VIH

El VIH (Virus de la inmunodeficiencia humano) es un retrovirus y es el agente

causante del SIDA (Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida), una enfermedad
que sigue siendo incurable. El SIDA es la última etapa de la infección por el VIH.
Generalidades
 Familia: Retroviridae
 Subfamilia: Ortoretrovirinae
 Género: Lentivirus
 Virus RNA envuelto
 Se ha secuenciado todo el genoma y se transcrito todas las proteínas a
partir de los genes y se le ha dado función a cada una de ellas.
Estructura
 Transcriptasa reversa, juega un papel determinante, principal blanco para la
utilización de antivirales, como el TARV (terapia antirretroviral).
 Ácido nucleico RNA
 Antígeno p24 que hace parte de la cápside, es relevante en el diagnóstico,
porque en las pruebas serológicas los anticuerpos que son detectados son
los que están dirigidos contra la proteína p24.
 Proteína de membrana p17, tiene una función de amarre para la
glicoproteína gp41
 La glicoproteína de superficie gp120 y glicoproteína de transmembrana
gp41, permiten el enganche al receptor de la célula. Llevan un papel
fundamental, porque si no hay adhesión, no hay abordaje a la célula y el
virus no podría sobrevivir.
Tropismo
 Infecta células de la respuesta inmune
-Células que se activan en el segundo nivel de respuesta inmune:
Monocitomacrofagos
-Células que se activan en el tercer nivel de respuesta inmune: Linfocitos

 Receptor adecuados:
-CD4
-Macrófagos: CCR5 (Correceptor de quimiocinas) + CD4
-Linfocitos:CXCR4 (Correceptor de quimiocinas) +CD4
-Células dendríticas: CD4
  Hay cepas monotrópicas, linfotrópicas o que tienen la posibilidad de entrar
tanto a linfocitos como a macrófagos, estas últimas tienen mayor
agresividad y capacidad de resistencia a los fármacos propuestos.
Ciclo de vida
-Para que se produzca una infección productiva se necesita:

1. Puerta de entrada (NO se puede dar a partir de mucosas integras y piel

intacta).
2. Tamaño de inoculo adecuado, es decir, cantidad suficiente de virus.

3. ¿Cuál es el vehículo?, se necesita un vehículo adecuado, el VIH ha sido

encontrado en todas las secreciones corporales, pero solo hay algunas que
pueden generar cargas virales adecuadas, en términos de tamaño e
inoculó. El semen es un vehículo donde se detectan altas cargas virales.

4. Un puerta de entrada que conecte el virus con circulación sanguínea

5. El virus debe tener habilitadas la gp120 y gp41.

6. Que haya receptores CD4 y correceptores de quimiocinas (CCR5 y

CXCR4).El virus se apropia del contacto por adhesión, gracias a la gp120 y
gp41, se enganchan con el receptor CD4 y a un correceptor, dependiendo
de la célula, si es macrófago, se engancha con el correceptor CCR5, o si es
un linfocito, se engancha con el correceptor CXCR4.Hace el contacto gp120
y hay un cambio de conformación que lo genera la proteína de membrana
gp41, se hace el cambio de conformación para acercar el virus al receptor
CD4 y al correceptor de quimiocinas, lo que garantiza que el virus pueda
entrar.

7. El virus entre y se desnude para liberar el ácido nucleico de la cápside, y

gracias a la transcriptasa reversa se va a convertir en un provirus, en un
DNA de doble cadena.

8. El DNA debe integrarse en el genoma, para esto necesita una enzima que
se llama integrasa, que tiene muchas mutaciones, pero no tantas como las
mutaciones realizadas por la transcriptasa reversa.

