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10/7/2017 Simulador Proedumed
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PROEDUMED.
Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: PEDIATRÍA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Tema: HIV Y SIDA
Subtema: HIV Y SIDA
DEFINICIÓN
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia final el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una
epidemia que se relaciona con la sexualidad, la pobreza, la inequidad y la vulnerabilidad del ser humano. Los primeros reportes sobre la infección se
identificaron en población adulta en el año de 1981, sin embargo, existen reportes de casos esporádicos a mediados de la década de los 70s. Con
respecto a la población pediátrica, hay evidencia de que los primeros casos de SIDA ocurrieron casi al mismo tiempo que los registrados en adultos; en
fechas recientes en algunas regiones del mundo ha adquirido proporciones de pandemia, principalmente en países en desarrollo.
Aunque la patogénesis de la infección por el virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH -1) y los principios virológicos e inmunológicos que rigen el
tratamiento antirretroviral (ARV) en niños y adultos son similares, hay consideraciones que sólo aplican a lactantes, niños y adolescentes. Esto incluye:
a) La adquisición de la enfermedad por transmisión perinatal en la mayoría de los niños
b) Exposición in útero a ARV
c) Diferencias en marcadores inmunológicos, carga viral, y estrategias serológicas de diagnóstico en lactantes
d) Cambios en la farmacocinética de acuerdo a la edad
e) Consideraciones con relación a la presentación del fármaco y su sabor
f) La adherencia en el paciente pediátrico depende de terceras personas, mientras que en adolescentes está influenciada fuertemente por cambios
psicosociales.
Después del primer estudio donde se reportó la eficacia del tratamiento ARV en niños infectados con el VIH tipo 1, se han probado un número
importante de nuevos fármacos. Recientemente, las combinaciones de 3 y 4 drogas han probado alta efectividad en supresión de carga viral e
incremento significativo de la cuenta de linfocitos TCD4+ y los pacientes que reciben la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) experimentan
mejoría clínica importante.
http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verContenidoEstudio.faces?idSubtema=182&idContenido=342 1/28
SALUD PÚBLICA
La Organización de las Naciones Unidas a través de la Organización Mundial de la Salud, reporta que para el 2009 existían 33.4 millones de personas
infectadas con el VIH y que en 2008 2.7 millones de personas contrajeron la enfermedad. La infección por VIH es actualmente la primera causa
infecciosa de mortalidad en el mundo. Cada año mueren 2 millones de individuos por esta causa.
En el 2008 existían más de 2 millones de niños infectados por el VIH y se calcula que cada año se contagian 1200 más. Solo el 45% de las mujeres
embarazadas en el mundo tuvieron acceso a tratamiento antirretroviral para evitar el contagio a sus recién nacidos. Para diciembre del 2009 se calculó
que existían 2,500,000 menores de 15 años que vivían con VIH en el mundo y de estos 370,000 fueron casos nuevos. Lo que equivale a que cada día
se infectan 1000 niños con VIH.
En México, hasta el 15 de noviembre de 2010 se registraron 144,127 casos acumulados, de los cuales 3,353 (2.3%) correspondieron a menores de 15
años. En el Instituto Mexicano del Seguro social (IMSS) los primeros casos se atendieron en 1983, la tendencia ha sido creciente y para el período de
enero de 1983 a junio de 2006, se registraron 32,485 casos acumulados, que representan el 31.7% del total nacional; de acuerdo a un censo efectuado
hasta el 31 de Diciembre del 2007, se tienen registrados 20,897 pacientes vivos que son atendidos en los hospitales del Instituto.
La población en riesgo de adquirir la infección por VIH es la siguiente:
Aquéllos(as) que realizan prácticas sexuales de riesgo.

Hombres y mujeres que tienen vida sexual activa y que, independientemente de su preferencia sexual, realizan prácticas sexuales sin protección.
Hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisión sexual.
Compañeros sexuales de: Personas con VIH/SIDA.
Personas que, a su vez, tienen varios compañeros sexuales.
Transfundidos entre 1980 a 1987.
Usuarios de drogas intravenosas.
Hemofílicos.
Usuarios(as) de drogas, que utilizan la vía intravenosa y comparten agujas o jeringas contaminadas.
Aquéllos(as) expuestos(as) a condiciones de riesgo, diversas de la actividad sexual: sometidos a la prueba de detección del VIH.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres ya infectadas con VIH/SIDA.
Personal de salud o personas que atienden a pacientes, que presentan cortaduras, punciones accidentales con agujas contaminadas, salpicadura
de sangre o secreciones.
Personas que tengan punción con agujas, potencialmente contaminadas por sangre, como son las usadas en acupuntura y tatuajes.
Deben recibir todas las vacunas que un niño normal de la misma edad, como se señala en la Cartilla Nacional de Vacunación modificada de acuerdo a
la "Guía para la Atención Médica de Pacientes con Infección por VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales.
En niños sintomáticos y/o con inmunosupresión grave:
No debe aplicarse vacuna BCG.

No debe aplicarse la vacuna triple viral (sarampión, parotiditis y rubéola) o la monovalente con antisarampión.
Se debe aplicar la vacuna contra Haemophilus influenzae y neumococo.
En niños asintomáticos o con sintomatología leve, sin evidencia de inmunosupresión, con CD4 de acuerdo a la edad igual o mayor a 25%, se
recomienda aplicar la vacuna contra varicela.
En la actualidad la incidencia de VIH en mujeres embarazadas en México es muy baja, oscila entre 0.04% y 0.09%.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
La infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es causada por los retrovirus VIH-1 y VIH-2, contiene material genético de doble cadena
(ácido ribonucleico), destruye lentamente el sistema inmunológico, principalmente los Linfocitos T, los cuales poseen un receptor llamado "CD4", al cual
se une (ensambla) el virus, inyectando al interior de la célula su información genética que integrará al núcleo de la célula, además de iniciar el proceso
bioquímica que le permitirá su replicación y destrucción del huésped, cuando sale a infectar otras células con las mismas características, este proceso;
es lento pero continuo, causando así un grave deterioro a las funciones del Sistema Inmunológico, en forma silenciosa hasta por varios años, la
presencia o manifestación de signos y síntomas de enfermedades de diferente etiología son los que determinan el diagnóstico del SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida).
Cuando el VIH entra al organismo, algunas personas pueden presentar malestar general y se transmite por contacto sexual, no protegido, con
personas infectadas por el VIH. Por transfusión de sangre contaminada y sus componentes. Por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes
contaminados. De una madre infectada a su hijo, durante el periodo perinatal por vía transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal del parto, o
a través de la leche materna y por trasplante de órganos y tejidos contaminados.
Paso 1: Reconocimiento y ensamble
El VIH se une al receptor de la célula huésped (CD4).

