Aflojamiento de las artroplastias de cadera

Wearing away of hip arthroplasties

Murcia Mazón, A. 1 1
Hospital de Cabueñes. Gijón
1
Facultad de Medicina. Cátedra de Cirugía
Suárez Suárez, M. A. 1
Ortopédica y Traumatología. Oviedo
2
Murcia Asensio, A. 2
Hospital Nuestra Señora del Rosell Cartagena.
Ferrero Manzanal, F. 1

RESUMEN
La revisión de una prótesis puede sere debida a diferentes
causas que requieren tratamientos específicos. El factor
fundamental es el tipo de fijación del implante. El cemen-
to y su forma de utilización influyen en los buenos resulta-
dos actuales.
Es necesario adoptar una clasificación de los aflojamien-
tos radiográficos femorales, siendo las más conocidas las
propuestas por Harris y Johnston para los vástagos
cementados y la de Engh para los no cementados.
No hay una técnica general que pueda aplicarse a todos
los casos con las mismas posibilidades de buenos resulta-
dos. La cirugía de reconstrucción acetabular y femoral, la
debe indicar el cirujano según la osteolisis periprotésica y
los síntomas del enfermo.
ABSTRACT
Revision of a prosthesis may be due to different causes
requiring specific treatments. The fundamental factor is
the type of implant fixation involved. The cement and its
method of use influence the good results presently
obtained.
A classification is required of femoral radiographic loose-
ning - the best known being the classification proposed by
Harris and Johnston for cemented stems, and the Engh
classification for non-cemented stems. There is no general
technique for application to all cases with the same possi-
bilities of good results. Acetabular and femoral reconstruc-
tion surgery should be indicated by the surgeon according
to the observed periprosthetic osteolysis and patient
symptoms.

Palabras clave: Key words:

Prótesis de cadera, aflojamiento, aloinjerto, recambio Total hip prosthesis, loosening, allograft, prosthesis revi-
prótesis. sion.

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 12-21

Correspondencia
A. Murcia Mazón
Madreselvas 4. Urbanización Soto de Llanera
33192. Pruvia. Asturias
amurma@telefonica.net
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera, (ATC) es una de las
intervenciones con mejor relación coste/beneficio,
pero tiene una vida limitada pues aparece el afloja-
miento del implante en uno o ambos componentes.
La causa del fracaso protésico, es la enfermedad de
las partículas. Estas partículas de desgaste, desen-
cadenan una reacción invasora de tejido de granu-
lación en la neocápsula articular. Esta reacción va
acompañada por una infiltración de histiocitos, lin-
focitos y macrófagos y se liberan enzimas que inician
la reabsorción del tejido óseo alrededor del implan-
te. Al principio existe una osteolisis localizada en la
proximidad de la cápsula, osteolisis periprotésica,
pero gradualmente se va extendiendo y acaba pro-
duciendo el aflojamiento del implante. (1)
La frecuencia del fracaso acetabular depende en pri-
mer lugar del seguimiento. Así las primeras series del
propio Charnley pasan del 2% a los 10 años al
24% a los 11-15 años. Sin embargo, las cifras son
descementaciones radiográficas que son distintas
al número de acetábulos que se han revisado (2).
El fracaso femoral no suele sobrepasar el 20%; y
utilizando técnicas de cementación de tercera gene-
ración disminuye al 5-10%, a 15 años de segui-
miento (3). El factor fundamental es el tipo de
fijación del implante al esqueleto receptor. El cemen-
to y su forma de utilización ejercen una influencia pri-
mordial en el descenso actual.
Existe un acuerdo en la necesidad de adoptar una
clasificación de los aflojamientos radiográficos
femorales que sea aceptada y seguida, siendo las
más conocidas las propuestas por Harris y Johnston
(4) para los vástagos cementados y la de Engh (5)
para los no cementados.
DIAGNÓSTICO DEL FRACASO PROTÉSICO
Las osteolisis progresivas se deben detectar lo
antes posible para poder preservar el soporte óseo.
El estudio de la evolución radiográfica seriada, es el
mejor medio para controlar los pacientes con ries-
go potencial de aflojamiento doloroso de su implan-
te y comprobar la progresión de la osteolisis
periprotésica.
