Preterm Labor - ClinicalKey PDF

6/10/2020 Preterm Labor- ClinicalKey
ARTÍCULO
Trabajo prematuro
Anna Locatelli MD, Sara Consonni MD y Alessandro Ghidini MD
Obstetrics and Gynecology Clinics, 2015-06-01, Volumen 42, Número 2, Páginas 255-274, Copyright © 2015 Elsevier Inc.
Los obstetras juegan un papel relevante en la minimización de la morbilidad y la mortalidad neonatal para
las mujeres en trabajo de parto prematuro. Los agentes tocolíticos pueden retrasar el parto prematuro
durante al menos 2 días, lo que permite la administración de corticosteroides prenatales y la transferencia
intrauterina a entornos adecuados de atención de la salud neonatal, intervenciones que reducen la
mortalidad y la morbilidad neonatal. No están indicados antibióticos además de la profilaxis con
estreptococos del grupo B. Aún no se ha evaluado la relación beneficio / riesgo de la amniocentesis. El
sulfato de magnesio reduce significativamente el riesgo de parálisis cerebral. El parto por cesárea beneficia
a los fetos en presentación de nalgas y a los que tienen un crecimiento muy restringido a las <34 semanas.
En los recién nacidos prematuros, el pinzamiento tardío se asocia con beneficios significativos.
Puntos clave
• La implementación de ciertas prácticas obstétricas en mujeres en trabajo de parto prematuro

puede mejorar significativamente el pronóstico del recién nacido prematuro.
• Los agentes tocolíticos pueden retrasar el parto prematuro durante al menos 2 días, lo que permite
la administración de corticosteroides prenatales y la transferencia en el útero a entornos adecuados
de atención médica neonatal; estas dos intervenciones reducen la mortalidad perinatal.
• La administración preparto de sulfato de magnesio en el parto prematuro reduce el riesgo de

parálisis cerebral.
• En el parto prematuro, el parto por cesárea ofrece una ventaja de supervivencia en la presentación
sin vértice.
• En los recién nacidos prematuros, el pinzamiento tardío del cordón se asocia con un riesgo
reducido de transfusión de sangre, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y
mortalidad (<32 semanas).
Introducción
https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0889854515000182?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%… 1/27
La tasa de mortalidad y secuelas en los recién nacidos prematuros ha ido disminuyendo a lo largo de los
años en todo el mundo. En gran parte, esto se debe a las mejoras en la atención neonatal. Sin embargo, los
obstetras también juegan un papel relevante, ya que la implementación de ciertos procedimientos en
mujeres en trabajo de parto prematuro (PTL) puede afectar significativamente el pronóstico del recién
nacido prematuro. Los autores revisan las prácticas mejor evaluadas y, siempre que sea posible, las evalúan
en términos de efecto sobre los resultados clínicamente relevantes (p. Ej., Mortalidad o morbilidad
neonatal) en lugar de resultados sustitutos (p. Ej., Prolongación del embarazo).
Tocolíticos
La fisiopatología que conduce a la PTL es multifactorial, con factores iniciadores que incluyen infección
intrauterina, inflamación, isquemia, sobredistensión uterina y hemorragia. Las contracciones no son el
punto de partida de la mayoría de los partos prematuros, ya que suelen estar precedidas por la maduración
cervical y la activación decidual; esto es importante para comprender por qué la terapia para la PTL dirigida
solo a las contracciones ha sido modestamente efectiva y no se ha demostrado que reduzca la incidencia de
partos prematuros. 1
La metodología de muchos ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre tocolíticos está limitada por la falta de
un número suficiente de pacientes inscritos y la falta de comparación con un placebo. Tales limitaciones en
los estudios individuales dificultan la evaluación de la eficacia de las clases de tocolíticos mediante el
metanálisis.
La evidencia actual sugiere que los agentes tocolíticos pueden retrasar el parto prematuro durante al menos
2 días, lo que permite la administración de corticosteroides prenatales (SCA) y la transferencia en el útero a
entornos adecuados de atención médica neonatal. No hay evidencia convincente de que los agentes
tocolíticos mejoren los resultados perinatales sustantivos (como las tasas de muerte perinatal o las
morbilidades neonatales asociadas con la prematuridad, como el síndrome de dificultad respiratoria o la
hemorragia intraventricular) o brinden beneficios a largo plazo en comparación con ningún tratamiento
tocolítico.
Varios agentes tocolíticos pueden inhibir la contractilidad uterina ( Tabla 1 (tbl1) ). 2 3 4 5 6 7 La decisión
sobre qué agente tocolítico debe usarse como tratamiento de primera línea para un paciente individual debe
basarse en múltiples factores, incluida la eficacia, la edad gestacional, la presencia de comorbilidades
maternas y la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios.
tabla 1
Fármaco tocolítico versus placebo o ningún tratamiento
Datos de Refs. 2 3 4 5 6 7
Droga Pacientes Resultados Las reacciones adversas a Resultados Fuente

del medicamentos neonatales
embarazo

embarazo
Betamiméticos 1367 Riesgo Palpitaciones, dolor de pecho, Sin beneficio Neilson

versus placebo o reducido de dolor de cabeza, hiperglucemia, et al, 2
ningún parto <48 h hipopotasemia, disnea, náuseas 2014

tratamiento (RR 0,68) o vómitos, temblor, congestión
Sin riesgo nasal, cese del tratamiento
reducido de
parto <37
semanas
Bloqueador de los 173 Riesgo Enrojecimiento, dolor de cabeza No reportado Flenady

canales de calcio reducido de y vértigo et al, 3
versus placebo o parto <48 h 2014
ningún (RR 0,30)
tratamiento Sin riesgo
reducido de
parto <37
semanas
Inhibidores de 36 Reducción No se pudo evaluar Sin beneficio King et

Cox frente a del riesgo adecuadamente debido a datos al, 4
placebo o ningún de parto insuficientes 2005

tratamiento <37
semanas
(RR 0,21)
Sulfato de 449 Sin No hay diferencias significativas Riesgo límite Crowther

magnesio versus diferencias para los eventos adversos mayor de et al, 5
placebo o ningún para el maternos lo suficientemente muerte 2014

tratamiento nacimiento graves como para interrumpir el perinatal (RR
<48 h tratamiento 4,56; IC del
95%: 1,00-
20,9)
Antagonistas del 854 Sin parto Aumento de los efectos Sin beneficio Flenady
receptor de reducido secundarios que requieren el et al, 6
oxitocina versus <48 h cese del tratamiento (RR 4.02) 2014
placebo o ningún
tratamiento

