Manejo vía respiratoria anatómicamente difícil (VRAD)

El 30% de las muertes anestésicas se producen por fallo en la intubación de la tráquea, de ahí
la importancia del adecuado manejo de la vía respiratoria, de la búsqueda de elementos para
anticipar una vía respiratoria anatómicamente difícil.
La ASA va renovando su algoritmo del manejo de VRAD (1993, 2003 y 2013), los cuales se han
ido perfeccionando.
Vía respiratoria difícil: situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia, tiene
dificultad para intubar la tráquea o ventilar con mascarilla, o ambas.
Criterios de intubación difícil:
• Más de dos intentos con una misma hoja de laringoscopio
• Cambio en la hoja del laringoscopio o ayuda en la intubación ( guía Eschmann
• Uso de técnica alternativa después de fallar laringoscopia directa
Elementos que pueden sugerir una posible vía respiratoria difícil:
1. Antecedentes de:
• Intubación difícil
• Traqueostomía
• Intubación prolongada
• Radiación
• Cirugía cervical u oral
• Tumores de tráquea, faringe, orales
• DM
• Artrosis
2. Examen físico: Todos los test y exámenes predictores de vía respiratoria anatómicamente
difícil:
• Apertura bucal
• Mallampati
• Subluxación mandibular
• Extensión de la cabeza
• Distancia tiromentoniana (menor de 6 CM) y esternomentoniana (menor de 12 CM)
 • Dientes prominentes
• Micro y macrognatia
• Mordedura del labio superior
Clasificación de Mallampati: evalúa la visibilidad de las estructuras faríngeas con el paciente
sentado y la boca completamente abierta sin efectuar fonación

Cormack y Lehane: evalúa el grado de dificultad para la intubación al realizar la laringoscopía

directa

3. Elaboración estrategia de intubación:

• Intubación despierto vs después de anestesia general

• Métodos incruentos vs cruentos
• Mantener o no la ventilación espontanea
4. Plan de extubación
Nota: 1, 2, 3 y 4 son los elementos para el manejo adecuado de la vía respiratoria, identificando
desde el preoperatorio datos que identifican una posible VRAD, hasta la elaboración de una
estrategia para la intubación y un plan de extubación.
Algoritmo vía respiratoria difícil. ASA 2013

Algoritmo Vía Aérea Difícil de la

American Society of Anesthesiologist
2013
Publicado por AnestesiaR el 30 mayo 2013 en Formación, Vía aérea · 3 Comentarios

Alicia Guarnizo Ruiz, Moisés Vásquez-Caicedo Muñoz, Sara Rut Arias Pérez, María Luisa Mariscal
Flores.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Original: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. American Society of
Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2013; 118:251-70 (PubMed) (pdf)
(epub)

Como viene haciendo cada 10 años, la American Society of Anesthesiologists (ASA) ha publicado la
actualización de su algoritmo de vía aérea difícil ( VAD). Sin demasiadas novedades, nos aporta su
recomendación basada en la evidencia.

Como era de esperar, no entra a valorar qué dispositivo de entre los que existen en el mercado, es el
gold standard, ya que hasta la fecha, no hay estudio randomizado que lo demuestre.

De entre las novedades cabe destacar:

1.- Dentro de las situaciones que componen una VAD, incluye por primera vez la dificultad que se nos
puede presentar al colocar un dispositivo supraglótico y la dificultad en la laringoscopia.

2.- Por fin, la mascarilla Fastrach® tiene su lugar en el algoritmo como una alternativa más en la
situación de dificultad en la ventilación, además de como método de intubación. No debemos pensar
sólo en mascarillas laríngeas comunes como dispositivos supraglóticos. La Fastrach® nos puede facilitar
la ventilación y, por tanto, convertir una situación de emergencia en una situación controlada.

3.- Los videolaringoscopios entran con fuerza. La ASA los incluye como dispositivos a utilizar de
entrada ante la sospecha de VAD. Los menciona de forma genérica, sin especificar ni valorar cuál
debemos usar, ya que todavía no hay ningún trabajo controlado que lo refleje.

4.- Se vuelve a hacer hincapié en la importancia de la extubación, que debe hacerse bajo las
condiciones clínicas favorables, y siempre teniendo en cuenta la preparación previa por si es necesario
volver a intubar.

5. – Por último, resalta la importancia de informar al paciente, tanto de las dificultades presentadas
como de las consecuencias que acarrea. Debemos reflejar siempre qué dispositivos hemos utilizado y
cuáles han sido los problemas encontrados. Como era previsible, recomienda para ello una tarjeta
informativa, una pulsera o una mención especial en la historia clínica.
Ahora vamos a comparar ambos algoritmos (2.003 y 2.013), subrayando lo novedoso:
ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL 2.013
1.- Evaluar la probabilidad y el impacto clínico de los siguientes problemas:
• Dificultad con la cooperación del paciente o con el consentimiento.
• Ventilación Difícil con Mascarilla Facial.
• Dificultad en la colocación de Dispositivo Supraglótico.
• Dificultad en la Laringoscopia.
• Intubación Difícil.
• Difícil acceso a una Vía Aérea Quirúrgica.
2.- Aportar oxígeno suplementario durante todo el proceso.
3.- Tener en cuenta las siguientes opciones:
• Intubación Despierto frente a la intubación después de la inducción de Anestesia General.
• Una técnica no invasiva frente a las técnicas invasivas como enfoque inicial.
• Utilización de Videolaringoscopios como primera opción.
• Preservación o no de la ventilación espontánea.
4. Desarrollar estrategias principales y alternativas:
(a) Incluye: Vía Aérea Quirúrgica o Percutánea, Ventilación jet o Intubación Retrógrada.

(b) Otras opciones incluyen (pero no están limitados): cirugía previa utilización de Mascarilla o Dispositivo
Supraglótico (DSG, por ejemplo LMA, ILMA, tubo laríngeo), la infiltración con anestesia local o el bloqueo
nervioso regional. La búsqueda de estas opciones por lo general implica que la ventilación con mascarilla
no será difícil. Por lo tanto, estas opciones pueden ser limitadas si se llega a este paso después de una
VÍA AÉREA URGENTE.

(c) Incluyen (pero no están limitados): Videolaringoscopios, DSG (mascarilla laríngea o Fastrach®),
distintos tamaños de palas de laringoscopios, FBO, fiador o introductor, intubación nasal.

ALGORITMO 2.003

Revisar las características de los diferentes dispositivos: máscara

laríngea y otros. Sale en exámenes…