CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

PREPARACIÓN ANTE PANDEMIAS Y CUESTIONES ÉTICAS

Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido
o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como
versión auténtica y vinculante.

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Objetivos del aprendizaje

Al final de esta disertación, podrá:

• Describir la importancia de la preparación ante pandemias (o
desastres)
• Describir cómo el contexto del triaje puede cambiar durante
una pandemia (u otros desastres)
• Describir el marco de los derechos humanos
• Determinar los factores a tener en cuenta a la hora de realizar
un triaje durante una pandemia (o desastre) utilizando cinco
principios éticos

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Publicación de la OMS sobre ética

https://www.who.int/ethics/pub
lications/infectious-disease-
outbreaks/en/

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Las pandemias (o los desastres) pueden desbordar
fácilmente a los sistemas de salud
● La demanda puede exceder los recursos disponibles de las UCI:
– por ejemplo, el número de pacientes con insuficiencia respiratoria
que requieren VM puede exceder los recursos disponibles.

● El principio de triaje «el primero que llega es el primero en ser atendido»

que guía las decisiones relativas al triaje en las unidades de cuidados
intensivos en momentos en que no hay pandemias deja de ser
adecuado.

Desafío: ¿A qué personas deberían adjudicarse los ventiladores?

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PREPARARSE Y ESTAR LISTO

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● 2014, declaración del consenso internacional.

● Conjunto de 12 guías exhaustivas para la

preparación en caso de pandemia o desastre.

http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-
and-Consensus-Statements/CHEST-Guidelines

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Principios para planificar la preparación en caso de
pandemia
• La preparación permite a los sistemas públicos y de salud ejecutar una mejor
respuesta ante una pandemia o desastre.

• Creados por un equipo interdisciplinario (por ejemplo, ministerios de salud,

profesionales de la salud, administradores, gestores, profesionales de la logística,
farmacéuticos, ingenieros, expertos en ética, etc.).

• La intervención pública desde los primeros momentos es esencial para establecer

prioridades con las partes interesadas de la sociedad civil.

• El mantenimiento de la transparencia y justicia es esencial para evitar el caos y el

miedo.

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Los recursos pueden agotarse muy rápidamente. Tener en cuenta su
fuente de recursos más amplia, no solo los de la unidad.

En CHEST, 2014, declaración sobre el consenso.

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Planificar un escenario de aumento
• Objetivos establecidos sobre la base de un aumento en un continuo.

• Concientización sobre la situación del sistema de salud más amplio.

• Logística (por ejemplo, flujo y distribución de pacientes y

evacuación).

• Preparación y organización del personal.

• Valorar la cadena de suministros / continuidad de las operaciones.

• Consideraciones legales.

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Planificar para casos de
aumento

Reaccionar de manera temprana – conservar, substituir, adaptar, reutilizar.

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Preparación ante casos de pandemia
● Mejorar los sistemas de vigilancia e información.

● Reforzar las intervenciones preventivas:

– por ejemplo, vacunación de los grupos de alto riesgo.

● Formar alianzas con socios locales e internacionales,

antes de que se produzcan dichas situaciones, para
planificar capacitaciones y apoyos.

● Dotar a los facultativos con protocolos de triaje y

tratamiento con base empírica de la OMS para mitigar la
necesidad de proporcionar cuidados intensivos.
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Preparación ante casos de pandemia

● Fortalecer los centros sanitarios de base y abastecer a

todos los niveles.

● Buscar apoyo en los profesionales y servicios locales:

– por ejemplo, si hay UCI de adultos o quirúrgicas disponibles, aprovecharlas
para tratar a niños.

● Si no están disponibles, desarrollar un nivel mínimo de

cuidados intensivos en hospitales de mayor nivel:
– crear procesos que puedan ser aplicados en pacientes que tengan mayores
posibilidades de beneficiarse de los mismos
– por ejemplo, utilizar VNI o CPAP de burbuja si el número de ventiladores es
limitado.
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Ver la página web de la OMS para acceder a la guía
sobre el COVID-19

• La siguiente página web contiene información sobre orientación y

herramientas relativas a la preparación.

