Principios de cirugía oncológica mama

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Médico Cirujano CMP: 41041 Médico Especialista en Cirugía Oncológica RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex
Trujillo – Perú 2019

Cirugía Oncológica
• El cáncer es una enfermedad curable

• Cirugía: Tratamiento mas antiguo para cáncer y
hasta hace 50 años el único que podía curar.
• La cirugía del cáncer puede definirse como
filosofía mas que como una técnica
• Si el cirujano es pesimista y conservador siempre
encontrará razones para justificarse
Dr. Edgar Yan Quiroz

La filosofía es Intentar la extirpación del tumor
No solo requiere conocimientos de:

• Anatomía Sino también la decisión de
• De la técnica y extender su línea de resección lo
• Comportamiento biológico suficiente por encima y por debajo
del tumor del tumor

• La cirugía en cáncer ha cambiado dramáticamente en las ultimas décadas.
Progreso en radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, inmunoterapia han
hecho que el tratamiento unidisciplinario se convierta en MULTIDISCIPLINARIO
obligatoria en muchos tipos de cáncer

Definición de términos
• Tumor. Neoplasia
 Trastorno de reproducción celular
 Proliferación excesiva de células sin relación a
demandas fisiológicas
A) Benigno  Crecimiento limitado
B) Maligno  Cáncer. Crecimiento rápido

 Invaden tejidos. Metástasis

• Carcinoma. Tumor maligno de epitelios
Luz
gástrica
Epitelio cilíndrico simple

Membrana basal
Lamina propia
Muscularis mucosae
Luz
gástrica
Submucosa
M. propia circular
Plexo mientérico
M. propia longitudinal
Subserosa

Serosa
• Sarcoma. Del mesénquima

• Biopsia  Quirúrgica (incisional, escisional)
 Aspiración (aguja fina o gruesa)
 En sacabocado
 Congelación

 En sacabocado
 Congelación

 En sacabocado
 Congelación
• Cáncer Temprano
 Concepto VARÍA SEGÚN ÓRGANO AFECTADO
• Cáncer Avanzado

Tipos de carcinoma gástrico de acuerdo a la profundidad de la pared
gástrica
Lumen
Epitelio
Carcinoma precoz
Membrana basal Mucosa
Lamina propia
Carcinoma avanzado
Muscularis mucosae
Luz
gástrica Submucosa
M. propia circular
Muscular
Plexo mientérico
propia
M. propia longitudinal
Subserosa
Mesotelio Serosa
Células lobulillares Lobulillo
Células ductales
Conducto
Conducto
Areola
Pezón
Lobulillos Conductos colectores
Tejido conectivo graso

T: Tumor primario
> 1.0 - < 2.0 cm = T1c
> 0.5 - < 1.0 cm = T1b

> 0.1 - < 0.5 cm = T1a
T: Tumor primario
> 2 - < 5 cm

T: Tumor primario
Extensión a pared
costal, que no solo
incluye adherencia o
invasión a los músculos
pectorales.

T: Tumor primario
Nódulo satélite
Ulceración
Edema (incluida piel de

naranja, piel rugosa)
Ulceración de la piel de la mama o
nódulos cutáneos satélites limitados a
la misma mama
T: Tumor primario
Ambos (T4a y T4b)

cN Estado ganglionar regional
Ganglios en la axila, duros

MÓVILES

Ganglios únicamente
Ganglios en la axila duros, en la cadena mamaria
apelmazados, NO MÓVILES interna en ausencia de
metástasis axilar
Tumor
Tumor
Tumor
Ganglios axilares Ganglios

Ganglios y de la mamaria supraclaviculares
infraclaviculares interna

GRUPO DE ESTADIAJE ANATÓMICO
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1* N0 M0
Estadio IB T0 N1mi M0
T1* N1mi M0
Cáncer de
Estadio IIA T0 N1** M0
mama
T1* N1** M0
temprano
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0 Cáncer de
T2 N2 M0 mama
T3 N1 M0 localmente
T3 N2 M0 avanzado
Estadio IIIB T4 N0, N1,N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
* T1 incluye T1mi
** Tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionar (ganglio < 2 mm) únicamente son excluidos del estadio
Dr. Edgar Yan Quiroz IIA y son clasificados como estadio IB
 Quirúrgica (incisional, escisional)
• Biopsia
 En sacabocado
 Congelación
• Cáncer Temprano
 Concepto VARÍA SEGÚN ÓRGANO AFECTADO
 No dá síntomas
 Intraepitelial, In Situ, minimamente invasor ó de pequeño tamaño (< 1 cm.)
 Metástasis linfática escasas o nulas
• Cáncer Avanzado
 Tumor invasor.
 Mayoría palpables. Invaden capas o tejidos profundos del órgano afectado
 Posible metástasis linfática o hemática

