INTRODUCCIÓN

La Federación internacional de diabetes (FID) (2) en la quinta edición del atlas de diabetes reporta
que en el año 2011 366 millones de personas tenían diabetes y según las proyecciones para el año
2030 este número aumentará a 552 millones. La mayoría de estas personas con diabetes están
entre los 40 y 59 años de edad y esta enfermedad ha sido la causa de muerte de 4.6 millones de
personas en el año 2011(3).

Los estudios de la epidemiología de la diabetes en Colombia señalan que para la población mayor
de 30 años de edad en Bogotá la prevalencia total es de 7,4% (7,3% en hombres y 7,4% en
mujeres), en donde es 5 veces más frecuente la presencia de la enfermedad si se compara con la
población rural (prevalencia de 1,4%). La prevalencia total de diabetes ajustada por edad en
Colombia es de 5,2%, y se espera que para el 2030 en Latinoamérica el número de personas con
DM2 aumente en 148%, mientras que la población general aumentará solo 40%(4), dándose el
mayor incremento en personas entre los 45 y 60 años de edad, lo que es más preocupante debido
a que es población económicamente activa y cuya expectativa de vida permite una mayor
exposición a las complicaciones de la DM2 (3).

En el atlas de la FID (6) se estima que las muertes atribuibles a la DM2 en la población colombiana
entre los 20-79 años es de 5.571 en hombres y de 5.829 en mujeres, igualmente, que en Colombia
el costo directo de una persona con DM2 es en promedio 326 dólares, lo que es 4,4% de lo que se
gasta en los Estados Unidos y 14,3% de lo que se gasta en España.

Los costos directos e indirectos se distribuyeron según el curso de la enfermedad de la siguiente

manera: 47% por el tratamiento de la diabetes (medicamentos), 24% por enfermedades cardiacas
y coronarias, 15% por accidentes cerebrovasculares, 9% por amputaciones, 3% por nefropatías y
2% por retinopatías. Las complicaciones macro vasculares constituyeron 86% de los costos
directos anuales y 95% de los indirectos.

Solamente las estrategias en salud pública encaminadas a la prevención de factores de riesgo

para DM2 como la obesidad y las estrategias de diagnóstico temprano, con intervención
farmacológica y educativa en cambios conductuales y autocuidado pueden reducir la carga de la
enfermedad.

La mitad de los pacientes con DM2 no saben que la tienen. Aproximadamente de los tienen
diagnóstico la mitad reciben tratamiento y de los que reciben tratamiento alcanzan las metas
alrededor del 20%.Lo anterior es denominado la regla de las mitades.

SC-FT-473 Página 1 de 28 Mod. Sep/2014

Factores de riesgo para DM2

En el momento de su diagnóstico más de la mitad de los individuos presentan ya complicaciones

de la enfermedad. Por ejemplo, la retinopatía diabética se encuentra presente en el 20 al 40% de
los individuos recién diagnosticados con DM2.

Se ha estimado que deben haber trascurrido más de doce años desde el inicio de la DM2 antes
del diagnóstico clínico de ésta complicación (15), lo que nos permite dimensionar el largo tiempo en
el cual la DM2 permanece asintomática. Por tanto, múltiples estudios demuestran que el
diagnóstico temprano de la DM2 tiene importantes implicaciones en la salud de los individuos y en
los sistemas de salud pública, en donde a través de una intervención costo efectiva, toma de
glicemia basal en personas con factores de riesgo, se conoce la presencia de la enfermedad y se
implementa un plan de manejo para estos pacientes en los que se minimice el costo de la atención
y se genere mayor calidad de vida, así como menor frecuencia y costo de complicaciones de la
DM2.

Tabla 2. Criterios para tomar la glicemia basal para el diagnóstico de DM2

en individuos adultos asintomáticos (8)

_______________________________________________________________________________

Tomar glicemia basal en adultos asintomáticos que tengan uno

o más de los siguientes factores de riesgo adicionales

 Inactividad física
 Familiar en primer grado diagnosticado con DM2
 Mujeres con hijos nacidos de 4 Kg o que hayan tenido DM gestacional
 Hipertensión arterial en tratamiento o no
 Niveles de colesterol HDL < 35 o de triglicéridos > de 250 mg/dl
 Mujeres con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico
 Historia de enfermedad cardiovascular
 Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (ejemplo: Acantosis
nigrans)
 En todos los mayores de 45 años sin factores de riesgo
 Prediabetes
 De acuerdo con la ADA si el resultado del tamizaje es normal, este se
puede repetir a los 3 años, excepto si el paciente es “pre-diabético”, que
seguirá con evaluación anual al igual que los pacientes cuando tienen más
de 2 factores de riesgo
 IMC >25
 Pacientes con antecedentes de ECV
 Hipotiroidismo
__________________________________________________________________________________

Diagnóstico

SC-FT-473 Página 2 de 28 Mod. Sep/2014

Criterios de pre-diabetes

 Glicemia Basal de 100 a 125 mg/dl tomada como mínimo con 8 horas de ayuno
(hiperglicemia en ayunas). Glicemia alterada en ayunas en las cifras mencionadas, la cual
debe repetirse para confirmación.

 Glicemia de 140 a 199 mg/dl tomada después de una Prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa –PTOG- con 75 gr de glucosa.

 Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) entre 5,7 y 6,4%. La cual debe repetirse para
confirmación y debe ser en ausencia de hiperglicemia.

Criterios de diabetes

 Glicemia Basal > o igual 126 mg/dl tomada como mínimo con 8 horas de ayuno. La cual
debe repetirse para confirmación, siendo esta la prueba “Gold Standard” en el diagnóstico.

 Glicemia > o igual 200 mg/dl tomada después de una PTOG con 75 gr de glucosa. Esta
indicada en aquellos pacientes con factores de riesgo y resultados de glicemia en ayunas
normales o en rango de glucosa en ayunas inadecuada.

