Avances

en el estudio y
tratamiento
del paciente hipertenso
Dr. Rodrigo Tagle
Departamento de Nefrología.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
 Avances en el estudio y tratamiento
del paciente hipertenso

 Diagnóstico de HTA.

e
gl
Ta
 Diagnóstico de HTA secundaria.

o
rig
 Interpretación fisiopatológica de los ECR.
od
R
 Guías clínicas de HTA.
r.
D
Natural history
of Hypertension

e
gl
Ta
o
Perera GA.
rig
od
Hypertensive vascular disease:
R
description and natural history.
r.
D

J Chron Dis 1955; 1: 33-42.

3
 Hypertension: Natural History
(Perera, 1955)

† 52 yo

e
32 yo

gl
Ta
Expectativa de vida = 20 years

o
rig
od
R
r.

Seguimiento 15 años
D

500 pacientes 4
Perera, 1955
D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
e
5
 Avances en el estudio y tratamiento
del paciente hipertenso

 Diagnóstico de HTA.

e
gl
Ta
 Diagnóstico de HTA secundaria.

o
rig
 Interpretación fisiopatológica de los ECR.
od
R
 Guías clínicas de HTA.
r.
D
Hipertensión: Definición.

e
gl
Por “convención” se

Ta
considera hipertensión
o
rig
od
cuando la presión arterial
R
r.

(PA) medida es mayor o

D

igual a 140/90 mm Hg.

Bases para un diagnóstico adecuado

e
gl
Ta
Fisiología y Fisiopatología

o
rig
de la Medición de la PA
od
R
r.
D

8
¿ Qué estamos midiendo?

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

9
MEDICIÓN DE LA PRESION ARTERIAL

180 mm Hg

e
gl
Ta
o
rig
Brachial artery
od
R
180
r.
D
MEDICIÓN DE LA PRESION ARTERIAL

180 mm Hg

e
gl
Ta
o
rig
Brachial artery
od
R
r.
D
 Fisiología de la Medición de la PA

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Tom Cunningham. studentBMJ 2003;11:219-262.

 Medición de la presión arterial

e
gl
Ta
o
80 %

rig
od
R
r.
D

Hipertensión. 2006;23(2):54-6
 Medición de la PA en el obeso

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Hipertensión. 2006;23(2):54-6
 Medición de la PA en el obeso

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Hipertensión. 2006;23(2):54-6
 Medición de la PA en la muñeca

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Blood pressure measurement in very obese patients: a challenging problem. 2011 Palatini.
¿Ambos son hipertensos?

e
PAS 160 mm Hg

gl
Ta
PAD 80 mm Hg

o
rig
FC 60 lmp
od
R
r.
D
 Pressure Wave Transmission and Reflection

150
(mm Hg)
Wave
↑
100
Age 68 years
Reflection

e
gl
50

Ta
o
rig
↑ Pulse 150
(mm Hg)

Pressure
Amplification
100 od Age 24 years
R
50
Renal
r.

artery Femoral artery

D

Iliac artery
Thoracic
aorta Abdominal aorta
Ascending aorta

Nichols WW, et al. Arterial Vasodilation. Philadelphia,1993;32.

 Fenómeno de Amplificación: Efecto de la edad

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht565

PRESION AORTICA CENTRAL

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
¿Ambos son hipertensos?

e
PAS 160 mm Hg

gl
Ta
PAD 80 mm Hg

o
rig
FC 60 lmp
od
R
r.
D
Pseudohipertensión Arterial

180 mm Hg

e
gl
Ta
o
rig
Brachial artery
od
180
R
140
90
r.
D
Ambos son realmente hipertensos

e
PAS 160 mm Hg

gl
Ta
PAD 80 mm Hg

o
rig
FC 60 lmp
od
R
r.
D
¿Tienen los mismos mecanismos?