embarazo
Donantes de 336 Sin parto Aumento de reacciones Sin beneficio Duckitt y

óxido nítrico reducido adversas (RR 1,49) y cefalea col. 7
frente a placebo o <48 h (RR 1,95) 2014
ningún
tratamiento
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo.
Los betamiméticos, los inhibidores de Cox y los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser
beneficiosos para retrasar el nacimiento durante más de 48 horas en comparación con ningún tratamiento
tocolítico, mientras que para otros tocolíticos no hay evidencia de beneficio para la prolongación del
embarazo. La mayoría de los tocolíticos se asocian con efectos secundarios que a menudo dependen de su
clase y mecanismo de acción. Estos efectos secundarios pueden ser muy frecuentes y graves, como los
betamiméticos, pero también pueden ser considerables para los bloqueadores de los canales de calcio, los
antagonistas del receptor de oxitocina y los donantes de óxido nítrico. La Administración de Alimentos y
Medicamentos ha emitido una advertencia contra la tocólisis de mantenimiento prolongada (más de 48 a 72
horas) para los betamiméticos.
Algunos ensayos han comparado diferentes tipos de tocolíticos entre sí. La Tabla 2 (tbl2) muestra los
resultados de los metanálisis de dichos ensayos. 3 4 5 6 7
Tabla 2
Comparaciones entre clases de tocolíticos.
Datos de Refs. 3 4 5 6 7
Droga Pacientes Prolongación del Las reacciones adversas a Resultados Fuente

embarazo medicamentos neonatales
Bloqueadores 1926 Nacimiento Menor riesgo de interrumpir Sin diferencias Flenady

de los canales reducido <34 el tratamiento por efectos para la et al, 3
de calcio frente semanas en el secundarios (RR 0,22) y mortalidad 2014
a grupo de reacciones adversas en perinatal
betamiméticos bloqueadores de general (RR 0,36) en el Reducción del
los canales de grupo de bloqueadores de SDR,
calcio (RR 0,78) los canales de calcio enterocolitis
Nacimiento necrotizante e
reducido <37 HIV en el grupo
semanas (RR de bloqueadores
0,89) de los canales de
calcio

Bloqueadores 226 No hubo No hay diferencia en la Sin diferencias Flenady

de los canales diferencias para interrupción del tratamiento para la et al, 3
de calcio frente el parto debido a efectos mortalidad
2014
a antagonistas prematuro <28 o secundarios. perinatal, la
del receptor de <34 semanas o morbilidad infantil
oxitocina el nacimiento grave o el
dentro de las 48 ingreso a la
h Las UCIN
mujeres que
recibieron
atosiban tuvieron
mayores tasas
de parto
prematuro <37
semanas (RR
1,56)
Bloqueadores 943 No hay Los efectos secundarios Sin diferencias Flenady

de los canales diferencias en el maternos son menos para la et al, 3
de calcio vs parto prematuro frecuentes para los mortalidad 2014
sulfato de <34 o 37 bloqueadores de los perinatal o la
magnesio semanas o el canales de calcio morbilidad infantil
nacimiento
dentro de las 48
h
Bloqueadores 301 Nacimiento Sin diferencias en las Sin diferencias Flenady

de calcio frente reducido en 48 h reacciones adversas a para la et al, 3
a inhibidores de en bloqueadores medicamentos de la madre mortalidad o la
2014
Cox de calcio (RR morbilidad infantil
0,42) grave
Antagonistas 1402 No hay Atosiban: menos Sin diferencias Flenady

del receptor de diferencias para reacciones adversas al para la et al, 6
oxitocina frente el nacimiento medicamento que mortalidad o la 2014
a <28 semanas, requieran la interrupción morbilidad infantil
betamiméticos nacimiento del tratamiento grave
dentro de las 48
h

Inhibidores de 168 Nacimiento Inhibidores de Cox: menor Sin diferencias King et

Cox frente a reducido <37 riesgo de efectos adversos en la mortalidad al, 4
cualquier otro semanas (RR que provoquen el cese del y morbilidad 2005
tocolítico 0,53) tratamiento o cualquier infantil, pero
reacción adversa al datos
fármaco insuficientes
Sulfato de 1375 No hay El magnesio tenía más Sin diferencias Crowther

magnesio vs diferencias para probabilidades de provocar en la mortalidad et al, 5
betamiméticos el parto la interrupción del y morbilidad 2014
prematuro <37 tratamiento que los infantil
semanas, el betamiméticos
nacimiento
dentro de las 48
h
Donantes de 691 Sin reducción de Los betamiméticos se Sin diferencias Duckitt y

óxido nítrico partos asociaron con un aumento en la mortalidad col. 7
frente a prematuros <32, de las tasas de efectos y morbilidad 2014
betamiméticos 34, 37 semanas, secundarios: taquicardia, infantil
nacimiento dolor de pecho,
dentro de las 24 palpitaciones, dificultad
y 48 hy 7 días para respirar y náuseas.
Abreviaturas: IVH, hemorragia intraventricular; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; SDR: síndrome de
dificultad respiratoria; RR, riesgo relativo.
Tipo de tocolítico
El mejor tocolítico debe maximizar la seguridad y la eficacia. Los bloqueadores de los canales de calcio, los
antagonistas del receptor de oxitocina y los inhibidores de Cox están asociados con menos efectos
secundarios maternos en comparación con los betamiméticos y el sulfato de magnesio, que tienen tasas
significativamente más altas de efectos secundarios que requieren un cambio de medicación. Además, el
sulfato de magnesio administrado durante más de 5 a 7 días puede provocar desmineralización y fracturas
óseas fetales y neonatales; por lo tanto, en la atención obstétrica se recomienda el uso a corto plazo
(generalmente <48 horas) de sulfato de magnesio. 8
En cuanto a la prolongación del embarazo durante al menos 48 horas, es más alta con los inhibidores de
prostaglandinas en comparación con el placebo (odds ratio [OR] 5,39), seguido de los bloqueadores de los
canales de calcio (OR 2,71) y el bloqueador del receptor de oxitocina atosiban (OR 2,02). 9
En cuanto a la reducción de la morbilidad neonatal, en particular el síndrome de dificultad respiratoria,

ninguna clase de tocolítico ha sido significativamente superior al placebo, con la limitación de que se
realizaron estudios más grandes en un momento en que los esteroides no se administraban de forma
rutinaria a los pacientes.
Los inhibidores de Cox y los bloqueadores de los canales de calcio pueden, por tanto, ser los mejores
tocolíticos en términos de prolongación del embarazo, mejora del resultado neonatal y riesgo de efectos
secundarios maternos. En pacientes con menos de 32 semanas de gestación, la indometacina puede ser una
primera opción razonable en función de su eficacia, facilidad de administración y efectos secundarios
mínimos. A las 32 a 34 semanas, la nifedipina puede ser una primera opción razonable porque no conlleva
los riesgos de oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso observado con indometacina.
No se recomienda el uso de terapia de mantenimiento con un agente tocolítico después de un tratamiento

