J Periodontol • Marzo de 2007

Estudio encargado-AAP
Técnicas de Aumento de hueso
Bradley S. McAllister * † y Kamran Haghighat * ‡

Fondo: El advenimiento de la osteointegración y los avances en biomateriales y

técnicas han contribuido al aumento de la aplicación de los implantes dentales en la
restauración de los pacientes parciales y completamente desdentados. A menudo, en
estos pacientes, defectos de tejidos blandos y duros son el resultado de una variedad de Periódicamente, la Junta Directiva de la Academia
causas, tales como infección, trauma y pérdida de dientes. Estos crean una base Americana de Periodontología identi fi ca la necesidad de
anatómica menos favorable para la colocación del implante ideal. Para la terapia de artículos sobre un tema específico y solicita al Editor en
implante-prótesis dental accionado, la reconstrucción del hueso alveolar a través de una Jefe de la Journal of Periodontology
variedad de procedimientos quirúrgicos regenerativas se ha convertido en predecible;
puede ser necesario antes de la colocación del implante o simultáneamente en el encargar un artículo de este tipo. El autor seleccionado es
momento de la cirugía de implante para proporcionar una restauración con una buena el único responsable por el contenido, y el manuscrito se
largo termprognosis. procedimientos regenerativos se utilizan para la conservación de revisa por pares, como todos los demás diario artículos.
socket, elevación de seno, y aumento de la cresta horizontal y vertical. Junta Directiva de la Academia no revisa ni aprueba el
manuscrito antes de su publicación, y el contenido del
artículo no debe interpretarse como una política de la
Academia.
métodos: Una visión general de los hallazgos publicados en la literatura Inglés
relacionada con diversas técnicas de aumento óseo se perfila. Una búsqueda
exhaustiva basada en ordenador se realizó utilizando diversas bases de datos que
incluyen Medline y PubMed. Se consideraron un total de 267 documentos, con los
artículos no revisados ​por pares eliminadas tanto como sea posible.

resultados: Las técnicas para la reconstrucción de defectos óseos que son

segundo turas dentro del cuerpo donde fosfato
calciumand participar pilares como
unos yfuncionales. A única
los dientes son la

de su naturaleza mineral, bothorgansarevital anddynamic.

pesarestruc-

revisados ​en este documento incluyen el uso de injertos óseos particulados y sustitutos La histogénesis de hueso es directamente del tejido
de injerto óseo, las membranas de barrera para la regeneración ósea guiada, injertos conectivo mesenquimales (formación de hueso
en bloque autógenos y alogénicos, y la aplicación de la osteogénesis por distracción. intramembranoso) o desde preexistentes cartílago
(formación de hueso endocondral). huesos
conclusiones: Existen muchas técnicas diferentes para el aumento óseo eficaz. El intramembranosos se encuentran en el
enfoque depende en gran medida de la extensión del defecto y procedimientos especí fi mandibulo-craneofacial complejo, ilion, clavícula, y la
cos tobeperformed para la reconstrucción del implante. Es más apropiado utilizar un escápula. 1 La vía de la formación de hueso
enfoque basado en la evidencia cuando un plan de tratamiento está siendo desarrollado intramembranoso se utiliza cuando las técnicas de

para casos de aumento óseo. J Periodontol 2007; 78: 377-396. aumento óseo intraorales son utilizadas por el cirujano. 2

El hueso se compone de la capa cortical externa y la

PALABRAS CLAVE
capa esponjosa interior. Los sistemas de Havers densas
Aumento; injerto óseo; implantes dentales; membranas; regeneración.
de hueso cortical proporcionan resistencia esquelético.
Interpuesto entre las cortezas es una red de celosía
tridimensional de trabéculas que actúa como un depósito
para el metabolismo óseo activo. Esta arquitectura ósea
* la práctica privada, Tigard, Oregón.
† Departamento de Periodontología, Facultad de Odontología de la Universidad de Texas Health es dinámico con una remodelación continua para reparar
Science Center en San Antonio, San Antonio, TX. y dar forma al hueso para asegurar la renovación de
‡ Departamento de Periodontología, Facultad de Odontología, Oregon Health Sciences University,
Portland, OR. forma y función.

