FORMULARIO PARA DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA PARA FUNCIONARIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

MUNICIPAL EN CASOS DE COVID 19.
SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA PARA FUNCIONARIOS DE LA SALUD PÚBLICA EN CASOS DE
COVID 19.
SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA PARA FUNCIONARIOS DEL SERVICIO MÉDICO LEGAL EN CASOS
DE COVID 19.

Nombre Asegurado :

RUT :

Establecimiento en el cual trabaja :

Dirección de Salud a la cual pertenece :

(Sólo para funcionarios de la salud)

Municipalidad :
(Sólo para funcionarios de la salud)

Región :

Indique claramente con letra imprenta a cada beneficiario, señalando su Rut, correo electrónico o teléfono y porcentaje de asignación.

APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRES RUT E-MAIL O TELÉFONO %

TOTAL 100%

BENEFICIARIOS

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIO

El asegurado puede instituir beneficiario para cobrar el importe de este seguro, a una o más personas, individualizándolas en este formulario,
el cual debe ser firmado por él y entregado al Subdirector de Desarrollo de Personas del Servicio de Salud correspondiente al establecimiento
al cual pertenece o al Jefe de Gestión de Personas del Servicio Médico Legal, según sea el caso.

Si designare a dos o más beneficiarios y no asigna porcentaje, se entenderá que lo son por partes iguales y con derecho a acrecer.

A falta de beneficiarios designados, el monto de la indemnización se pagará a los herederos del asegurado, en partes iguales y con derecho
a acrecer. La calidad de heredero se deberá acreditar con la Posesión Efectiva debidamente publicada e inscrita en los registros pertinentes.

El asegurado podrá modificar su designación de beneficiario cuando lo estime conveniente, de la forma ya señalada para la designación.

El seguro se pagará a los beneficiarios indicados en este formulario por el asegurado.

Lugar y Fecha Firma Asegurado

ASOCIACIÓN DE ASEGURADORES DE CHILE A.G.