 HbA1c > o igual a 6,5%. La cual debe repetirse para confirmación y debe ser en ausencia
de hiperglicemia. No es útil en todos los casos y tiene limitaciones si existen
hemoglobinopatías, anemia o ERC asociadas.

 Glicemia > o igual a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia
(poliurea, polidipsia, polifagia, pérdida de peso) o crisis de hiperglicemia.

Evaluación inicial de la enfermedad

Realizar una historia clínica completa que incluya:

 Examen físico completo con énfasis en pulsos periféricos y carotídeos (se prefiere
auscultación mejor que palpación por menor riesgo en población anciana), sensibilidad
plantar, examen de pies, cardiopulmonar, palpación de la tiroides, peso, talla e Índice de
Masa Corporal - IMC.

 Indagar por patrones alimenticios, actividad física, signos o síntomas que permitan
establecer presencia de complicaciones asociadas a la enfermedad como: defectos
visuales, edemas, historia de lesiones en los pies, disfunción sexual, gastroparesia,
accidentes cerebrovasculares, IAM o episodios anginosos previos, problemas psicológicos
o enfermedad dental.

SC-FT-473 Página 3 de 28 Mod. Sep/2014

  Si el paciente ya ha sido manejado para DM2 además de lo anterior determinar:
Historia de educación en DM2, revisión de tratamientos previos (tipo de medicamentos y
adherencia), niveles de HbA1C y/o glicemia, episodios de hipoglicemia (severidad,
frecuencia y causa), creatinina y micro-albuminuria o proteinuria.

Solicitud de laboratorios

Los exámenes básicos para seguimiento en la DM2 son: HbA1c, glicemia basal y postprandial,
perfil lipídico completo, creatinina, micro-albuminuria, parcial de orina, TSH inicial (si hay síntomas
o antecedentes que indiquen la solicitud y el seguimiento de acuerdo a resultado) y
electrocardiograma.

Con la valoración inicial y el resultado de los paraclínicos solicitados, se procederá a establecer el

riesgo del paciente, establecer metas de tratamiento individualizadas y formular un plan terapéutico
y de seguimiento interdisciplinario que permita alcanzarlas.

Manejo terapéutico actual para el paciente con DM2

A. Manejo no farmacológico:

a. Educación Psicosocial (recomendación Ib) (45)

La transmisión de conceptos específicos sobre la enfermedad a través de la educación del

paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento.

Específicamente en el manejo de las enfermedades crónicas, pues se ha entendido el rol del

profesional de la salud como sujeto “activo” frente a un paciente como sujeto “pasivo”. Esta
conceptualización genera mayor integralidad de la atención al paciente, la familia y entorno.

Dicha trasformación, permite entender que el aumento del conocimiento de un paciente sobre una
enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los resultados clínicos, y es por ello
que se fortalece la teoría de la educación en autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia,
además de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.

Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educación en salud tradicional, donde se le

brinda información sobre la enfermedad al paciente, más bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crónica, incluyendo la identificación de los
síntomas, entender los tratamientos, las consecuencias físicas y sociales y los cambios de estilo de
vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que sean
necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.

El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en responsables de sus
propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la persona para consigo misma, implica
una responsabilidad individual al realizar las prácticas de autocuidado, ya sea con fines protectores
o preventivos.

SC-FT-473 Página 4 de 28 Mod. Sep/2014

Además, el modelo establece que se deben evitar las intervenciones amenazantes o coercitivas,
por el contrario, partir del estímulo a la autoeficacia en las personas y fomentar en ellas niveles
cada vez más altos de autoestima, puesto que el autocuidado es básicamente un resultado del
quererse. Al fortalecer la autoestima se impulsan prácticas consideradas de autoafirmación,
autovaloración, autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresión de los aspectos que favorecen
el desarrollo integral.

Los pacientes con enfermedades crónicas pueden presentar algún episodio depresivo, tanto en el
período de duelo que acompaña al conocimiento del diagnóstico, como por los cambios de hábitos
que implica el manejo de la enfermedad.

Por ello, es necesario generar un modelo de intervención hacia el logro de la Adherencia

Terapéutica basado en la dinámica del AUTOCUIDADO y así formar al PACIENTE MAESTRO, el
cual debe conocer su patología para así poder cuidarse él mismo.

Las competencias que adquiera le permitirán responder con efectividad ante los síntomas de su
enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el profesional de la salud y
transmitir adecuadamente la información que él ha adquirido con otros pacientes de en la misma
condición. Esta última cuestión facilitará que la dimensión del rol del paciente maestro sea
exponencial, puesto que los beneficios invertidos en su educación y en el autoconocimiento de su
patología tendrán una incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A
su vez, estos pacientes pueden llegar a convertirse también en pacientes maestros y prolongar /
multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos.

b. Nutrición (8,16,17,18).

Los pacientes deben una dieta una dieta individualizada (recomendación IIb), de acuerdo con sus
costumbres y creencias, los recursos económicos y los alimentos disponibles en la región. Se debe
recomendar además:

 Dieta con alto contenido en fibra, carbohidratos de bajo índice glucémico

como frutas, vegetales y cereales (especialmente integrales), legumbres,
lácteos bajos en grasa y pescado (recomendación Ib)(9).

 Evitar las grasas saturadas y ácidos grasos TRANS (recomendación IIb).

 Complementar la dieta con alimentos naturales de alto contenido de

vitaminas (recomendación IIa).

 No uso de alcohol (recomendación Ia).

 En pacientes con nefropatía diabética se debe reducir la ingesta de

proteínas (recomendación Ia).

 Identificación de los aspectos clave de las etiquetas de los alimentos,

recuérdele que prefiera el uso de aquellos con la inscripción “aptos para
diabéticos”.

SC-FT-473 Página 5 de 28 Mod. Sep/2014

  Distribución de la ingesta de carbohidratos a lo largo del día, evitando un
gran volumen de carbohidratos en una sola comida (recomendación Ib).

c. Actividad física (8,17)

Todos los pacientes diabéticos deben realizar ejercicio para mejorar su riesgo cardiovascular. La
introducción del ejercicio en pacientes previamente sedentarios debe ser gradual (recomendación
Ia).