Las radiolucencias acetabulares no significan aflo-
jamiento del componente. Pero la movilización, en
el sentido de profundización o ascenso del cotilo pro-
tésico, cuando son progresivas, sí que coinciden
con el aflojamiento del mismo. Más dificil de inter-
pretar son los signos radiográficos de aflojamiento
en los implantes no cementados. Se considera que éste
tipo de implantes no están fijos al esqueleto receptor
cuando la movilización de los mismos es superior a
2 milímetros.
Se distinguen tres tipos de osteolisis que se pueden
presentar en los cotilos no cementados. En el tipo I,
la osteolisis es focal, localizada en los márgenes
periacetabulares o adyacentes a los tornillos. El
implante es estable y no existen radiolucencias en la
interfaz implante-hueso. Los cotilos tipo II, tienen
apariencia similar al tipo I pero no funcionan correc-
tamente; puede tratarse de una fractura del polieti-
leno o rotura del mecanismo de bloqueo, y suele
existir un excesivo desgaste. Los acetábulos tipo
III, son los que se hacen inestables secundariamente
a la osteolisis. En la mayoría de los casos el afloja-
miento es evidente, como lo demuestra su movili-
zación o cambio de posición. El TAC valora si hay o
no línea de demarcación entre el defecto osteolítico
y el cotilo.
La radioestereofotogrametría (RSA) es el método
más preciso para detectar la movilización de los
implantes en un corto espacio de tiempo y como valor
predictivo del fracaso clínico (6,7). Por su parte, la
densitometría digitalizada también se utiliza para
valorar el contenido mineral del hueso. Es un méto-
do eficaz y sensible en estudios clínicos longitudinales.
El sistema densitométrico de Braegger, valorando los
cambios de densidad alrededor de 10 zonas de la peri-
feria del acetábulo y del vástago femoral, sigue la fija-
ción de la prótesis al hueso durante un control
seriado a los 0, 3, 6 y 12 meses y determina la remo-
delación ósea alrededor del implante (8).
El fracaso del componente femoral tiene una expre-
sión clínica inmediata. La mayoría de las veces, el
motivo de la consulta es dolor en el muslo, que antes
no tenía, a la vez que el paciente nota que el miembro
se le va quedando más corto debido al hundimiento
del vástago. Desde el punto de vista clínico los dos sín-
tomas principales son el dolor y la cojera. El dolor pro-
ducido por el vástago femoral suele localizarse en el
muslo, es de tipo mecánico, aumenta con la carga y
mejora con la sedestación y el reposo. Aparece nada
más ponerse de pie, y el enfermo se ve obligado a
coger nuevamente el bastón, que ya no utilizaba.
El dolor aumenta con las rotaciones.
 El diagnóstico radiográfico consiste en valorar
posibles modificaciones de posición del vástago,
movilización, hundimiento, junto con la valora-
ción de las osteolisis periprotésicas, cuyo mayor
significado es la progresión de las mismas. Habi-
tualmente se solicita una radiografía en proyección
anteroposterior de pelvis, con el foco en la sínfisis del
pubis; una radiografía anteroposterior de la cadera
dolorosa en la que debe verse el tapón distal del
cemento; y una radiografía axial de la cadera que se
está estudiando. Como con frecueencia se diag-
nostican demasiado tarde las artroplastias dolorosas
conviene solicitar proyecciones especiales TAC e
incluso arteriografía.
CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS ÓSEOS
a. Defectos óseos acetabulares
La clasificación de Paprosky et al (9) describe de
forma progresiva las lesiones, y cuantifica la mag-
nitud de los defectos óseos a partir de proyecciones
radiográficas simples. Distinguen tres grados de
defectos. El defecto tipo I presenta un deterioro
mínimo del techo y de las paredes. El acetábulo
óseo mantiene su forma hemisférica, sin defectos en
los bordes, y las columnas tanto anterior como pos-
terior están intactas.