doi: 10.1902 / jop.2007.060048

377
Técnicas de Aumento de hueso
Los principios de la osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción se
pueden utilizar para optimizar enfoques terapéuticos para la regeneración
ósea. 3 La osteogénesis se ha descrito como la transferencia directa de las
células vitales para el área que va a regenerar hueso nuevo.
Osteoconducción abraza el principio de proporcionar el espacio y un
sustrato para los eventos celulares y bioquímicos que evolucionan hacia la
formación de hueso. El requisito de mantenimiento espacio para muchos de
los procedimientos de aumento óseo intraorales permite que las células
correctas topopulate la zona regenerada. 4 La osteoinducción encarna el
principio de la conversión de células pluripotenciales mesenquimales,
derivadas de a lo largo de una vía de osteoblastos con la posterior
formación de hueso. Este concepto se estableció en 1965, con la formación
de los huesecillos heterotópica inducida por la familia glicoproteína de
morfógenos conocidos como las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs). 5 Therapeuticbone
pérdida buco-lingual de tissuewith altura normal canto en una dirección
reconstructionapproaches utilizan someor todos theseprinciples inanattempt
tomaximize los resultados de aumento óseo clínicos.
APLICACIONES óseo con aumento
técnicas de aumento óseo se pueden utilizar para las aplicaciones de
alvéolo de extracción injerto defecto, aumento del reborde horizontal,
aumento del reborde vertical, y el aumento del seno. Tomaximize los
resultados para cada una de estas aplicaciones, se emplea una variedad de
técnicas diferentes. Ellos incluyen injerto de partículas, el uso de la
membrana, bloque de injerto, y la osteogénesis por distracción, ya sea solo
o en combinación.
Al considerar las diversas modalidades de tratamiento para la
sustitución protésica de los dientes después de la pérdida de dientes, el
objetivo final de la terapia es proporcionar una restauración funcional que
está en armonía con la dentición natural adyacente. Resorción del hueso
alveolar es una secuela común de la pérdida de dientes y presenta un
problema clínico, especiallyintheestheticzone.Thismayjeopardize el
resultado estético y comprometer aspectos funcionales y estructurales de
tratamiento. Para lograr este objetivo de la terapia, es deseable
proporcionar tratamiento que apuntar a la preservación de los contornos de
tejido natural en preparación para theproposed implantprosthesis. 6 Sin
embargo, el aumento y la regeneración del hueso perdido a menudo son
necesarios. Con el actual aumento de la useofdental implantsfor
edentulismo restorationofpartialandcomplete, se está poniendo más énfasis
en la preservación del reborde alveolar para asegurar el resultado del
tratamiento andprosthetic colocación óptima del implante. Para satisfacer
los objetivos de la implantología dental, duro y blando
inadequatevolumesandquality tissuesneedtobepresent. Para lograr un
resultado restaurador optimizado, los médicos a menudo se enfrentan con
la colocación de implantes en posiciones anatómicamente menos
favorables con respecto a la cantidad de hueso disponible. Esto tiene el
desarrollo requería de técnicas y materiales que promueven el tratamiento
regenerativo predecible. La regeneración se refiere a la
378
Volumen 78 • Número 3
reconstitución de una pieza perdida o lesionada por la restauración
completa de su arquitectura y función. 7 El aumento de volumen de hueso se
ha asistido a través de diferentes métodos, incluyendo el uso de crecimiento
y diferenciación factores, de partículas y de bloque graftingmaterials,
osteogénesis por distracción, y la regeneración ósea guiada (GBR). Estas
técnicas dieron como resultado la supervivencia incomparable implante a
largo plazo. 8
Alveolar fi ridgedeformitiesareclassi edaccording a su morfología y su
gravedad. 9,10 Un catión fi cación para
alveolarridgedefectshasbeendescribedtostandardize comunicación entre los
clínicos en la selección y secuenciación de los procedimientos
reconstructivos diseñados para eliminar thesedefects. 9 Aclass I defecto tiene
apicocoronal. Un defecto de clase II tiene pérdida apico-coronal de ina
ridgewidth direction.Aclass pérdida IIIdefecthasacombinationbucco-lingual y
apico-coronal buco-lingual tissuewithnormal de tejido resulta en la pérdida
de altura y anchura. Por lo tanto, la técnica de aumento de hueso empleado
para reconstruir estas diferentes defectos del reborde es dependiente de la
extensión horizontal y vertical del defecto. La predictibilidad de los
procedimientos de reconstrucción correctivas es influido por el lapso del
reborde desdentado y la cantidad de fijación en los dientes vecinos; Por lo
general, proceduresare reconstructiva indefects menos favorables
thatexhibithorizontal y componentes verticales.
Aplicación Preservación Socket
En el maxilar anterior, donde la placa bucal a menudo es extremadamente
delgado y friable, la resorción ósea consistente se encuentra después de la
extracción. 11 Para minimizar la resorción ósea, técnicas de extracción
menos traumática con el aumento de socket, utilizando una variedad de
materiales de injerto óseo en partículas con y sin barreras de membrana, se
informó que demostró significativamente reduce los cambios dimensionales
del reborde alveolar asociados con estas técnicas de preservación. 12-21 El
injerto de los alvéolos de extracción en el momento de la extracción no
siempre puede ser beneficioso. Estudios en animales y humanos mostraron
que los alvéolos de extracción con paredes óseas completamente intacta
son capaces de defecto socket regeneración ósea por su cuenta. 22-24 A
pesar de la conservación de la cresta y alvéolo dimensiones mediante el
uso de una variedad de materiales de injerto óseo, la dinámica de los
procesos de curación alvéolo de extracción según se informa se alteraron. 25
Fibrosa encapsulación material de injerto se muestra después de injerto de
los alvéolos de extracción en ausencia de membranas de barrera que
pueden influir en el contacto hueso-implante siguientes integración del
implante. 25,26 Múltiples estudios en animales mostraron que los defectos de
la placa bucal original, no se curan completamente sin el uso de una técnica
de injerto. 27-29
J Periodontol • Marzo de 2007
Por lo tanto, en el maxilar anterior, injerto para el mantenimiento del espacio y la
preservación del reborde puede ser beneficioso. 30
Además, para situaciones en las que el hueso periapical o las paredes de
socket no están intactas, el aumento de hueso puede usarse para preservar
la anatomía original de cualquier ubicación. Aunque la cirugía preservación
socket es beneficioso en algunos casos, el cierre del tejido blando y la
contención de injerto son dos de las di fi cultades asociadas con este
procedimiento. 30-32
Para preservar la arquitectura alveolo de extracción y acelerar la línea
de tiempo para la restauración fi nal del implante, la técnica de la colocación
inmediata del implante en el timeof extractionoften isproposed. colocación
inmediata del implante ha demostrado tener una tasa de fracaso de
< 5%, que es comparable a la colocación retardada. 15,31,32 Muchos informes
han demostrado con éxito GBR aplicada a los implantes dentales colocados
en alveolos de extracción. 15,33 La colocación inmediata de implantes en
freshextractionsockets en conjunción con el aumento óseo ha demostrado
un éxito comparable a la observada en la colocación del implante retardado. 15,31,34
postextracción. La altura de la cresta residual se midió en el maxilar
Varios enfoques se informó que incluía el uso de politetrafluoroetileno
expandido § ( ePTFE) membranas, 15,31,35 membranas bioabsorbibles, 36 aloinjertomm de hueso de la cresta al seno. 61 Para agravar los problemas en esta
desmineralizado liofilizado de hueso (DFDBA), 31,37,38 aloinjerto de hueso
liofilizado (FDBA), 37 autoinjerto de hueso, 25,39 polímero de sustitución de
tejido duro, 40 barreras del tejido conectivo, 41,42
xenoinjerto óseo, e hidroxiapatita (HA); 38,43 ninguno mostró un resultado
superior a los demás. exposición de la membrana se asoció con mayor
resorción ósea. la colocación de implantes postextracción inmediata debe
ser considerada sólo si la estabilidad del implante se puede lograr; de lo
contrario, se utiliza un enfoque por etapas. A la inversa, la colocación
inmediata de implantes en los alvéolos de extracción con una dimensión
defecto horizontal (distancia desde el hueso para implante) <2 mm es
susceptible de predecible parcial defecto fi ll por el crecimiento óseo
aposicional, sin membranas de barrera. 34,39,44 El grado de hueso-implante
la integración es altamente
depende de la brecha presente entre la cara interna de la superficie de toma
de corriente y del implante. 45 El grado de hueso fi ll y el grado de exposición
rosca del implante de implantes inmediatos colocados en alvéolos de
extracción han sido evaluadas. 15,46 La exposición rosca para implantes
inmediatos fue mayor cuando complicaciones, como la exposición de la
membrana, se produjeron durante la cicatrización. 15 Healingwith implantes
inmediatos es similar a los alvéolos de extracción por sí solos; Sin embargo,
la vascularización se vea comprometido por el tejido blando que recubre el
implante en su lugar, lo que resulta en complicaciones en la cicatrización de
tejidos potencialmente más suaves. 46
Aplicación aumento de la cresta
defectos del reborde alveolar-críticos de tamaño en las dimensiones
horizontal y vertical pueden ocurrir después de diente
McAllister, Haghighat
pérdida, fracturas, o procesos patológicos. Tales defectos pueden
comprometer la colocación del implante ideal como prescrito
protésicamente con un resultado desfavorable. aumento de la cresta
horizontal fue descrito con el uso de una variedad de diferentes técnicas y
materiales. 47-51 Aunque el logro de los resultados clínicos comparables para
aumento vertical del reborde ha sido más difícil, el éxito se demostró con
theuseof autoinjerto ePTFEmembraneswith no reabsorbible, 52-55 titaniummeshwith
injertos de partículas, 56
erupción de los dientes forzada, 57 injerto bloque autógena, 58
y la osteogénesis por distracción. 59,60
Aplicación elevación de seno
La parte posterior del maxilar crea un desafío único cuando la altura ósea
mínima sigue siendo inferior a la del piso sinusal. El volumen de hueso
insuficiente a menudo encontrado es el resultado de acombinationof
neumatización sinusal ongoingmaxillary y normal atrofia ósea
posterior edéntula, y 43% de los sitios de implantes propuestos tenido £ 4
área adicional, el maxilar posterior tiene una calidad ósea más pobre en
comparación con la mandíbula, con el mayor porcentaje de hueso tipo IV. 62 la
terapia de implantes en el maxilar posterior a menudo se lleva a cabo
utilizando implantes de menor longitud. Cuando se prevé una relación de
corona / root desfavorable, aumento de la altura del hueso alveolar debe ser
considerado. En ausencia de un componente intraoral de vertical de cresta
de fi ciencia, aumento del seno maxilar fl suelo a través de una modi fi ed
posterior procedimiento de Caldwell-Luc se puede realizar. 63-66 Esto implica
una aproximación lateral a través de una puerta de acceso a la trampa de
seno maxilar. elevación del cuidado de la membrana de Schneider crea un
espacio de fi nido de entre ella misma y el seno solado para recibir el
material de injerto óseo de elección. No diferencia significativa en la tasa de
fallo se encontró con la colocación simultánea de implantes y el aumento
del seno en comparación con un enfoque en dos etapas retardada (Fig. 1). 67,68
En los seres humanos, se reportaron varias técnicas para el aumento del
seno éxito, con tasas de éxito de los implantes promedio; 92%. 68,69
Como alternativa, el aumento del seno puede ser realizada por una
técnica osteotomo menos invasiva, donde la elevación del piso sinusal se
lleva a cabo por el colapso hacia el interior de la crestal residual fl oor con
osteotomos diseñados especialmente; Esto evita la necesidad de un acceso
de la puerta trampa. 51,66,70-75 material de injerto de hueso puede ser
introducido a través de la osteotomía preparada, si es necesario, con o sin
la colocación del implante simultánea. La cantidad de aumento alcanzado
por la técnica de osteotomo fue de 3 a 5 mm. Dependiente
§ Gore-Tex, WL Gore & Associates, Flagstaff, AZ.
379
Técnicas de Aumento de hueso
Figura 1.
Un enfoque ventana procedimiento lateral directa elevación de seno con la colocación
simultánea de implantes.
de la duración propuesta de implante, se desea una altura de la cresta
preoperatorio mínimo de 5 mm para lograr la elevación adecuada del seno fl
suelo sin riesgo indebido para la perforación de la membrana de Schneider. 76
Aunque el enfoque de ventana lateral tiene un mayor apoyo a la
literatura, 77 el enfoque se determina por factores anatómicos, tales como la
altura preoperatoria alveolar ósea y dimensiones de anchura y el acceso,
así como la medida del aumento deseado. Cuando está presente en el
momento de la elevación de seno hueso de volumen su fi ciente y de
calidad para lograr la estabilización primaria del implante, un enfoque de
una sola etapa se puede usar donde la colocación del implante se lleva a
cabo de forma simultánea. 67 La supervivencia de los implantes colocados
en el momento de la elevación de seno utilizando el enfoque de ventana
lateral se incrementa con alturas de cresta crestales> 3 mm. 78-80
Aumento del seno se ha descrito utilizando una variedad de materiales
que incluyen injerto de hueso autógeno particulado injerto, 61,81,82 partículas
DFDBA, 83,84 inorgánico en partículas de hueso bovino, 81,85,86 no
reabsorbible HA, 87 injertos en bloque autógenos, 88 y BMP-2. 89 La
colocación de las membranas de barrera bioabsorbibles o no reabsorbibles
sobre el material de la ventana del seno y del injerto lateral ayudado en la
contención de injerto, impidió encleftation tejido blando, y mejoró la tasa de
éxito del implante. 90,91
investigaciones histológicas del hueso regenerado siguiente procedimientos de
aumento de los senos paranasales mostraron una variación considerable en la
calidad del hueso. El análisis histomorfométrico de las biopsias de injerto de los
senos paranasales reveló una gran variación, típicamente de 5% a 60%, en área
del hueso vital. 61,81,92-95
Para evaluar la patología del seno maxilar y para determinar las
características anatómicas, como el hueso residual, topografía sinusal, y
ubicaciones septos, antes de la iniciación de un procedimiento de aumento
de seno, una evaluación tomografía de ordenador puede ser realizada. 66,96,97
Evidencia de la sinusitis aguda,
380
Volumen 78 • Número 3
sinusitis crónica, u otra patología sinusal sugiere la necesidad de referirse a
la otorrinolaringólogo para el tratamiento antes de la iniciación del
procedimiento de aumento de seno. 98 sinusitis preoperatoria era un factor
predictivo positivo para el desarrollo de la sinusitis aguda postoperatoria. 99
Aunque signi complicaciones fi cativas con elevación de seno tienen una
baja incidencia, se han comunicado los siguientes: infección, hemorragia,
formación de quistes, de injerto caída, roturas de la membrana, resorción de
puente, encleftation tejido blando, sinusitis, y dehiscencia de la herida. 90,94,100-102
En los casos con ángulos de sinusitis internos pequeños, hubo un aumento
en la incidencia de roturas de la membrana. 81 Si las roturas de la
membrana, una membrana de colágeno bioabsorbible se puede utilizar para
ayudar en la contención del injerto. Se sugirieron profilaxis antibiótica antes
de la cirugía y durante 7 a 10 días después de la operación con la
amoxicilina o ácido clavulánico y amoxicilina. 87102103 Aunque estos estudios
no evaluaron tratamiento sin antibióticos, la profilaxis con antibióticos
reducen la tasa de infección para procedimientos de cirugía oral. 104
TÉCNICAS DE AUMENTO DE HUESO
El resto de este artículo se revisan las diversas técnicas disponibles para
aumentar la cantidad de hueso alveolar de fi ciente disponible. Estos
incluyen, pero no se limitan a, el uso de membranas de barrera para la
GBR, graftingmaterials de partículas, las técnicas de bloque onlay injerto,
osteogénesis por distracción, técnicas de canto por partes, las futuras
aplicaciones de factores moleculares para estimular la tasa de formación
ósea, y en defectos severos , una combinación enfoque de estas técnicas
puesta en escena.
Bone aumento con barrera de membrana Técnica
El concepto de GBR fue descrito primero en 1959 cuando se emplearon
membranas de células oclusiva para fusiones espinales. 105 Los términos ''
regeneración ósea guiada '' y '' regeneración tisular guiada '' (GTR) a
menudo se utilizan como sinónimos y en lugar de forma inapropiada. ofertas
de GTR con la regeneración del aparato periodontal de soporte, incluyendo
cemento, ligamento periodontal y el hueso alveolar, mientras que GBR se
refiere a la promoción de la formación de hueso solo. GBR y GTR se basan
en los mismos principios 106107 que las membranas uso de barrera para el
mantenimiento del espacio sobre un defecto, promoviendo el crecimiento
interno de células osteogénicas y prevención de la migración de células no
deseadas de los tejidos blandos suprayacentes en la herida. Protección de
un coágulo de sangre en el defecto y la exclusión de tejido conjuntivo
gingival y la provisión de un espacio aislado en el que la célula osteogénica
del hueso puede migrar son esenciales para un resultado exitoso. La
secuencia de la curación del hueso no sólo se ve afectada por la invasión
de
J Periodontol • Marzo de 2007 McAllister, Haghighat