9. Debe de haber una célula activada que está respondiendo a una reacción
inflamatoria o a cualquier otro tipo de enfermedad o síntomas, entonces el
virus va a transcribirse y traducirse.
 10. El virus se transcribe y se traduce en los ribosomas de las células en largas
cadenas de aminoácidos, tiene que llegar una proteasa hacer el clivaje de
esas largas cadenas de aminoácidos, si no hay esa proteasa, no hay la
posibilidad del ensamblaje que es el paso final. Una vez están cortada la
larga cadena de aminoácidos, se puede generar las proteínas del virus
(Estructurales, no estructurales, de membrana) que ira a unirse al ácido
nucleico del virus, ensamblarse y salir por gemación. Al salir por gemación,
arrastra la membrana, con ello todas las proteínas, que transcritas y
traducidas se han puesto sobre la membrana (gp120 y gp41).
-Infección latente: Debe cumplir los primeros 8 pasos

NOTA: Primoinfección  En aquellos pacientes con reacción inflamatorias, en

trabajadoras sexuales, donde hay células activadas en torno a una reacción
inflamatoria, donde en esas células el virus se monta y a la vez se replicaba.

Inmunopatogenia del SIDA

 El VIH una vez que entra a partir de los receptores CD4, presentes en LT,
macrófago o célula dendrítica, activa diferentes patrones básicos de
enfermedad.
 Habilitando su transcriptasa reversa y en la conversión hacia DNA el virus
se puede integrar y generar patrón básico de enfermedad latente. Tambien
puede generar bajas tasas de replicación con un patrón básico de
enfermedad crónica. El virus puede encontrar en un momento dado una
estimulación antigénica, que provoque la replicación del virus, por el hecho
de estar en una célula de la respuesta inmune.
Propagación del virus
Se ha planteado que hay enfermedades infecciosas que tienen la capacidad de
generar ese estímulo para la activación del VIH, cuando ellas se presentan es
cuando más se observan el evento y la reactivación del virus:
 Todos los herpes
 Citomegalovirus
 VEB
Mecanismos de transmisión
 Sexual: Este genera mayor proporción de infectados. Los contactos buco-
genitales pueden transmitir el VIH si hay lesiones en cualquiera de las dos
zonas.
 Vertical: Se pueda dar inutero, en el canal del parto y en la lactancia
materna.
 Parenteral: Ha disminuido gracias al tamizaje de bancos de sangre y al
control en el manejo de secreciones corporales. El evento de compartir
jeringas es un riesgo.
 Sangre: Tatuajes, piercing
Poblaciones de riesgo
 Trabajadoras sexuales
 Drogadictos
 Sexo sin protección, múltiples compañeros sexuales
Historia natural de la enfermedad
1.Fase aguda precoz
Cumplida las 10 condiciones, se parte desde el día 0 de la enfermedad, donde el
virus entra e inmediatamente va tras los receptores CD4, en las células
dendríticas, macrófagos, LTCD4, y en ese momento el paciente entra en un
síndrome agudo por VIH. El virus se mete en las células, se replica y hace su
máxima viremia entre las 3 y 4 semana. En este momentos los LT están tratando
de dar la batalla, el evento de la entrada del virus activa el 3 nivel de respuesta
para tratar de neutralizar el virus bajo la acción de los LT. Los linfocitos T
empiezan a bajar por evento de la replicación del virus. Es en este momento
donde se puede capturar, bajo una prueba ELISA, el virus, ya que hay una viremia
importante, se detecta anticuerpos contra el antígeno p24. La idea es identificar el
paciente VIH+ aquí, para intervenirlo y gracias a TARV prolongar la vida del
paciente.
2.Fase crónica media
A las 12 semanas el virus se integra y comienza su fase crónica con bajas tasas
de replicación, es aquí donde va a surgir muchos falsos negativos si no se usa
pruebas con extrema sensibilidad y especificidad, es aquí donde el diagnostico
amerita que se haga con un PCR o Western blot. En este momento, se debe
realizar la búsqueda serológica de aquellas enfermedades infecciosas que se
pudieron haberse quedado de manera latente, porque en la fase final del SIDA
esas enfermedades se vuelven manifiestas como oportunistas. Se debe buscar
toxoplasma, citomegalovirus, criptosporidium, herpes (más que todo VEB y virus
humano tipo 8, que se asociación con mayor índice de mortalidad).
Enfermedades oportunistas:
 Provocadas por la microbiota: Candidiasis orofaríngea
 Latentes: Micóticas (pneumocystis jiroveci), parasitarias (Toxoplasma,
criptosporidium, isospora belli), virales (CMV, VEB, Herpes).
 Enfermedades de alta transmisibilidad: Sobre todo virus respiratorios.
La búsqueda serológica debe ir de la mano con TARV y profilaxis en aquellas
enfermedades oportunistas que se puedan reactivar con mayor rapidez, como por
ejemplo en cándida, CMV, pneumocystis jiroveci.
3.Fase final o de crisis
Esta fase se presenta cuando los LT caen a menos de 200 por milímetro cubico.
Aquí se da el padecimiento de las enfermedades oportunistas sistémicas, mortales
y cruzadas (padecer dos enfermedades a la vez).

