Está en la página 1de 1

CENTRO ODONTOLOGICO CDPS-RPDE2

SONRRIENDO
FORMATO DE QUEJAS Y Elaborado: Admón. Versión 1
RECLAMOS Revisado: Admón.

UBICACIÓN
MUNICIPIO FECHA
DEPARTAMENTO DIA: MES: AÑO:

DATOS BASICOS
NOMBRE DE USUARIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TIPO DE USUARIO: AFIL:______ BEN:_____
DIRECCION DE RESIDENCIA: TELEFONO:

SERVICIO MOTIVO DEL RECLAMO:

NOMBRE DE LA INSTITUCION QUE PRESTO EL SERVICIO FECHA EN LA QUE PRESTO EL SERVICIO:


DIA:______ MES:______ AÑO:______
URGENCIAS ODONTOLOGICA (sin cita) ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA
ODONTOLOGIA GENERAL ENDODONCIA
CIRUGIA ORAL ODONTOPEDIATRA
CONSULTA DE HIGIENE ORAL TOMA DE RX ODONTOLOGICA

FUNDAMENTO DE LA QUEJA: __________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

RELACION DE ANEXOS: _______________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

SUGERENCIAS PARA MEJORAR EL SERVICIO: ______________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL USUARIO: _________________________


CC. DE:

También podría gustarte