inicial de LPT amenazada. No se recomienda el uso de una combinación de agentes tocolíticos para retrasar
el parto prematuro.
Dosis óptima
Hay poca evidencia disponible sobre la dosis óptima. Para los bloqueadores de los canales de calcio, un
pequeño estudio comparó 20 mg / L repetidos en 30 minutos seguidos de 120 a 160 mg de nifedipina de
liberación lenta al día durante 48 horas versus dosis más bajas (10 mg repetidos cada 15 minutos por un
máximo de 4 dosis, seguidas de 60 a 80 mg de liberación lenta al día durante 48 horas). No hubo
diferencias significativas entre los grupos para el nacimiento dentro de las 48 horas, antes de las 28, 34 o 37
semanas, en el intervalo medio desde el ingreso al ensayo hasta el parto, los efectos secundarios maternos,
la mortalidad perinatal y la morbilidad. 10
Antibióticos
Dada la asociación conocida de PTL con una mayor frecuencia de infección intraamniótica subclínica, varios
ECA han evaluado el beneficio de los antibióticos en PTL. Se han estudiado una variedad de antibióticos
(incluida la ampicilina o amoxicilina con o sin sulbactam o ácido clavulánico; eritromicina, clindamicina,
mezlocilina, ceftizoxima o metronidazol) por duraciones que varían de 3 a 10 días. En comparación con el
placebo, no hay un beneficio neonatal claro del tratamiento antibiótico profiláctico de la PTL con
membranas intactas. La evidencia de una revisión sistemática Cochrane de 14 ECA en los que participaron
más de 7800 mujeres con PTL y sin signos clínicos de infección reveló algún beneficio para la madre en
términos de menor riesgo de infección pero mayor riesgo de muerte neonatal ( Tabla 3 (tbl3) ). 11
Tabla 3
Antibióticos para PTL
Datos de Flenady V, Hawley G, Stock OM, et al. Antibióticos profilácticos para inhibir el trabajo de parto prematuro con
membranas intactas. Cochrane Database Syst Rev 2013; (12): CD000246.
Salir Beneficio (RR) Importancia (IC del 95%)
Infección materna 0.74 0.63–0.86
Salir Beneficio (RR) Importancia (IC del 95%)
Nacimiento en 48 h 1.04 0.89–1.23
Nacimiento antes de las 36 o 37 semanas 0.98 0.92–1.05
Muerte perinatal 1.22 0.88–1.69
Nacimiento de un niño muerto 0.73 0.43–1.26
Muerte neonatal 1.57 1.03–2.40
Muerte infantil después de 28 días 1.06 0.68–1.67
Síndrome de dificultad respiratoria infantil 0.99 0.84–1.16
Enterocolitis necrotizante 1.06 0.64–1.73
Sepsis neonatal 0.86 0.64–1.16
Hemorragia intraventricular 0.76 0.48–1.19
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo.
A los 7 años de edad, no hubo diferencias significativas entre los niños cuyas madres habían recibido
antibióticos en comparación con los que recibieron placebo con respecto al deterioro funcional moderado o
grave (riesgo relativo [RR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,89-1,28 ). 12 Sin embargo, el
análisis de subgrupos mostró que la parálisis cerebral (PC) fue significativamente más frecuente entre los
lactantes de mujeres asignadas a antibióticos macrólidos y betalactámicos combinados en comparación con
placebo (RR 2,83; IC del 95%: 1,02 a 7,0). Además, la exposición a cualquier antibiótico macrólido versus
ningún antibiótico macrólido aumentó la muerte neonatal (RR 1,52, IC del 95%: 1,05 a 2,19) y la PC (RR
1,90, IC del 95%: 1,20 a 3,01). La exposición a cualquier antibiótico beta-lactámico versus ningún
antibiótico beta-lactámico resultó en más muertes neonatales (RR 1,51, IC del 95%: 1,06 a 2,15) y PC (RR
1,67, IC del 95%: 1,06 a 2,61).
En conjunto, la evidencia de una reducción en la infección materna asociada con la profilaxis con
antibióticos en la PTL tiene el costo de un aumento en la muerte neonatal y peores resultados a largo plazo
en los niños.
Consideración especial
En mujeres que se sabe que están colonizadas por estreptococos del grupo B (GBS), se recomienda la
profilaxis con penicilina hasta que se descarte un parto inminente; en mujeres con estado de EGB
desconocido, se recomiendan cultivos rectovaginales en el momento del diagnóstico de LPT y se debe
administrar profilaxis de EGB hasta que los resultados del cultivo estén disponibles, así como para los
portadores conocidos. El antibiótico recomendado es la penicilina (5 millones de unidades por vía
intravenosa y luego 2,5 millones de unidades cada 4 horas o, si no está disponible, 2 g de ampicilina por vía
intravenosa y luego 1 g cada 4 horas). En presencia de alergia a la penicilina, el tratamiento debe basarse en
la sensibilidad a la eritromicina y clindamicina. Hasta que se produzca sensibilidad, se debe utilizar
vancomicina como profilaxis.
Corticosteroides
Se recomienda un solo ciclo de ACS para PTL antes de las 34 semanas. Dicho tratamiento reduce el riesgo
de muerte neonatal en un 31% (IC del 95%: 19% -42%), de síndrome de dificultad respiratoria en un 34%
(IC del 95%: 27% -41%), de hemorragia intraventricular en un 46% (IC del 95% 31% -57%), de enterocolitis
necrotizante en un 54% (IC 95% 26% -71%) y de infección neonatal en las primeras 48 horas en un 44% (IC
95% 15% -62%). 13 14 En cuanto a los resultados a largo plazo, el tratamiento se asoció con una reducción
del 51% en el retraso del desarrollo en la infancia (95% CI 0% -76%) y una tendencia hacia un menor riesgo
de PC (RR 0,60, 95% CI 0,34-1,03) . 13 14 El ACS es seguro y reduce el riesgo de resultados neonatales
adversos para todos los tipos de parto prematuro; es beneficioso incluso en presencia de corioamnionitis,
donde no se ha demostrado que aumente los daños potenciales, como la sepsis neonatal. 15
Tanto la betametasona (2 dosis de 12 mg administradas por vía intramuscular con 24 horas de diferencia)
como la dexametasona (4 dosis de 6 mg administradas por vía intramuscular con 12 horas de diferencia)
han demostrado una eficacia similar.
Edades gestacionales
Los beneficios del SCA demostrados en los ensayos incluidos en la revisión sistemática no fueron
consistentes en todas las edades gestacionales porque los tamaños de muestra, particularmente en los 2
extremos de la prematuridad, no tenían el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en los
resultados. Se recomienda la administración de SCA entre las 24 y 34 semanas de gestación. Sin embargo,
en circunstancias particulares, puede resultar beneficioso incluso a las 23 semanas. 16 17
Cursos repetidos
Se han establecido los beneficios de la terapia ACS para los bebés nacidos entre 24 horas y 7 días después
del tratamiento. Se han evaluado dos enfoques diferentes para pacientes que no han dado a luz después de 7
días desde el primer ciclo y que siguen en mayor riesgo de parto prematuro: (1) una única dosis de rescate o
ciclo si el riesgo de parto prematuro representa más de 1 semana desde el primer ciclo. Ciclo de SCA (un
ciclo único antes de las 33 semanas cuando se administra al menos 2 semanas después del primer ciclo se
asocia con una reducción de la morbilidad respiratoria y compuesta [RR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,97]) 18
y (2) múltiples cursos de ACS. Los resultados de diez ECA sobre este tema, con 4730 mujeres y 5650 recién
nacidos, se han resumido recientemente en una revisión Cochrane. 19 El tratamiento de mujeres que
permanecieron en riesgo de parto prematuro 7 o más días después de un ciclo inicial de SCA con dosis
repetidas en comparación con ningún tratamiento repetido redujo el riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria infantil (RR 0,83; IC del 95%: 0,75 a 0,91). Además, la morbilidad infantil grave incluyó una
combinación de muerte, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular grave,
leucomalacia periventricular y enterocolitis necrotizante que se redujo con dosis repetidas (RR 0,84; IC del
95%: 0,75 a 0,94). El tratamiento con dosis repetidas se asoció con una reducción en el peso medio al nacer
(diferencia media -75,79 g, IC del 95%: -117,63 a 33,96). Cuatro de los ensayos incluyeron datos informados
de un seguimiento de la primera infancia. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para