La combinación de ejercicio aeróbico (caminar, bailar, nadar) durante 30 minutos, 5 días a la

semana, llevando al paciente entre el 50 al 70% de la frecuencia cardíaca máxima para su edad,
con ejercicio de fuerza (levantar pesos livianos inicialmente) 3 veces por semana es la estrategia
más conveniente. (recomendación IIa).

Entre otros aspectos importantes se mencionan:

 Indicar al paciente que no debe pasar más de dos días sin realizar
ejercicio.

 Advertir sobre el riesgo de hipoglicemia con el ejercicio, reajustar la

ingesta de carbohidratos, dosis de insulina o de antidiabéticos orales, y
elegir adecuadamente el sitio de la aplicación de la insulina
(recomendación Ib).

 Advertir sobre el uso de calzado cómodo y apto para hacer ejercicio y de

examinar sus pies después de realizar ejercicio.

d. Otras consideraciones

 Cesación tabáquica

 Todos los pacientes con DM2 deben ser inmunizados anualmente con la
vacuna anti-influenza (recomendación Ib).

 Todos los mayores de 65 años de edad deben recibir la vacuna

antineumocócica y ser revacunados cada 5 años (recomendación Ib).

 Sugerimos incluir terapia anti plaquetaria (Ácido Acetil Salicílico – ASA,

100 mg/día), en todos los pacientes con DM2, hombres mayores de 50
años y mujeres mayores de 60 años, que tengan factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular (historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, presencia de
albuminuria, LDL > 190 , tabaquismo). Igualmente como prevención
secundaria en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular
(recomendación Ib).Tener siempre en cuenta las contraindicaciones para
el uso de ASA.( recomendación I a).

B. Manejo Farmacológico :

SC-FT-473 Página 6 de 28 Mod. Sep/2014

Es importante aclarar que existen múltiples estudios (25, 26) que han demostrado la estrecha
relación entre el menor control glicémico y el incremento del riesgo de presentar complicaciones,
tanto micro como macro vasculares.

De allí la importancia de ejercer un estricto control glicémico desde etapas tempranas de la

enfermedad cuando aún las complicaciones están incipientes o no están presentes.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, se aboga por un enfoque individualizado, basado en

riesgo absoluto del paciente de desarrollar complicaciones micro y macro vasculares teniendo en
cuenta las comorbilidades conocidas, la edad, el riesgo de interacciones medicamentosas por
polifarmacia, el riesgo y la capacidad de percibir hipoglucemia, y la preferencia del paciente.

Las decisiones deben ser tomadas en conjunto con el paciente y su familia, reflexionando acerca
de las complicaciones que se disminuyen con el buen control glicémico , preferencias y
necesidades del paciente. No se busca que esto se aplique rígidamente, si no que ayude en la
toma de decisiones clínicas (11).

Para lograr las metas de HbA1c debemos actuar sobre sus dos componentes, la glicemia en
ayunas y la glicemia postprandial(27).

Es por esto que aparte de establecer las metas de HbA1c, se deben establecer metas para la
glicemia basal y para la glicemia postprandial, siempre individualizadas conforme a los criterios con
los cuales se estableció la meta de HbA1c que se quiere lograr con el paciente.

La meta de Hb1AC debe ser menor a 7% en la mayoría de pacientes, pero debemos tener en
cuenta que para pacientes de edad mayor o igual a 75 años la meta de HbA1c puede oscilar
entre 7 y 8%, con el fin de evitar complicaciones como la hipoglicemia, que para esta edad puede
ser causa de morbilidad importante y mortalidad. Al igual que en otras condiciones como son :

 Historia de hipoglucemias severas.

 Expectativa de vida corta.

 Complicaciones macro vasculares y micro vasculares avanzadas (aunque las guías no

especifican que es avanzado, podríamos incluir nefropatía diabética con macro
albuminuria, retinopatía diabética proliferativa y neuropatía autonómica).

 Varias y significativas comorbilidades (Ejemplo : ICC , ERC avanzada, ECV con

postración en cama , Cáncer. ).

 Los adultos que requieran estar alerta continuamente o poder reaccionar rápidamente por
seguridad de otras personas o su propia seguridad (por ejemplo pilotos de aviones o
conductores de buses, trabajadores en máquinas de corte o complejas). Se debe ser
cuidadoso para evitar hipoglucemias en ellos.

A continuación se presenta el algoritmo de la Asociación Americana de Diabetes-ADA para el

manejo de la hiperglicemia, sobre la base de dos parámetros iniciales importantes como son:
SC-FT-473 Página 7 de 28 Mod. Sep/2014
 1. Los cambios en el estilo de vida y,

2. El uso de la metformina como antidiabético oral de primera línea siempre y cuando

no este contraindicada (si la TFGe es >30 ml/min, pero se debe considerar una
reducción de la dosis cuando la TFGe sea <45 ml/min., contraindicación o
intolerancia a la molécula).

Algoritmo de la Asociación Americana de Diabetes-ADA para el manejo de la hiperglicemia, 2013.

SC-FT-473 Página 8 de 28 Mod. Sep/2014

Como se puede observar en el cuadro entre cada cambio de medicación debemos esperar por lo
menos 3 meses, si no hay obviamente cifras muy elevadas que hagan que se corrija antes de este
tiempo e igualmente en la columna de la derecha está la eficacia en disminución de HbA1c, el
riesgo de hipoglicemia, las alteraciones sobre el peso y los efectos adversos que brindan las
diferentes estrategias.

Cada grupo de opción terapéutica tiene siempre la metformina como fármaco de elección, salvo si
hay contraindicaciones para el uso de la misma como se ha mencionado.

Las metas de HbA1c y la glicemia pre/postprandial son de vital importancia en el tratamiento

puesto que los valores de glicemia contribuyen de forma importante para llegar a la meta de la
HbA1c. La siguiente grafica muestra los valores para alcanzar una HbA1c de 7%.