estos dispositivos deben presentar

características necesarias para alcanzar los
objetivos especí fi co cuando se aplica en
GBR, incluyendo la biocompatibilidad del
material y la estabilidad durante la duración
requerida de la función de barrera, el
mantenimiento del espacio, la exclusión de
crecimiento interno celular no deseada, y
facilidad de uso. barreras no reabsorbibles
están disponibles como ePTFE, titanio
reforzado ePTFE, PTFE de alta densidad, o
malla de titanio. 49,116-119 Una evaluación de
los resultados basada en la evidencia para
los diferentes enfoques GBR resume la
eficacia de la técnica de aumento óseo. 49 Las
membranas de ePTFE poroso (material de
aumento tisular guiada, GTAm) tienen una
región oclusiva célula central y una zona de
adherencia celular externa; que se pueden
obtener con las costillas de titanio para su
uso en defectos más grandes para mejorar
Figura 2. su espacio tenimiento
UN) Vista preoperatoria de defecto, 2 meses postextracción, lo que demuestra tanto vertical como horizontal de fi ciencias en el sitio # 11. SEGUNDO) Adaptación

de una membrana de titanio reforzado asegurada con los pasadores de estabilización. DO) Reconstruida cresta de fi ciencia que permite la colocación

de implantes ideales tri-dimensional ( RE).