los niños en el grupo de corticosteroides repetidos en comparación con los controles. Los investigadores de
los autores concluyeron que los beneficios a corto plazo apoyan el uso de dosis repetidas de corticosteroides
prenatales ACS para mujeres que han recibido un ciclo inicial y siguen en riesgo de parto prematuro 7 o más
días después. Sin embargo, tampoco hay pruebas de beneficios a largo plazo. Además, no hay datos sobre la
salud general, el desarrollo neurológico y la función cardiovascular y metabólica más adelante en la infancia
o en la edad adulta después de la exposición a dosis repetidas. Recientemente, un modelo de decisión
basado en la edad gestacional observó que a más de 29 semanas, hay una sugerencia de más riesgo que
beneficio para esta política. tampoco hay prueba de beneficio a largo plazo. Además, no hay datos sobre la
beneficio para esta política. tampoco hay prueba de beneficio a largo plazo. Además, no hay datos sobre la
beneficio para esta política. 20
Amniocentesis
Desde el estudio original de Miller y colegas 21 en 1980, la amniocentesis se utilizó en mujeres con PTL
para evaluar la presencia de invasión microbiana de la cavidad amniótica. Varios estudios de cohortes
grandes han demostrado que la prevalencia de cultivos de líquido amniótico positivos (incluidos los de
especies de micoplasmas) en pacientes con LPT es de un 12,7% en promedio, y está inversamente
relacionada con la edad gestacional en el momento del muestreo y directamente relacionada con el grado de
dilatación cervical. 22 Los microorganismos suelen seguir una ruta ascendente desde el tracto genital
inferior. A la espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico, se han propuesto varias pruebas de
cribado rápido para la detección de infección intraamniótica: presencia de microorganismos en una tinción
3
de Gram, recuento de glóbulos blancos de 50 células / mm o más y nivel de glucosa inferior a 14 mg / dL.
22 También se ha propuesto el perfil proteómico para predecir la infección intraamniótica. 23 24 Sin
embargo, el uso clínico se ha visto limitado por la falta de confirmación por análisis de ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas para patrones de expresión alterados; además, los resultados no se
pueden combinar debido a la heterogeneidad en el tipo de muestra y plataforma analítica. 25
Debido a que los cultivos pueden dar resultados negativos a pesar de la presencia de infección intrauterina
(p. Ej., Si el tamaño del inóculo es pequeño, la bacteria es difícil de crecer, los pacientes han estado
recibiendo antibióticos o la infección se localiza predominantemente dentro del corion en lugar de
intraamniótico) , se han propuesto varias citocinas como marcadores sustitutos de infección intraamniótica.
Tal inflamación intraamniótica estéril conlleva mayores riesgos de prematurez espontánea y un intervalo
más corto para el parto. 26 Además, el embarazo y los resultados neonatales adversos se han observado con
mayor frecuencia en presencia de inflamación intrauterina, independientemente de los resultados del
cultivo bacteriológico y la edad gestacional. 22 27 28
https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0889854515000182?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii… 10/27
Entre los pacientes de PTL, se han identificado biomarcadores para un mayor riesgo de parto prematuro
con perfiles proteómicos, transcriptómica y metabolómica, tanto en el líquido amniótico como en el suero
materno. 29 30 La caracterización de los compuestos identificados ha demostrado que en la PTL están
implicadas diferentes vías patológicas además de la inflamación aguda. 29
Beneficios
La amniocentesis puede establecer si hay una infección intrauterina y, por lo tanto, ayudar al médico a
asesorar a los pacientes, acelerar el parto, iniciar la terapia antibiótica guiada y alertar al neonatólogo sobre
el aumento del riesgo de un neonato infectado o comprometido. Tal información puede ser particularmente
deseable cuando la PTL está asociada con sensibilidad uterina, recuento elevado de glóbulos blancos
maternos o taquicardia fetal.
Riesgos
Aunque no se ha demostrado que la amniocentesis del segundo trimestre en mujeres con PTL aumente el
riesgo de parto prematuro, la información obtenida mediante el procedimiento puede conducir a un
intervalo más corto hasta el parto sin evidencia de beneficio. De hecho, no ha habido estudios de casos y
controles, cohortes o ECA en los que los resultados de la amniocentesis se hayan utilizado para guiar el
tratamiento clínico de los pacientes con PTL. Es de interés que entre los recién nacidos prematuros, los
niveles séricos del cordón umbilical de interleucina-6, interleucina-8, interleucina-1 beta, factor de necrosis
tumoral alfa y proteína C reactiva no fueron predictivos de forma independiente de los resultados adversos
del recién nacido, PC o retraso del desarrollo neurológico en 2 años de edad. 31 32
Transferir al nivel de instalación apropiado

Las únicas 2 intervenciones que han podido reducir la mortalidad perinatal en el parto prematuro son la
administración prenatal de corticosteroides y el traslado materno a establecimientos que brindan el nivel
requerido de atención especializada. Los resultados neonatales de los recién nacidos que requieren el
manejo de la unidad de cuidados intensivos neonatales son mejores para los transferidos en el útero que
para los transferidos como recién nacidos, especialmente para los recién nacidos prematuros nacidos con
menos de 30 semanas de gestación. 33 34 35 36 Los recién nacidos que nacieron tienen un riesgo
significativamente mayor de muerte (OR ajustado [aOR] 1,7), hemorragia intraventricular de grado III o IV
(ORa 2,2), conducto arterioso persistente (ORa 1,6), síndrome de dificultad respiratoria (ORa 4,8) e
infección nosocomial (aOR 2,5). 37 38 39
Organización
Para garantizar una política de comunicación confiable entre los hospitales de referencia, se debe establecer
una red de atención, basada en un sistema de transporte de disponibilidad las 24 horas ( Tabla 4 (tbl4) ). Cada
región debe ser responsable de desarrollar protocolos de transporte para situaciones clínicas específicas. La
creación de una red de transferencia permite registrar, mediante bases de datos electrónicas, las solicitudes
de transporte y cómo se gestionan, con fines de auditoría de calidad, programas de educación e
investigación y seguimiento de casos clínicos. 40
Cuadro 4
Principios para una buena red de transferencia
Principios Herramientas
Comunicaciones entre profesionales Base de datos electrónica, herramientas informáticas, formulario