Clasificación por Estadios de cáncer
Sistema TNM
• Clasificación clínica
• Cánceres del  Mismo sitio anatómico

 Mismo tipo histológico
• Tres eventos significativos en la historia natural
 Desarrollo Tumor local (T )
 Diseminación a Nódulos linfáticos regionales (N)
 Metástasis a distancia (M)
• Guía de selección de terapia primaria
• En algunos casos:
 Edad ( tiroides)
 Grado histológico (sarcoma p. blandas)
• Hay clasificación patológica (pTNM )
• SIRVE para terapia adyuvante, pronóstico y reporte de resultados
ESTADIOS CLÍNICOS
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1* N0 M0
Estadio IB T0 N1mi M0
T1* N1mi M0
Estadio IIA T0 N1** M0 El 1er
T1* N1** M0 tto es
T2 N0 M0 Cirugía
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0 El 1er
T3 N1 M0 tto es
T3 N2 M0 Cirugía
Estadio IIIB T4 N0, N1,N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
* T1 incluye T1mi
** Tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionar únicamente son
Dr. Edgar Yan Quiroz excluidos del estadio IIA y son clasificados como estadio IB
Relación entre la profundidad de invasión a la pared gástrica
y la probabilidad de presentar metátasis ganglionar
 Capas del estómago y órgano adyacente

Ganglios (+)*
E el io Ci o Sim
Tis pi t lindr i c pl
e
T1a Lámina propia Mucosa

T1b T1a < 5%
Muscularis mucosae
T2
Submucosa T1b 20%
T3
T4a
T4b Muscularis propia T2 40%
Subserosa T3 70%
Serosa T4a
90%
Órgano adyacente T4b
(*) Oñate Ocaña LF. Tratamiento quirúrgico del cáncer gástríco. 13 Mar 2012. Disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=7suZBgxh4LY&list=PLxndxNVkr0AipaOICRBBEA2ym9kiMx4Fk&index=2&spfreload=10

Objetivos del sistema TNM
Pierre Denoix
FACTORES QUE CONDICIONAN TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL CÁNCER
• Además del diagnóstico de un tumor maligno se necesita

para un adecuado tratamiento:
1. Localización del tumor en el órgano.
2. Características histológicas.
3. Extensión de la diseminación del tumor.
4. El estado del huésped.

1. Localización del tumor. Determina:

 Elección de vía de acceso
 Limite mínimo de resección
 Amplitud de disección del tumor
Por ejem: En cáncer gástrico varía el tratamiento si se
localiza en antro o fondo.
2. Estructura histológica y grado de diferenciación.

 Márgenes de resección diferentes en ca. basocelular,
melanoma maligno o sarcoma de partes blandas.
 En cáncer indiferenciado de recto se reseca mayor
margen distal de recto que en cáncer bien diferenciado.
3. Extensión del tumor. Sirve para:

 Elegir el tipo de operación. Amplia, radical o paliativa
según el caso.
4. Estado del paciente.

 Riesgo de la operación no debe ser mayor que el riesgo
de su enfermedad.
 Un tratamiento radical ideal para una paciente de

mediana edad, es inadecuado para una paciente de
edad avanzada.

Evaluación del estado general del paciente
ÍNDICE DE KARNOFSKY
100 No hay quejas; no hay evidencia de

enfermedad
Capaz de realizar actividades
normales y trabajar. No 90 Capaz de mantener una actividad normal;
mínimos signos o síntomas de enfermedad
requiere una atención especial
80 Actividad normal con algún esfuerzo; algunos
signos o síntomas de enfermedad
(Karf. 90 – 100)
Incapaz de trabajar, capaz de 70 Cuida de sí mismo; INCAPAZ de mantener
vivir en casa y atender por sí una actividad normal o realizar tareas activas (Karf. 70 – 80)
mismo sus necesidades 60 Requiere asistencia ocasional, pero es capaz
personales. Necesita una de atender por sí mismo la mayor parte de
asistencia variable. sus necesidades personales (Karf. 50 – 60)
50 Requiere una asistencia considerable y
frecuentes cuidados médicos
(Karf. 30 – 40)
Incapaz de valerse por sí 40 Discapacitado. Requiere cuidados y
asistencia especiales
mismo. Necesita los cuidados (Karf. 10– 20)
de instituciones u hospitales. 30 Gravemente discapacitado. Esta indicado su
ingreso hospitalario aunque su muerte no es
La enfermedad puede estar inminente
progresando rápidamente
20 Muy enfermo; es necesaria la hospitalización
y tratamiento de soporte activo
10 Moribundo. El desenlace fatal se acerca

rápidamente
0 Muerte

Rol de la Cirugía
La podemos dividir:
1. Cirugía diagnostica
a) Biopsia
b) Cirugía exploradora
2. Prevención o cirugía profiláctica
a. Curativa
b. De reducción de masa tumoral (citoreducción)
c. De las metástasis
3. Tratamiento d. Paliativa
e. Reconstructiva y de rehabilitación
f. De emergencias oncológicas
g. Electiva