El defecto tipo II distorsiona la forma de herra-
dura del cotilo normal, que es secundaria a la des-
trucción ósea de las paredes anterior, posterior,
interna o del techo. El techo tiene forma ovalada,
y la migración es menor de 2 cm en dirección
superomedial o lateral, con una destrucción míni-
ma del trasfondo acetabular. La lisis tanto del
isquion como de la lágrima son mínimas, indi-
cando la integridad del anillo y de la columna
posterior. Este tipo se subdivide, a su vez, en otros
tres grupos, dependiendo de la localización del
defecto óseo. El tipo II-A; cuando el defecto domi-
nante del techo es superomedial. Las pérdidas
óseas en las paredes anterior y posterior son peque-
ñas, por lo que es posible el anclaje de un nuevo
implante acetabular estable. El tipo II-B, además del
defecto del techo presenta una migración supero-
lateral del componente acetabular y el tipo II-C
cuando el defecto óseo principal se localiza en el
trasfondo del acetábulo. Las columnas anterior y
posterior se encuentran indemnes.
Los defectos tipo III, presentan extensas pérdidas
óseas. La movilización del componente acetabular
es superior a 3 cm medidos a partir del borde
superior del agujero obturador, ó ascenso superior
a 2 cm del centro de rotación de la cadera. Como
en el apartado anterior se distinguen dos subgrupos,
según la extensión del defecto localizado como si
fuera un reloj para localizar la extensión del defec-
to óseo. En el tipo III-A, el segmento horario se
localiza entre las 10 y las 2, la gota en lágrima está
parcialmente lesionada; el componente acetabular
se encuentra dentro de la pelvis, y las columnas
anterior y posterior no permiten por su osteolisis
el anclaje estable de un cotilo convencional. Por su
parte en el tipo III-B se sitúa entre las 9 y las 5
horas, persistiendo menos de un 50% de hueso
apropiado para la fijación del cotilo. En la radio-
grafía el ascenso de la cúpula es superior a los 3 cm,
la gota en lágrima está completamente obliterada
y la línea de Köhler destruida. Existe además un
desplazamiento intrapélvico del componente ace-
tabular.
b. Defectos óseos femorales
Son la consecuencia de las descementaciones en los
vástagos cementados y de la falta de estabilidad o
de integración de los componentes no cementa-
dos. Su estudio radiográfico muestra adelgaza-
miento de las corticales, reabsorción del calcar o
cualquiera de las reacciones femorales a los vásta-
gos no cementados.
Aunque hay diversas clasificaciones, una de las más
utilizadas es la de Paprosky et al. (9) que los clasifi-
ca en tres tipos, de menor a mayor gravedad. Así, en
el tipo I sólo el calcar está parcialmente destruido,
estando la metáfisis y la diáfisis intactas. En el tipo II,
hay destrucción más o menos importante de la
metáfisis, destrucción del calcar, mientras que la
diáfisis está poco o nada alterada. Por último, en el
tipo III, hay una pérdida de sustancia ósea tanto
metafisaria como diafisaria.
No hay que olvidar que además del propio defec-
to óseo, hay que añadir el que produce la propia téc-
nica de revisión protésica, con sus perforaciones,
falsas vías, ventanas, osteotomías e incluso fractu-
ras periprotésicas, que complican todavía más la ya
de por sí dificil cirugía de revisión de las artroplas-
tias dolorosas.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA
DE REVISIÓN
La mayoría de los pacientes con osteolisis peripro-
tésica acetabular se encuentran asintomáticos al prin-
cipio y con una pérdida ósea importante sin que el
paciente tenga dolor. Los componentes no cementa-
dos pueden presentar dolor secundario a una sinovi-
tis inducida por la enfermedad de las partículas o
incluso por una fractura periprotésica en el sitio de la
osteolisis. La osteolisis puede ser precoz y presentar-
se dentro del primer año, y lo habitual es que una vez
que aparece sea progresiva, por lo que se aconsejan
revisiones clínicas y radiográficas seriadas. Desde el
punto de vista clínico es el aumento o persistencia del
dolor y el deterioro progresivo de la función de la cade-
ra; mientras que desde el punto de vista radiográfico
viene determinada por el aumento del aflojamiento de
los componentes en controles sucesivos y la osteolisis
periprotésica progresiva.
En el fracaso femoral la clínica es más expresiva con
dolor y cojera y, sobre todo, los pacientes refieren que
han tenido que volver a coger el bastón que habían
abandonado.
El tratamiento de una artroplastia de cadera dolo-
rosa, que produce cojera, y cuyo estudio radiográfico
muestra una modificación de la posición original del
vástago femoral es quirúrgico y la indicación para
dicha cirugía, la constituye el aumento progresivo de
los síntomas del paciente y el aumento en la modi-
ficación del vástago, con los estudios clínico-radio-
gráficos seriados. En los demás casos se puede
adoptar una terapéutica expectante.