tejido no osteogénico, pero más aún por el tamaño del defecto y la
morfología. Un enfoque GBR intraoral predecible fue desarrollado a finales
de 1980 y principios de 1990; 108-110 se ha convertido en una metodología
quirúrgica predecible para mejorar la formación de hueso nuevo en
peri-implante deficiencias hueso de fi y aumento de la cresta alveolar,
aunque requiere excelentes habilidades quirúrgicas y ser altamente
sensible a la técnica. La técnica se puede aplicar a extracción defectos
zócalo, aumento del reborde horizontal y vertical, y la corrección de
dehiscencia y de fenestración defectos alrededor de los implantes. cresta
vertical exitosa augmentationwith técnica theGBR, utilizando membranas de
ePTFE titaniumreinforced, se demostró en estudios en humanos y
animales. 54111 Ambos estudios demostraron que hasta 4 mm de aumento
vertical era viable sin el uso de anygraftingmaterial bajo themembranes. La
adición de material de injerto óseo a la técnica GBR aumenta la cantidad de
regeneración vertical de alcanzable. 55 En el seguimiento de los estudios
prospectivos, la supervivencia de los implantes protésicamente cargados
colocados en crestas que se aumentaron verticalmente con diversas
técnicas de GBR, utilizando membranas no reabsorbibles con o sin un
injerto de hueso, demostró resultados comparativamente favorables como
implantes colocados en hueso nativo u horizontalmente aumentada, con
una tasa de éxito del 97,5%. 112-115
propiedades nance (Fig. 2). 118 La membrana de ePTFE se ha estudiado
ampliamente en animales y humanos 47,49,109,110 y se considera un estándar
para el aumento óseo. 120 Los PTFEmembranes de alta densidad k son
enteramente célula oclusiva, mostrar mínimo la inflamación cuando se
expone a la cavidad oral, no se integran con el tejido para la estabilización
de la membrana, y fueron eficaces en un modelo de mandíbula de rata y en
caso humano informes. 117121 El uso de la malla de titanio como una barrera
de contención maximiza injerto y elimina los problemas de colapso de
mantenimiento espacio que están asociados con las membranas
convencionales. 119122 El patrón de la regeneración ósea implica la
angiogénesis y la penetración de células osteogénicas de la periferia de
defectos hacia el centro para crear un tejido de granulación bien
vascularizado. Esto proporciona un andamiaje para la proliferación de tejido
óseo y la aposición ósea dentro del defecto. 123 El tamaño del defecto influye
en la capacidad de curación del hueso. En circunstancias en las que el
defecto es demasiado grande como para generar un andamio central de
biomecánicamente estable, la formación de hueso se limita a la zona
estable marginal con una zona central de tejido conectivo laxo
desorganizado. Así, el uso combinado de injertos óseos o sustitutos de
sustitución ósea con las membranas de barrera se propugna en la
regeneración ósea de los defectos más grandes. La reparación de defectos
óseos se asemeja estrechamente el crecimiento óseo aposicional durante el
cual la construcción hueso reticular

Avariety de membranas de barrera no reabsorbibles y bioabsorbibles se

ha usado en el aumento de hueso con el concepto GBR. Desde un punto de
fabricación, k Gore-Tex, WL Gore & Associates.

