LA ACREDITACIÓN EN SALUD

El Ciclo de autoevaluación y
preparación para la Acreditación

9 de Septiembre de 2105
 La Estrategia de Mejoramiento en la
Acreditación

Decisión de
Mejoramiento
Otorgamiento Decisión de
de la Acreditación
Acreditación

Ciclo de
Evaluación
contra
estándares
Preparación Re- Decisión de Ruta Crítica Evaluación
Externa
Evaluación Acreditarse
para la
de Acreditación
aplicación
a la Aplicación
Auto-
Acreditación evaluación

Acciones de
Mejoramiento

06/09/2015 3
 UNIFICAR
OPORTUNIDADES
POR PROCESOS

SEGUIMIENTO DEFINIR PLANES

DE
MEJORAMIENTO

MEJORAMIENTO

EVALUACION PRIORIZAR

IMPLEMENTAR
 PROYECTO EXITOSO

Trabajo en
equipo

Liderazgo Consistencia y
Compromiso

Proyecto
Exitoso

Comunicación
Efectiva Permanecer
Motivado

Asignación de
Recursos
 Mejoramiento de la Calidad

Equipo TERCER NIVEL

Mejoramiento
Institucional

SEGUNDO NIVEL
Equipo
Autoevaluación

PRIMER NIVEL
E. Primario de
Mejoramiento
 Mejoramiento de la Calidad

•PRIMER NIVEL: Equipos Primarios de Mejoramiento

•Objetivo: Implementar y monitorizar el cumplimiento de las acciones y/o
oportunidades de mejoramiento del PMC del Grupo de Estándares
correspondiente aplicables a las áreas o servicios que representan.
•Función
•1. Apoyar la gestión del Equipo de Autoevaluación de los diferentes grupos
de estándares
•2. Responder por el mejoramiento, implementación despliegue y divulgación
de los estándares en cada una de las áreas y servicios de acuerdo al plan de
mejoramiento del grupo de estándares. Este mejoramiento se verá reflejado
en el cumplimiento de cada uno de ellos y en la gestión y desarrollo de los
estándares N°74, 87, 102, 118, 129, 139 y 153
•3. Reportar resultados de la implementación y cumplimiento de las acciones
del Plan de Mejoramiento al Equipo de Autoevaluación del Grupo de
Estándares correspondiente.
 Mejoramiento de la Calidad

•SEGUNDO NIVEL Equipos de Autoevaluación

Objetivo: Planear, gestionar, monitorizar y mantener los avances en

mejoramiento del plan de mejoramiento de cada Grupo de Estándares,
alineados con el Mejoramiento Continuo Institucional
Función :
• Apoyar el desarrollo de la gestión del Equipo de Mejoramiento
Institucional
•Facilitar y apoyar la gestión del Equipo Primario de Mejoramiento
•Responder por los resultados de la implementación del plan de
mejoramiento del grupo de estándares respectivo, así como por su
despliegue y divulgación a la Institución.
•Reportar resultados de la gestión al Equipo de Mejoramiento
Institucional.
 Mejoramiento de la Calidad

Estructuración
Los equipos de Autoevaluación cuentan con un líder, podrán incluirse integrantes de apoyo
administrativo, según complejidad, tamaño, servicios y necesidades institucionales.
Equipo de Autoevaluación Ambulatorio podrá tener un líder de C, Externa, líder de Oncología, de
Rehabilitación, de Odontología de Laboratorio Clínico - Patología y Banco de sangre, e
Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas, de Sedes Integradas en Red, de Seguridad del Paciente
y Gestión Clínica y r de P y P.
En caso de contar con Servicio de Cirugía Ambulatoria, el líder del Equipo Primario de
Mejoramiento respectivo hará parte del Equipo de Autoevaluación Ambulatorio.
Los líderes de los servicios de Consulta Externa, Oncología, Rehabilitación, Odontología,
Laboratorio Clínico - Patología y Banco de sangre, Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas y
Sedes Integradas en red son a su vez los líderes de los Equipos Primarios de Mejoramiento
Ambulatorio detallados anteriormente en el ítem PRIMER NIVEL / Equipos Primarios de
Mejoramiento ambulatorio.
Equipo de Autoevaluación de Estándares de Direccionamiento y Gerencia
Equipo de Autoevaluación de Estándares de Gerencia del Talento Humano
Equipo de Autoevaluación de Estándares de Gerencia del Ambiente Físico
Equipo de Autoevaluación de Estándares de Gestión de Tecnología
Equipo de Autoevaluación de Estándares de Gerencia de la Información.
 Mejoramiento de la Calidad

TERCER NIVEL Equipo de Mejoramiento Institucional:

Objetivo: Planear, implementar, monitorizar, comunicar y mantener el mejoramiento
sistémico y continuo de calidad institucional en el marco de los estándares 154, 155,
156, 157 y 158.
Función:
Apoyar la gestión de mejoramiento Institucional desde las diferentes fuentes
(autoevaluación de acreditación, auditorías internas, auditorías externas, comités, etc.)
Evaluar el Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad
Integrar y armonizar las diferentes fuentes de mejoramiento Institucional
Monitorear los avances en la implementación de las oportunidades de mejoramiento
originadas de las diferentes fuentes de mejoramiento.
Responder por los resultados de la implementación del plan de mejoramiento
Institucional, su despliegue y divulgación a la Institución.
Reportar resultados de la gestión al Director o Gerente de la Institución.

Estructuración: El Equipo de Mejoramiento Institucional estará conformado por los

mismos integrantes del Equipo de Autoevaluación de los Estándares de Mejoramiento de
la Calidad. Tendrá un líder y estará integrado por los líderes de los Equipos de
Autoevaluación:
 Mejoramiento de la Calidad

•Equipo de Autoevaluación Ambulatorio y/o Hospitalario

•Equipo de Autoevaluación de Direccionamiento y Gerencia
•Equipo de Autoevaluación del Talento Humano
•Equipo de Autoevaluación de Gerencia del Ambiente Físico
•Equipo de autoevaluación de Gestión de Tecnología
•Equipo de autoevaluación de Gerencia de la Información

•Este equipo responde por el mejoramiento sistémico.

•El líder del equipo de autoevaluación ambulatorio responderá por el
mejoramiento sistémico asistencial ambulatorio
•Los líderes de los equipos de autoevaluación de Direccionamiento,
Gerencia, Gerencia del Talento Humano, Gerencia del Ambiente Físico,
Gestión de Tecnología y Gerencia de la Información, responderán por
el mejoramiento sistémico de apoyo.
 Mejoramiento de la Calidad

TERCER NIVEL
EQUIPO DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL

SEGUNDO NIVEL
EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN ASISTENCIAL Y DE APOYO

AMBULATORIO INFORMACIÓN TECNOLOGÍA AMBIENTE TALENTO DIRECCIONAMIENTO Y

FÍSICO HUMANO GERENCIA

PRIMER NIVEL
EQUIPOS PRIMARIOS DE MEJORAMIENTO (EPM) ASISTENCIALES Y DE APOYO

EPM EPM EPM EPM EPM EPM EPM EPM EPM

 LOS EQUIPOS DE MEJORAMIENTO DE
CALIDAD

Son grupos de personas de todos los

niveles de la organización,
profesionales y técnicos, quienes
lideran la implementación de los
estándares de acreditación en la
organización.

Como líderes deben promover, apoyar

y coordinar las actividades de
mejoramiento de los procesos
definidos en los estándares, con
orientación al logro de los objetivos de
institucionales
 ALGUNAS REFLEXIONES

Hacer las cosas bien y darlas a conocer: dar a conocer lo

bueno es importante; en especial, cuando todo lo que haces
está en esa dirección.

Establecer acuerdos que permitan homologar la ideología

que garantice la motivación, la información, la comunicación,
la difusión y la persuasión, reforzando los niveles de
credibilidad, confianza y adhesión, como garantes del
respeto, la tolerancia, el desarrollo y la prosperidad de la
organización.

La transparencia se constituye en un valor

imprescindible en atención a la responsabilidad social de
los profesionales y la ciudadanía en general, para lo cual
se requiere de un marco de pluralidad, de información y
de una plataforma comunicacional.
 En qué consiste la metodología del Paciente
trazador?

La metodología del “paciente trazador” es una

metodología desarrollada para evaluar la atención del
paciente, con base en los estándares de acreditación
en salud

Esta metodología se enfoca prioritariamente en la

evaluación de:

 La adherencia a los procedimientos y controles,

tanto asistenciales como de apoyo.
 La comunicación entre los miembros del equipo de
salud y entre los diferentes servicios y áreas de
apoyo de la institución.
 El cumplimiento de estándares de acreditación
 Cuáles son la etapas de la metodología del
Paciente Trazador?