TRATAMIENTO DE LOS AFLOJAMIENTOS
ACETABULARES
1. Recementación de cotilos de polietileno
No es una técnica muy utilizada ya que no parece ade-
cuado reutilizar el mismo sistema de fijación del
implante al esqueleto receptor, ya que una vez extirpado
el tejido de interfaz y todo el material extraño previo,
el hueso que queda suele ser ebúrneo, liso, no sangra y
muestra una mala superficie para recibir nuevamente
el cemento y conseguir una buena interdigitación del
mismo. En cualquier caso con una técnica depurada de
cementación e incluso en dos o más tiempos se puede
obtener la estabilidad del nuevo implante.
2. Cotilos metálicos no cementados
Se pueden utilizar cotilos metálicos esféricos no
cementados, teniendo en cuenta que más del 50%
de la superficie del implante debe estar en contac-
to con el hueso receptor. En ocasiones los cotilos
pueden ser ovales o con diseños especiales que se
adaptan mejor a cubrir el defecto acetabular y que
consiguen una fijación estable en el hueso receptor.
Este tipo de implantes pueden complementarse
con injertos autólogos para rellenar los pequeños
defectos en la superficie del lecho óseo acetabular.
Con el fin de recuperar el centro de rotación de la
cadera disponen además de insertos de polietileno
excéntricos.
Otra posibilidad es usar cotilos sobredimensio-
nados, que se fijan a la periferia del hueso receptor y
el fondo se rellena con injertos preferentemente
autólogos. Con este sistema, cada vez va quedando
menos hueso del receptor, y no siempre se consigue
una estabilidad del implante. También se puede
reconstruir el acetábulo con un cotilo sólido, sin
orificios, monobloque de tantalio.
3. Anillos metálicos de refuerzo
Aumentan la rigidez de la fijación de los cotilos
cementados en pacientes con mala calidad ósea. Se
conocen distintos tipos desde los originales descritos
por Müller, y las modificaciones posteriores de
Burch-Schneider, Ganz (Octopus®, Espace®, B2C®,
etc). En general, los trabajos publicados con el uso de
estos anillos son alentadores, a pesar del elevado por-
centaje de líneas radiolúcidas que aparecen en la inter-
faz cemento-hueso.
4. Combinaciones de algunos de ellos
La cirugía de revisión de las ATC dolorosas no se
puede generalizar y utilizar la misma técnica para
todos los casos, por ello, en ocasiones, aunque se
tenga una planificación quirúrgica, durante el acto
operatorio puede tener que cambiarse y recurrir a
métodos combinados.
El principal requisito en este tipo de cirugía es
conseguir un implante estable. Si un cotilo no cemen-
tado permanece inestable aunque se haya fijado
con varios tornillos; se debe rectificar, volver a
empezar y/o colocar un cotilo cementado.
5. Reconstrucción con injertos troceados y
compactados. Técnica de Slooff
Slooff et al. (11) modificaron la técnica publicada
por Roffmann et al. (10) sobre el uso de autoinjerto
esponjoso triturado compactado y contenido en
una malla, con un implante cementado en pro-
trusiones intrapélvicas. Posteriores publicaciones
de la escuela de Nimega han puesto de manifiesto
los buenos resultados clínicos, así como la evi-
dencia histológica de incorporación del injerto. La
principal ventaja del injerto triturado es su perfecta
adaptación a las irregularidades de la superficie del
hueso receptor facilitando su incorporación y al tri-
turarlo, se libera al injerto de gran cantidad de
médula grasa que podría interferir con su incor-
poración.
La escuela de Nimega ha obtenido resultados
mantenidos en el tiempo, que superan el 90% de
supervivencia, con un seguimiento que oscila entre
los 11 y los 19 años con una media de 12 años (12-
14). Estos resultados no se han deteriorado con el
tiempo.
6. Las cúpulas de doble movilidad
El concepto de la doble movilidad se debe a
Bousquet et al. (15). La cabeza protésica se mueve
en un polietileno retentivo, que permanece libre en
una cúpula metálica. Asocia las ventajas de dos sis-
temas diferentes; por un lado beneficiarse de una
usura reducida del inserto de polietileno siguiendo
el principio de baja fricción de Charnley, y pro-
porciona una estabilidad máxima, implantando una
cabeza grande según el prinicipio de Mac Kee.