PAS 160 mm Hg

e
gl
Ta
PAD 80 mm Hg

o
FC 60 lmp
rig
od
R
r.
D
Fisiopatología de la HTA

e
SISTOLE DIASTOLE SiSTOLE DIASTOLE

gl
VOLUMEN VOLUMEN

Ta
SISTOLICO SISTOLICO

( )
o
rig
AORTA AORTA

od
R
RESISTANCIA
ARTERIOLAR RESISTANCIA
r.

ARTERIOLAR
D

PRESION
(FLUJO) PRESION
(FLUJO) Elevación PAS

Disminución PAD
Curvas de Presión arterial y Componente Vascular

ELASTIC VESSELS STIFF VESSELS

PWV 8 M/SEC PWV 12 M/SEC
Systolic

e
gl
Augmentation
Pressure

Ta
o
rig
od
R
r.
D

FORWARD-TRAVELING WAVE
BACKWARD-TRAVELING WAVE
ACTUAL (COMPOSITE) WAVE
PWV = pulse wave velocity. Modified from Asmar, R. Arterial Stiffness
Curvas de Presión arterial y Componente Cardiaco

e
gl
Ta
Joven Adulto mayor

o
rig
od
R
r.
D
EFECTO DELANTAL BLANCO

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
EFECTO DELANTAL BLANCO

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
EFECTO DELANTAL BLANCO

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
EFECTO DELANTAL BLANCO

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

¿Diuréticos: Una Adecuada

gl
Ta

Elección?
o
rig
od
R
r.
D
 MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

¿Diuréticos: Una Adecuada

gl
Ta

Elección?
o
rig
od
R
r.
D

Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 77, Number 10, October 2010 .
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN EL ESTUDIO SPRINT

• Primera medición luego de 5

minutos sentado.

e
gl
• Tres mediciones cada 2 minutos

Ta
y da el promedio de la segunda
y tercera medición.

o
rig
• Se mide la PA de pie al final
od del primer minuto.
R
r.
D

TODO AUTOMÁTICO!
Hemodinamia del paciente hipertenso

e
gl
PA = DC x RVS

Ta
o
rig
od
DC = FC x Volumen sistólico RVS = vasocontricción + pared
R
r.
D

Posible predecir FC y Imposible predecir la vasocontricción, y

Quizás volemia quizás la pared ( PP )
Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
 Avances en el estudio y tratamiento
del paciente hipertenso

 Diagnóstico de HTA.

e
gl
Ta
 Diagnóstico de HTA secundaria.

o
rig
 Interpretación fisiopatológica de los ECR.
od
R
 Guías clínicas de HTA.
r.
D
 D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
Borja H 2003
e
 VBWG

Estudio prospectivo de HTA secundaria

General outpatient clinic. Yokohama Rosai Hospital.

1995 to 1999. Omura 2004.

e
gl
Ta
N° Pacientes 1020
Nº pacientes 1020

o
Nefropatía -

rig
Renovascular 0.5 % Nº pacientes con HTA 2ª 93
Coartación Aórtica -
od
R
% HTA 2ª 9.0 %
Aldosteronismo 1º 5.9 %
r.
D

Cushing 2.0 % Nº HTA curadas 58

Feocromocitoma 0.6 %
ACO -
HTA curadas/HTA 2ª 62 %
% HTA secundaria 9.0 HTA curadas/HTA 5.6%
 CAUSES OF RESISTANT HYPERTENSION
2002 MAYO SERIES

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

N° = 104 patients 30%

RAS = Renal artery stenosis; OSA = Obstructive sleep apnea.

Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988.
 VBWG

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Achievement of goal blood pressure (BP), by cause of resistance

Garg JP, et al. Am J Hypertens 2005;18:619-626
 HTA secundaria:
¿Cuándo sospechar?

e
gl
Ta
Guías GES Minsal
o
rig
od
R
r.
D
Recomendaciones de Guías nacionales GES

Sospecha de hipertensión secundaria

e
- Comienzo < 30 o > 50 años

gl
Ta
- HTA “severa”, particularmente si se asocia a

o
repercusión importante.

rig
- Cambio de severidad de la hipertensión.
od
R
- Refractariedad verdadera a la terapia,
r.
D

(descartar hipertensión de delantal blanco o

pseudohipertensión)
 Recomendaciones de Guías nacionales GES Minsal

Características específicas sugerentes de HTA secundaria:

Auscultación de soplos abdominales

e
gl
(Hipertensión Renovascular).