Gráfica sobre metas extraída de la Guía de atención para pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(40).

La contribución que estos dos componentes para lograr la meta de HbA1c es diferente
dependiendo del nivel de la misma, esto lo encontramos identificado en el siguiente gráfico y es la
explicación del porque siempre primero se ajustan las metas de glicemia basal, que es la que más
contribuye en los niveles más altos de la HbA1c, y posteriormente se ajustan las metas de glicemia
postprandial (27).

Gráfico sobre contribución al resultado de la Hb1AC de las glicemias basal y postprandial según la
Guía de atención para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (40).

SC-FT-473 Página 9 de 28 Mod. Sep/2014

 Relación aproximada entre los resultados de las pruebas de glucosa en ayunas y
hemoglobina glicosilada (46).

a. Antidiabéticos Orales - ADO

A continuación se hará una revisión de los medicamentos orales agrupados desde el potencial que
tienen de reducir la HbA1c. Se hará especial énfasis en las ventajas y desventajas de su uso, las
contraindicaciones y las dosis máximas que pueden ser utilizadas, su costo e inclusión dentro del
POS.

SC-FT-473 Página 10 de 28 Mod. Sep/2014

 Inc lus ió n e n Do s is
Efic ac ia Clas e Me dicame nto s Ac c ió n Ve ntajas De s ventajas Co s to
e l POS máxima
Efectos
gastrointestinales
No ganancia
Reduce la producción frecuentes (diarrea y
secundaria de peso, no
hepática de Glucosa, dolor abdominal),
riesgo de hipoglicemia y
Alta: Dis minuye n e ntre 1 a 1,5% la HbA1C (c ada uno )

disminuye la absorción acidosis láctica (raro),

Biguanidas Metformina reduce la mortalidad Bajo SI 2500 mg/día
intestinal de Glucosa e deficiencia de vitamina
por eventos
incrementa a acción de B12 y esta
cardiovasculares
la Insulina contraindicado en
(UKPDS)
función renal reducida
(<30 ml/min)
Hipoglicemia que
Generalmente bien
Glibenclamida incluso puede llegar a
toleradas y reducen
Glipizida Aumentan la secreción necesitar admisión Incluida la Glibenclamida
Sulfonilureas riesgo por eventos Bajo
Gliclazida de la Insulina hospitalaria para su Glibenclamida 20 mg/día
cardiovasculares
Glimepirida manejo, ganancia de
(UKPDS)
peso y baja durabilidad
Aumentan el colesterol Ganancia de peso,
Aumentan la
HDL, disminuyen los edemas y falla cardíaca
Tiazolinedionas Pioglitazona sensibilidad periférica a Alto No 45 mg/día
triglicéridos y no en pacientes
la Insulina
producen hipoglicemia predispuestos
Efectos
gastrointestinales
Aumentan la secreción
(nauseas, vómito y
de Insulina, disminuyen Reducción de peso,
diarrea), riesgo de
Agonistas del Exenatida la secreción del mejoran la función de Exenatida 20
pancreatitis aguda, Alto No
Receptor GL1 Liraglutida Glucagón, enlentece el las células Beta y no mg/día
hiperplasia medular de
vaciamiento gástrico y producen hipoglicemia
tiroides (descrito en
mejora la saciedad
animales) y que es
inyectable
Dosis flexible y
Hipoglicemia, ganacia
Repaglinida Aumentan la secreción disminuye elevaciones Nateglinida
Baja: Dis minuye n e ntre 0,5 a 1% la

Meglitinidas de peso y la frecuencia Medio No

Nateglinida de la Insulina de la glicemia 360 mg/día
de la dosificación
postprandial
Efectos
HbA1C (c ada uno )

Disminuyen la No son medicamentos

gastrointestinales
Inhibidores de la absorción de los sistémicos y Acarbosa 300
Acarbosa Miglitol (flatulencia y diarrea) y Medio No
Alfa Glicosidasa carbohidratos a nivel disminuyen la glicemia mg/día
frecuencia de la
intestinal postprandial
dosificación
Inhiben la DPP4,
aumenta la Reportes ocasionales
Sitagliptina No riesgo de
concentración de la de urticaria y
Inhibidores Vildagliptina hipoglicemia, no hay Sitagliptina
GLP1, aumentan la angioedema, casos Alto No
DPP4 Saxagliptina ganacia de peso y son 100 mg/día
secreción de Insulina y reportados de
Linagliptina bien tolerados
disminuyen la secreción pancreatitis
de Glucagón

Comparación de antidiabéticos orales y subcutáneos (40)

¿Con cuál o cuáles antidiabéticos orales debemos comenzar?

Siempre iniciar con la metformina si no tiene contraindicación para usarse. Las contraindicaciones
son paciente inestable, insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, enfermedad renal crónica con
depuración menor a 40 mg/mL y con diabetes de Novo, en los pacientes que ya venían recibiendo
metformina y es bien tolerada se puede usar hasta depuración de 30 mg/mL , realizando los
ajustes de dosis correspondientes.

Es el medicamento de primera línea en todos los pacientes DM2. Si junto a los cambios de estilo
de vida no se logran las metas ya descritas se debe agregar una sulfonilúrea, de estas la de
segunda generación es la glibenclamida incluida en el POS, pero también están las sulfonilureas
de segunda generación como glicazida y de tercera generación glimepiride, que no están en el
POS pero tienen a su favor menos eventos de hipoglicemia (recomendación Ib).

Si hay contraindicación para el uso de metformina o sulfonilurea el medicamento de elección

corresponde a los inhibidores de DPP4, ajustados a la función renal del paciente si hay ERC
asociada. La única molécula de este grupo que puede usarse en falla renal a dosis plenas es
linagliptina, todas las demás deben ajustarse a la función renal del paciente (recomendación IIa).