Los resultados presentados, por sus diseñadores,
son muy alentadores pues demuestran una curva de
supervivencia similar a otro tipo de implantes y son
estables.
Su indicación no es solo en cirugía primaria sino
además en cirugía de revisión donde son más fre-
cuentes los casos de inestabilidad de la cadera pro-
tésica sobre todo si se hace la revisión de uno sólo de
los componentes. Dispone de diversos modelos de
componentes acetabulares que se pueden implantar
con diversas técnicas como implantes no cementados
o incluso realizar reconstrucciones acetabulares con
injertos triturados y compactados, siguiendo la pro-
puesta de Slooff.
TRATAMIENTO DE LOS AFLOJAMIENTOS
FEMORALES
1. Revisión femoral cementada.
Aunque técnicamente volver a cementar un vástago
es una posibilidad, las paredes que han estado en
contacto con el cemento, no son las mejores superficies
para recibir una nueva cementación aunque ésta sea de
tercera generación, ya que se trata de un hueso ebúr-
neo, liso donde el cemento tiene pocas posibilidades de
interdigitarse y las tasas de redescementación oscilan
entre el 12 y el 51% con un seguimiento de diez años
(16). Las modernas técnicas de cementación de tercera
generación, con los centradores del vástago, presuri-
zación, sellado del cemento y reducción de la porosi-
dad del cemento se situa el porcentaje de aflojamientos
radiográficos, a diez años por debajo del 10%. Estos
porcentajes se multiplican por dos en los casos de
recementaciones.
Es una técnica que está indicada en pacientes de edad,
y con mal estado general, cuyas expectativas de vida
pueden estar en torno a los 10 años.
Cementación sobre cemento anterior. Cuando la
interfaz cemento-hueso está intacta, la extracción del
cemento puede ser muy laboriosa y frecuentemente se
acompaña de un elevado número de complicaciones.
Eftekhar (17) recomienda, en éstas situaciones, rece-
mentar un nuevo vástago sobre el antiguo manto de
cemento. Esta técnica precisa que el manto de cemen-
to no debe tener fracturas ni radiotransparencias cir-
culares. El cemento antiguo se debe raspar para mejorar
su unión al nuevo. Cabanela (18) introduce un poco del
líquido mezclador para favorecer la adhesión del nuevo
cemento al antiguo, aunque no es segura su eficacia.
Los resultados (19) a cinco años son buenos, no
encontrando ningún aflojamiento radiográfico, ni ha
sido preciso cirugía de revisión alguna. Las compli-
caciones son la luxación y perforación femoral duran-
te la cirugía. En pacientes con buena reserva ósea, ésta
técnica ofrece al cirujano una posibilidad frente a la
ardua y, a veces, peligrosa tarea de extraer un manto
de cemento intacto.
2. Revisión femoral no cementada
2a. Vástago no cementado poroso proximal
Se considera que éste tipo de vástago tiene posi-
bilidad de fijación biológica y evita los problemas
relacionados con los vástagos de recubrimiento
extenso evitando la concentración de tensiones y la
dificultad de su extracción. Por el contrario, presenta
el inconveniente de ser precisamente la parte proxi-
mal del fémur la más lesionada y no es la porción
ideal para proporcionar una fijación rígida. El extre-
mo superior del fémur suele estar esclerótico, hipo-
vascular y no favorece el crecimiento óseo y
proporciona una fijación biológica duradera.
2b. Vástago no cementado poroso total
Tiene la ventaja de que su fijación se realiza en la diá-
fisis donde el hueso suele tener buena calidad y resis-
tencia. Además, su recubrimiento total proporciona
una superficie amplia donde se puede producir el
crecimiento óseo. El inconveniente es la concentración
de tensiones y la difícil extracción si fuese necesaria.
Los resultados son equivalentes a los publicados con
las modernas técnicas de cementación. Del mismo
modo, hay una correlación entre los resultados clínicos
y radiológicos y el estado previo del fémur sobre
todo en referencia a los defectos óseos.
