Historia Clínica

Nombre: Sebastian Diaz

Fecha de nacimiento: 11/11/2003

Escolaridad: Bachiller
Procedencia: Honda Tolima Lateralidad: Zurdo

Estado Civil: Soltero Dirección: Calle 10#15-23

Teléfonos: E-mail:
EPS:Sanitas Tipo de vinculación: beneficiario
Entidad:
Remitido por:Medicina Gral.

Motivo de consulta: ​Consulta de control o seguimiento por psicologia

HISTORIA DEL REPORTE ACTUAL

Paciente remitido por medicina general después de una crisis de
ansiedad presentada a raíz de una fuerte discusión con su padre,
Comenzó a no poder respirar, sentir taquicardia y tuvo que salir
corriendo de la habitación donde se generaba la discusión
encerrándose en el baño, manifestando que prefería morirse
porque sus padres no lo querían.

Reportes que se tienen a nivel físico

Los padres expresan intranquilidad por el comportamiento del paciente, a tal punto que
no duermen casi en la noche para ver como esta.

Impacto en el sujeto y en su familia:​ el padre siente mucha culpa por lo que le

sucede a su hijo y el hecho que no pueda respirar, el paciente manifiesta temor de
sentir de nuevo los síntomas

Antecedentes:
El paciente tuvo una infancia normal empezando a caminar a la edad de 19 meses, Padres de
creencias cristianas bien arraigadas de las cuales el paciente fue partícipe hasta la edad donde
su interés por la música lo llevó a ingresar a una banda marcial generando así distanciamiento
con su padres pero sin llegar a romper su buena relación. Posee una buena relación con su
hermana, comparten gustos y aficiones pero, al igual que con sus padres, no hay
comunicación en cuanto a temas personales, posee un gran círculo de amigos en su mayoría
parte de su salón de clases pero hay dos en especial a los que considera su círculo más íntimo.

Personales Patológicos:

Familiares: ​NO REFIERE

Personales: ​NO REFIERE

Traumáticos:No refiere

Toxico-alérgicos:No refiere

Farmacológicos:No refiere

Hospitalizaciones: ​ 2 semanas previas a la consulta

Aspecto Físico:Adecuado
Habla y lenguaje: Adecuado

GENOGRAMA:

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Orientación:Las tres esferas

Afecto:Depresivo
 Actividad Motora: Bradiquinesia

Estado de ánimo: Ansioso-Depresivo

Ideación Suicida y/u homicida: Presente

Pensamiento: Lábil
Alteraciones perceptivas: Ninguna

Atención, Concentración y Memoria: Atento

juicio critico: PRUEBAS APLICADA.

Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Miguel Tobal y Cano Vindel,
2002). El ISRA mide la frecuencia de respuestas de ansiedad en el triple sistema de
respuestas (cognitiva, fisiológica y motor) y en diversas áreas situacionales (situaciones de
evaluación, situaciones interpersonales, situaciones fóbicas y situaciones de la vida
cotidiana). Con este inventario pudimos evaluar los niveles de ansiedad que presentaba el
paciente en los sistemas de respuesta y con qué frecuencia respondía con ansiedad ante las
diferentes áreas situacionales que evalúa dicho instrumento. Está formado por 224 ítems,
con 22 situaciones y 24 respuestas desarrolladas dentro de los tres sistemas de respuestas, y
una situación abierta para que el paciente puede exponer una situación concreta.