381
Técnicas de Aumento de hueso
actúa como una plantilla para la formación de hueso lamelar. Como en el
patrón de cicatrización observada en los alvéolos de extracción, la
organización del coágulo de sangre es seguido por el crecimiento hacia dentro
de tejido vascular y la deposición de hueso tejido. Refuerzo de esta estructura
ósea desorganizada se logra mediante la formación de hueso lamelar, el cual,
a su vez, se remodela poco después como es evidente por la presencia de
osteones secundarios.
Mantenimiento del cierre primario de la herida durante todo el período
de curación es fundamental para el resultado de la GBR. A pesar del éxito
demostrado con membranas de ePTFE en aplicación GBR, complicaciones
de la dehiscencia del tejido blando con exposición de la membrana y la
infección deterioran el resultado del tratamiento con una ganancia
disminución en el hueso fi ll informado. 124125
Para superar algunas de las limitaciones de las membranas no
reabsorbibles, tales como la necesidad de un segundo procedimiento
quirúrgico para su eliminación con el riesgo añadido de pérdida de algunos
de hueso regenerado más a fl ap reflexión, que en gran medida han sido
membranas replacedwithbioabsorbable. 15,35,51,126-129 membranas de
barrera bioabsorbibles actualmente en uso clínico se dividen en dos amplias
categorías: natural o sintético. Los productos naturales están hechos de
diferentes tipos de colágeno de origen animal. Los productos sintéticos
están hechos de poliésteres alifáticos, principalmente copolímeros de ácido
poli (láctico) y poli (glicólico). Se diferencian en su modo de resorción;
productos de colágeno se someten a degradación enzimática, mientras que
las barreras sintéticos se degradan por hidrólisis. 130 Al igual que las
membranas no reabsorbibles, bioabsorbablemembranes pueden
experimentar dehiscencias de tejidos blandos prematuros y exposiciones.
Sin embargo, la comunicación con la cavidad oral acelera su tasa de
resorción, y, por tanto, reduce la contaminación prolongada de la matriz del
hueso regenerado. Aunque las barreras de colágeno ofrecen respuesta del
tejido blando mejorado, que carecían de la capacidad de mantener el
espacio defecto adecuada. 27131132 barreras de colágeno promovieron la
proliferación de osteoblastos humanos y la actividad fosfatasa alcalina. 133 La
degradación de los copolímeros sintéticos suscitó un tejido blando en
respuesta inflamatoria que dio lugar a la resorción de algunas de hueso
regenerado. 134 Además, hay una alta variabilidad y la falta de control sobre
la tasa de reabsorción de la membrana, que es influenciada por factores
tales como el pH local y la composición material.
barreras bioabsorbibles se han desarrollado en las formas de polímeros
sintéticos ¶ # ** †† ‡‡ ( incluyendo [polyglactin910] malla), §§ colágeno, kk ¶¶ ## ***
††† ‡‡‡ §§§ sulfato de calcio, kkk o tejido conectivo intacto. ¶¶¶36,51,135-138
Uno de los collagenmembranes ### tenía una función de barrera inanimal
estudia hasta to4months. 27 Estos productos de colágeno **** †††† ‡‡‡‡ son
usedonly de contención y de coágulo de estabilización graftmaterial inicial a
causa de su rápido de 1 a 2 semanas tiempo de resorción. 30,135,138-140
Una membrana de polímero §§§§ se evaluó y se encontró
382
Volumen 78 • Número 3
para tener éxito en seres humanos para el uso como una barrera GBR en el
injerto combinationwithparticulate. 90136 Debido a una falta de rigidez, en todos
menos los defectos más pequeños, la mayoría de estas membranas
bioabsorbibles debe ser utilizado en combinación con un material de injerto
para el mantenimiento del espacio en aplicaciones de aumento óseo. 27 membrana
Uno colágeno kkkk se estudió en inanimals defectos de implante clínicamente
relevantes 27 andwas evaluatedaround implantes en humanos. 51 Esta
membrana se realiza en una manera similar a ePTFE con respecto a desertar
fi ll y mostró problemas de exposición menos tejido blando en comparación
con el grupo de control de ePTFE.
Elección de la membrana depende en gran medida de la duración
requerida de la función de membrana para la regeneración de tejidos (; 6
meses). 141142 El volumen de hueso regenerado generalmente es más
alentador con membranas de ePTFE no reabsorbibles que con membranas
bioabsorbibles 143144 Contrastantes hallazgos también han sido reportados.
El ePTFE no reabsorbible (GTAm) membranewas comparó barrera
colágeno toabioabsorbable ¶¶¶¶ en 84 defectos. Un promedio de 92% de
hueso fi ll se logró con el colágeno de membrana / xenoinjerto en
comparación con 78% con ePTFE / xenoinjerto. 51
Cuando no se produjo la exposición prematura de membrana, casi completa
defecto fi ll resultado. Sin embargo, en 16% de los casos de membrana de
colágeno y 24% de los casos de ePTFE, exposición de la membrana estaba
presente en el momento de la retirada de la sutura; en última instancia, el
44% de las membranas de ePTFE tuvo que ser retirado antes de tiempo.
Una técnica por etapas usando autoinjerto y ePTFEmembranes (GTAm) fue
descrito en 40 casos de aumento de la cresta horizontal. 47 La aplicación
exitosa de las membranas bioabsorbibles en el tratamiento de una variedad
de defectos óseos horizontales y verticales, incluyendo dehiscencia
implante y defectos de tipo de fenestración, ha sido reportado. 36139145146
Perforación de la capa de hueso cortical se ha defendido en GBR,
porque se postuló que esto aumenta la vascularización de los factores de la
herida y de crecimiento comunicados y células con angiogénico y
¶ Epi-Guide, Curasan, Research Triangle Park, Carolina del Norte.
# Resolut, WL Gore & Associates.
* * Afrisorb, CollaGenex Pharmaceuticals, Newtown, Pensilvania. †† Guidor,
Sunstar, Chicago, IL. ‡‡ OSSIX, Colbar Life Sciences, Herzliya, Israel. §§
Vicryl, de Johnson & Johnson Gateway, Piscataway, NJ.
kk BioMend, Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ. ¶¶ BioMend Extender,
Integra Life Sciences.
## CollaTape, Life Sciences Integra.
* * * CollaCote, Life Sciences Integra. ††† CollaPlug, Integra Life Sciences. ‡‡‡ RCM, Ace
Surgical Supply, Brockton, MA. §§§ Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza.
kkk Capset, Lifecore Biomedical, Chaska, MN. ¶¶¶ Alloderm, LifeCell,
Branchburg, NJ.
### Bio-Gide, Geistlich Farmacéutica.
* * * * CollaTape, Life Sciences Integra. †††† CollaPlug,
Integra Life Sciences. ‡‡‡‡ CollaCote, Life Sciences. §§§§
Guidor, Sunstar.
kkkk Bio-Gide, Geistlich Farmacéutica. ¶¶¶¶ Bio-Gide, Geistlich
Farmacéutica.
J Periodontol • Marzo de 2007
potencial osteogénico. 123 Aunque no existe evidencia en la literatura con
respecto a una ventaja de rendimiento, existen numerosos productos de fi
jación de membrana para una contención mejorada del injerto y la
minimización de micromovimiento membrana. 147 micromovimiento de
membrana se planteó la hipótesis de disminuir la respuesta regenerativa
mediante la formación de una capa de tejido blando bajo la membrana. 125 Los
productos que están disponibles para estabilizar las membranas incluyen
los mini tornillos y tachuelas no reabsorbibles 47147 y tachuelas
bioabsorbibles hechos ácido frompolylactic. 148 Un par de estudios utiliza
técnicas de fi jación como parte del protocolo experimental. 118134
Particulado óseo técnica de injerto
Un injerto de hueso es un tejido o material usado para reparar un defecto o
deficiencia en el contorno y / o volumen. Hay una diversidad de opinión
respecto a lo que materiales en partículas deben ser utilizados para
aplicaciones clínicas típicas, la razón de su uso, la justificación para el uso
de combinaciones de materiales, y los porcentajes de cada material en
combinación. 25,149-151 Los injertos óseos se dividen en cuatro categorías
generales: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y aloplásticos. El uso de
estos materiales en procedimientos regenerativos se basa en la suposición
de que poseen potencial osteogénico (contienen células formadoras de
hueso), son osteoinductivo (contener sustancias boneinducing), o
simplemente son osteoconductor (servir como un andamio para la
formación de hueso). El hueso autógeno cosechado de sitios intraorales o
extraorales es el injerto orgánico osteogénico más predecible para la
regeneración de tejido óseo. 50,61,152,153
sitios extraorales, tales como la cresta ilíaca, proporcionar la cantidad
adecuada de material de injerto con una excelente osteogénica,
osteoinductiva, y propiedades osteoconductivas, pero tienen una alta
morbilidad relacionada con el segundo sitio quirúrgico. Con la limitada
disponibilidad de sitios intraorales, morbilidad del sitio donante y cantidad
inadecuada del hueso cosechado, el uso de otros materiales de injerto se
ha defendido siempre que sea posible.
Autoinjerto, aloinjerto, aloplástico, y materiales de xenoinjerto todos han
informado de éxito, solo o en combinación, para el aumento óseo
particulado. 3 El autoinjerto en partículas es el estándar de oro para la
mayoría injerto óseo craneofacial, incluyendo el tratamiento de los defectos
relacionados con el implante dental. 50,61,153 Varios estudios demostraron la
eficacia de autoinjerto de partículas. 52,53,82,118 Sin embargo, los autoinjertos
han reconocido limitaciones, tales como la morbilidad del sitio donante, el
aumento de coste, la resorción potencial, desajuste de tamaño, y un
volumen inadecuado de material de injerto. 154155
Los aloinjertos son injertos transferidos entre miembros de la misma
especie, que son genéticamente diferentes. Tienen la ventaja de estar
disponible en cantidades mayores y eliminan themorbidity associatedwith un
segundo sitio quirúrgico. El aloinjerto se ha utilizado
McAllister, Haghighat
como un sustituto de autoinjertos o como un expansor autoinjerto. 156 El uso
actual es principalmente en forma de partículas, aunque también se utilizan
masilla, gel, esponja de colágeno, sábanas, y cortical y segmentos de
esponjosa. técnicas de extracción bioquímicos mostraron que los factores
de crecimiento anddifferentiation arepresent inDFDBApreparations. 157-160 Sin
embargo, algunos informes revelan la formación de hueso impredecible o
pobre, con algunos lotes de DFDBA disponible en el mercado. 159161162 El
uso de aloinjerto de partículas sustituto de reemplazo óseo se ha informado
de numerosas aplicaciones, incluyendo la elevación de seno, 86163 aumento
de la cresta, 54164 y en aplicaciones alveolo de extracción. 164 En un estudio
comparativo usando FDBA o DFDBA para localizada cresta y el seno de
aumento, observaciones histológicas mostraron regeneración de; 42% de
hueso nuevo areawith ninguna diferencia estadística entre los twomaterials. 37
Aunque el riesgo de transmisión de enfermedades es esencialmente
inexistente, todavía existe preocupación para algunos patientsandestimates
para el riskwere informado. 165166
Esto ha, en parte, los intentos de identificar sustitutos de injerto óseo
alternativos, tales como las hechas de materiales sintéticos alimentado.
Los avances en el campo de los biomateriales y las limitaciones
asociadas con el uso de autoinjertos y aloinjertos han dirigido la atención
hacia el uso de materiales de injerto aloplásticos. 167 Estos materiales de