2c. Vástago no cementado de anclaje
diafisario
Wagner y Wagner (20) con el fin de evitar la ciru-
gía de revisión en dos tiempos y conseguir la recons-
trucción esquelética diseñaron un vástago de revisión
cónico que se fija en la diáfisis femoral. Comprobaron
que el fémur superior destruído se reconstruye habi-
tualmente de forma espontanea y satisfactoria. Con
éste tipo de vástago de anclaje diafisario se consigue
una excelente estabilidad primaria. Por su cons-
trucción en titanio – aluminio - niobio permite la for-
mación de hueso directamente sobre la superficie
metálica sin interposición de tejido conjuntivo. Los
resultados a 6 y 7 años comunicados por el propio
autor, son alentadores. El mismo principio, de la esta-
bilidad primaria, es el que sigue Zweymüller (21) con
su prótesis de titanio. Con ella obtiene una estabili-
dad diafisaria, y además la porción metafisaria relle-
na de forma más completa el fémur proximal. Los
resultados que presenta el propio autor le hacen
preguntarse si verdaderamente son necesarios los
injertos óseos en la cirugía de revisión, ya que al igual
que con el vástago de Wagner se obtiene un aumen-
to del soporte óseo en el fémur.
La indicación fundamental, para cualquiera de
los vástagos modulares son los defectos femorales
tipo II y tipo III de Paprosky. Cuando se quiere evi-
tar un defecto cortical, el implante debe sobrepasar
el defecto por lo menos en dos veces y media el diá-
metro del canal medular femoral para proporcionar
un apoyo adecuado.
El diámetro del canal medular es un factor impor-
tante relacionado con el éxito o fracaso del método,.
Los canales muy anchos necesitan vástagos gruesos.
La experiencia confirma que diámetros superiores
a 18 mm están asociados a un mayor riesgo de
desarrollar concentración de tensiones y un mayor
peligro de producir dolor en el muslo. Desde el
punto de vista técnico, es muy conveniente disponer
de un sistema de prótesis que incluya distintas lon-
gitudes y geometría, tanto rectos como curvos. La
preparación del canal incluye la extracción completa
del cemento y el fresado con fresas rectas o flexibles.
Habitualmente se implanta el diámetro del mismo
número que la última fresa. El vástago debe estar
ajustado por lo menos en cinco centímetros de la diá-
fisis femoral.
2d. Vástago recubierto con hidroxiapatita
Los vástagos no cementados recubiertos de sus-
tancias bioactivas, como la hidroxiapatita (HA),
son muy utilizados en nuestro medio (KAR®, Fur-
long®, Omnifit®) con los que se han presentado
resultados satisfactorios. Así, Vidalain (22) presen-
ta una serie de 109 pacientes reintervenidos utilizando
el vástago KAR® largo de sección cuadrangular.
Tiene un 25% más de longitud que el vástago estan-
dar con el fin de puentear las zonas osteolíticas.
Presenta su extremo distal hendido en dos partes para
proporcionar elasticidad y adaptarse a las curvas de
la diáfisis femoral.
2e. Vástagos encerrojados
Otra alternativa posible es la utilización de vásta-
gos largos, que al igual que los sistemas de osteo-
síntesis de cadera, se pueden atornillar a la diáfisis
femoral. Se han utilizado también en el tratamiento
de las fracturas periprotésicas. Uno de los más uti-
lizados es el vástago de la cadera Kent® (23), con más
de 300 casos. La característica fundamental del
vástago es que se fija dentro del conducto medular
femoral mediante tornillos que atraviesan tanto el
vástago como la diáfisis. El método combina una pró-
tesis de cadera y un clavo encerrojado y puede usar-
se tanto como artroplastia total de cadera o
hemiartroplastia. Dispone de distinta longitud y
grosor de vástago y de número de orificios para los
tornillos.
Navarro Quilis (24) introdujo un vástago largo, que
en vez de ser atornillado a la diáfisis dispone de
dos pernos que proporcionan su estabilización pri-
maria impidiendo el hundimiento que puede aparecer
durante el postoperatorio inmediato. Recientemente
ha modificado la porción metafisaria, agrandán-
dola con el fin de rellenarla por completo y dar
estabilidad en ésta zona. El vástago atornillado está
indicado en los casos de fracturas periprotésicas y en
todos los casos en que la pérdida de reserva ósea es
importante. Con él se consigue la reosificación de
forma constante sin necesidad de añadir injertos, per-
mitiendo esperar resultados duraderos.