Ta
o
rig
od
R
r.
D
 Sensibilidad y especificidad del
soplo abdominal en hipertensos.

e
gl
Referencia Tipo de soplo sensibilidad especificidad LR (+) LR (-)

Ta
o
rig
Grim 1979 sistodiastólico
R
od 39% 99% 39 0.6
r.

Fenton 1966 sistólico 63% 90% 6 0.4

D

Perloff 1961 sistólico 78% 64% 2 3.5

 Eco doppler renal
SENSITIVITY 70-98% AND SPECIFICITY 60-98%
PSV >180 cm/s RAR >3.5

e
120

gl
Ta
100

o
rig
80

60 od
R
40
r.
D

20

0
Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) Accuracy (%)

Drieghe. Eur Heart J (2008) 29 (4): 517-524.

 HTA secundaria: Rendimiento exámenes

Estenosis de arteria renal

e
LH + LH -

gl
Ta
Cintigrama con Captopril 1.4 0.76

o
rig
AngioTAC od 13.4 0.06
R
r.

AngioRNM 13.9 0.03

D

• Elliott WJ. Renovascular hypertension: an update. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(7):522–533.

• Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, Man in 't Veld AJ, Schalekamp MA, Habbema JD. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med. 1998;129(9):705–711.
• Tan KT, van Beek EJ, Brown PW, van Delden OM, Tijssen J, Ramsay LE. Magnetic resonance angiography for the diagnosis of renal artery stenosis: a meta-analysis. Clin Radiol.
2002;57(7):617–624.
• Rountas C, Vlychou M, Vassiou K, et al. Imaging modalities for renal artery stenosis in suspected renovascular hypertension: prospective intraindividual comparison of color Doppler US,
CT angiography, GD-enhanced MR angiography, and digital substraction angiography. Ren Fail. 2007;29(3):295–302.
• Zhang HL, Sos TA, Winchester PA, Gao J, Prince MR. Renal artery stenosis: imaging options, pitfalls, and concerns. Prog Cardiovasc Dis. 2009;52(3):209–219.
• Eklöf H, Ahlström H, Magnusson A, et al. A prospective comparison of duplex ultrasonography, captopril renography, MRA, and CTA in assessing renal artery stenosis. Acta Radiol.
2006;47(8):764–774.
 Hipertensión Renovascular: Estudio

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Japanese Society of Hypertension Guidelines for the

Management of Hypertension (JSH 2014).
Hypertension Research (2014) 37, 349–361.
 Avances en el estudio y tratamiento
del paciente hipertenso

 Diagnóstico de HTA.

e
gl
Ta
 Diagnóstico de HTA secundaria.

o
rig
 Interpretación fisiopatológica de los ECR.
od
R
 Guías clínicas de HTA.
r.
D
Renovascular Hypertension

e
gl
Ta
Affected

o
Non-affected

rig
Kidney
od Kidney
R
r.
D
 ECR RENOVASCULAR HTN
EMMA SNRASCG DRASTIC ASTRAL STAR NITER
Year 1998 1998 2000 2009 2009 2009

e
gl
Country France UK Netherlands UK Netherlands Italy

Ta
HTN
Resistent Resistent Resistent Resistent

o
Inclusion
CRI
rig
Unilateral
Criteria HTN HTN HTN or CRI HTN w/CRI
RAS
od
R
Nº 23/26 25/30 56/50 403/403 64/74 28/24
r.
D

Follow up
(months) 6 12 12 33.6 24 43
Creatinine

mg/dL
1.2 1.8 1.3 2 1.7 1.7
American Heart Journal. 2011;161(3):622-630
Events rate in stent RCT based on type of therapy

Event PTCA
Medical P value
at 24 months ±stent

e
gl
Ta
Death 14,9% 15,4% NS

o
rig
CVA 4,4%od 5,1% NS
R
r.