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-
guidance

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ÉTICA DURANTE PANDEMIAS

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Marco de derechos humanos (1/2)

● Todos los seres humanos nacen libres e iguales

en dignidad y derechos:
– derecho a vivir libre de penas o tratos crueles,
inhumanos o degradantes
– derecho a circular libremente y a elegir su residencia
– derecho a no ser detenido arbitrariamente
– derecho a la salud

Obligación internacional de todas las naciones de promover y proteger

la salud de todos sus ciudadanos, especialmente facilitando el acceso
a los servicios básicos de salud

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OMS, Addressing ethical issues in pandemic influenza planning, documentos de debate, 2008
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Marco de derechos humanos (2/2)
● El derecho internacional permite restricciones a
las libertades individuales para el bien público (es
decir, cuando la salud pública se ve amenazada).

● Los gobiernos, los ministerios de salud y las

agencias de salud pública establecen
restricciones basadas en:
– necesidades de la salud pública
– sensatez
– proporcionalidad
– justicia
Lograr un equilibrio entre el bien individual y el colectivo puede ser un
– confianza
desafío, especialmente en condiciones de incertidumbre científica y
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crisis. EMERGENCIES
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Equidad y salud (1/2)
● Inequidades son diferencias en la salud que son
innecesarias, evitables e injustas.

● NO discriminar a las personas en base a su:

– edad
– género
– raza
– grupo étnico
– religión
– afiliación política
– estatus social o económico

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Equidad y salud (2/2)

• Distribución justa de beneficios y cargas.

• En algunas circunstancias, la distribución de

beneficios y cargas según el individuo o el grupo
puede considerarse justa:
– por ejemplo, se consideraría justo dar preferencia a las personas más
desfavorecidas, como gente en situación de pobreza, vulnerable o muy
enferma.
– Otro ejemplo sería la administración de vacunas o de medicamentos
profilácticos posexposición a los trabajadores sanitarios.

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Principios éticos

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Principio de utilidad
● Está justificado y bien aceptado normalmente cuando se dan
emergencias sanitarias.

● El objetivo es salvar el mayor número de vidas posible:

- supervivencia independiente significativa, en lugar de estado vegetativo.

● Se da menos prioridad a los pacientes más enfermos o a los que

presentan menos probabilidades de recuperación.

Desafío: ¿existe una herramienta de triaje que pueda predecir

rápidamente qué paciente tiene la menor probabilidad de supervivencia
a corto plazo? HEALTH
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Principio de esperanza de vida
● El objetivo es refinar el principio de utilidad y tener el cuenta el
número de años de vida salvados además de las vidas
salvadas.

● Si dos pacientes tienen la misma supervivencia a corto plazo,

pero
un paciente presenta una el otro paciente
grave está sano
enfermedad que limita la
supervivencia
a largo plazo
● Entonces se le daría prioridad a un paciente más saludable
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para salvar más años de vida. EMERGENCIES programme

Principio del ciclo de vida
● También conocido como entradas justas o
principios de equidad intergeneracional.

● Lo que se pretende es dar a cada persona las

mismas oportunidades de vivir durante varias
etapas de la vida.

● A los niños se les da prioridad por encima de

pacientes de edad más avanzada.
Priorizar una edad sobre otra puede entrar en conflicto con
ciertos valores culturales y podría considerarse
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discriminatorio. Entra el juego la valoración social.
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Advertencia de la OMS sobre el principio del ciclo de
vida

• Todo el mundo tiene derecho a contar con una

esperanza de vida «normal».
• Las personas más jóvenes reciben prioridad porque
han tenido menos oportunidades de vivir las etapas
de la vida.
• Noción de igualdad con las experiencias de toda la
vida de las personas, en lugar de solo con su
situación actual.
• La prioridad basada en la edad debería tener en
cuenta etapas amplias de la vida.
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Principio de «Primero en llegar, primero
en ser tratado» y la selección por sorteo
• «Si no hay una diferencia relativa entre los
pacientes, entonces cada uno debería tener la
misma oportunidad de recibir un tratamiento que
salve vidas».