Manifestaciones clínicas
 Estadio Clínico A  Síndrome agudo por VIH: En donde no
necesariamente se vuelve manifiesto, en los pacientes que se vuelve
manifestó se presenta una mononucleosis infecciosa (fiebre, fatiga,
faringitis), linfoadenopatías, siembra en órganos linfoides, cuadros
diarreicos con dolor abdominal agudo. Son síntomas inespecíficos porque
 no se presentan en toda la población. Linfoadenopatías generalizadas de
más de 2 meses de duración, es una señal importante, pero se debe buscar
más criterios clínicos para enviar la prueba de VIH.
 Estadio clínico B  Candidiasis orofaríngea o vaginal, herpes zoster,
síndromes constitucionales (fiebre y diarrea crónica por más de un mes). En
el cuadro diarreico es muy importante tener en cuenta no solamente el
criptosporidium, sino que tambien un CMV.
 Estadio clínico C  Compromiso severo, neumonía recurrente
(Comúnmente por pneumocystis jiroveci), toxoplasmosis cerebral,
septicemia, CMV, infecciones por Mycobacterium, carga viral de mas de
10.000 copias por centímetro cúbico y LT están en 200 por centímetro
cúbico.
Nota: En el seguimiento del paciente a la vez que se está revisando síntomas, se
debe estar haciendo recuentos de LTCD4 y carga viral.
Criterios clínicas que indican una prueba de VIH
 Cuadros por parásitos por toxoplasma, criptosporidium, isospora. Cuadros
diarreicos que no deberían estar sin no hay una inmunosupresión. Nuestra
condición como país en desarrollo vuelve esta característica es muy
importante.
 Enfermedades latentes, más de 2 episodios de Herpes zoster o 1 episodio
en más de un dermatoma.
 Tuberculosis extrapulmonar
 Criptococosis extrapulmonar
 CMV
 Candidiasis esofágica  Es un criterio clínico determinante
 Sarcoma de Kaposi
 Toxoplasmosis cerebral
 Histoplasmosis
 Neumonía por Pneumocystis jiroveci
 Linfoadenopatías generalizadas por más de 2 meses
Criterios epidemiológicos para una prueba de VIH
 Personas (hombres o mujeres) heterosexuales u homosexuales con el
antecedente de contacto intimo sexual con alguien que pudiera estar
infectado.
 Compañeros sexuales de personas infectadas por el VIH o SIDA.
 Personas con enfermedades de transmisión sexual.
 Compañeros sexuales de personas con algunos de los criterios anteriores.
 Drogadictos (alcohol, cocaína, bazuco, marihuana, heroína, morfina).
 Receptores de sangre u órganos antes de 1988 o que residan en zonas
donde no se hace control rutinario de la sangre por VIH.
 Donantes de sangre, semen y órganos.
 Trabajadores de la salud que manifiestan exposición percutánea o de piel
no intacta, o de mucosa, a líquidos considerados de precaución universal.
 Hijo de madre infectada por el VIH.
 Hijo de padre o madre con riesgo para esta infección.
 Víctima de abuso sexual.
 Hermano con infección por VIH comprobada.
Diagnóstico
 Cuando se evidencia de criterios epidemiológicos y clínicos, se debe referir
la prueba para VIH. Esta prueba comienza un con una prueba de ELISA,
suele pasar que se presenta muchas pruebas de ELISA negativa a la luz de
criterios clínicos y epidemiológicos fuertes, por ejemplo, hay Herpes zoster,
CMV, candidiasis orofaríngea, leucoplasia vellosa oral por Epstein Barr,
Sarcoma de Kaposi. La clínica te esta diciendo que el evento de acontecer
esas enfermedad en esa grado y con esa agresividad tiene que ver con
inmunosupresión, ahí se debe pesar si la prueba está dando un falso
negativo. Si yo tengo más de un criterio clínico asociado a más de un
criterio epidemiológico y la prueba me sigue dando negativa, se debe
plantear la posibilidad de hacer pruebas moleculares como la PCR que te
dan la capacidad de capturar el virus donde la carga es muy baja. Una vez
que el paciente es positivo se le debe hacer un seguimiento en el recuento
de LTCD4 y carga viral para definir o no el uso de TARV, que depende de
la carga viral (número de copias de RNA viral por centímetro cubico) y el
número de LTCD4 por centímetro cubico, hay unos estándares en estos
valores para poder autorizar a un paciente el inicio de TARV y desde ese
momento no abandonar el tratamiento. Se necesita un seguimiento
permanente del paciente, en el recuento de LTCD4 y carga viral.
Tratamiento
-En el evento de la replicación participan 3 proteínas que se vuelven vitales, la
transcriptasa reversa, integrasa y la proteasa, frente a estas proteínas la terapia
actual tiene excelentes antirretrovirales. Inhibir cualquiera de ellas a través de
antirretrovirales, es el objetivo máximo hoy en día.
-TARV busca que se genere una infección latente, para prolongación de la vida del
paciente, TARV no elimina el virus. TARV se vuelve más efectivo en el abordaje
temprano, cuando recién se está declarando al paciente VIH+, donde alguno de
los antirretrovirales ira por las glicoproteínas de membrana con efecto de
neutralización.
Como funciona TARV:
1. Desde el comienzo se puede utilizar inhibidores en la fusión, en lo que tiene
que ver con el contacto de la gp120 con CD4 y el enganche con gp41.
Tambien inhibidores de correceptores.
2. A continuación, se debe emplear todos aquellos inhibidores de la
transcriptasa reversa.