La información genética del virus, es introducido dentro de la célula (linfocito CD4), mientras que su envoltura, permanece adherida a la superficie
de la membrana; actuando como antígeno extraño, permitiendo con ello la formación de anticuerpos específicos para el VIH (en promedio tardan de
4 a 12 semanas para formarse).
Paso 2, 3: Transcripción e integración
Su doble cadena de ARN, se convierten en líneas dobles de ADN, mediante un proceso enzimático; para posteriormente integrarse al núcleo de la
célula, combinándose con la información genética de la célula huésped (linfocitos CD4), pudiendo persistir en una etapa latente por muchos años y
cada que se formen nuevos linfocitos, éstos ya estarán infectados.
Paso 4: Traducción y Replicación
El ADN viral que se formó a partir de la doble cadena de ARN, es transcrito por un proceso enzimático, para formar el nuevo ARN viral que formará
el material genético para la nueva generación de virus. “Se estima que por cada virus que ataca a una célula, se producen y liberan cerca de 200
nuevos virus” (8)
Paso 5,6 Y 7: Salida de nuevos virus y Muerte Celular
Una vez que los componentes genéticos y enzimáticos han quedado envueltos, la cápside de lo que será el nuevo virus, es “empaquetado” en una
envoltura procedente de la célula parasitada (linfocito CD4), a la que se le han incrustado los receptores que reconocerán a otros linfocitos, para
iniciar otro ciclo de replicación, lo cual hace imposible que sea reconocido como agente extraño, por los anticuerpos inicialmente formados en su
contra.
La salida de los nuevos virus, provoca la destrucción de los linfocitos, pueden quedar libres generando una viremia y de ahí infectar a otras células
(lo cual permite realizar un estudio de laboratorio llamado carga viral, que es un marcador para saber en qué estado se encuentra el individuo y
efectividad del tratamiento ARV) o bien puede pasar en forma directa de una célula a otra e iniciar un nuevo ciclo de replicación viral en cada célula
parásito.
El VIH, es extremadamente lábil fuera del cuerpo humano y puede ser muy fácilmente degradable, porque su envoltura es muy rica en lípidos:
Líquidos que inactivan al virus fuera del organismo:
Temperaturas arriba de 60ºC.

Contacto con agua y jabón.
Contacto con alcohol etílico, isopropílico.
Contacto con agua oxigenada.
Contacto con hipoclorito de sodio (Cloro).
Contacto con formaldehído al 10%.
Contacto con glutaraldehído al 2%.
Contacto con acetona, fenol, otros.
LÍQUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES
SEMEN Y LÍQUIDO PREEYACULATORIO.