de transferencia materna
Sistema de transporte de Enlace a las instalaciones territoriales de emergencia (servicio de

disponibilidad 24 h ambulancia o helicóptero)
Protocolos de transporte Guías clínicas compartidas entre diferentes instalaciones
Buen conocimiento del sistema de Reunión y auditoría de casos en la red

transporte
Continuidad de cuidado Durante el transporte debe mantenerse un nivel adecuado de

asistencia; seguimiento estrecho de los signos vitales y las
condiciones clínicas
Transporte de regreso al hospital de Buena distribución de recursos sanitarios

referencia cuando se resuelvan los
problemas
Todos los proveedores de atención perinatal deben estar familiarizados con los mecanismos para iniciar el
transporte y verificar la capacidad de la institución receptora para brindar la atención necesaria. El motivo
de un transporte materno puede estar relacionado con la mujer, el feto o ambos.
La comunicación entre el médico remitente y el médico receptor antes del transporte es esencial para
brindar una atención eficaz. De hecho, una de las principales causas de la atención deficiente en el parto
prematuro es la falta de comunicación entre los profesionales, lo que genera una gestión de la atención
deficiente y resultados clínicos adversos. 41
Las contraindicaciones para el transporte materno incluyen las siguientes:
• La condición de la mujer es insuficientemente estable.
• La condición del feto es inestable o puede deteriorarse rápidamente.
• El nacimiento es inminente.
Durante el traslado interhospitalario, debe mantenerse una atención continua con un nivel adecuado de
asistencia. El cuidado de la mujer durante el transporte es responsabilidad de la institución de referencia, y
tanto la madre como el feto deben ser monitoreados. Las evaluaciones deben incluir la actividad uterina, los
signos vitales maternos y la frecuencia cardíaca fetal. Una red de transferencia generalmente también
proporciona un transporte de regreso, es decir, cuando una mujer o su recién nacido, después de recibir
atención intensiva o especializada en un centro de referencia, es devuelta al hospital de referencia original
para recibir atención continua después de que se hayan resuelto los problemas que requirieron el traslado. .
Sulfato de magnesio
La prematuridad es el principal factor de riesgo de parálisis cerebral, que es la forma más común y costosa
de discapacidad motora crónica en la infancia. Se ha informado que más del 30% de los casos de parálisis
cerebral ocurren en bebés que nacieron antes de las 32 semanas o que pesan menos de 1500 g. 42 El
posible beneficio humano de la administración de sulfato de magnesio se demostró por primera vez en un
estudio de casos y controles, que mostró que los niños con parálisis cerebral tenían menos probabilidades
de haber estado expuestos al sulfato de magnesio que los sujetos de control (OR 0,14; IC del 95%: 0,05 a
0,51). 43 Posteriormente, varios ECA han evaluado la eficacia del sulfato de magnesio para la prevención de
la PC. En la tabla 5 se (tbl5) muestran las características de los estudios en los que se administró sulfato de
magnesio para la neuroprotección del feto. 44 45 46 47 48
Cuadro 5
Características de los ECA sobre sulfato de magnesio en el parto prematuro analizados en referencia a la ocurrencia de
muerte perinatal o PC
Datos de Refs. 45 46 47 48
Estudio, Autor, Numero de Edad Régimen de MgSO : Carga / RR de PC o muerte

4
Año sujetos gestacional perinatal (IC del 95%)
Mantenimiento
Mittendorfer et al, 59 <34 4 g luego 2-3 g / h 4.83 (0.60–38.90)

45 2002 semanas
Crowther et al, 1255 <30 4 g luego 1 g / h 0.82 (0.66–1.02)

46 2003 semanas
Marret et al, 47 688 <33 4 g luego ninguno 0.80 (0.58–1.10)

2006 semanas
Rouse et al, 48 2444 <32 6 g luego 2 g / h 0.90 (0.73–1.10)

2008 semanas
En general — — — 0.85 (0.74–0.98)
Abreviatura: MgSO , sulfato de magnesio.

4
Un metanálisis de los hallazgos concluyó que el sulfato de magnesio reduce significativamente el riesgo de
cualquier PC (RR = 0,71, IC del 95%: 0,55 a 0,91), PC moderada o grave (RR = 0,64, IC del 95% a 0,44 a
0,92), también como muerte o PC (RR = 0,85, IC del 95%: 0,74 a 0,98). 44 Hubo una homogeneidad
significativa entre los estudios. Todos los estudios incluyeron gemelos.
Además de la dosis de sulfato de magnesio y la edad gestacional en el momento de la inclusión, los ECA
difirieron en varios criterios de inclusión (como presentación clínica: LPT, rotura prematura de
membranas, corioamnionitis, preeclampsia o restricción severa del crecimiento fetal) y el momento de la
administración de magnesio antes del nacimiento. (En el ensayo más grande de Rouse y colegas, 48 las
mujeres recibieron magnesio hasta 20 minutos antes del parto).
Se ha calculado que con la implementación de dicha profilaxis en mujeres con riesgo de parto en menos de
32 semanas, solo 63 mujeres necesitarían ser tratadas para prevenir un caso de PC neonatal; el número
sería mayor si se usaran criterios más inclusivos (p. ej., edad gestacional <34 semanas), mientras que sería
menor si se usara un límite de edad gestacional más estricto (p. ej., <30 semanas). 49 La administración de
sulfato de magnesio no afectó significativamente el riesgo de resultado materno adverso (en términos de
muerte, paro cardíaco o paro respiratorio, edema pulmonar o hemorragia posparto grave). Otros 2
metanálisis sobre el tema llegaron a conclusiones similares. 50 51 A pesar de estos beneficios evidentes, un
estudio de 2013 mostró que solo el 40% de los pacientes candidatos reciben profilaxis con sulfato de
magnesio. 52
Se desconoce el protocolo de tratamiento óptimo (dosis y duración) necesario para la máxima