injerto óseo sintéticos son osteoconductor y no tienen potencial intrínseco
para la osteogénesis o inducción. Osteoconducción ofrece para el
crecimiento interno de capilares, los tejidos perivasculares y células
osteoprogenitoras de la cama receptor adyacente. 168 Además, no hay
ninguna restricción práctica a la cantidad disponible de injerto, y el riesgo de
transmisión de enfermedades y necesidad de tejido óseo cosecha son
eliminados. Se han utilizado con éxito en las especialidades quirúrgicas
dentales en la preservación del reborde alveolar y el aumento 169
y los procedimientos de injerto sinusal. 170171
técnicas de aumento óseo utilizando materiales de injerto sintéticos (es
decir, aloplásticos) han demostrado potencial en la terapia quirúrgica para>
100 años. 172 compuestos de sulfato de calcio y fosfato de calcio son
alternativas atractivas a los autoinjertos a causa de su biocompatibilidad,
manipulación características, porosidad, diferentes velocidades de
disolución, químicas y parecido físico con mineral ósea, y el suministro
potencialmente ilimitado a un costo modesto. 173-177 Granular HA poroso ha
sido considerado un material aloplástico único, en que se forma por la
conversión química hidrotérmica de coral mar a partir de carbonato
biogénico a HA. 178 aumento de la cresta con HA de partículas, con y sin
hueso autógeno o yeso, se informó. 179 Sinusal augmentationwithHA mostró
éxito y una excelente estabilidad dimensional. 67,85,87
La segunda generación de cementos óseos de fosfato de calcio se ha
mostrado prometedor en ortopédica y
383
Técnicas de Aumento de hueso
la reconstrucción maxilofacial, que también podría indicar un uso en la
reconstrucción con implantes. 176
El uso de xenoinjertos de injerto óseo se informó en 1889. 180 Los
xenoinjertos se derivan de otra especie y se consideran para ser
biocompatible y osteoconductor. preparaciones en partículas de origen
bovino que tienen los componentes orgánicos retirados demostraron
regeneración ósea exitoso en numerosos estudios de aumento óseo
humanos. 51,86,163,181 Muchos de estos materiales de xenoinjertos tienen el
potencial para reabsorber y ser reemplazado por hueso huésped en el
tiempo. 100181182 A pesar de tener evaluación limitada en la solicitud de
aumento de hueso, el porcentaje del área de hueso fi ll en un informe caso
la elevación de seno bilateral que comparó una mezcla de un xenoinjerto de
#### plus solo se informó de hueso autógeno a la misma xenoinjerto que
contiene el colágeno de unión a células del péptido de dominio P-15 *****. 183
( El componente de péptido, P-15, es un clon sintético del aminoácido tipo
sequenceof 15 I colágeno que está implicado únicamente en la unión de las
células del tejido conectivo. 184)
Los investigadores informaron que en 4 meses, el análisis
histomorfométrico reveló que el lado tratado-componente peptídico tenía
cantidad similar de hueso para el lado del hueso injertado xenoinjerto /
autógena de 8 meses, lo que sugiere un acelerado ll hueso fi en presencia
del componente P-15. 183 Debido a que las observaciones se basaron en un
caso, la validez del concepto de tratamiento no se puede pronosticar
adecuadamente de un tamaño tan pequeño de la muestra. El uso del
componente de péptido solo 185 y en combinación con hueso autógeno u
otro xenoinjerto 186 se informó en otras aplicaciones de aumento de senos.
Aunque la cantidad de formación de hueso nuevo logrado entre los diversos
biomateriales utilizados no mostró significación estadística, y el uso del
componente de péptido se ha defendido como un sustituto adecuado para
hueso autógeno, la falta de un control de cierto en los studydesignmakes
extrapolationof hallazgos di fi culto clínicamente . más estudios controlados
están garantizados para evaluar el valor de estos xenoinjertos en aplicación
aumento de la cresta.
Enfoques injerto en bloque
Al utilizar enfoques de injerto bloque autógenos para el aumento óseo, una
cantidad considerable de aumento horizontal se puede añadir predecible a
la zona del defecto. 47,187-189 Un estudio reciente en 115 injertos en bloque
autógenos informó sólo un fallo completo donde se extirpó el injerto de
bloque. 189 El contacto de estabilización e íntimo de estos injertos en bloque
al lecho receptor se ha considerado crucial para un resultado exitoso. 190191 Esto autoinjertos en bloque. injertos en bloque se cosechan como
se puede lograr con el uso de tornillos de hueso fi jación 47192 ( Fig. 3) o la
colocación simultánea de los implantes dentales 113,193-195
preparación lecho receptor agresivo con decorticación, la penetración
intramarrow, y la conformación del embutido también
384
Volumen 78 • Número 3
Figura 3.
Un injerto de bloque, cosechado de la rama, se fija con tornillos de fi jación. Nota perforaciones
dentro del injerto de bloque y el lecho receptor (no mostrado) lo que permite un aumento en la tasa
de revascularización, la disponibilidad de las células osteoprogenitoras, y el aumento de la tasa de
remodelación.
ha sido apoyado, debido a los aumentos en la tasa de revascularización, la
disponibilidad de células osteoprogenitoras, y el aumento de la tasa de
remodelación. 163,189,190,196-198 La curación de los injertos autógenos en
bloque ha sido descrito como '' sustitución progresiva '' donde el hueso
viable reemplaza el hueso necrótico dentro del injerto 199 y es dependiente
de la angiogénesis injerto y la revascularización altamente. Una variedad de
técnicas de injerto óseo onlay autólogas se ha utilizado para todo el maxilar
edéntulo severamente reabsorbido y la mandíbula. 193200201 Aunque los
resultados han mejorado de las tasas de fallos 50% inicialmente reportados, 193
la reabsorción del injerto, complicaciones, y las tasas de supervivencia de los implantes siguen
siendo una preocupación para estos procedimientos archgrafting completa. 58202
ubicaciones Theprimary para injertos en bloque intraorales de
recolección incluyen la cresta oblicua externa de la mandíbula posterior, la
sínfisis, y la rama. 50187203 Con defectos óseos> 2 cm, una cosecha hueso
autógeno extraoral de la cresta ilíaca, cráneo, o de la tibia se utiliza a
menudo. 50 Además de la facilidad de cosecha intraoral, injertos derivados
de hueso intramembranoso tienen menos resorción de hueso endocondral. 204
las tasas de resorción del 0% a 25% 58205206 en el momento de la
colocación del implante y hasta el 60% 207 en la conexión del pilar se
documentaron con el uso de injertos en bloque autógenos. Con respecto a
la reabsorción del injerto, un resultado optimizado para aumento de la
cresta con injertos en bloque se logra con las membranas de barrera. 47208209
Un estudio humano reciente mostró una resorción 17% de los injertos
bloqueo mandibular usados ​en combinación con autoinjerto de partículas y
de xenoinjerto de aumento del reborde vertical, con una ganancia promedio
de; 5 mm. 58 Este estudio también demostró retenido vitalidad de los
corticoesponjoso o
#### OsteoGraf / N, Dentsply / Friadent / CeraMed, Lakewood, CO.
* * * * * PepGen P-15, Ceramed.
J Periodontol • Marzo de 2007
autoinjertos de hueso cortical. La revascularización de injertos en bloque
corticoesponjosos se lleva a cabo a un ritmo mucho más rápido que en los
autoinjertos de hueso cortical 210 y a un ritmo más lento que los autoinjertos
de partículas. 211 La revascularización de injertos en bloque permite el
mantenimiento de su vitalidad, y, por lo tanto, reduce las posibilidades de
infección del injerto y necrosis. Muchos estudios demostraron el
mantenimiento de la vitalidad de intramembranous injerto en bloque. 192212213
Aunque los injertos de hueso autógeno (como forma de bloque o de
partículas) siguen siendo el estándar de oro para el aumento de la cresta,
sitemorbidity donante asociado con la cosecha de injerto en bloque ha
dirigido la atención a la utilización de materiales de injerto bloque alogénicos
(Fig. 4). Los informes de casos demostraron éxito con FDBA y DFDBA
material de injerto de bloques para la aplicación en procedimientos de
aumento de reborde horizontales. 214-216 Sin embargo, se justifican más
estudios comparativos para evaluar la curación de estos bloques alogénicos
histológicamente.
Enfoques de combinación
Con referencia a las técnicas de GBR y basado en las observaciones
anteriormente mencionadas, se asume que graftingof hueso grande
defectsmay ser ventajoso topreserve la presente tejido óseo y aumentar el
volumen de hueso regenerado. El uso de material de injerto en defectos
óseos no espacio de decisiones también proporciona soporte de membrana
adicional y evita su colapso y la oclusión del espacio en el que se prevé la
regeneración ósea. Las membranas se pueden usar en combinación con
injertos de bloques y / o materiales de injerto de partículas para maximizar
el resultado regenerativo (Fig. 5). 49,53,217,218 Este enfoque de combinación
puede
Figura 4.
UN) adaptación adecuada y la estabilización del injerto alogénico bloque dentro de la zona receptora, asegurando una buena vascularización del hueso huésped. SEGUNDO) imagen de tomografía de injerto de haz cónico calcula
a los 6 meses de curación que muestra excelente anchura del reborde para la colocación del implante. DO) Seis meses visión postoperatoria del injerto alogénico que muestra buen mantenimiento de su dimensión buco-lingual.
McAllister, Haghighat
ser utilizado para detectar defectos más complicado que los aplicables a los
enfoques individuales solos. 218219 Sin subyacente materiales de injerto o de
refuerzo con el uso de tornillos tenting, 220 membranas de barrera pueden
ser comprimidos en el espacio del defecto óseo por el tejido blando que
recubre durante la cicatrización. 27,49,123,221
Inmany situaciones, amembranemay no ser necesaria, y el material de
injerto por sí solo puede ser eficaz. 219 En algunos informes, 192222 resorción
se informó con autoinjertos cuando no se utilizó membrana. En un informe, 222
0.9mmof el aumento de anchura 3,6-mmgrafted se perdió a la resorción
cuando se utilizó la tuberosidad maxilar, whichmaybe una funciónde el
hueso donante typeof. En otro estudio, 209 significativamente menos
resorción de los ePTFEmembranes blockgraftswas foundwhen se utiliza
para proteger el injerto. Un estudio histológico 52
que utiliza autoinjerto y barriermembranes en los seres humanos reveló un
contacto hueso-implante de 22% en el 4 mm de hueso regenerado
verticalmente, en comparación con el 44% encontrado en el hueso nativo.
Un análisis de 5 años 112 del aumento vertical con este enfoque demostrado
ganancias verticales estables.
enfoques de combinación se pueden aplicar a la colocación del implante
en el que el procedimiento de injerto se realiza en el momento de la cirugía
de implantes. Esto reduce el período de curación y disminuye el número de
cirugías necesarias y la morbilidad y el coste para el paciente.
Técnicas de expansión de cresta
De Ridge división es una alternativa a las diversas técnicas descritas para
aumento de la cresta horizontal, incluyendo la osteogénesis por distracción
(descrito más adelante);
385
Técnicas de Aumento de hueso Volumen 78 • Número 3