CHF 9,8% 12,1% NS

D

Renal
deterioration 11,5% 12,6% NS
American Heart Journal. 2011;161(3):622-630
Hemodynamic significant renal artery stenosis

e
gl
Ta
o
rig
od
R
> 75%
r.
D

Finke R. 1983; 2: 102-110. Wierema TK. NDT 2007; 22: 689-692.

 How to define hemodynamic
significant renal artery stenosis

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Metallic clips cause symmetric and concentric stenosis

 How to define hemodynamic
significant renal artery stenosis

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

RAS are asymmetric and non-concentric lesions

 Stages of Unilateral Renovascular Hypertension

Clip Stage 1 Stage 2 Stage 3

Blood Pressure

e
gl
Ta
o
rig
Plasma Renin
od
R
r.
D

Blood Pressure Changes

after revascularization

Tagle R. Passalacqua W. Boletin de HTA 2007.

HTA Renovascular Unilateral

e
gl
sistémico

Ta
o
rig
od
R
r.
D

57
 Stages of Unilateral Renovascular Hypertension

Clip Stage 1 Stage 2 Stage 3

Blood Pressure

e
gl
Ta
o
rig
Plasma Renin
od
R
r.
D

Blood Pressure Changes

after revascularization

Tagle R. Passalacqua W. Boletin de HTA 2007.

 Efecto de la Edad en la Respuesta de la PA
en Displasia de la Arteria Renal intervenidas.

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

Trinquart L et al.
Hypertension
2010;56:525-532
Concepto de Presión Natriuresis

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

60
Concepto de Presión Natriuresis

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

61
Concepto de Presión Natriuresis.

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

62
Short-Term Pressure Natriuresis in Dogs

RBF

e
gl
Ta
Na excretion

o
rig
od GFR
R
r.
D

63
Majid DSA, Navar LG. Hypertension 1994; 23:1040
“Cualquier trastorno de los mecanismos reguladores de la
presión arterial, puede ocasionar HTA.
Pero, para que la HTA persista en el tiempo, se requiere
una modificación de la curva presión natriuresis”.
Dr. Guyton.

e
gl
Ta
o
rig
Sodio
Normal
Urinario od
Hipertensos
R
r.
D

BP
 Avances en el estudio y tratamiento
del paciente hipertenso

 Diagnóstico de HTA.

e
gl
Ta
 Diagnóstico de HTA secundaria.

o
rig
 Interpretación fisiopatológica de los ECR.
od
R
 Guías clínicas de HTA.
r.
D
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D

¿LO ESTÁ HACIENDO BIEN?

MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

e
gl
Ta
o
rig
od
R
r.
D
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN LA CONSULTA

e
gl
Ta
✖
o
rig
od
R
r.
D
D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
e
D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
e
D
r.
R
od
rig
o
= Ta
gl
e
D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
e
D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
e
D
r.
R
od
rig
o
Ta
gl
e
Fisiopatología de la Hipertensión Arterial.
Bases para un diagnóstico adecuado.

e
 El conocimiento de la fisiopatología de la medición

gl
Ta
de la PA permite evitar errores diagnosticos de

o
HTA.

rig
 Los hipertensos (HTA Sistólica aislada) jovenes
od
tienen una fisiopatología diferente a los adultos
R
r.

mayores.
D

 La persistencia de la HTA crónica se debe a un

trastorno de la relación PA natriuresis.
 Rol del Nefrólogo
en el estudio y

e
gl
tratamiento

Ta
o
del paciente hipertenso…
rig
od
..............................
R
r.
D

continuará.