SECRESION CERVICAL Y VAGINAL.
SANGRE.
LECHE MATERNA.
DIAGNÓSTICO
En los casos de niños menores de 18 meses, no se considerarán infectados por el VIH, sólo por presentar las pruebas de ELISA y Western blot
positivas, ya que este resultado, puede ser atribuible a la presencia de anticuerpos maternos. En estos casos, habrá de contarse con resultados
positivos del cultivo viral, antígeno viral o reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Criterios diagnósticos en menores de 18 meses de edad:
Una prueba positiva para anticuerpos contra VIH no será definitiva, debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes, sean de origen
materno; por ello, para hacer el diagnóstico en este grupo se requiere:
En ausencia de sintomatología, deberá haber un resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas:
Cultivo de virus.
Determinación de antígeno viral.
Reacción en cadena de la polimerasa, para determinar ARN viral o ADN proviral.
Dos o más infecciones bacterianas en los dos años anteriores, en menores de 13 años que no tengan predisposición:
Septicemia, neumonía, artritis, meningitis o absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o mucosas),
causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococos (incluyendo S. pneumoniae) o alguna otra bacteria piógena.
Hiperplasia pulmonar linfoide, o neumonitis intersticial linfoide, en menores de 13 años.
De acuerdo con la clasificación del CDC, los casos pediátricos se clasifican según datos clínicos y de laboratorio, como:
Infección indeterminada (clase P-0); (niños menores de 18 meses de edad, sin evidencia definitiva de infección por VIH/SIDA; pero nacidos de
madre VIH positiva.
Infección asintomática (clase P-1); seropositivos.
Infección sintomática (clase P-2), Infección sintomática.
Subclase A:
Función inmunológica normal; hallazgos no específicos (pérdida de peso, diarrea y fiebre de más de un mes de evolución, adenopatías,
hepatoesplenomegalia y aumento de tamaño de parótidas).
Subclase B:
Función inmunológica anormal; enfermedad neurológica progresiva (disminución del perímetro cefálico, signos piramidales, disminución o aumento
del tono muscular, hipotrofia muscular, retraso del desarrollo psicomotor, pérdida de habilidades adquiridas, hipoacusia sensorial, crisis
convulsivas).
Subclase C: Función inmunológica no probada: neumonitis intersticial linfoidea.
Subclase D: Enfermedad infecciosa secundaria:
Categoría D1: Infecciones secundarias específicas causadas por Cryptosporidium (Criptococo, Salmonella, Toxoplasma, Histoplasma,
Citomegalovirus, P.carinii).
Categoría D2: Infecciones bacterianas recurrentes (neumonía, septicemia, otitis media, infección de vías urinarias).
Categoría D3: Otras infecciones secundarias específicas (candidiasis mucocutánea, tuberculosis, estomatitis herpética, infección por Herpes
zoster).
Consideraciones especiales en recién nacidos y lactantes:
1. Debido a la persistencia de anticuerpos maternos, los lactantes menores de 18 meses de edad requieren pruebas virológicas que detecten
directamente el VIH-1 para diagnosticar la infección. Las pruebas virológicas en lactantes con exposición perinatal al VIH-1 se deben realizar a los 14
días; 1-2 meses; y 3-6 meses de edad. Preferentemente PCR para DNA o pruebas para detección de RNA.
2. Las pruebas serológicas para documentar serorreversión en niños expuestos pero no infectados deberán realizarse a los 12-18 meses de edad.
3. En niños mayores de 18 meses de edad, las pruebas serológicas para detección de anticuerpos contra el VIH-1 (ELISA) y su confirmación por
Western Blot si pueden utilizarse para diagnóstico. Algoritmo 2 y cuadro 1 y 2.
4. Una prueba virológica positiva (por ejemplo, detección del VIH-1 por cultivo, o reacción en cadena de polimerasa para detección de DNA o pruebas
de detección de RNA) indica posible infección y debe ser confirmada repitiendo la misma prueba lo más pronto posible.
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
El objetivo general del tratamiento antirretroviral, es la supresión máxima y prolongada de la carga viral del VIH, idealmente en niveles inferiores a 50
copias/ml.
Para ser exitoso, el régimen antirretroviral, debe contener 3 drogas activas, con al menos 2 mecanismos de acción diferentes (AI).
Cuando la supresión viral máxima, no se alcanza o se pierde, el tratamiento debe ser modificado lo antes posible.
Idealmente, la terapia antirretroviral, debe iniciarse antes de que el riesgo de IO o progresión de la enfermedad, sean inminentes y se recomienda su
inicio expedito en todos los casos con enfermedad crónica sintomática.
El inicio en etapas tempranas (conteo de CD4 mayor a 350 células/mm3), también ofrece potenciales beneficios por su carácter inflamatorio crónico de
esta infección y su impacto en la función inmune, entre las morbilidades asociadas se incluyen:
Complicaciones asociadas al SIDA, en especial tuberculosis, linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi, neuropatía periférica, neoplasias
relacionadas al virus de papiloma humano y deterioro cognitivo asociado al VIH7.
Disminuir la frecuencia de trastornos no asociados a SIDA como: Enfermedad cardiovascular, renal, hepatica, otras patologias infecciosas y
neoplásicas.
Conservar la función inmunológica antes de que esta se deteriore irreversiblemente.
Reducir la transmisión.
Por otra parte, la exposición temprana a antirretrovirales, también podría incrementar el riesgo de evolución de cepas resistentes, en los casos donde
no se consiga una supresión viral completa, asociarse a efectos adversos secundarios a los medicamentos, fatiga en la toma de medicamentos,
no se consiga una supresión viral completa, asociarse a efectos adversos secundarios a los medicamentos, fatiga en la toma de medicamentos,
abandono del tratamiento y transmisión de cepas resistentes. Debido a lo anterior, la prescripción de tratamiento antirretroviral en individuos con CD4+
entre 350 y 500 cel/mm3 aun es opcional.
Actualmente se recomienda el inicio del tratamiento ARV, independientemente del conteo celular de CD4+ en las siguientes situaciones:
Mujeres embarazadas, con el fin de reducir la transmisión materno-infantil.

Individuos coinfectados con hepatitis B crónica activa (BIII), que requieren tratamiento simultaneo para controlar ambas patologías sin inducir la
generación de resistencias.
Sujetos con nefropatía asociada a VIH (AI). Las recomendaciones para el inicio de tratamiento antirretroviral de acuerdo a sus manifestaciones
clínicas y características inmunológicas.
En pacientes asintomáticos, cuando no existe evidencia de enfermedad avanzada, es preferible no iniciar los antirretrovirales; si el acceso a los mismos
o la supervisión médica no están garantizados, elementos necesarios para un tratamiento continuo y exitoso.
Los esquemas para iniciar tratamiento, deben estar conformados por una combinación de 3 o 4 fármacos. Esta combinación, contiene una base (eje o
columna vertebral) de dos análogos de núcleos(t)idos y un tercer componente que puede ser un inhibidor de la transcriptasareversa no nucleosido o
bien, un inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir.
Tratamiento antirretroviral en menores de 13 años
Criterios para inicio de tratamiento ARV en menores de 13 años.
La disponibilidad del TARAA, también ha modificado la evolución de la infección por el VIH en los menores; no obstante, debe enfatizarse el hecho de
que, en general, se tiene menos experiencia con el uso de diferentes ARV que en la población adulta.
Antes del inicio del tratamiento ARV, se deben tomar en cuenta algunas consideraciones generales:
Identificar a la o las personas que serán responsables del cuidado del menor, ya que el principal mecanismo de transmisión, es perinatal y
frecuentemente uno o ambos padres tienen el VIH, por lo que se sugiere que intervenga en el manejo un familiar cercano Es importante que en
todas las decisiones sobre el tratamiento, se involucre al menor, adecuando la información a su edad.
Discutir las opciones de tratamiento con los padres o tutores, explicándoles claramente la posibilidad de interacciones, efectos secundarios y elegir
la combinación menos toxica, aquella que además de tener el mayor efecto de supresión viral, también brinde mejores posibilidades de apego
(numero de tomas, sabor, efectos gastrointestinales).
Al igual que en los adultos, es imprescindible la determinación de linfocitos CD4+ y CV.
La determinación de linfocitos CD4+ tiene mayor valor que la CV en el seguimiento de menores, debido a que puede haber cifras muy elevadas de
carga viral que no se correlacionan con el grado de daño al sistema inmune; incluso, a diferencia de los adultos, se logran niveles indetectables en
un menor porcentaje en niños aun con TARAA.
Los problemas potenciales, se deben tratar de resolver antes de iniciar el tratamiento (por ejemplo: definir la persona que cuidara al niño,
responsabilizarse de la asistencia a las citas, ensenar al menor a deglutir tabletas o capsulas, entre otros).
Seleccionar el tratamiento de menor toxicidad y asegurarse de su disponibilidad.
Objetivos del tratamiento ARV
Clínicos: Prolongar la vida.
Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir la morbilidad).
Inmunológicos: Preservar o restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4+).
Virológicos: Reducir la CV a <50 copias/ml por el mayor tiempo y tan bajo como sean posibles, lo ideal sería CV de menos de 50 copias/ml.
Criterios de inicio del esquema ARV (Tabla 18)
a) Menores de 12 meses:
Se debe iniciar el tratamiento tan pronto se confirme el diagnostico, en un lactante con estadio clínico A, B, C o con evidencia de inmunosupresión,
estadio inmunológico 2 o 3, independientemente de la carga viral, ya que a esta edad (principalmente menores de seis meses), se considera mayor el
riesgo de progresión rápida de la enfermedad; sin embargo, también se considera la posibilidad de diferir el tratamiento a lactantes asintomáticos
(estadio clínico N), sin evidencia de daño inmunológico, independientemente de la carga viral, pero es indispensable un seguimiento clínico estrecho y
la determinación de CD4+ cada tres meses.
b) 12 meses a <13 años:
Se recomiendan tres abordajes terapéuticos:
Indicar tratamiento en todo niño sintomático (categoría C) o asintomático o con sintomatología leve (N, A o B con un solo episodio de infección
bacteriana grave o NIL) y evidencia de inmunosupresión moderada a grave, independientemente de la CV.
Considerar tratamiento en todo niño infectado con el VIH, con sintomatología moderada (categoría B, con excepción de lo señalado en el párrafo
anterior) y con inmunosupresión moderada o con carga viral >100,000 copias.
En niños con sintomatología leve o asintomáticos (categoría A o N), con estado inmune normal y con carga viral <100,000 copias, el tratamiento
antirretroviral, podría ser diferido, pero es imprescindible un seguimiento clínico y determinación de CD4+ y carga viral cada tres meses.
Se recomienda el inicio de ARV en cualquiera de las siguientes circunstancias:
1. Desarrollo de síntomas clínicos atribuidos a la infección por VIH.

