La opinión
general considera a los ancianos demasiado viejos y decrépitos
La sexualidad en la
físicamente como para interesarse sexualmente. Sin embargo, tercera edad no des-
la respuesta sexual en el anciano es absolutamente normal. La aparece.
imagen de venerabilidad del anciano no está reñida con un ape-
tito sexual sano, si bien éste se ve afectado por los diversos cam-
bios físicos y psíquicos del organismo. La media de los ancianos
es de aproximadamente tres encuentros sexuales a la semana. En
325
 el hombre las principales dificultades al llegar a la ancianidad
consisten en el mantenimiento de una erección consistente y en
el aumento del período refractario (entre una erección y otra).
En la mujer anciana se produce una disminución de la lubrica-
ción vaginal tras la menopausia, lo que puede causar molestias
durante el coito y favorecer las infecciones vaginales.
El estado previo de El estado previo de salud y la toma de medicación influyen
salud y la toma de también en la actividad sexual (por ejemplo, el hipertenso que
medicación influyen toma medicación hipotensora puede tener como efecto secunda-
también en la activi- rio dificultad para alcanzar la erección, sin ser por ello impotente).
dad sexual.
Es necesario informar a los pacientes de los efectos secundarios
de la medicación que toman, incluidos los que afectan a la esfera
sexual. Sin obviar estos temas en los ancianos por considerarlos
inapropiados para su edad. Nada más falso.
La sexualidad y el La sexualidad y el sentirse amado y deseado por la pareja
sentirse amado y es un importante reforzador de la autoestima y autoimagen.
deseado por la pareja La proporción de mujeres viudas es mucho mayor que la
es un importante de hombres viudos. Esto se debe a que las mujeres viven más
reforzador de la
autoestima y autoi-
que los hombres, a que generalmente, las mujeres se casan con
magen. hombres mayores que ellas y a que los hombres que enviudan se
vuelven a casar con bastante frecuencia.
La soledad, la falta de alguien con quien compartir la ale-
gría, la pérdida de satisfacción sexual, etc., son algunas de las
privaciones que acompañan a la muerte del cónyuge.
El sentimiento de soledad varía mucho según las personas.
Hay personas rodeadas de gente que se sienten solas, mientras
hay otras que con limitadas relaciones personales no se sienten
solas en absoluto. Así podemos decir, que la soledad se siente en
función de las experiencias personales, del grado de necesidad
de comunicación, de los rasgos de la personalidad y del apoyo
social de que disponga el anciano.

ABUSO DEL ANCIANO

Puede proceder de la familia o de un cuidador extraño. El
El abuso del anciano concepto de abuso del anciano es relativamente nuevo y todavía
es solo ligeramente
no se le concede la suficiente atención. El personal del hospital
inferior al abuso
infantil. está habituado a detectar el maltrato infantil o de la mujer, por ser
éstos más conocidos que el maltrato de ancianos. Sin embargo, el
abuso del anciano es solo ligeramente inferior al abuso infantil.
Uno de cada 25 ancianos es víctima de abuso en Estados Unidos.
En España aún no se conocen cifras porque aún no se está con-
cienciado de tal hecho.

326
 Psicología del anciano

La mayor parte de profesionales en contacto con ancianos

han observado o sospechado alguna vez abuso físico o abandono
de algún anciano. El control de recursos económicos por parte
del padre en muchas ocasiones puede ser una tentación para ace-
lerar la muerte del padre.
El número de personas mayores de 75 años dependientes
de sus hijos desde el punto de vista económico, social, psicoló-
gico y/o físico está aumentando. A medida que aumenta el nivel
de discapacidad, aumenta la vulnerabilidad al maltrato.
Se pueden diferenciar cinco tipos de abuso o abandono:
- Abuso físico. Dolor físico o lesión, bofetada, atarlos a la
silla de ruedas, hematomas, cortes, falta de alimentación...
- Abuso psicológico. Angustia mental creada en el anciano
a causa de insultos, reprimendas, amenazas, etc.
- Abuso material. Explotación y/o uso ilegal o incorrecto
de fondos o recursos pertenecientes al anciano. Se explica
generalmente por las necesidades económicas del sujeto
que realiza la acción. Es mucho más probable si el viejo
tiene cierta deficiencia mental, no sabe contar o ha perdido
el contacto con la realidad.
- Abandono activo. Rehusar o no cumplir con la obligación
de proporcionar cuidados de forma consciente o intencio-
nal para causar malestar físico o emocional.
- Abandono pasivo. De igual manera que el anterior pero
de forma inconsciente, no intencional.
El abuso físico o psicológico se explica por algún tipo de
choque interpersonal entre el abusador y la víctima, mientras que
el abandono se considera generalmente resultado del estrés o de
la carga (son contados los de causa criminal). El abandono se
concentra en los ancianos más viejos y más dependientes con
déficits cognitivos y/o físicos.
Las personas dependientes de cuidados personales y de Las personas depen-
actividades de la vida diaria tienen una probabilidad mucho dientes de cuidados
mayor de ser abandonados. No brindar cuidados poniendo en personales y de activi-
dades de la vida diaria
peligro la vida (alimentación, agua) o la salud (no cambiar de
tienen una probabili-
pañales...) es una forma de abandono, abuso físico y abuso psi- dad mucho mayor de
cológico. ser abandonados.
Existe cada vez más una tendencia generalizada a dar solo
una atención breve a los cuidados personales cuando existe una
ayuda pagada o un apoyo informal, y esto puede llevar a que el
anciano sufra síndrome de abandono incluso dentro de institucio-
nes o rodeado de su familia.