Rol de la Cirugía: Cirugía Diagnóstica
Las intervenciones hechas con fines diagnósticos
a) Biopsia. Obtención de tejido para examen y diagnostico histológico.
 Incisional: Remoción de un pequeño fragmento de la masa tumoral. En cuña
 Escisión: Extirpación completa de la lesión, si es pequeña.
 Por aspiración: Obtiene células a través de 1 aguja fina (Nro 23-25). Estudio
citológico. Tiene un porcentaje de error, aun con patólogos experimentados
 Con aguja (gruesa): Obtiene porción de tejido
 Curetaje: Practicada en cavidad uterina o hueso
 Cono: En cuello uterino

Normas para una biopsia
 Trayecto de agujas o cicatrices deben colocarse adecuadamente que permitan

ser removidos en la cirugía definitiva posterior
 Evitar contaminar con tumor nuevos planos tisulares.
 Debe ser representativo del tumor. Evitar partes necrosadas.
 En lesiones de piel y mucosas incluir segmentos marginales de tejido sano
 En pólipos y papilomas la muestra debe contener una parte de la base

b) Cirugía Exploradora.
 Exploración quirúrgica en caso de lesiones intratorácica o abdominal.
 Además del diagnóstico, sirve para establecer la extensión de la enfermedad y

posibilidad de resección de tumor

Rol de la Cirugía: Prevención o cirugía profiláctica
 Operaciones que se realizan en personas sanas portadoras de lesiones

presumiblementes benignas, pero que pueden ser malignas o
transformarse a malignas (lesiones precancerosas) o personas con
riesgo alto de desarrollar cáncer (ejm. ,mama).
 En lesiones de piel (queratosis) o mucosa (leucoplasia) es procedimiento

obligado.
 En condiciones familiares asociadas con alta incidencia de cáncer, como

poliposis múltiple se recomienda colectomía total antes de los 20 años.
Igual en colitis ulcerativa crónica.
 En hiperplasia de células C, para prevenir cáncer medular de tiroides

Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer
 En caso de tumores localizados en sitio de origen, la cirugía puede ser

curativa.
 Casi 70% de pacientes tienen metástasis fuera del sitio primario en el

momento de la primera consulta
 La CIRUGIA sigue siendo el método mas importante para el tratamiento

de cáncer pero necesita otros tratamientos adyuvantes para mejorar
porcentajes de cura

El rol de la cirugía lo dividimos en áreas, que pueden necesitar otras modalidades
terapéuticas para mejor resultado.
A. Cirugía definitiva para cáncer primario
Hay que tener en cuenta
 Identificación precisa de pacientes que pueden curarse solo con tratamiento

local (cirugía curativa )
 Selección del tratamiento local que proporcione la mejor cura local y la mejor
calidad de vida.
 Aplicación de tratamiento adyuvante que mejore el control de la invasión local

y distante. Ejm. Combinación de cirugía y quimioterapia en rabdomiosarcoma
en los niños (hasta 80% de curación)

B. Cirugía para reducir la masa tumoral
 Cirugía citoreductora.
 Ejm: Ovario. Reducción quirúrgica de masa tumoral, permite
controlar enfermedad residual con terapia adyuvante.
C. Cirugía de las metástasis
 En caso de metástasis única debe resecarse si no hay mayor morbilidad.
 La resección de metástasis pulmonares de sarcomas de tejidos blandos o

hueso puede curar hasta 30% de casos.
 En metástasis hepática especialmente colorectal (cuando no hay otro sitio de

metástasis, si son solitarias, resección permite hasta 25% de curación).
 En metástasis cerebral única.