neuroprotección. Para fines prácticos, cada institución debe desarrollar un protocolo específico de sulfato
de magnesio, especificando criterios de inclusión, regímenes de tratamiento, tocólisis concurrente y
monitoreo. 8 El cuadro 1 (tbox1) muestra el protocolo utilizado en el mayor de los ensayos aleatorizados. 48
En ausencia de evidencia de una dosis óptima de sulfato de magnesio, y el riesgo límite mayor de muerte
perinatal asociado con el sulfato de magnesio cuando se usa para la tocólisis (RR 4,56; IC del 95%: 1,00 a
20,9), 5 otras sociedades (Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá [SOCG] y Consejo Nacional de
Investigación Médica y de Salud de Australia [NHMRC]) 49 53 sugieren adoptar la dosis mínima utilizada
en los ensayos publicados y cuando el parto parezca inminente en menos de 30 semanas. 53 Aunque la
concentración sérica materna de magnesio se ve afectada por el peso materno y la presencia de gestaciones
múltiples y los niveles en sangre del cordón umbilical están inversamente relacionados con el percentil de
peso al nacer, no está claro si existe una correlación entre el nivel sérico materno y un efecto
neuroprotector. Debido a que no está claro si la duración de la infusión y los niveles de magnesio sérico
neonatal están asociados con el riesgo de muerte, 54 55 Puede ser igualmente prudente administrar sulfato
de magnesio durante el menor tiempo posible.
CAJA 1
Protocolo para el sulfato de magnesio en neuroprofilaxis utilizado en el ECA de Rouse y
colaboradores
Datos de Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. Un ensayo controlado aleatorio de sulfato de
magnesio para la prevención de la parálisis cerebral. N Engl J Med 2008; 359: 895–905.
Criterios de inclusión
• Edad gestacional 24.0 a 31.6 semanas
• Alto riesgo de PTD en 2 horas debido a cualquier indicación (p. Ej., PTL ≥4 cm de dilatación)
Criterio de exclusión
• Trabajo de parto activo con dilatación superior a 8 cm
• Principales anomalías fetales
• Contraindicaciones maternas para el sulfato de magnesio (hipertensión pulmonar, miastenia

gravis, enfermedad cardíaca de clase II-IV, enfermedad pulmonar aguda grave e insuficiencia
renal)
administración
• Suspenda cualquier tocólisis.
• Utilice una carga de 6 g de magnesio durante 20 a 30 minutos, seguida de 2 g / h.
• La duración máxima del tratamiento es de 12 horas.
• Suspenda el magnesio si el parto ya no se considera inminente.
• Reinicie el magnesio si el parto se considera inminente nuevamente (vuelva a cargar si el

magnesio se suspende> 6 horas antes).
• No se requieren niveles de magnesio sérico.
Modo de entrega
Al evaluar la evidencia de la literatura sobre el modo óptimo de parto en la prematuridad, en términos de
reducción de la mortalidad neonatal y la morbilidad grave, se deben tener en cuenta varias variables, como
la presentación fetal, la indicación de parto prematuro (p. Ej., PTL, restricción severa del crecimiento fetal,
o preeclampsia), la ruta de parto inicialmente prevista y el estado fetal al ingreso.
Restricción del crecimiento fetal

El tema no se ha estudiado adecuadamente y los resultados suelen ser contradictorios. En una población de
recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) nacidos entre las 26 y 31 semanas, los que nacieron
por cesárea tuvieron mayores tasas de supervivencia; el beneficio desapareció para los recién nacidos PEG
nacidos después de las 33 semanas. 56 La ventaja de supervivencia para los recién nacidos PEG con edades
gestacionales de 26 a 31 semanas persistió después del ajuste por factores sociodemográficos y médicos.
Más recientemente, en 2885 recién nacidos vivos PEG cefálicos nacidos entre las 25 y 34 semanas de
gestación, el parto por cesárea no se asoció con mejores resultados neonatales en términos de hemorragia
intraventricular, hemorragia subdural, convulsiones o sepsis y se asoció con un mayor riesgo de síndrome
de dificultad respiratoria después de ajustar por factores de confusión. 57
Cabe señalar que los estudios que se originan en la literatura pediátrica utilizan SGA como sustituto de la
restricción del crecimiento fetal. Las características de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
difieren en el feto prematuro del feto a término, lo que dificulta la interpretación durante el trabajo de
parto. Las reservas fisiológicas disponibles para combatir la hipoxia son menores en un feto prematuro que
las disponibles para un feto a término, y aún más para un feto con crecimiento restringido, de modo que un
feto prematuro puede sufrir un insulto hipóxico antes.
Se acepta comúnmente que la cesárea ofrece una ventaja de supervivencia para un feto con un crecimiento
tan restringido que requiere un parto prematuro electivo (en particular a las <34 semanas)
independientemente de la presentación fetal. 58 Se debe considerar el parto vaginal para el feto con
restricción de crecimiento cuando la mujer está en trabajo de parto. La inducción del trabajo de parto
también puede ser posible con la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal, en situaciones
obstétricas favorables y en ausencia de alteraciones hemodinámicas fetales graves. 59
La presentación de nalgas
A partir de estudios aleatorizados, no hay pruebas suficientes para recomendar un modo de administración
sobre el otro; sin embargo, el pequeño número de mujeres reclutadas limita el poder estadístico incluso del
metanálisis. Una revisión sistemática Cochrane de 4 ECA (que incluyeron 116 mujeres) en embarazos
únicos y PTL refractaria a menos de 37 semanas comparó la cesárea inmediata con el parto vaginal
planificado. Todos los ensayos se interrumpieron antes de tiempo debido a dificultades con el
reclutamiento. Las mujeres con presentación de nalgas tenían más probabilidades de experimentar
complicaciones posparto importantes en el grupo de parto por cesárea planificado (RR 7,21; IC del 95%:
1,37–38,08). Hubo una tendencia a una menor mortalidad perinatal con el parto por cesárea (RR 0,29, IC
del 95%: 0,07 a 1,14) en todas las edades gestacionales (entre 26 y 32 semanas: RR 0,50 [0,02, 10,34], 28 a
36 semanas: RR 0,22 [0,03 , 1,73]). 60
La evidencia de los estudios de cohortes sugiere consistentemente que el parto por cesárea ofrece una
ventaja de supervivencia en presencia de una presentación sin vértice. Una revisión sistemática reciente y
un metanálisis de estudios no aleatorizados evaluaron la asociación entre el modo de parto y la mortalidad
neonatal en mujeres con presentación de nalgas prematura entre las 25 y 36 semanas e incluyó 7 estudios y
3557 mujeres. El riesgo ponderado de mortalidad neonatal fue 3,8% en el grupo de parto por cesárea y
11,5% en el grupo de parto vaginal (RR combinado 0,63; IC del 95%: 0,48 a 0,81), lo que sugiere que el
parto por cesárea reduce significativamente la mortalidad neonatal en comparación con el parto vaginal. 61
Los datos más grandes y más recientes se derivan del Consorcio sobre Trabajo Seguro patrocinado por el
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD), en el que se analizaron 2906
embarazos únicos elegibles para un parto vaginal entre 24 y 32 semanas. La mortalidad neonatal en el
intento de parto vaginal se comparó con el parto por cesárea planificado estratificado por presentación.
Para la presentación de nalgas, la mortalidad neonatal aumentó entre las 24 0/7 y las 27 6/7 semanas de
gestación (25,2% vs 13,2%, P <0,003) y entre las 28 0/7 y 31 6/7 semanas (6,0% vs 1,5 %, P = .016). Incluso
en las edades gestacionales más bajas (24,0 a 24,6 semanas), entre las presentaciones de nalgas, el parto
por cesárea planificada se asoció con una menor incidencia de muerte neonatal y asfixia después de
controlar otros factores. 62
En edades gestacionales periviables (<24 semanas), la supervivencia neonatal y las discapacidades del
desarrollo neurológico entre los sobrevivientes varían mucho según los protocolos locales de atención
perinatal en términos de tocólisis, esteroides prenatales, reanimación neonatal y apoyo en cuidados
62
intensivos, entre otros. El efecto individual del modo de parto en tales casos es difícil de evaluar, y el
manejo debe incorporar los aportes de la familia. 63
Presentación cefálica
En el estudio de cohorte más grande hasta la fecha (el Consortium on Safe Labor patrocinado por el
NICHD) en 20,231 recién nacidos vivos cefálicos nacidos entre 24 y 34 semanas de gestación (excluyendo
anomalías congénitas, partos vaginales operatorios, peso al nacer <500 g, y restricción del crecimiento
fetal), las asociaciones entre el método de parto y las morbilidades neonatales se estimaron mediante
regresión logística. Después de controlar la edad materna, el origen étnico, la educación, el pagador
principal, el peso antes del embarazo, la edad gestacional, la diabetes y la hipertensión, el parto por cesárea
en comparación con el parto vaginal se asoció con una mayor probabilidad de dificultad respiratoria (ORa
1,74; IC del 95%: 1,61 a 1,89) y Puntuación de Apgar a los 5 minutos inferior a 7 (ORa 2,04; IC del 95%: 1,77-
2,35). 64
En el Consorcio sobre Trabajo Seguro patrocinado por el NICHD mencionado anteriormente para la
presentación de vértice, el 79% intentó un parto vaginal y el 84% tuvo éxito. 62 No hubo diferencia en la
mortalidad neonatal, lo que sugiere que el intento de parto vaginal para la presentación de vértice tiene una
alta tasa de éxito y no hay diferencia en la mortalidad neonatal (a diferencia de la presentación de nalgas).
Parto vaginal quirúrgico