SC-FT-473 Página 11 de 28 Mod. Sep/2014

En pacientes con sobrepeso IMC >35, mal control glicémico por tener HbA1c por fuera de metas
por un periodo entre a 3-6 meses a pesar del uso de los antidiabéticos orales POS y NO POS
mencionados, tendencia a la hipoglicemia pueden beneficiarse del uso de los análogos del GLP1,
exenatida o liraglutide. Este último con evidencia en disminución de la presión arterial sistólica que
ayuda a disminuir el riesgo cardiovascular (41).

Si luego de tres meses no se logran las metas propuestas el medicamento de elección es la

insulina NPH basal. El uso de la insulina se expone en el siguiente literal.

b. Insulinas

Las insulinas se dividen de acuerdo a su perfil farmacocinético en basales, prandiales y mezclas

(40):

Incluidas en
Insulinas Inicio de Acción Pico Duración
el POS
Acción Intermedia NPH 2 - 4 horas 4 - 10 horas 10 - 16 horas SI

Basal Detemir* 2 - 4 horas Sin pico 24 horas SI

Acción Larga
Glargina* 2 - 4 horas Sin pico 24 horas SI

Aspart* 5 - 15 minutos 30 - 90 minutos 4 - 5 horas SI

Acción Ultrarápida Lispro* 5 - 15 minutos 30 - 90 minutos 4 - 5 horas SI

Prandial
Glulisina* 5 - 15 minutos 30 - 90 minutos 4 - 5 horas SI

Acción Rápida Regular 30 - 60 minutos 2 - 4 horas 6 - 8 horas SI

Aspart bifásica 70/30* Novomix 70/30 5 - 15 minutos 30 - 90 minutos 10 - 16 horas NO

Premezcladas Lispro Mix 75/25* Humalog Mix 75/25 5 - 15 minutos 30 - 90 minutos 10 - 16 horas NO

Insulina Humana 70/30 Novolin 70/30 30 - 60 minutos 2 - 4 horas 10 - 16 horas NO

(*): Insulinas análogas

Comparación de las insulinas basales (40):

NPH Glargina Detemir

Variabilidad +++ ++ +
Duración de
Acción - +++ +++
Características

HbA1c

Hipoglicemia +++ + +
Ganancia de
Peso +++ +++ +
Dosis +/++ ++ ++

SC-FT-473 Página 12 de 28 Mod. Sep/2014

Farmacocinética de las diferentes insulinas (40):

Manejo de la insulina

Se debe elegir iniciar el tratamiento con el uso de insulina en pacientes con HbA1c > 9
diagnosticados de Novo con síntomas de glucotoxicidad (22) (recomendación Ib) ó en aquellos
pacientes antiguos en los cuales no se alcanza el control glicémico entre 3 – 6 meses con
antidiabéticos orales (recomendación Ib)(8).

Es importante tener en cuenta que no hay diferencia en la eficacia del uso de insulina NPH frente a
las insulinas análogas de larga duración, por tanto, se debe iniciar con insulina NPH y los pacientes
que tengan las siguientes características serán los candidatos al uso de insulinas análogas de
larga duración:

 Edad avanzada.

 Hipoglicemia previa (preferiblemente mujeres por menor masa muscular) debe

aclararse que la hipoglicemia no sea por falta de una comida o por error en
la dosificación de la insulina NPH.

 ERC y nefropatía.

 Anciano que requiere cuidador.

 Paciente que ya inicio ADO + NPH y presenta hipoglicemias.

Una vez se elige iniciar insulina se debe seguir el siguiente esquema de progresión:

SC-FT-473 Página 13 de 28 Mod. Sep/2014

 Esquema de manejo en el tratamiento de la DM2 con ADOs según la Guía de atención para
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (40).

Ajuste de la dosis basal de insulina

Cuando se inicia la insulinización, los pacientes suelen ya tener uno o más ADO (22).

La meta que se busca obtener con la implementación de la insulina basal es la glicemia basal entre
70 – 130 mg/dl (8).

Se debe iniciar a bajas dosis (0,1 a 0,2 U kg/día)(22), una sola vez al día de insulina NPH. Si tiene
las características enunciadas antes se debe usar insulina análoga de larga duración a la hora de
acostarse (recomendación Ia) (29).

Con base en el resultado promedio de tres días de la glicemia basal obtenido por el paciente a
través de la medición de la glicemia capilar en ayunas se realiza el ajuste a la dosis.

Si la glicemia basal promedio es mayor de 130 mg/dl se incrementará la dosis en 2 unidades.

Si por el contrario hay un solo dato de glicemia menor de 70 mg/dl se disminuyen 2 unidades ( se
debe verificar que ese dato no fue por omisión en una comida, ejercicio o error en la dosis)
(30).

Si la dosis de insulina NPH requerida para llegar a metas es mayor de 40 U se debe fraccionar en
dos dosis (mañana 60% y noche 40%).

En caso de presentarse hipoglicemia grave o nocturna se debe considerar el reemplazo de la NPH

por insulinas de larga duración (recomendación Ia) (17- 29).

SC-FT-473 Página 14 de 28 Mod. Sep/2014

Cuando se hace necesario hacer el cambio de insulina NPH a insulinas de larga duración se
realiza unidad por unidad. Si la dosis de insulina NPH se encuentra administrada en dos, se
reemplazará por el 80% de la dosis en la insulina de larga duración.

Ajuste de la dosis de insulina Basal + 1 bolo

En caso de que el paciente no alcance el objetivo de HbA1c después de 3 meses, a pesar de que
las glicemias basales se encuentren dentro del rango terapéutico establecido, se hace necesario
introducir progresivamente dosis adicionales de insulina de acción rápida para controlar la glicemia
postprandial(22).

Se inicia con una dosis de 0,1 a 0,15 UI/kg antes de la ingesta de mayor contenido de
carbohidratos o aquella que alcanza la mayor excursión postprandial de glicemia (31).

Posterior a la titulación y control de la glicemia postprandial para la ingesta más grande (33), si aún
no se logra la meta de HbA1c después de 3 meses, se van agregando y titulando sucesivamente
bolos de insulina rápida en las otras dos comidas en orden de mayor a menor contenido de
carbohidratos o excursión post- prandial de glicemia (34).