1. Selección del Paciente Trazador

2. Planeación de la Evaluación de el (los)
pacientes trazadores
3. Trabajo de Campo: visitas y recorridos a los
servicios asistenciales, servicios de apoyo y
entrevista con el paciente y sus
acompañantes
4. Elaboración del Informe
 1. SELECCIÓN DEL PACIENTE TRAZADOR

Ejemplos de condiciones:
 Pacientes que han permanecido mas de 3 días en la
institución
 Inicialmente se trabaja con diagnósticos de alto
volumen y posteriormente se avanza de manera
progresiva hacia los de bajo volumen
 En lo posible, que el paciente haya sido sometido al
menos a un procedimiento que requiera
consentimiento informado
 Que haya sido atendido en por lo menos 3 servicios
de la institución (Ejemplos: Urgencias,
Hospitalización, Ayudas Diagnósticas, Cirugía)
 Que el paciente se encuentre próximo a su egreso y
en aceptables condiciones para atender la entrevista
Perfil de morbilidad

Frecuencia de eventos adversos

Servicios críticos

Pacientes objeto de intervención

por diferentes servicios
AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES

1. Leery analizar la intencionalidad de los

estándares en todos los grupos

2.Leer todos los estándares en los grupos y

homologar su comprensión en los equipos

3. Identificar los requerimientos del estándar en

cada grupo

4. Identificar las fortalezas y oportunidades de

mejora actuales

5. Consensuar el nivel de cumplimiento deseado.

20
AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES

6. Diseñar y evaluar periódicamente los PMC

7. Establecer las fechas y el procedimiento de

calificación de manera unificada en la institución

8. Registrar F y OM . Calificar los grupos de estándares ,

utilizando la escala de calificación de la hoja radar

9. Revisar coherencia entre calificación, HFYOM

21
ESCALA DE CALIFICACIÓN

Implementación:
Enfoque: Se
Se refiere a la Resultados:
refiere a las aplicación del
directrices, Se refiere a
enfoque, a su los logros y
métodos y alcance y
procesos efectos de la
extensión aplicación de
planeados por
dentro de la los enfoques.
la institución institución.

22
Sistematicidad: Grado en que el enfoque es
definido y aplicado de manera organizada.

Amplitud: Grado en que el enfoque está presente

en las diferentes áreas

Proactividad: Grado en que el enfoque es

preventivo

Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en

que se evalúa y mejora el enfoque y su asimilación.

23
24
 Despliegue hacia el
Despliegue en la usuario. Grado en que
institución: Grado en que
se ha implementado el es percibido por los
enfoque clientes internos y/o
externos

25
IMPLEMENTACIÓN

26
 RESULTADOS

Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan

con el área temática

Consistencia: Relación de los resultados como producto de la

implementación del enfoque.

Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una

práctica sistemática y existen indicadores definidos para la
medición

Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser

positiva cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo
del tiempo.

Comparación: Grado en que los resultados son comparados con

referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.
27
28
 CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES

GRUPOS CALIFICACIÓN
DE Resultados
ESTÁNDARES FORTALEZAS OM Enfoque Implementación T

Asistenciales

Direccionamiento

Gerencia

Recursos Humanos

Ambiente Físico

Información

Gestión Tecnolo.

Sedes I. Red 29
 PRIORIZACIÓN
Riesgo: Riesgo al que se expone
el usuario y/o la institución y/o los
clientes internos si no se lleva a
cabo el mejoramiento

Costo: Posible impacto

económico de no realizar el
mejoramiento.

Volumen: Alcance del

mejoramiento / cobertura

30
 DISEÑO DE PMC
AUTOEVALUACIÓN

OPORTUNIDADES DE
PRIORIZACIÓN
MEJORAMIENTO

ALTO RIESGO ALTO VOLUMEN ALTO COSTO

OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO
PRIORIZADAS

FORMATO DE PLAN DE
MEJORAMIENTO

EJECUCIÓN DE LOS
PLANES

31
 IDENTIFICACIÓN DEL PMC

IDENTIFICACIÓN UNIDAD FUNCIONAL

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PLAN

NOMBRE Y CARGO DEL LIDER

Fechas de elaboración

Vigencia de PMC

Indicadores y Medición del Cumplimiento del PMC

32
 CUÁLES Y CUÁNTAS OM ESCOGER?

GRUPOS DE ESTÁNDARES ESCOGER LAS PRIMERAS 20

DE MÁS DE 50 OPORTUNIDADES PRIORIZADAS
ESTÁNDARES

ESCOGER LAS PRIMERAS 12

GRUPOS DE ESTÁNDARES DE OPORTUNIDADES PRIORIZADAS
MÁS DE 20 ESTÁNDARES

GRUPOS DE ESTÁNDARES
ESCOGER LAS PRIMERAS 8
DE MENOS DE 20
OPORTUNIDADES PRIORIZADAS
ESTÁNDARES

LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA NO PRIORIZADAS SE INTERVENDRÁN

POSTERIORMENTE UNA VEZ LAS PRIORIDADES SEAN RESUELTAS

33
34
GRACIAS !