Está relativamente contraindicado en fetos prematuros de menos de 34 semanas. Los datos sobre la
extracción con ventosa de los registros nacionales suecos revelaron que se utilizó ventosa en el 5,7% de los
partos prematuros y que la hemorragia intracraneal (1,51%), la hemorragia extracraneal (0,64%) y la lesión
del plexo braquial (0,13%) fueron mayores en comparación con otras modalidades de entrega. 65
Pinzamiento tardío del cordón umbilical

Tiempo de sujeción del cordón
Se estima que entre el 25% y el 60% del volumen sanguíneo total de la circulación fetal-placentaria se
almacena en la placenta. El pinzamiento temprano del cordón (dentro de los primeros 5 a 10 segundos
después del nacimiento) resulta en una disminución para el recién nacido de 15 a 40 ml / kg de peso
corporal. 66 Tres cuartas partes de la transfusión ocurren en el primer minuto después del nacimiento.
El pinzamiento temprano del cordón (pinzamiento dentro de los primeros 60 segundos desde el
nacimiento) originalmente se pensó que era importante en el manejo activo de la tercera etapa del trabajo
de parto; pero debido a la falta de evidencia al respecto, la recomendación se ha retirado en algunas guías.
67 De hecho, debido a que retrasar el pinzamiento hasta que haya cesado la circulación umbilical se
aproxima a la fisiología natural, el pinzamiento temprano del cordón debe considerarse la intervención y
debe demostrarse su necesidad.
El pinzamiento tardío del cordón lleva a una expansión del volumen intravascular que facilita la transición
cardiopulmonar y reduce la pérdida de hierro y de células madre hematopoyéticas. El pinzamiento tardío
del cordón umbilical puede no ser deseable en neonatos con riesgo de policitemia e ictericia neonatal, como
restricción severa del crecimiento fetal prematuro, aloinmunización materna y macrosomía causada por
diabetes materna.
Los ECA en recién nacidos a término y prematuros han demostrado consistentemente que el pinzamiento
tardío se asocia con beneficios significativos ( Tabla 6 (tbl6) ). 68 69 70 En los bebés prematuros, el
pinzamiento tardío del cordón reduce la necesidad de medicamentos inotrópicos y aumenta la presión
arterial sistémica. El pinzamiento tardío del cordón también parece proteger la discapacidad motora en los
bebés varones de muy bajo peso al nacer. 71 Se desconoce el intervalo óptimo entre el pinzamiento del
cordón y si dicho intervalo está relacionado con la edad gestacional. Es probable que se obtengan datos
adicionales del Estudio australiano de transfusión placentaria en curso, que evalúa el pinzamiento tardío
del cordón en recién nacidos de menos de 30 semanas.
Tabla 6
Efectos del pinzamiento tardío del cordón umbilical a partir del metanálisis de ECA
Datos de Refs. 68 69 70
RR (IC del 95%)
Prematuro
Necesidad de transfusión de sangre 0.61 (0.46–0.81)
IVH (todos los grados) 0.59 (0.41–0.85)
NI 0.62 (0.43–0.90)
Mortalidad (<32 semanas) 0.42 (0.19–0.95)
Término
Ictericia que requiere fototerapia 1.59 (1.03–2.46)
Deficiencia de hierro a los 3 a 6 meses 0.56 (0.40–0.79)
Anemia 0.53 (0.40–0.70)
Abreviaturas: IVH, hemorragia intraventricular; NEC, enterocolitis necrotizante.
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda retrasar el pinzamiento del cordón de
1 a 3 minutos después del nacimiento con el bebé sostenido al nivel de la placenta o por debajo de él. 72 Las
recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos apoyan la demora del
pinzamiento en los recién nacidos prematuros durante 30 a 60 segundos después del parto. 73 Las
contraindicaciones para el pinzamiento tardío del cordón umbilical son los bebés que requieren evaluación
y reanimación inmediatas por un estado no tranquilizador, en presencia de anomalías placentarias (como
en cesáreas realizadas por placenta previa, vasa previa o desprendimiento de placenta), líquido amniótico
espeso teñido de meconio, la presencia de de anomalías congénitas graves, embarazo múltiple, restricción
severa del crecimiento fetal con flujo telediastólico ausente o invertido en la arteria umbilical en la ecografía
Doppler prenatal, aloinmunización y estado materno inestable.
Preocupaciones
La implementación del pinzamiento tardío del cordón ha sido esporádica, y la mayoría de los obstetras del
Reino Unido pinzan el cordón dentro de los 20 segundos posteriores al nacimiento, tanto a término como
prematuro.
Se han planteado varias preocupaciones, entre ellas
• Riesgo de hipotermia: Este riesgo se puede evitar colocando al recién nacido inmediatamente piel con
piel en el abdomen materno durante el pinzamiento tardío del cordón y cubriéndolo con una manta tibia.
Sin embargo, elevar al recién nacido por encima del nivel vaginal es contrario a las recomendaciones de la
OMS, ya que podría llevar a una transfusión del bebé a la placenta. Un ensayo reciente ha brindado cierta
tranquilidad al mostrar que en los recién nacidos a término después del parto vaginal, la gravedad no
tiene un efecto sobre el volumen de la transfusión placentaria. 66 Se desconoce si esto también se aplica
a los bebés prematuros o los que nacen por cesárea.
• Reanimación neonatal retrasada: se percibe comúnmente que el pinzamiento temprano del cordón
umbilical es necesario en los bebés que requieren reanimación neonatal inmediata, en particular los que
nacen extremadamente prematuros o por cesárea. Una nueva estrategia propuesta es ordeñar el cordón
umbilical (3 veces en una duración de <30 segundos); dicha estrategia logra una mejora significativa en la
estabilidad hemodinámica hasta las 24 horas de vida, un hematocrito más alto, una menor necesidad de
transfusión y un resultado general mejorado en comparación con una cohorte histórica no tratada. 74
Alternativamente, la reanimación del recién nacido comprometido puede iniciarse del lado de la madre
con el cordón umbilical intacto.
• Análisis de gases en sangre del cordón: el momento del pinzamiento del cordón podría afectar la
interpretación de los gases en sangre del cordón; sólo unos pocos estudios pequeños han abordado el
tema y los resultados son en parte contradictorios. Recientemente Di Tommaso y sus colegas 75 informó
que, en los recién nacidos a término, el análisis de gases en sangre se puede realizar en el cordón no
pinzado después del nacimiento sin reducir la precisión del análisis.
• Administración uterotónica: No hay estudios que evalúen la transfusión de fármacos oxitócicos a través
de la placenta y no se ha informado de evidencia de efectos nocivos en el bebé. 76 Los agentes
uterotónicos después del nacimiento y antes del pinzamiento del cordón aumentan la tasa de transfusión
placentaria y mejoran el efecto del pinzamiento tardío.
En resumen, la práctica del pinzamiento tardío del cordón se puede adoptar fácilmente para la mayoría de
los partos vaginales prematuros y a término.
Resumen
Las prácticas obstétricas antes mencionadas en mujeres con PTL tienen el potencial de contribuir
sustancialmente a disminuir las morbilidades neonatales. La evidencia que respalda la mayoría de las
prácticas es bastante sólida. Cada institución debe preparar protocolos de atención específicos y realizar
auditorías periódicas para verificar su implementación consistente.
Los autores no tienen nada que revelar.
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6/10/2020 Preterm Labor- ClinicalKey