327
 INFORMACIÓN AL ANCIANO
Objetivo inmediato: Hacia un envejecimiento más saludable.
La ciencia médica está logrando grandes avances pero
la vejez es inexorable. Esta etapa de su vida depende en buena
medida de lo que usted se proponga. No existen elixires de la
eterna juventud, por lo tanto, no los busque. En cambio, sí está en
su mano acceder a un envejecimiento más saludable:
No se levante tarde.
Recuerde que el aseo sigue siendo fundamental.
Salga de casa, relaciónese y entérese del mundo en el que
vive. Lea la prensa (en club de pensionistas, bibliotecas, etc.
puede disponer de ella gratuitamente) y comente sus noticias.
No se deje arrastrar por la inactividad, no se apoltrone. Su mejor
ejercicio físico será el paseo, practíquelo como mínimo una hora
a la mañana y otra por la tarde. Distráigase, pero no conceda
excesivo tiempo a las actividades estáticas, labores de punto,
naipes, televisión o a no hacer nada. Es el momento de realizar
aficiones que hasta ahora no pudo.
Visite a sus familiares y amigos sin llevar la cuenta de si
ellos lo hacen o no.
Acepte los cambios que ocurren en el mundo que le rodea,
aunque usted no esté muy de acuerdo con ellos. Esto también le
ocurrió a sus abuelos. Piense que los jóvenes no tienen aún capa-
cidad para comprender, usted, en cambio, sí está en situación de
hacerlo.
La siesta es saludable pero siempre que sea corta.
¿Ya sabe que cuatro horas de sueño pueden ser suficientes
para usted?. No se obstine en dormir toda la noche. Procure des-
cansar aunque no duerma.

CONCLUSIÓN-REFLEXIÓN
Ante el anciano se debe mostrar una actitud abierta, com-
Ante el anciano se
debe mostrar una prender que en esta etapa de su vida la soledad, la sociedad y
actitud abierta, com- múltiples factores ambientales y personales condicionan un
prender que en esta carácter que puede resultar extraño, inapropiado e incluso inso-
etapa de su vida la portable. Hay que tratar de favorecer la comunicación con estas
soledad, la sociedad
y múltiples factores personas, tratando de comprender sus motivaciones y miedos.
ambientales y perso- Animándoles a tener una actitud positiva y ayudándoles a aceptar
nales condicionan un los cambios inherentes a su edad.
carácter que puede A veces solo es necesario pararse, sentarse y escuchar un
resultar extraño, ina-
momento al paciente para darnos cuenta de lo que realmente le
propiado e incluso
insoportable. ocurre. Eliminemos los conceptos negativos hacia la vejez.
¿Puede comprender un anciano que su hijo trabaje sin des-
canso en pos de un reconocimiento social cada vez mayor, si él
328
 Psicología del anciano

ha tenido ya tiempo para analizar que el reconocimiento social es

algo totalmente subjetivo, superfluo y pasajero?.
¿Puede el hijo entender las meditaciones de su padre,
sobre la inmediatez de los valores sociales, estando ocupado en
una lucha sin tregua por conseguir esos valores?.
Si hay pues que destacar algún dato en la psicología del
anciano sería el de la soledad e incomprensión. No extrañe pues
que parezcan huraños o raros. Están viviendo la última etapa de
su vida, una etapa peculiar, donde las reflexiones de toda una
vida tiñen su psicología y actitudes haciéndolas parecer a nues-
tros ojos extrañas.

329
 Porque es áspera y fea
porque todas sus ramas son grises,
yo le tengo piedad a la higuera.

En mi quinta hay cien árboles bellos:

ciruelos redondos,
limoneros rectos
y naranjos de brotes lustrosos.

En las primaveras
todos ellos se cubren de flores
en torno a la higuera.
Y la pobre parece tan triste
con sus gajos torcidos que nunca
de apretados capullos se visten...

Por eso,
cada vez que yo paso a su lado
digo procurando
hacer dulce y alegre mi acento:
Es la higuera el más bello
de los árboles todos del huerto.

Si ella escucha,
comprende el idioma en que hablo,
¡Qué dulzura tan honda hará nido
en su alma sensible de árbol!.

Y tal vez, a la noche,

cuando el viento abanique su copa,
embriagada de gozo le cuente:
Hoy a mí me dijeron hermosa.

JUANA DE IBARBOUROU. La Higuera.

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 Psicología del anciano

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