2. Disminución rápida de CD4+ (cuenta total o porcentaje) a categoría inmunológica 2.
3. Incremento de los niveles de CV: >100,000 copias/ml, iniciar a todos independientemente de la categoría clínica o estado inmune.
Antes de iniciar el tratamiento ARV, se recomienda realizar dos determinaciones de CV (extracciones diferentes de sangre), con intervalo de al menos
una semana, siempre que no esté cursando con un proceso infeccioso agudo y sin aplicación de vacunas en el último mes.
Esquema de tratamiento inicial en pediatría
Al igual que en los adultos, el TARAA ofrece mayores probabilidades de preservar o restaurar la función inmune y de retardar la progresión de la
enfermedad.
El tratamiento de elección, incluye al menos tres ARV de dos diferentes grupos.

El tratamiento de elección, incluye al menos tres ARV de dos diferentes grupos.
Los esquemas de tratamiento ARV en niños pueden ser clasificados en:
Recomendados en mayores de 1 año.

Recomendados en menores de 1 año.
Alternativos.
No recomendados.
Combinaciones contraindicadas.
Esquemas recomendados de uno a 13 años
Un IP + dos ITRAN
Las combinaciones recomendadas de ITRAN en ninos son:
ZDV + 3TC.
ZDV + ddI.
ZDV + FTC.
ddI + 3TC.
ddI + FTC.
Las combinaciones alternativas de ITRAN:
ABC+ ZDV o 3TC o FTC o d4T.

d4T + 3TC o FTC.
Estavudina + Didanosina solo se utilizaran en circunstancias especiales. No se recomiendan las siguientes combinaciones: Zidovudina + Estavudina o
Lamivudina + FTC.
Inhibidores de la proteasa:
Preferencia: Lopinavir/ritonavir.
Alternativo: Nelfinavir (>2 anos).
Circunstancias especiales.
Amprenavir (>4 años).
Indinavir
Ritonavir en dosis completas

Nelfinavir + Efavirenz >3 años.
No se recomienda la combinacion de dos inhibidores de la proteasa, por carecer de la dosis apropiada en pediatría, así como, combinaciones con
Tipranavir, Darunavir o Atazanavir.
No se recomienda los esquemas que contengan Amprenavir en solucion (<4 anos) combinado con Ritonavir solución por el elevado contenido de
propylen glycol y vitamina E.
Para niños que pueden deglutir capsulas, los esquemas anteriores, siguen siendo recomendados de primera elección, pero también se puede utilizar
un esquema que incluye al ITRNN Efavirenz:
La combinación de un IP + dos ITRAN sigue siendo de primera elección.

EFV + dos ITRAN
Nota: Este ultimo esquema, que no incluye IP, ha sido propuesto como terapia inicial en niños con CV <10,000 copias/ml, <4.0 log10) y sin repercusión
clínica e inmunológica. El objetivo es preservar los IP para el tratamiento futuro del menor.
Esquemas recomendados en menores de un año de edad
En este grupo de edad existe poca información sobre farmacocinética de la mayoría de los IP e ITRNN. Con base en esta escasa información, se
sugiere iniciar con alguna de las dos siguientes combinaciones:
Recomendado: Lopinavir-Ritonavir + dos ITRAN.

Esquema alternativo: NFV + dos ITRAN
Nota: Lopinavir/ritonavir, no utilizar en menores de seis meses.
Esquemas alternativos en niños
Con estos esquemas, existe evidencia clínica de supresión de la replicación viral, pero:
1. La duración de esta respuesta, es menor que con los esquemas recomendados o no está bien definida.
2. La eficacia no supera la toxicidad potencial.
3. La experiencia en niños es limitada
NVP + dos ITRAN.
ABC + ZDV + 3TC.
IDV o SQV en capsulas de gel blando (SQVsgc) + dos ITRAN en niños que pueden deglutir capsulas.
Esquemas NO recomendados
Dos ITRAN *
TDF + ABC + 3TC**
TDF + ddI + 3TC**
* Produce una supresión de la replicación viral parcial y de corta duración, su eficacia es menor y presenta un alto riesgo de progresión y falla
terapéutica.
** Presenta baja potencia virológica.