• La implementación de ciertas prácticas obstétricas en mujeres en trabajo de parto prematuro

• La administración preparto de sulfato de magnesio en el parto prematuro reduce el riesgo de

Droga Pacientes Resultados Las reacciones adversas a Resultados Fuente

Droga Pacientes Resultados Las reacciones adversas a Resultados Fuente

Betamiméticos 1367 Riesgo Palpitaciones, dolor de pecho, Sin beneficio Neilson

ningún parto <48 h hipopotasemia, disnea, náuseas 2014

Bloqueador de los 173 Riesgo Enrojecimiento, dolor de cabeza No reportado Flenady

Inhibidores de 36 Reducción No se pudo evaluar Sin beneficio King et

placebo o ningún de parto insuficientes 2005

Sulfato de 449 Sin No hay diferencias significativas Riesgo límite Crowther

placebo o ningún para el maternos lo suficientemente muerte 2014

Droga Pacientes Resultados Las reacciones adversas a Resultados Fuente

Donantes de 336 Sin parto Aumento de reacciones Sin beneficio Duckitt y

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo.

Droga Pacientes Prolongación del Las reacciones adversas a Resultados Fuente

Bloqueadores 1926 Nacimiento Menor riesgo de interrumpir Sin diferencias Flenady

Droga Pacientes Prolongación del Las reacciones adversas a Resultados Fuente

Bloqueadores 226 No hubo No hay diferencia en la Sin diferencias Flenady

Bloqueadores 943 No hay Los efectos secundarios Sin diferencias Flenady

Bloqueadores 301 Nacimiento Sin diferencias en las Sin diferencias Flenady

Antagonistas 1402 No hay Atosiban: menos Sin diferencias Flenady

Droga Pacientes Prolongación del Las reacciones adversas a Resultados Fuente

Inhibidores de 168 Nacimiento Inhibidores de Cox: menor Sin diferencias King et

Sulfato de 1375 No hay El magnesio tenía más Sin diferencias Crowther

Donantes de 691 Sin reducción de Los betamiméticos se Sin diferencias Duckitt y

En cuanto a la reducción de la morbilidad neonatal, en particular el síndrome de dificultad respiratoria,

No se recomienda el uso de terapia de mantenimiento con un agente tocolítico después de un tratamiento

Salir Beneficio (RR) Importancia (IC del 95%)

Infección materna 0.74 0.63–0.86

Salir Beneficio (RR) Importancia (IC del 95%)

Nacimiento en 48 h 1.04 0.89–1.23

Nacimiento antes de las 36 o 37 semanas 0.98 0.92–1.05

Muerte perinatal 1.22 0.88–1.69

Nacimiento de un niño muerto 0.73 0.43–1.26

Muerte neonatal 1.57 1.03–2.40

Muerte infantil después de 28 días 1.06 0.68–1.67

Síndrome de dificultad respiratoria infantil 0.99 0.84–1.16

Enterocolitis necrotizante 1.06 0.64–1.73

Sepsis neonatal 0.86 0.64–1.16

Hemorragia intraventricular 0.76 0.48–1.19

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo.

de un seguimiento de la primera infancia. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para

Transferir al nivel de instalación apropiado

Principios para una buena red de transferencia

Comunicaciones entre profesionales Base de datos electrónica, herramientas informáticas, formulario

Sistema de transporte de Enlace a las instalaciones territoriales de emergencia (servicio de

Protocolos de transporte Guías clínicas compartidas entre diferentes instalaciones

Buen conocimiento del sistema de Reunión y auditoría de casos en la red

Continuidad de cuidado Durante el transporte debe mantenerse un nivel adecuado de

Transporte de regreso al hospital de Buena distribución de recursos sanitarios

Las contraindicaciones para el transporte materno incluyen las siguientes:

• La condición de la mujer es insuficientemente estable.

• La condición del feto es inestable o puede deteriorarse rápidamente.

Estudio, Autor, Numero de Edad Régimen de MgSO : Carga / RR de PC o muerte

Mittendorfer et al, 59 <34 4 g luego 2-3 g / h 4.83 (0.60–38.90)

Crowther et al, 1255 <30 4 g luego 1 g / h 0.82 (0.66–1.02)

Marret et al, 47 688 <33 4 g luego ninguno 0.80 (0.58–1.10)

Rouse et al, 48 2444 <32 6 g luego 2 g / h 0.90 (0.73–1.10)

En general — — — 0.85 (0.74–0.98)

Abreviatura: MgSO , sulfato de magnesio.

Se desconoce el protocolo de tratamiento óptimo (dosis y duración) necesario para la máxima

• Edad gestacional 24.0 a 31.6 semanas