La estrategia de titulación de la terapia basal + 1 bolo es similar a la utilizada para la basal pero
toma en cuenta la glicemia postprandial (2 horas después de la ingesta). Esta titulación se hace por
cada bolo que se decida agregar (35).

La estrategia basal + 3 bolos es la que mejor reproduce la secreción fisiológica de la insulina(31).

Los ADO secretagogos deben ser suspendidos o su dosificación reducida, una vez el paciente se
introduce en éstos esquemas de insulina mucho más complejos (22-29).

Técnica de aplicación

Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Tomar
la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano, colocar la aguja formando un ángulo de 45
grados con la base del pliegue formado.

El bisel debe mirar hacia arriba. Introducir la aguja en la base del pliegue hasta unos 3 a 4 mm,
aspirar, para verificar si se ha introducido en un vaso sanguíneo, en caso afirmativo, se debe
extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el
medicamento.

El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el
procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja 2 segundos después y no se
debe masajear la zona.

Si presenta enrojecimiento u otra alteración consultar inmediatamente a su médico.

Sitios de Punción (40)

SC-FT-473 Página 15 de 28 Mod. Sep/2014

Rotación (40)

 Un cuadrante se usa durante la semana entera.

 El lunes se cambia el cuadrante.

 Se sigue el sentido de las agujas del reloj.

SC-FT-473 Página 16 de 28 Mod. Sep/2014

 c. Auto Monitoreo de la Glucosa (AMG) (15)

Los pacientes en quienes se prescribe insulina deben recibir educación inicial y seguimiento acerca
del AMG (técnica, registro, importancia en la toma de decisiones clínicas con base en los
resultados obtenidos) (recomendación Ib).

Los pacientes deben capacitarse en registrar y utilizar estos datos, en el ajuste de la alimentación,
el ejercicio y la medicación, para alcanzar los objetivos glicémicos propuestos (recomendación Ib).

En pacientes que reciben una o más inyecciones de insulina al día se debe llevar un AMG tres
veces al día, ya que esta medición es especialmente importante para prevenir y controlar la
hipoglicemia y la hiperglicemia asintomáticas (recomendación Ib).

En los casos en los cuales la glicemia postprandial sufre grandes excursiones se hace necesario el
AMG postprandial, para ajustar los bolos de insulina rápida (recomendación Ib).

d. Bomba de Insulina

La bomba de insulina es un sistema de administración de insulina que debe ser programado de

acuerdo a la carga de carbohidratos a ingerir y se debe mantener un control glucométrico
adecuado. El paciente debe tener los suficientes conocimientos para el manejo del dispositivo, que
solo usa insulinas de acción rápida o ultrarrápida.

Los sistemas de infusión continua de insulina han sido utilizados con éxito en estudios hito como el
DCCT (The Diabetes Control And Complications Trial), meta-análisis de ECA que comparo el
dispositivo frente a inyecciones múltiples diarias. En este la bomba de infusión resultó ser
ligeramente mejor en efectividad.

Otra ventaja de la terapia con bomba de insulina es que permite una mayor flexibilidad en el horario
de las comidas.

La mejor evidencia del dispositivo de infusión continua esta dado en diabéticos tipo I, pero también
se recomienda en diabéticos tipo II con las siguientes condiciones:

 No control glicémico.

 Labilidad en cifras a pesar de un tratamiento intensivo de insulina.

 Presencia de hipoglicemias frecuentes severas sin pródromos o nocturnas.

 Gastroparesia.

 Fenómeno Dawn como responsable de la hiperglucemia en ayunas.

Los pacientes que van a utilizar la bomba de insulina deben cumplir con los siguientes criterios:

 Tener un alto grado de conocimiento y motivación acerca del tratamiento de su

diabetes, las complicaciones y los riesgos metabólicos asociados a las
variaciones de la glicemia.

SC-FT-473 Página 17 de 28 Mod. Sep/2014

  Amplio nivel de comprensión acerca de cómo comportarse ante las variaciones
en la glucometria, cambios en la ingesta, enfermedades, deporte, etc.

 Oportunidad para el asesoramiento con el experto tratante las 24 horas del día.

 Acta de compromiso del paciente para aceptar el porte de la bomba las 24

horas del día.

 Realizar al menos cuatro controles de glicemia capilar diarios (antes de cada

ingesta y antes de acostarse).

 Poseer habilidad técnica para manejar la bomba y cuidados de higiene para

prevenir irritaciones, infecciones, y también comprender y aplicar el conteo de
carbohidratos.

Recomendaciones en el manejo integral de la DM 2

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los

pacientes con DM2, igualmente es ésta la que carga el mayor costo tanto directo como indirecto al
tratamiento de DM2.

La coexistencia frecuente de la hipertensión arterial y la dislipidemia con la DM2 agregan mayor

riesgo al ya conferido por la DM2 en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y múltiples
estudios han aportado evidencia a la importancia en el manejo de estos factores en la prevención o
retardo de la aparición de la enfermedad Cardiovascular (8).

Diabético con hipertensión arterial - HTA

Todos los pacientes con DM2 deben tener dentro de la consulta rutinaria toma de la Presión
Arterial – PA (recomendación Ia).

La meta de PA en pacientes diabéticos debe ser menor de 130/80.

Pacientes con PA mayor de 140/90 mm Hg deben recibir desde el inicio farmacoterapia en adición
a los cambios de estilo de vida (recomendación Ia). En éstos pacientes con diabetes e hipertensión
se prefiere inicio del manejo farmacológico con un IECA o un ARA II si el primero no es tolerado
(recomendación Ia).

Frecuentemente estos pacientes requieren más de un medicamento para el control de la PA

(recomendación Ib); es por lo anterior que se debe monitorear la meta de PA cada 2 meses e ir
agregando sucesivamente otros medicamentos antihipertensivos.

Sugerimos verificar que los medicamentos instaurados se encuentren a dosis tope antes de
proceder a agregar otro, esto siempre y cuando no se hayan presentado efectos adversos.