Figura 5.
UN) Vertical y el defecto arista horizontal a los 3 meses después de la extracción de dientes traumatizados # 7 y # 8. SEGUNDO) La adaptación y estabilización de un injerto autólogo bloque de la sínfisis. DO) La
colocación de una combinación de xenoinjerto de partículas y de injerto de hueso autólogo para lograr fi ll del defecto.
RE) La colocación de una membrana de colágeno sobre el defecto injertado. MI) Seis meses vista postoperatoria de la cresta reconstruida. F) La colocación del implante reveló una cresta reconstruida estable.

que tiene un patrón de cicatrización y el resultado final similar. 223224
Con un canto estrecho, dividiendo el hueso alveolar longitudinalmente,
utilizando cinceles, Osteotomos, o dispositivos piezosurgical, 225 se puede
realizar para aumentar la anchura del reborde horizontal, siempre que las
placas corticales bucal y lingual no se fusionan y algunos hueso esponjoso
intervenir está presente. Con la vascularización adecuada y segmento
themobilebone stabilizationof, junto con el injerto de su fi ciente
interposicional hueso y la protección de los tejidos blandos, un resultado
comparable a las técnicas alternativas puede obtenerse. 223224 Un estudio
de 5 años 226
evaluating449 implantsplaced crestas inmaxillary expandedby la técnica
revealeda tasa de supervivencia cresta de división de 97%, lo que es
consistente con la colocación en el hueso nativo. Recientemente, un fi modi
dos fases enfoque
a la técnica de cresta de división fue introducido que tiene por objeto reducir al
mínimo el riesgo de fracturas desfavorables del segmento en el hueso flexible
menos fl, así como el mantenimiento de la vascularización segmento durante
su expansión (Fig.
6). En la cirugía primero, un ap fl-completo thicknessmucoperiosteal es
elevado en el aspecto bucal del reborde. Una sierra, fresa, o un dispositivo
piezosurgical se utiliza para realizar las corticotomías verticales horizontales
y proximal y distal apical. El corticotomía crestal se puede realizar en la
operación primaria o secundaria. La segunda cirugía, un mes después,
implica la división y la expansión de la cresta utilizando osteótomos. En esta
etapa, bucal colgajo mucoperióstico de espesor parcial es elevado a
preservar la vascularización de la placa cortical vestibular. Los implantes se
pueden colocar en el espacio creado entre

La Figura 6.
UN) Una técnica cresta-expansión por etapas. corticotomías verticales y horizontales se realizan en la primera etapa. SEGUNDO) Después de 1 mes en la etapa de dos y después de una elevación de colgajo de

espesor parcial, se realiza una cresta-expansión convencional. Una sierra sagital se utiliza para realizar la corticotomía crestal. DO) Implantes en sus uncovery 6 meses después de su colocación simultánea en el

momento del procedimiento de cresta de expansión.

386
J Periodontol • Marzo de 2007 McAllister, Haghighat

creado cuando dos piezas de hueso se

separan lentamente bajo tensión. 229-233 La
distracción del segmento se puede lograr en
una posición vertical y / o una dirección
horizontal. 234 Los principios básicos
implicados en la osteogénesis por
distracción incluyen un período de latencia
de 7 días para la curación de la herida inicial
tejido blando post-quirúrgica, una fase de
distracción durante el cual las dos piezas de
hueso se someten a la separación gradual
gradual a una velocidad de

; 1 mm por día, y una fase de consolidación

que permite la regeneración ósea en el
espacio creado. 231235236 Un número de
informes de casos demostró el potencial
para obtener buenos resultados con una
variedad de distractores hueso alveolar. 60,237-240
dispositivos distractores son de un intraósea
(Fig. 7) o con extraóseo fi guración (Fig. 8).
Cuando el requerimiento clínico para signi fi
cativo verticales

existe aumento de la cresta, la

osteogénesis por distracción se puede
utilizar con éxito con una variedad de
dispositivos. 241

planificación de la evaluación y el tratamiento

a fondo es imprescindible para el éxito. Los
requisitos previos para el aumento óseo
óptimo de defectos utilizando la osteogénesis
por distracción son de un mínimo de 6 a
7mmof altura de hueso por encima de las
estructuras vitales, tales como haces
La Figura 7. neurovasculares o pasos de aire / cavidades
UN) Aplicación de dos distractores intraóseos en el momento de la preparación del sitio de corrección de un 7-mm anterior mandibular defecto de los senos, un defecto vertical del reborde
vertical. SEGUNDO) vista radiográfica de un distractor intraósea siguiente distracción del segmento. Tenga en cuenta que el segmento de
de ‡ 3 a 4 mm, y un lapso de reborde
hueso se distrae más allá del nivel deseado para permitir cierta reabsorción vertical, típicamente observado durante la curación del segmento
desdentado de tres o más dientes que faltan.
distraído. do y
RE) progresiva consolidación del segmento óseo distraído con buen hueso de mantenimiento de altura alrededor de los implantes de carga 3 La altura de hueso en los dientes adyacentes
años después de la operación. actúa como puntos de referencia

