Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo

FORMATO N°:
FT-SST-003

SG-SST
Fecha:
Junio 01/2018
FORMATO EVALUACIÓN DE FUNCIONES Y
Versión:
001
RESPONSABILIDADES

Página 1 de 2

Nombre del Evaluado

Cargo
Nombre del Evaluador

ITEM CONDUCTA ESPERADA PUNTAJE

FRECUENCIA RESPUESTA
0
Nunca

Conoce, aplica y hace cumplir las políticas, normas y 4

Algunas Veces
1
reglamentos del SG-SST que implementa la empresa. 8
Con Frecuencia

10
Siempre

0
Nunca

Conoce, aplica y hace cumplir los planes, programas y 4

Algunas Veces
2
procedimientos del SG-SST 8
Con Frecuencia

10
Siempre

0
Nunca
Reporta de manera oportuna al responsable del 4
Algunas Veces
3 SG-SST y/o a su jefe inmediato las condiciones y actos
inseguros de riesgo potencial. 8
Con Frecuencia

10
Siempre

0
Nunca
Reporta oportunamente, al responsable del SG-SST
4
Algunas Veces
4
y/o su jefe inmediato, los incidentes en los que se ve
involucrado o de los que es testigo y en los hallazgos 8
Con Frecuencia
de acciones de mejora continua.
10
Siempre

0
Nunca
Usa adecuadamente y de manera segura y con
4
Algunas Veces
5
calidad, cuidando el medio ambiente, los vehículos,
maquinas, equipos, herramientas y materiales de 8
Con Frecuencia
trabajo
10
Siempre

0
Nunca
Es organizado en sus archivos, documentos del
SG-SST y se evidencia su puesto de trabajo 4
Algunas Veces
6 ordenado y aseado. Sus elementos y
herramientas de trabajo los ubica en forma 8
Con Frecuencia
organizada dentro de su lugar de trabajo
10
Siempre

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-003

Fecha de modificación:

Junio 01de 2018

 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo

FORMATO N°:
FT-SST-003

SG-SST
Fecha:
Junio 01/2018
FORMATO EVALUACIÓN DE FUNCIONES Y
Versión:
001
RESPONSABILIDADES

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Participa con entusiasmo en todas las actividades del 0 Nunca

SG-SST, mejoramiento continuo de todos los 4
Algunas Veces
7 procesos, capacitación, entrenamiento, vigilancia
epidemiológica, campañas de prevención, análisis de 8 Con
Frecuencia
riesgos, investigación de incidentes etc… 10
Siempre

0 Nunca

4
Algunas Veces
8
Usa adecuadamente la dotación y los EPP
suministrados por la empresa 8 Con
Frecuencia

10
Siempre

0 Nunca
Es un líder natural, orienta a sus compañeros y
4
Algunas Veces
9
subalternos hacia la adopción de comportamientos
seguros y estilos saludables de vida. Promueve el uso 8 Con
Frecuencia
de EPP, el orden y el aseo en su grupo de trabajo.
10
Siempre

0 Nunca
Conoce y aplica el plan de emergencia de acuerdo a
las instrucciones impartidas por su jefe inmediato. 4
Algunas Veces
10 Participa activamente en simulacros de emergencias.
Mantiene a la mano un kit para emergencias y un 8 Con
Frecuencia
listado con los teléfonos de grupos externos de apoyo. 10
Siempre
 Observaciones:

Firma del Evaluado Firma del

Evaluador

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FT-SST-003

Fecha de modificación:

Junio 01de 2018