Para el manejo de la HTA se utilizara la Guía de práctica Clínica de Coomeva SECTOR SALUD
diseñada para tal fin.

Diabético con Dislipidemia

SC-FT-473 Página 18 de 28 Mod. Sep/2014
Todos los pacientes con DM deben tener dentro de sus paraclínicos de rutina anualmente un perfil
lipídico (recomendación IIb).

Todos los pacientes con DM2, deben tener las metas individualizadas de colesterol LDL
(recomendación Ia) de acuerdo a la guía de Dislipidemia de Coomeva SECTOR SALUD y del
Ministerio de Salud de Colombia.

Todos los pacientes con enfermedad cardiovascular deben tener las metas individualizadas de
colesterol LDL (recomendación IIb) de acuerdo a la guía de Dislipidemia de Coomeva SECTOR
SALUD y del Ministerio de Salud de Colombia.

Complicaciones

A. Diabetes y nefropatía diabética(8)

La nefropatía diabética se presenta entre el 20 al 40% de los pacientes con DM2, y es ésta una de
las principales causas de Enfermedad Renal Crónica - ERC. Múltiples estudios (UKPDS,
ADVANCE, ACCCORD) han demostrado ampliamente que mantener las metas de control
glicémico retrasa la progresión de micro a macro albuminuria, adicionalmente, el UKPDS demostró
que el control estricto de las cifras de PA reduce el desarrollo de la enfermedad renal (25-26). Lo
anterior hace necesario que dentro de los pilares del tratamiento del paciente diabético se reduzca
el riesgo de nefropatía a través del cumplimiento de metas de control glicémico y PA
(recomendación Ia).

Tamizaje y Diagnóstico

Todos los pacientes con DM2 deben tener desde el inicio del diagnóstico un parcial de orina en
donde se pueda establecer la presencia o no de proteinuria (recomendación Ib).

Todos los pacientes con DM2 deben tener desde el inicio del diagnóstico creatinina sérica, que
permita calcular la tasa de filtración glomerular del paciente (recomendación Ib).

Paciente con macro o micro albuminuria deben recibir IECA o una ARA II si el primero no es bien
tolerado (recomendación Ia).

Reducción de la ingesta de proteínas a 0,8 – 1 g/kg/día en pacientes con DM2 en etapas

tempranas de daño renal (recomendación Ib).

Cuando la ERC se encuentra en estadio II un tamizaje para las complicaciones producidaspor daño
renal se hacen necesarias, por lo anterior este paciente debe ser referido obligatoriamente a
valoración por nefrología quien continuará su tratamiento (recomendación Ib).

Todos los pacientes deben tener ajuste de las dosis de medicamentos de acuerdo a la depuración
de creatinina (40):

SC-FT-473 Página 19 de 28 Mod. Sep/2014

 Depuración de Creatinina
30 - 40 15 - 29 < 15 (diálisis)
Metformina NO USAR
Sulfonilureas Use con precaución NO USAR
Nateglinide Use con precaución NO USAR
Acarbosa/Miglitol 150 mg/día NO USAR
Pioglitazona 15 a 45mg/día 15 a 45mg/día NO USAR
Siptagliptina 50 mg/día 25 mg/día 25 mg/día
Vildagliptina NO USAR
Saxapliptina 2,5 mg/día 2,5 mg/día (con precaución) 2,5 mg/día (con precaución)
Linagliptina 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día

B. Retinopatía Diabética (8)

La retinopatía diabética en la DM2 está fuertemente relacionada con la duración de la enfermedad,

el control glicémico y de la PA. Es la causa más frecuente de ceguera en personas entre 20 y 74
años, igualmente de otras enfermedades oculares como glaucoma y cataratas.

Tamizaje y Diagnóstico

Todos los pacientes con DM2 en el momento del diagnóstico de la enfermedad deben tener un
examen ocular completo por oftalmología que incluya la dilatación pupilar (recomendación Ib).

La principal motivación es establecer rápidamente la presencia de retinopatía y la eficacia de hacer

laser fotocoagulación que prevenga la pérdida visual.

Los pacientes sin retinopatía diabética deben ser valorados por oftalmología anualmente
(recomendación Ib).

Los pacientes con retinopatía diabética entrarán en seguimiento por oftalmología y será este
especialista quien concrete el plan de tratamiento y seguimiento.

C. Pie diabético (8)

Las amputaciones y úlceras en pies son las principales consecuencias de la neuropatía diabética y
de la enfermedad arterial periférica y una de las más comunes y mayor causa de morbilidad y
discapacidad en personas con DM2.

Todos los pacientes con DM2 por lo menos una vez al año deben ser valorados integralmente para
identificar factores de riesgo en el desarrollo del pie diabético (recomendación b): amputaciones
previas, historia de ulceraciones en pies, neuropatía periférica, deformidades en los pies,
enfermedad vascular periférica, discapacidad visual, pacientes en diálisis, pobre control glicémico y
tabaquismo.

Una vez al año deben tener una inspección general de la integridad de la piel, deformidades
músculo- esqueléticas, inspección de pulsos, examen neurológico (vibración, sensación de
pinchazo, reflejos, percepción del umbral de vibración), identificando perdidas de propiocepción
(recomendación Ib).
SC-FT-473 Página 20 de 28 Mod. Sep/2014
La pérdida de la sensibilidad es uno de los indicadores más útiles en el diagnóstico de pie
diabético.

Todos los pacientes con DM2 deben ser educados en reconocer los factores de riesgo para
desarrollar pie diabético, deben entender la implicación de la pérdida de la sensibilidad como un
factor predisponente y como ésta puede ser en parte reemplazada por el auto examen diario de los
pies incluyendo piel, uñas, inspección visual, inspección manual (recomendación Ib).

El abordaje de pacientes con úlceras debe ser por un equipo multidisciplinario que incluya
ortopedia cx vascular y en lo posible podología (recomendación Ib).