R/.Las puntuaciones obtenidas por el paciente se encuentran en el centil 60 en el rasgo de

ansiedad. A nivel cognitivo y motor presenta un nivel de ansiedad moderado a marcado (centil
50), elevando a un centil 75 en el sistema de respuesta fisiológico. En las áreas situacionales o
rasgos específicos se presentan las siguientes puntuaciones: en las áreas de ansiedad de
evaluación, interpersonal y ante situaciones de la vida cotidiana presenta una ansiedad severa
con un centil de 75; y en las situaciones fóbicas una ansiedad mínima con un centil de 25

Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo (STAXI-2;Miguel Tobal, Casado, Cano Vindel

y Spielberger, 2001). El cuestionario ayudó a comprobar el estado, rasgo y expresión de ira
del paciente. Está formado por 49 ítems englobados por tres grandes escalas para evaluar
estado, rasgo y expresión de ira. La escala Estado está formada por 10 ítems y consta de tres
subescalas: Sentimiento, Expresión Física y Expresión verbal. La escala Rasgo da lugar a su
vez a dos subescalas: temperamento y reacción de ira; de nuevo compuesto por 10 ítems. Y
por último, la escala de Expresión de la cual se obtienen cuatro escalas: Ira interna, Ira
externa, Control de ira y Expresión de ira; compuesta por 24 ítems.
Las puntuaciones reflejaron centiles muy elevados en las escalas de expresión de ira externa,
temperamento e índice de expresión de ira, con un centil de 90-95. Por el contrario, Tejón
López, O. y Gutiérrez Díaz, G. © Revista de Casos Clínicos en Salud Mental (2015) 1:
101-116 las escalas con un centil menor fueron: expresión de ira interna (centil 5), control de
ira interna (centil 20) y el control de ira externa (centil 7). sado,

Conclusiones:

Los objetivos generales y específicos planteados en la intervención se han conseguido de

manera satisfactoria. La regulación emocional ha aumentado y se han incrementado las
expresiones emocionales y el control interno de la ira. Desde el punto de vista cualitativo, el
paciente argumenta que se encuentra mucho más seguro y relajado. Han aumentado las
expresiones emocionales con familiares y amigos como, por ejemplo, hablar con sus
familiares en persona sobre su condición sexual, el inicio de una relación sentimental, viajes a
otra provincia para ver a su pareja, etc. Estos datos fueron claves para comprobar que el
paciente estaba consiguiendo una mayor seguridad y un aumento de la expresión verbal y
emocional en situaciones familiares y sociales. Otro dato importante a destacar es que las
técnicas de reestructuración cognitiva han sido claves para que el paciente pudiera eliminar el
excesivo control de las cosas, eliminando pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas
orientados a cómo debían ser las cosas. A la par, dichas técnicas han ayudado a que el
paciente afronte de manera más adecuada los problemas.

FIRMA DE LAS PROFESIONALES:

Andrea Corina Peña Diaz:

Maria Alejandra Ariza:

Laura Valentina Reinoso González:

angie Paola Fajardo Guerrero:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Aceptó participar libre y voluntariamente en la EVALUCIÒN COGNITIVA como

ejercicio académico del estudiante identificado con C.C. 1105793269 del
programa de psicología de la corporación Universitaria Minuto de Dios.

Se me ha explicado LA EVALUACIÒN COGNITIVA sólo tendrá fines académicos y no

será divulgado ante terceros. Toda la información recolectada se maneja con estricta
confidencialidad.

Es claro y entiendo que en la ley 1090 del 2006 por la cual se reglamenta el ejercicio de la
profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético. Encontramos dentro
del Título II de las disposiciones generales el Artículo 2º de los principios generales; que
los psicólogos que ejerzan su profesión en Colombia se regirán por varios principios
universales entre los cuales se encuentra la confidencialidad y tendrán la obligación básica
respecto a la información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como
psicólogos. Revelarán tal información a los demás solo con el consentimiento de la persona
o del representante legal, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo
llevaría a un evidente daño a la persona u a terceros. Adicional a ello informarán a sus
usuarios de las limitaciones legales de la confidencialidad.

Los instrumentos de evaluación a utilizar son:

1. Inventario de Solución y Afrontamiento de Problemas

2. Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo

Con la aceptación positiva declaro que he entendido el ejercicio en que voy a participar. Y
confirmó:

Si​ ​participó ​X​ No​ ​participó __

Firma: Juan Sebastian Diaz

Nombre. Juan Sebastian Diaz