las placas bucal y lingual, con o sin injerto de interposición. 223227228 Las para la medida de ganancia vertical que se puede lograr. Mejora de los
principales ventajas de la técnica de cresta dividida usando partículas, niveles de inserción en los dientes con la distracción no ha tenido éxito en el
injerto de bloque, o GBR, en comparación con las técnicas de aumento modelo animal. 242

laterales mencionadas, se reducen el tiempo de tratamiento y la morbilidad Por lo tanto, puede necesitar ser extraída para crear una verdadera
resultante de evitar un sitio donador separado reducen. componente vertical de 4 mm en el lapso defecto dentición comprometida
con la pérdida ósea considerable. Más pequeños defectos del reborde de
uno o dos dientes de ancho se asociaron con mayores tasas de
complicaciones cuando se tratan con la técnica de distracción. 243 En tales
La osteogénesis de distracción casos, se deben utilizar técnicas de aumento cresta convencionales. 56,58,244
La osteogénesis por distracción utiliza el fenómeno de larga data biológico Un intraósea dental
que newbone LLS fi en el gapdefect

387
Técnicas de Aumento de hueso
Figura 8.
Un distractor extraóseo en la colocación.
similar al implante distractor que se evaluó en perros mostró aumentos
verticales de hasta 9 mm en los informes de casos humanos. 60239 Anotherdevice,tanto, para optimizar los resultados clínicos con diferentes portadores,
withasmall de diámetro enfoque intraósea, se utilizó con éxito para 9 mm de
movimiento vertical antes de la colocación del implante. 59 En contraste con
estos diseños internos, una distracción extraóseo systemwithallmoving
componentes externos a la placa cortical fue desarrollado y utilizado con
éxito. 240245 El uso de un distractor restaurable protésico también fue
descrito que muestra un aumento de 4 a 6 mm en altura vertical. 238 Dataon
hueso indistracted el éxito del implante a cabo 3 a 5 años mostraron
resultados favorables comparables a otros enfoques de injerto. 243
ENFOQUES HUESO AUMENTO DE FUTURO
Futuros enfoques de aumento óseo es probable que el uso de tecnologías
de ingeniería de tejidos moleculares, celulares y genéticos. 246 Numerosos
estudios 13,247-250 evaluaron estos enfoques; sin embargo, no han recibido
Food and Drug Administration de EE.UU. aprobación (FDA) para el uso de
aumento óseo para la reconstrucción con implantes dentales. El enfoque
molecular utilizando las BMP ha recibido la mayor atención en la última
década. BMPs son factores de diferenciación que son parte de la
superfamilia del factor de crecimiento transformante. 176
Ellos havemultiple efectos, incluyendo la capacidad para diferenciar células
osteoprogenitoras en osteoblastos de formación mineral. 5 Dos de estas
proteínas, BMP-2 y -7 (o proteína-1 osteogénica), se han clonado,
estudiado ampliamente, y son prometedores para aplicaciones intraorales. 251252 orientación intraoral boneaugmentationdemonstrated invitroosteoblast ampli
Los estudios en humanos 13247 la seguridad del producto demostrado con
BMP-2 en aplicaciones de conservación de cresta y la elevación de seno.
Aunque BMP-2 ha sido aprobado por la FDA para la aplicación de fusión
espinal, para aplicaciones intraorales humanos los portadores y la dosis de
BMP-2 y -7 son todavía bajo revisión reguladora y la investigación. Aunque
un gran número de factores de crecimiento está siendo evaluada de forma
activa, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) ha recibido la
mayor
388
Volumen 78 • Número 3
atención para su uso intraoral. 250 Cuando el uso de la combinación de
PDGF con membranas de ePTFE alrededor implantswas inmediatos
evaluados en los perros, PDGFwith factor de crecimiento de insulina mostró
la formación de hueso más rápida que el control negativo que incluía el
vehículo solo. 250 En otro estudio reciente de perro 253 la evaluación de
bloques de hueso humano recombinante PDGF-BB (rhPDGF-BB) e
inorgánicos para la aplicación de aumento óseo vertical, sitios de prueba
con rhPDGF-BB mostraron fi cativamente crecimiento óseo más vertical
estadísticamente significativa que los controles. Recientemente, rh-PDGF
combina con un vehículo de fosfato de tri-calcio (TCP) a una concentración
de
fue aprobado 0,3 mg / ml para la regeneración periodontal. 254 Al igual que
con los factores de diferenciación, los portadores óptimas y el factor de
dosis de crecimiento están todavía bajo investigación y revisión de la
regulación para el uso de aumento óseo intraoral. La cinética de unión para
factores de crecimiento y diferenciación son sustrato específico; Por lo
completos evaluaciones unión y liberación deben ser
andhumandosingstudies completedalongwithanimal.
Otro enfoque del factor de crecimiento es el uso de la propia sangre del
paciente, separando el plasma rico en plaquetas (PRP) y la adición de este
grupo de concentrado de factores de crecimiento autólogos al material de
injerto. 255 La adición de PRP a los injertos autógenos mostró Amore
formación de hueso rápida y densa en comparación con los injertos
autógenos usados ​solos para el aumento óseo. 255 Una mejora en la
formación de hueso cuando se añade PRP a otros materiales de injerto no
se ha demostrado claramente. 68256
La terapia génica es un therapeuticmodality relativelynew basado en el
potencial para la administración de material genético alterado para la célula. 257
terapia génica localizada puede ser utilizado para aumentar la
concentración de factores de crecimiento o de diferenciación deseados para
mejorar la respuesta regenerativa. 258 Con el requisito actual para
suprafisiológica BMP dosis para obtener resultados clínicos aceptables,
este enfoque para entregar concentraciones más altas en el sitio de
aumento óseo local sobre períodos más largos de tiempo se muestra
prometedor. 249259
Una estrategia de ingeniería tejido celular que explota la capacidad de
regeneración de hueso puede incluir el catión in vitro amplificador de las
células de osteoblastos o células osteoprogenitoras cultivados dentro de las
construcciones tridimensionales. 260-262 Enfoques específicamente la
fi cación en diferentes construcciones. 262-264
Alternativamente, el uso de células madre mesenquimales para la siembra
constructo 265266 o el desarrollo de una línea inmortalizada de osteoblastos
se mostró prometedor para la regeneración ósea. 267 Estos enfoques de
amplificación, en combinación con la terapia génica y la estimulación
molecular, pueden dar lugar a mejores enfoques estrategias de ingeniería
de tejidos formultifactorial destinadas a aumento de hueso alveolar. 258
J Periodontol • Marzo de 2007
CONCLUSIONES
Existen muchas técnicas para el aumento óseo eficaz. El enfoque es en
gran medida depende de la extensión del defecto y procedimientos
mercantiles a realizar para la reconstrucción del implante. Es más
apropiado utilizar un enfoque basado en la evidencia cuando un plan de
tratamiento está siendo desarrollado para casos de aumento óseo.
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Correspondencia: Dr. Bradley S. McAllister, 11525 SW Durham Rd, Suite D-6, Tigard,
OR 97224. Fax:. 503/9685419; e-mail: mcallister@portlandimplantdentistry.com.
Aceptado para su publicación el 21 de Julio de 2006.