• Garantiza la equidad procesal y el acceso

equitativo, y puede implementarse de manera
práctica:
– puede ayudar a fomentar la confianza y evitar la discriminación
–Precaución:
es aplicablepuede perjudicar
a la población en injustamente a quienes no pueden
edad pediátrica
acceder a los hospitales rápidamente.
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Uso del protocolo de triaje:
Declaración de consenso de CHEST, 2014
• El proceso de triaje uniforme debe prepararse
con anterioridad, examinarse públicamente y ser
ampliamente difundido.

• Si los recursos se vuelven escasos a pesar de todos

los esfuerzos, activar el proceso de triaje
uniforme.

• El proceso de triaje uniforme debe ser activado

por la autoridad regional con protección jurídica y
conciencia de la situación.
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Ejemplos de herramientas de triaje (1/4):
http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/CHEST-
Guidelines

• La declaración de consenso de CHEST no

recomienda una herramienta determinada, pero
destaca principios importantes:

– identificar al oficial o equipo de triaje de cuidados críticos para liderar

el triaje y aliviar la carga de los médicos

– el uso de un protocolo de triaje es superior al juicio clínico solo

– crear criterios de inclusión para la admisión a la UCI

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Ejemplos de herramientas de triaje (2/4)

- Considerar la exclusión de pacientes con >90 % de riesgo de muerte y

pacientes con una esperanza de vida corta (<1 año).

– Dar oportunidad para apelaciones (desviación del protocolo) y reevaluación

después de 48–72 horas.

– No existe una herramienta de triaje que prediga satisfactoriamente la

supervivencia de los niños.

– Incluir expertos pediátricos tanto como sea posible en el proceso de

planificación y triaje.

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Escala de evaluación de fallo orgánico secuencial
(SOFA)

• La escala SOFA se ha propuesto como una

puntuación fisiológica para ser utilizada como un
modelo de predicción de mortalidad en adultos:
– puntuación más alta asociada con peor resultado

– los primeros estudios mostraron que una puntuación >11 se asocia

con una mortalidad >95 %, pero los estudios de seguimiento no son
tan concluyentes
Precaución: la escala SOFA no siempre diferencia entre sobrevivientes
y no sobrevivientes en todos los pacientes en estado crítico.

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Escala de evaluación de fallo orgánico secuencial
(SOFA)

● La escala SOFA no se puede usar en niños porque

no está validada en niños.

● En general, las tasas de mortalidad son más bajas

para los niños en estado crítico y los puntajes de
predicción son menos confiables para predecir la
muerte, excepto en algunos grupos pequeños de
niños (es decir, fuera de los centros hospitalarios).
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¿Qué influye sobre nuestras decisiones?

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Resumen
• La preparación para una pandemia debe implicar una respuesta de
aumento de la capacidad, participación pública y fortalecimiento del
sistema de salud. Solo se debe activar un proceso de triaje uniforme
cuando los recursos están desbordados.
• Durante una pandemia u otro desastre masivo, la necesidad de
servicios de atención crítica puede sobrecargar los recursos
disponibles y es posible que se deban tomar decisiones de triaje sobre
cómo priorizar a los pacientes.
• Entre los cinco principios éticos que pueden guiar las herramientas de
triaje se encuentran los principios de utilidad, años de vida máximos
salvados, orden de llegada, selección aleatoria y ciclo de vida.
• La participación pública en la preparación para una pandemia es
esencial para desarrollar una estrategia de orden de prioridad que sea
justa, transparente y genere confianza. HEALTH
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Reconocimientos

Colaboradores
Dra. Janet V Díaz, Consultora de la OMS, San Francisco, CA, EE. UU.
Dr. John Luce, Hospital General de San Francisco, EE. UU.
Dr. Andreas Reis, OMS, Ginebra, Suiza
Dra. Paula Lister, Hospital Great Ormond Street, Londres, Reino Unido
Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, Canadá
Dr. Niranjan «Tex» Kissoon, British Columbia Children's Hospital y
Sunny Hill Health Center for Children, Canadá
Dr. Arjun Karki Patan Academia de Ciencias de la Salud, Katmandú,
Nepal

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