** Presenta baja potencia virológica.
Combinaciones contraindicadas
Existe evidencia en contra de su uso, debido a respuesta suboptima, mayor riesgo de toxicidad y/o de interacciones medicamentosas indeseables:
Cualquier monoterapia.
d4T + ZDV.
d4T + ddI.
ddC + ddI.
ddC + d4T.
ddC + 3TC.
ddC+ ZDV.
La combinación d4T + ddI, solo se utilizara en circunstancias especiales, dada la toxicidad existente con esta combinación.
Debe aclararse que los adolescentes en pubertad tardía (Tanner V), pueden ser manejados con los esquemas propios para adultos, mientras que los
adolescentes en pubertad temprana (Tanner I y II), deben recibir el tratamiento con las dosis para niños como fue descrito. Los adolescentes mayores
(Tanner III para mujeres y IV en uno y otro sexo), pueden recibir los esquemas apropiados para su grupo de edad, bajo estrecha vigilancia de la
eficacia y toxicidad.
Criterios de cambio de tratamiento por falla terapéutica en niños
Hay situaciones en las cuales el tratamiento ARV inicial, que está recibiendo un niño; presenta evidencia de falla o toxicidad, ante esta situación es
importante considerar las siguientes recomendaciones para el cambio de tratamiento ARV.
Debe documentarse la falla lo más pronto posible, debido a que el mismo esquema favorece el desarrollo de resistencia cruzada y disminuye la
posibilidad de respuesta de un esquema de rescate.
Cuándo realizar cambio de la terapia ARV
Las siguientes tres razones justifican el cambio de la terapia ARV:
1. Falla terapéutica
Evidencia de progresión de la enfermedad basada en cualquiera de los siguientes parámetros virológicos, inmunológicos y/o clínicos.
1. Criterios de falla virológica

En los niños con tratamiento con dos ITRAN + un IP, una reducción en la CV menor de 1.0 log10 a las 12 semanas de tratamiento.
En niños que reciben esquemas sin IP, una respuesta insuficiente, es definida por descensos menores de 0.7 log10 en la CV.
CV detectable después de seis meses de tratamiento. No obstante, la indetectibilidad en el menor es difícil, por lo que descensos sostenidos
iguales o mayores a 1.5 log10 aun con CV detectable, pueden considerarse como una respuesta adecuada
No alcanzar niveles indetectables de CV, no debe ser criterio único para decidir un cambio de tratamiento
Detección repetida de CV en niños que habían alcanzado niveles indetectables en respuesta a la terapia ARV.
Un incremento reproducible en por lo menos dos determinaciones de la CV en niños que lograron descensos sostenidos de esta; incremento de
más de tres veces (>0.5 log), en niños mayores de dos años de edad y de más de cinco veces (>0.7 log) en niños menores de dos años.
1. Criterios de falla inmunológica

Se debe contar al menos con dos mediciones de las cifras absolutas y/o porcentajes de CD4 con diferencia de por lo menos una semana.
Respuesta inmunológica incompleta. Incapacidad de los niños con inmunosupresión severa (clase 3), para incrementar el porcentaje de células
CD4 en al menos 5% por encima del basal o incremento de al menos 50 células por mm3 en niños mayores de 4-6 anos, al año de haber iniciado la
terapia.
Declinación inmunológica. Disminución sostenida mayor o igual de 5% de CD4 a cualquier edad o disminución de la cuenta de CD4 por debajo de
la basal en niños mayores de 4-6 anos.
1. Criterios de falla clínica

Enfermedades severas o recurrentes. Recurrencia o persistencia de una condición definitoria de sida u otras infecciones severas.
Falla para crecer a pesar de un aporte nutricional adecuado y sin otra causa aparente.
Deterioro en el neurodesarrollo. Persistencia o progresión del deterioro en pruebas repetidas, que demuestren la presencia de dos o más de los
siguientes hallazgos: Falla en el crecimiento del cerebro, declinación de la función cognitiva documentada por pruebas psicométricas o disfunción
motora clínica. En tales casos, el nuevo esquema de tratamiento debe incluir al menos un ARV con penetración sustancial al SNC (por ejemplo,
ZDV o NVP).
1. 2. Falla en el apego o adherencia al tratamiento:

Se define como falla en el apego, aquella situación que por falta de la toma de los medicamentos ARV, condiciona una falla terapéutica. Es importante
definir las causas primarias
Poca aceptación del niño y/o de la madre, ya sea por mal sabor del medicamento, demasiadas dosis, presentaciones inadecuadas o intolerancia
del menor (manifestado por vomito, diarrea o dolor abdominal).
Falta de conciencia del familiar responsable de la importancia de la toma cumplida de los ARV.
En estos casos, antes de considerar el cambio de tratamiento, deben emplearse todos los recursos disponibles para mejorar el apego; apoyo
psicológico y social tanto al niño como a la familia. La probabilidad de falla en el apego a un segundo esquema en estos casos es muy alta.
1. 3. Toxicidad:
Es aquella condición en la que el menor presenta una de las siguientes situaciones:
Un evento o reacción a uno o varios de los medicamentos y que pone en peligro su vida, por ejemplo: Hepatitis o pancreatitis aguda, reacción
anafiláctica.
Alteraciones en algunos estudios de laboratorio (entre los más comunes: anemia, neutropenia, plaquetopenia; elevación de las transaminasas,
bilirrubinas y de los lípidos).
Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relación causa-efecto, así como, el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso.
Esquemas de tratamiento por falla terapéutica en niños
Es importante enfatizar que las probabilidades de respuesta a largo plazo, se reducen con un segundo esquema en caso de falla terapéutica. La
decisión de cambio de esquema ARV en caso de falla terapéutica, requiere de una evaluación integral que incluye el apego al tratamiento,
decisión de cambio de esquema ARV en caso de falla terapéutica, requiere de una evaluación integral que incluye el apego al tratamiento,
interacciones medicamentosas y toxicidad.
En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV:
Deben eliminarse del esquema aquellos ARV que se ha demostrado, son los causantes de la intolerancia o toxicidad y ser sustituidos por ARV con
diferente toxicidad y efectos colaterales.
En caso de falla terapéutica:

Investigar a fondo la posibilidad de falla en el apego como la causa del fracaso terapéutico.
El nuevo régimen, debe incluir por lo menos dos ARV diferentes a los del esquema anterior.
El esquema debe incluir mínimo tres ARV de dos grupos diferentes.
En la elección del nuevo esquema, debe tomarse en cuenta la posibilidad de interacciones medicamentosas.
Es conveniente tener un ensayo de resistencia
Consideraciones importantes p.ara el cambio de tratamiento en caso de falla terapéutica
Idealmente se deben cambiar los dos ITRAN, sin embargo, se puede continuar con ZDV por su buena penetración al SNC.
En caso de falla con ZDV y 3TC, no se recomienda utilizar ABC en el segundo esquema.
En caso de falla a un ITRNN, no debe utilizarse otro del mismo grupo.
En caso de falla a un IP, se recomienda cambiar a dos IP en esquema potenciado con dosis bajas de Ritonavir (r).
En caso de menores que aun reciben un esquema doble, se recomienda un esquema triple de dos ITRAN más un IP, debiendo cambiar al menos
uno de los ITRAN.
En caso de falla a un segundo esquema, se recomienda derivar a un centro especializado en infectología con experiencia reciente, o en su defecto
con atención en tanatología. En presencia de angioedema, debe de instalarse de inmediato el tratamiento y evaluar atención especializada.
Tratamiento ARV en mujeres embarazadas y lactantes
El embarazo en una mujer infectada con el VIH, debe ser considerado de alto riesgo y llevar control prenatal durante la gestación por un
ginecoobstetra, asesorado en el manejo de los antirretrovirales por un medico entrenado en el tema.
Esquemas de tratamiento ARV en embarazadas
Se ha demostrado que el tratamiento ARV en mujeres embarazadas con VIH, reduce significativamente el riesgo de transmisión al producto, por ello es
importante que el médico informe claramente a la mujer sobre los beneficios y riesgos de la terapia ARV, con la finalidad de que ella pueda decidir con
el médico sobre la conveniencia de la misma.
El estudio PACTG 076 mostro que el uso de Zidovudina, reduce la transmisión de la infección en cerca de 70%. Evidencias posteriores, muestran que
cuando existen niveles elevados de CV, este beneficio es considerablemente menor si la mujer es tratada únicamente con monoterapia, por lo que en
la actualidad, se recomienda que toda embarazada infectada y que presente un numero >1000 copias reciba tratamiento triple (TARAA).
Brindar el tratamiento optimo a la madre es la mejor medida para evitar la transmisión del virus al niño y preservar la salud de ambos por mayor tiempo.
Y aunque algunas recomendaciones internacionales aun indican profilaxis con monoterapia (ZDV o NVP), esta práctica no es recomendada por el
grupo de expertos por las siguientes razones:
La monoterapia tiene mayor riesgo de fracaso por la posibilidad de existir o generar resistencia.
Limita la utilidad del ARV en el tratamiento futuro de la madre y/o del hijo.
La tasa de resistencia del ZDV transmitida al producto es del orden de 12.8% y para Nevirapina, la resistencia generada por una dosis única, es de
37% en la madre y de 26% en el niño a las 14 semanas, considerando la presencia de lactancia materna.
Tres son las principales razones que justifican la administración de TARAA en embarazadas:
La reducción de la transmisión madre-hijo en más de 98%.

Mayor probabilidad de preservar y restaurar la función inmune y con ello retrasar la progresión de la enfermedad en la madre.
Disminución del riesgo de desarrollar resistencia a ARV en la madre y en el producto.
La selección del tratamiento, depende del momento en que se identifique la infección en el embarazo y del antecedente de tratamiento ARV. En
México, existe disponibilidad de tratamiento combinado para todas las mujeres que lo requieran durante y después del embarazo.
Embarazadas sin antecedentes de tratamiento previo
El tratamiento ARV, debe iniciarse después de la semana 14 de gestación, la cuenta de CD4.
Usuarias sin indicación de TARAA, de acuerdo con la guía de tratamiento en adultos en México Con CD4 >350 cel/dl con cualquier CV:
Iniciar triple terapia con ZDV + 3TC + Lopinavir/r, o en caso de existir alguna contraindicación para su uso, prescribir saquinavir/ritonavir como tercer
componente. En este caso el tratamiento, se recomienda únicamente como profilaxis para transmisión perinatal, por lo que los ARV deberán
suspenderse después del nacimiento y remitir a la madre al servicio especializado en atención de adultos para seguimiento de la infección por el VIH y
su tratamiento posterior.
Usuarias con indicación de tratamiento, de acuerdo con la guía en pacientes adultos y después del nacimiento
CD4 de < 350 y cualquier CV: Iniciar tratamiento con ZDV + 3TC + Lopinavir/r. En estos casos el tratamiento está indicado para la madre y por lo tanto,
debe continuarse después del nacimiento, así como, remitir a la madre a un servicio especializado de adultos a la brevedad después del parto.
Identificación de la infección después de la semana 36 de gestación -sin trabajo de parto
Medir CV y determinación de CD4 basales y, sin esperar los resultados, iniciar TARAA.
Los estudios de cinética viral, han mostrado que el uso de TARAA disminuye rápidamente la CV, por lo que si se tiene la expectativa de administrar
tratamiento más de una semana, se recomienda iniciar con ZDV -3TC-Lopinavir/Ritonavir y programar cesárea.
Sin suspender el tratamiento después del nacimiento, remitir a la usuaria al servicio especializado para evaluar la continuación del tratamiento post-
parto, de acuerdo con la CV y el conteo de CD4.
Identificación de la infección durante el trabajo de parto