En la terapia preexposición (Profilaxis en pacientes con factores de riesgo)

se asocian 2 inhibidores de transcriptasa reversa:

 Truvada, que asocia la emtricitabina y el tenofovir

 Atripla que asocia tenofovir, emtricitabina y efavirenz. 

Se suelen utilizar para preexposición, pero si esa es la indicación, la

efectividad se logra con dosificación diaria, en ese momento si usted asume
ese tipo de terapia de manera profiláctica, es porque pertenece a una
población de riesgo, debe y desde el momento que inicia NO interrumpirlo,
Incluso el paciente no está enfermo, él lo que está haciendo es prevenirse
de contraer el virus. 

Hay otra terapia que se llama PEP (posexposición), es como la píldora del
día después, se indica en aquel paciente que tuvo un contacto estrecho o
se asoció con un factor de riesgo importante, como tener relaciones
sexuales sin protección con una persona que es VIH+, este contacto
estrecho tiene que ver con contactos estrechos sexuales o incluso con el
tema de la drogadicción, y aquí en este caso de posexposición la
dosificación y el esquema debe durar 28 días. Se solicita que el paciente a
los 28 días se le haga seguimiento a la detección, con pruebas
moleculares, de copias de ARN viral.
3. El siguiente paso, son los inhibidores de integrasa, que impiden que el
virus, como provirus, se meta al genoma.
4. Finalmente inhibir proteasas.