D. Cirugía paliativa
Cuando hay enfermedad avanzada, la resección del tumor esta destinada a
aliviar los sufrimientos del paciente, aunque quede tumor residual.
Varios tipos:
a) Resección paliativa. Ejem: Tumores del estomago o intestino que
producen obstrucción. Tumores de las extremidades, muy destructivo,
ulcerado o doloroso que requiere amputación.
b) Operaciones de derivación. En casos que no puede extirparse un tumor
de aparato digestivo o urinario. Ejem: anastomosis gastrointestinal,
colostomía.
 Para alivio del dolor
 Bloqueo nervioso o cordotomía
 Control o disminución de hemorragia

E. Cirugía reconstructiva y rehabilitación
Después de terapia definitiva. Reconstrucción de defectos anatómicos puede
mejorar función y aspecto cosmético
 Colgajo libre usando microcirugía
 Lisis de contracturas o transposición de músculos para restaurar función
F. Emergencias oncológicas
En caso de pacientes oncológicos que requieren intervención quirúrgica, drenaje
de abscesos, perforación de víscera, etc.
G. Cirugía Electiva
 La mayoría de cirugía de cáncer es electiva porque permite preparación de
paciente
 También se denomina a la cirugía empleada como complemento a ciertas
operaciones para ampliar posibilidades de cura, basándose en posibilidad
de metástasis a ganglios regionales.
Ejem: Disección radical de cuello sin ganglios palpables (cáncer de lengua)

El Cirujano Oncólogo
El cirujano oncólogo está entrenado para realizar

muchos tipos de procedimientos quirúrgicos que
generalmente no son realizados por el cirujano
general

El Cirujano Oncólogo
La filosofía del cirujano general difiere de la del

cirujano de cáncer. El primero trata condiciones no
malignas y trata de conservar las estructuras y la
apariencia cosmética.
El cirujano de cáncer debe tener la pericia aplicable

a varias especialidades, ya que el cáncer puede
invadir órganos vecinos y aun ser curable.

El cirujano debe determinar el tratamiento
multidisciplinario y definir la necesidad de
tratamiento adyuvante

Especialidad Oncológica Número de especialistas
Cirugía General y Oncológica 177
Cirugía Oncológica u Oncología Quirúrgica 110
Cirugía Oncológica Abdominal 16
Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello 11
Cirugía Oncológica de Mamas, Tejidos Blandos y Piel 34
Ginecología Oncológica 56
Medicina General y Oncológica 35
Medicina Oncológica 265
Oncología Pediátrica 26
Oncología Radioterápica 5
Ortopedia Oncológica 1
Patología Oncológica 9
Urología Oncológica 7
31 millones de peruanos : Hay 2 oncólogos por cada 100 mil habitantes


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Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Trujillo – Perú 2019

• El cáncer es una enfermedad curable

Dr. Edgar Yan Quiroz

No solo requiere conocimientos de:

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

A) Benigno  Crecimiento limitado

B) Maligno  Cáncer. Crecimiento rápido

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Epitelio cilíndrico simple

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Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Tejido conectivo graso

Dr. Edgar Yan Quiroz

> 1.0 - < 2.0 cm = T1c

> 0.5 - < 1.0 cm = T1b

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Edema (incluida piel de

Ambos (T4a y T4b)

Dr. Edgar Yan Quiroz

Ganglios en la axila, duros

Dr. Edgar Yan Quiroz

Ganglios axilares Ganglios

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

• Cánceres del  Mismo sitio anatómico

 Capas del estómago y órgano adyacente

T1a Lámina propia Mucosa

Dr. Edgar Yan Quiroz

• Además del diagnóstico de un tumor maligno se necesita

Dr. Edgar Yan Quiroz

1. Localización del tumor. Determina:

2. Estructura histológica y grado de diferenciación.

3. Extensión del tumor. Sirve para:

4. Estado del paciente.

 Un tratamiento radical ideal para una paciente de

Dr. Edgar Yan Quiroz

100 No hay quejas; no hay evidencia de

10 Moribundo. El desenlace fatal se acerca

Dr. Edgar Yan Quiroz

2. Prevención o cirugía profiláctica

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Incisional: Remoción de un pequeño fragmento de la masa tumoral. En cuña

 Escisión: Extirpación completa de la lesión, si es pequeña.

 Con aguja (gruesa): Obtiene porción de tejido

 Curetaje: Practicada en cavidad uterina o hueso

 Cono: En cuello uterino

Dr. Edgar Yan Quiroz

Normas para una biopsia

 Trayecto de agujas o cicatrices deben colocarse adecuadamente que permitan

 Evitar contaminar con tumor nuevos planos tisulares.

 Debe ser representativo del tumor. Evitar partes necrosadas.

 En lesiones de piel y mucosas incluir segmentos marginales de tejido sano

 En pólipos y papilomas la muestra debe contener una parte de la base

Dr. Edgar Yan Quiroz