3. Injertos triturados y compactados
3a. Vástagos cementados
La técnica de utilización de vástagos estándar
cementados con injertos troceados y compactados
(impaction grafting) fue utilizada por primera vez
aunque con métodos rudimentarios en la década
de los 80. La técnica como se realiza actualmente
comenzó en 1987 y los primeros resultados aparecen
publicados en 1993 (25).
La estabilidad con dicha técnica se consigue en pri-
mer lugar conteniendo los injertos, es decir trans-
formar cualquier tipo de defecto óseo en cavitario, y
en segundo lugar mediante la compactación de los
injertos. Los propios diseñadores advierten que los
resultados satisfactorios dependen fundamental-
mente del escrupuloso seguimiento de los detalles téc-
nicos.
Cualquier defecto óseo debe reconstruirse o pro-
tegerse con las mallas adecuadas de que dispone el sis-
tema y los consiguientes cerclajes metálicos. A
continuación se reconstruye el fémur mediante los
injertos triturados y compactados, utilizando un
«fantoma» que es el impactor de los injertos tritu-
rados y que equivale al vástago de prueba más el
manto de cemento. Posteriormente se cementa uti-
lizando la técnica de presurización, que tan a punto
y desde hace tiempo ha preconizado la escuela de
Exeter. Sus objetivos son cerrar el defecto femoral,
construir un nuevo conducto medular con los injer-
tos triturados y compactados y cementar un vástago
convencional modelo Exeter.
En el momento actual la serie original de los enfer-
mos intervenidos en Exeter tienen un seguimiento
entre 11 y 15 años. Todos mejoraron clínicamente
y, en cuanto a los parámetros de dolor, la mayor parte
de ellos se encuentran asintomáticos. La mejoría
ostensible se sitúa en el plano radiográfico con
mejor calidad ósea y trabeculación entre los injertos
compactados (26,27).
La serie del hospital de Cabueñes, de más de 220
reconstrucciones femorales con la técnica de los
injertos triturados y compactados con cemento,
presenta una evolución altamente satisfactoria,
tanto desde el punto de vista clínico como radio-
gráfico. Igualmente, la valoración de los propios
pacientes es satisfactoria.
En la escuela de Nimega, se han realizado estudios
experimentales reconstruyendo el fémur con injertos
triturados y compactados y vástago cementado. El
estudio mecánico (14) demostró que la estabilidad ini-
cial de la reconstrucción es suficiente para permitir
la carga sobre dicha extremidad; mientras que el estu-
dio histológico presentó, a los tres meses, los injer-
tos óseos revitalizados e incorporados en el fémur
reconstruido.
Los resultados de la reconstrucción acetabular
de la serie original de Nimega, que comprende 55
pacientes (60 caderas), con un seguimiento entre
14 y 18 años, son equivalentes a los obtenidos con la
artroplastia total de cadera cementada primaria.
El porcentaje de pacientes que no precisaron nueva
cirugía fue del 94%, excluyendo los casos infectados.
Los resultados de la reconstrucción femoral, tienen
un seguimiento de 15 años. Han tenido cinco rein-
tervenciones, dos de las cuales han sido por pseu-
doartrosis de fracturas femorales periprotésicas; la
reducción abierta de una luxación; una malposi-
ción del vástago y una re-revisión acetabular pero que
originalmente llevaba un acetábulo con soporte
metálico (28). La conclusión que se puede extraer con
la utilización de la reconstrucción femoral median-
te los injertos triturados y compactados con cemen-
to es que los resultados tanto clínicos como
radiográficos de la serie original se han mantenido
con el paso del tiempo.
 3b. Con vástago no cementado
Es una modificación de la técnica anterior desa-
rrollada en Dinamarca, con éxito en más de 300
pacientes, que reconstruye los defectos femorales con
injertos triturados y compactados (29). Una vez se
reconstruye el canal medular se implanta un vásta-
go largo no cementado. Los autores sostienen que la
recementación implica volver a utilizar un elemento
esencial en el proceso del aflojamiento aséptico,
como es el cemento, por lo que han modificado la téc-
nica y han diseñado los instrumentos necesarios
para realizarla.
3c. Con vástago trocantero-diafisario
Es otra variante propuesta por Migaud et al.