Identificación de la infección durante el trabajo de parto
En este escenario, la posibilidad de evitar la transmisión, se reduce considerablemente, por lo que es urgente iniciar un tratamiento que disminuya
rápidamente la CV y evitar el nacimiento por vía vaginal. Se recomienda:
Iniciar con ZDV-3TC-Lopinavir/Ritonavir, dos a cuatro horas antes de la cesárea o durante el trabajo de parto.
Embarazadas con antecedentes de tratamiento ARV (Tabla 26)
En tratamiento al momento del diagnostico de embarazo:
1er trimestre: Medir CV y CD4 de no contar con determinación en el último mes, y suspender tratamiento ARV si los CD4 son >200. Reiniciar el
mismo esquema de TARAA a partir de la semana 14 de gestación, si había adecuada respuesta (<50 copias/ml), o con otro esquema en caso de
falla. Evitar el uso de ARV de riesgo y recurrir siempre a la asesoría de servicios especializados.
En casos en que la cuenta de CD4 sea <200 el TARAA, debe continuarse a lo largo de todo el embarazo sin cambios si la CV es indetectable
(excepto si el esquema tiene efavirenz) o cambiarlo a un esquema de rescate, cuando la CV es detectable. En ambos casos evitar el uso de ARV
de riesgo.
En general si la paciente requiere el tratamiento antirretroviral, este no debe detenerse durante el primer trimestre. Evitando los ARV de riesgo.(Ver
tabla).
Sin tratamiento al momento del diagnostico de embarazo:
Medir CV y CD4 basales; sin esperar los resultados, seguir las siguientes recomendaciones:
1er trimestre: Si el CD4 es >350 no iniciar tratamiento hasta el segundo trimestre.
En el caso de contar con <350 CD4 seguir las recomendaciones de la Tabla 27 y la historia de ARV, evitando los de riesgo.
2o y 3er trimestres: Iniciar tratamiento de acuerdo con historia de uso de ARV, evitando los de riesgo.
Después de la semana 36 con o sin trabajo de parto: Se recomienda iniciar triple terapia de acuerdo con la historia de ARV, evitando los de riesgo o
de no tenerse esta historia iniciar con ZDV + ABC + Lopinavir/Ritonavir y programar cesárea.
Tratamientos alternativos
Con toxicidad documentada a Zidovudina, se recomienda ABC + 3TC o FTC + tercer componente.
En caso de contraindicación a lopinavir/ritonavir, considerar SQV/r.
Si hay efectos secundarios graves (hepatotoxicidad, dislipidemia de difícil control, toxicidad mitocondrial), siempre debe remitirse a la usuaria al
tercer nivel.
Profilaxis en el recién nacido
Diversos estudios han evidenciado la disminución en las tasas de transmisión materno-fetal y la reducción en la transmisión de cepas resistentes con el
uso de terapia combinada, por lo que en la actualidad no se recomienda ningún tipo de monoterapia.
Medir en todos los casos CV para establecer el diagnostico de infección por el VIH.
Cuando se ha garantizado TARAA por un periodo de más de cuatro semanas a la madre, el RN debe recibir doble terapia con ZDV + 3TC vía oral a
partir de la 6a hora de vida por siete días; en caso de intolerancia a la vía oral, se recomienda: ZDV intravenosa cada seis horas.
Si la madre recibió un esquema menor de cuatro semanas, se recomienda terapia triple con Lopinavir/r-ZDV-3TC durante cuatro semanas para el
RN, ya que en estos casos existe mayor posibilidad de transmisión.
En los casos en que la madre recibió TARAA y su CV al nacimiento es <50 copias, se considera que el tratamiento en el niño pudiera NO ser
necesario, pero se recomienda ofrecer profilaxis al RN con bioterapia ZDV- 3TC por siete días.
Beneficio de la cesárea electiva
Diversos estudios clínicos, han mostrado el beneficio de la cesárea electiva para reducir hasta en 50% los riesgos de transmisión madre–hijo de la
infección por el VIH, en aquellas mujeres que no recibieron un tratamiento ARV adecuado.
En las mujeres que reciben TARAA, se han encontrado niveles de transmisión menores de 1.2% cuando la CV es indetectable o <1000 copias. La
cesárea electiva, pareciera ser que no reporta beneficios adicionales.
Cuando no se cumple este objetivo o no se cuenta con una determinación de carga viral al final de la gestación, se recomienda la realización de
cesárea electiva o en las primeras cuatro horas de ruptura de membranas.
Lactancia
La lactancia materna para los hijos de las mujeres con VIH, es una importante fuente de transmisión del virus. Alrededor de 15 a 25% de los hijos de
mujeres con VIH serán infectados durante el embarazo o el parto, y de 5 a 20% podrían ser infectados durante la lactancia.
Los factores que facilitan la transmisión del VIH durante la lactancia materna son:
Mastitis.
Candidiasis bucal en el lactante.
Periodo prolongado de lactancia mas allá de seis meses de alimentación mixta (la cual favorece la inflamación intestinal, diarrea y facilita la
transmisión del VIH). Recomendaciones para la lactancia materna en mujeres infectadas por el VIH:
Evitar la lactancia materna y usar formula. Las instituciones deben asegurar la provisión de formula láctea desde el postparto inmediato y
durante los primeros seis meses de vida.
Evitar lactancia mixta.
En situaciones de urgencia y por tiempos cortos (máximo 48 horas), cuando no se dispone de formula láctea, se recomienda extraer la leche materna y
hervirla durante al menos cinco minutos antes de darla al recién nacido.
Nota Profilaxis.
Escrutinio diagnóstico de mujeres embarazadas
Con base en los beneficios demostrados por la terapia antirretroviral en la prevención de la transmisión perinatal del VIH, actualmente se recomienda
en toda mujer embarazada desde su primera consulta y en especial a aquella que acuda en trabajo de parto y que se desconozca su estado serológico
para esta infección, ofrecer una prueba rápida diagnostica y de ser esta reactiva, iniciar tratamiento profiláctico.
REHABILITACIÓN
PRONÓSTICO
CRITERIOS PARA ESTABLECER FALLA VIROLÓGICA
Para identificar falla virológica Se deben tener dos determinaciones de carga viral, con diferencia mínima de una semana. Algoritmo 3.
Recomendaciones para establecer falla virológica:
1. En pacientes sin tratamiento antirretroviral previo o limitado: disminución de carga viral menor a 1.0 log10 respecto al nivel basal después de 8-12
semanas de tratamiento, o carga viral repetida mayor a 400 copias/ml después de 6 meses de tratamiento.
2. En pacientes con tratamiento antirretroviral previo: disminución de carga viral menor a 1.0 log10 después de 6 meses de tratamiento con un nuevo
esquema antirretroviral.
3. En niños que inicialmente habían suprimido la carga viral a niveles indetectables: detección de carga viral repetida > 50 copias/mL, aunque cargas
virales >1000/copias/mL en forma persistente son más sugestivas de falla virológica.
4. En niños que tuvieron una respuesta inicial pero sin llegar a niveles indetectables: incremento de la carga viral > 0.5 log10 (incremento de más de 3
veces el valor previo) en niños de 2 o más años, o > 0.7 log10 (incremento de más de 5 veces) para niños < 2 años.
CRITERIOS PARA ESTABLECER FALLA INMUNOLÓGICA
a) Establecer respuesta inmunológica incompleta cuando un niño con inmunosupresión grave (categoría 3) no mejore el porcentaje de linfocitos
TCD4+, al menos 5 % por arriba del nivel basal; o falla para incrementar al menos 50 células/mm3 en niños de 4-6 años después de un año de haber
iniciado el tratamiento antirretroviral.
b) Establecer deterioro inmunológico si hay disminución sostenida del 5% de linfocitos TCD4+ a cualquier edad, o disminución de la cuenta de
linfocitos TCD4+ por debajo de la basal en niños mayores de 4-6 años.
CRITERIOS PARA ESTABLECER FALLA CLÍNICA

