RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO

OFICINA JUDICIAL
BUCARAMANGA – SANTANDER
PALACIO DE JUSTICIA

ACCION DE TUTELA
EXPACIO DE USO EXCLUSIVO PARA LA OFICINA JUDICIAL

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RECIBIDO FECHA DE ENTREGA HORA

JUZGADO DE DESTINO

TRIBUNAL ( ) CIRCUITO ( ) MUNICIPAL ( X )

DEMANDANTE (S)

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S): CARMEN LEONOR COVELLI SOLANO

C.C No: 1.095.922.453 de Giron
DIRECCION: Carrera 22 D 20 B 39
TELEFONO: 6599347

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S): xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

C.C No: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DIRECCION: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TELEFONO: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

DEMANDADO(S)

NOMBRE(S) C.C/NIT DIRECCION

SOLSALUD E.P.S xxxxxxxxxxxxxxxx Calle 53 No 29 – 23 B/ga

ANEXOS
( 12 ) FOLIOS TEXTO TUTELA
( 01 ) COPIA ARCHIVO
( 01 ) TRASLADO
( 60 ) FOLIOS ANEXOS
( 00 ) OTROS
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BAJO LA GRAVDAD DE JURAMENTO MANIFIESTO

QUE NO HE PRESENTADO ACCION DE TUTELA
SIMILAR A LA PRESENTE ANTE OTRA AUTORIDAD
JURISDICCIONAL.

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FIRMA DE QUIEN PRESENTA LA TUTELA