(30), que reconstruye los defectos óseos mediante
injertos con un vástago femoral de apoyo trocan-
tero-diafisario, que puentea la pérdida de sustancia
reconstruida; y un enrejado metálico cilíndrico
ajustado alrededor del vástago que limita la difusión
del cemento entre los injertos óseos. El vástago
femoral se fija en su tercio distal de la zona sana con
cemento. Además, se utiliza un vástago de diáme-
tro pequeño para que sea mayor el volumen de
los injertos. Igual que con la técnica de Exeter se
procede a taponar distalmente el conducto medu-
lar. Como la mayoría de los autores franceses
siguen la clasificación de los defectos óseos pro-
puesta por Vives et al. (31). La indicación de la ciru-
gía fué siempre el dolor.
4. Aloinjertos.
4a. Refuerzo cortical con placas óseas
Las corticales femorales adelgazadas de la zona
metafiso diafisaria proximal, se pueden reforzar
también con injertos corticales de banco en forma de
semicilindros que se solidarizan mediante cercla-
jes. Es la misma técnica, que habitualmente se utili-
za para el tratamiento de las fracturas femorales
periprotésicas (32,33). Las series publicadas (34,35)
presentan excelentes resultados, tanto clínicos como
radiográficos, con tasas de aflojamiento radiográfico
de 2,7%, a los tres años de seguimiento. Los injertos
se incorporan, mecánica y biológicamente, a la cor-
tical que refuerzan.
4b. Reconstrucción femoral endomedular
con injerto masivo
Se puede utilizar como refuerzo intramedular de las
corticales proximales adelgazadas o fracturadas; y
para sustituir la porción proximal femoral. En el pri-
mer caso, técnica de la doble funda, el injerto se intro-
duce de forma ajustada en el lecho femoral receptor
adelgazado y se solidarizan mediante cerclajes. Pos-
teriormente se cementa un vástago en el aloinjerto.
La consolidación del injerto es constante, la reab-
sorción poco frecuente y el vástago es estable dentro
del injerto.
Es una técnica precisa, que exige una gran dispo-
nibilidad de injertos para utilizar el adecuado en cada
caso. Cuando el fémur proximal ha desaparecido, el
injerto cortical masivo sustituye la porción que
falta. Un vástago largo fija el injerto al fémur recep-
tor. La unión entre ambos es el punto débil, puede
hacerse en peldaño de escalera para evitar la rotación
y se añaden injertos corticoesponjosos para favore-
cer la consolidación.
Existen distintas posibilidades técnicas respecto al
vástago utilizado, cementado o no, y mixto cemen-
tándolo solo al aloinjerto. Las preferencias por los
mejores resultados se obtienen cementando el vástago
tanto al injerto como al fémur receptor (36). Con
seguimiento superior a los cinco años la mayoría con-
solidan y los re-aflojamientos son escasos.
CONCLUSIONES
Esta revisión nos muestra que no hay ninguna
técnica que pueda aplicarse a todos los casos y con las
mismas posibilidades de buenos resultados, por lo
que existe un buen número de ellas. La cirugía de
reconstrucción acetabular y femoral, la debe indicar
el cirujano y no el paciente de acuerdo con la oste-
olisis periprotésica y los síntomas del enfermo. No
hacerlo así supone el perder la oportunidad de una
reconstrucción con éxito.
El principal objetivo de la cirugía de reconstruc-
ción articular es aumentar el soporte óseo, implan-
tando unos componentes estables con lo que se
mejora la función y disminuye el dolor. Estos obje-
tivos se pueden conseguir con diferentes técnicas y
cada uno debe realizar la que mejor se adapta a su
entrenamiento, posibilidades, medios y criterio de
escuela.
 Es una cirugía con complicaciones elevadas y resul-
tados a largo plazo inciertos, pero se pretende que si
hubiese que realizar una re-revisión posterior el
soporte óseo se encuentre en mejores condiciones. Esta
cirugía requiere una curva de aprendizaje no exenta de
complicaciones. Las fracturas periprotésicas aceta-
bulares y femorales, per y postoperatorias constituyen
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siones condiciona las posibilidades técnicas.
Es conveniente la disponibilidad de un banco de
huesos, y/o recurrir a implantes que disponen de
suplementos que permiten evitar los injertos óseos.
Los sustitutos óseos también tienen su indicación en
éste campo.
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