A. Si un niño presenta deterioro neurocognitivo progresivo.
B. Si tiene falla para crecer: disminución persistente en la velocidad de crecimiento a pesar de apoyo nutricional adecuado y sin otra explicación.
C. Si tiene infecciones o enfermedades recurrentes o graves: infecciones o enfermedades definitorias de SIDA.
BIBLIOGRAFÍA
* Guía de Referencia Rápida.Tratamiento antirretroviral del paciente pediátrico con infección por el VIH. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2011.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/196_GPC_RetroviralesNixos/IMSS-196-10-GRR_Tratamiento_ARV_Nixos.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento antirretroviral del paciente pediátrico con infección por el VIH. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2011.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/196_GPC_RetroviralesNixos/IMSS-196-10-GER_Tratamiento_ARV_Nixos.pdf
** NORMA Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?
codigo=5166864&fecha=10/11/2010
*** Guía de Referencia Rápida. Tratamiento antirretroviral del paciente adulto con infección por VIH. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2011.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/245-09_Antirretrovirales_adultos/IMSS-245-09__ANTIRETROVIRALES_EN_ADULTOSRR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica Clínica.Tratamiento antirretroviral del paciente adulto con infección por VIH. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2011.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/245-09_Antirretrovirales_adultos/IMSS-245-09_ANTIRETROVIRALES_EN_ADULTOS.pdf
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10/7/2017 Simulador Proedumed

a) La adquisición de la enfermedad por transmisión perinatal en la mayoría de los niños

b) Exposición in útero a ARV

c) Diferencias en marcadores inmunológicos, carga viral, y estrategias serológicas de diagnóstico en lactantes

d) Cambios en la farmacocinética de acuerdo a la edad

e) Consideraciones con relación a la presentación del fármaco y su sabor

La población en riesgo de adquirir la infección por VIH es la siguiente:

Aquéllos(as) que realizan prácticas sexuales de riesgo.

En niños sintomáticos y/o con inmunosupresión grave:

No debe aplicarse vacuna BCG.

Paso 1: Reconocimiento y ensamble

El VIH se une al receptor de la célula huésped (CD4).

Paso 2, 3: Transcripción e integración

Paso 4: Traducción y Replicación

Paso 5,6 Y 7: Salida de nuevos virus y Muerte Celular

Líquidos que inactivan al virus fuera del organismo:

Temperaturas arriba de 60ºC.

LÍQUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES

SEMEN Y LÍQUIDO PREEYACULATORIO.

Criterios diagnósticos en menores de 18 meses de edad:

Hiperplasia pulmonar linfoide, o neumonitis intersticial linfoide, en menores de 13 años.

Subclase C: Función inmunológica no probada: neumonitis intersticial linfoidea.

Subclase D: Enfermedad infecciosa secundaria:

Consideraciones especiales en recién nacidos y lactantes:

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

Mujeres embarazadas, con el fin de reducir la transmisión materno-infantil.

Tratamiento antirretroviral en menores de 13 años

Criterios para inicio de tratamiento ARV en menores de 13 años.

Objetivos del tratamiento ARV

Clínicos: Prolongar la vida.

Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir la morbilidad).

Inmunológicos: Preservar o restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4+).

Criterios de inicio del esquema ARV (Tabla 18)

b) 12 meses a <13 años:

Se recomiendan tres abordajes terapéuticos:

Se recomienda el inicio de ARV en cualquiera de las siguientes circunstancias:

1. Desarrollo de síntomas clínicos atribuidos a la infección por VIH.

Esquema de tratamiento inicial en pediatría

El tratamiento de elección, incluye al menos tres ARV de dos diferentes grupos.

Los esquemas de tratamiento ARV en niños pueden ser clasificados en:

Recomendados en mayores de 1 año.

Esquemas recomendados de uno a 13 años

Las combinaciones recomendadas de ITRAN en ninos son:

Las combinaciones alternativas de ITRAN:

ABC+ ZDV o 3TC o FTC o d4T.

Ritonavir en dosis completas

La combinación de un IP + dos ITRAN sigue siendo de primera elección.

Esquemas recomendados en menores de un año de edad

Recomendado: Lopinavir-Ritonavir + dos ITRAN.

Nota: Lopinavir/ritonavir, no utilizar en menores de seis meses.

Esquemas alternativos en niños

** Presenta baja potencia virológica.

Criterios de cambio de tratamiento por falla terapéutica en niños

Cuándo realizar cambio de la terapia ARV

Las siguientes tres razones justifican el cambio de la terapia ARV:

1. Criterios de falla virológica

1. Criterios de falla inmunológica

1. Criterios de falla clínica

1. 2. Falla en el apego o adherencia al tratamiento:

Esquemas de tratamiento por falla terapéutica en niños

En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV:

En caso de falla terapéutica:

Consideraciones importantes p.ara el cambio de tratamiento en caso de falla terapéutica