Clasificación PEDIS (47)

Este sistema evalúa cinco categorías que según la literatura científica y la opinión de los expertos
son los parámetros más relevantes para los proyectos de investigación en úlceras diabéticas. Estas
categorías son: irrigación, extensión, profundidad, infección y sensibilidad. Cada una de estas
categorías es graduada de forma independiente.

SC-FT-473 Página 21 de 28 Mod. Sep/2014

 Consenso internacional para la clasificación y manejo de pie diabético, 2008 (47).

Clasificación del Riesgo

Una vez el paciente es diagnosticado como diabético tipo 2, el médico experto y/o el médico
internista a cargo, debe entrar a determinar el riesgo con el cual este paciente cursa la
enfermedad en el momento del diagnóstico y entrará al programa de manejo multidisciplinario.

La determinación del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en

el riesgo de (20):

1. Desarrollar complicaciones micro o macro vasculares.

SC-FT-473 Página 22 de 28 Mod. Sep/2014
2. La existencia de comorbilidades.

3. El riesgo terapéutico por interacciones medicamentosas por

polifarmacia, riesgo de hipoglicemia.
Como herramienta se sugiere que la determinación del riesgo se haga a través de la respuesta a
las siguientes preguntas, con base en los hallazgos del examen clínico y el resultado de los
paraclínicos iniciales (20).

SI NO
¿Está recibiendo tratamiento intensivo con insulina? (Caso positivo: Recibe
insulina de acción intermedia o larga, en la mañana y tarde junto con insulina
de acción rápida o ultra-rápida)
¿Tiene inicio de insulina reciente? (Caso positivo: Inicio en los dos meses
anteriores)
¿Tiene episodios recurrentes de hipoglicemia incapacitante y/o
hiperglicemia y/o cetoacidosis? (Caso positivo: Hipoglicemia incapacitante:
Cifras de glicemia iguales o menores a 60 mg/dl con síntomas que impidan sus
labores más de dos veces semana; Hiperglicemia inacapacitante: Cifras
mayores a 300 mg/dl más de dos veces por semana que haya requerido
hospitalización por síntomas o presencia de cetonuria o cuerpos cetonicos en
sangre
¿Tiene un bajo reconocimiento de la hipoglicemia o historial de
hipoglicemia grave (coma, convulsiones, resucitación de emergencia)?
(Caso positivo: El paciente desconoce la identificación de signos y síntomas de
hipoglicemia o menciona antecedentes relacionados con hospitalizaciones
derivadas de esta)
¿Tiene problemas psicosociales, abuso de alcohol o sustancias que
complican la administración del tratamiento y/o pobre sustento socio
familiar? (Caso positivo: Verificar trastornos sicológicos o siquiátricos , uso
frecuente de alcohol mas de 1 vez por semana o uso de drogas psicoactivas.
Además pobre o ningún apoyo familiar para manejo de la patología)
¿Tiene Hb1AC > 9,0 y por tanto se considera un manejo agresivo o
acelerado? (caso positivo Hb1AC > 9%)
¿No consigue un control glucémico a pesar del tratamiento integral con
una compleja combinación de farmacoterapia? (Caso positivo: Pacientes sin
control a pesar de adherencia al tratamiento, buen uso de medicamentos,
cumplimiento de la dieta y esta comprometido con el autocuidado)
Instrumento adaptado del Clinical Practice Guideline for the Management Of Diabetes Mellitus desarrollado por Tha Veterans
Health Administration (VHA) y el Department of Defense (2.010)

La respuesta positiva a cualquiera de éstas preguntas clasifica al paciente como alto riesgo.
SC-FT-473 Página 23 de 28 Mod. Sep/2014
El riesgo se debe reclasificar con cada cita de control con el médico experto y/ o Medicina Interna
y/o Endocrinología. De acuerdo al riesgo sugerimos el seguimiento por los diferentes actores del
grupo multidisciplinario.

 Riesgo bajo: Paciente DM2 no insulinodependiente y sin complicaciones , Paciente DM 2

insulinodependiente sin complicaciones

 Riesgo Alto: Paciente DM2 insulinodependiente con complicaciones. Paciente DM2 no

insulinodependiente con complicaciones

SC-FT-473 Página 24 de 28 Mod. Sep/2014

8. Algoritmo de Manejo

Paciente
Paciente con
con
sospecha
sospecha de
de
Diabetes
Diabetes Mellitus
Mellitus22

DEFINICIÓN
DEFINICIÓNDE
DECASO:
CASO:
Confirmar
Confirmar Glicemia
GlicemiaBasal
Basal>126
>126mg/dl
mg/dltomada
diagnóstico:
diagnóstico: como
comomínimo
mínimocon
con88horas
horasde
tomada
deayuno
ayuno
Glicemia
Glicemia pre-
pre- Glicemia
Glicemia>>200
200mg/dl
mg/dltomada
tomada
prandial,
prandial, Glicemia
Glicemia después
despuésdedeuna
unaPTOG
PTOGcon con75
75gr
gr
de
deglucosa.
Post-Carga
Post-Carga 7575 gg de
de
glucosa.
HB1AC
HB1AC>>6,5%
glucosa
glucosa o o 6,5%

Hemoglobina
Hemoglobina
Glicosilada
Glicosilada

Inscripción
Inscripción al
al
Programa
Programa

Estratificar
Estratificar el
el Riesgo
Riesgo Realizar
Realizar Estudios
Estudios
Cardiovascular
Cardiovascular Complementarios
Complementarios

Manejo
Manejo Terapéutico
Terapéutico
Inicial
Inicial

No
No
Farmacológico
Farmacológico

Farmacológico
Farmacológico

Seguimiento
Seguimiento

Evaluación
Evaluación de
de
Resultados
Resultados

SC-FT-473 Página 25 de 28 Mod. Sep/2014

1. Bibliografía

1. Nuño Solinís, Roberto. Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que
nunca. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009; Vol. 1: Iss. 3, Article 2.

2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011.

3. Ashner P. Epidemiología de la Diabetes en Colombia. Revista Avances en Diabetología. 2010;

Vol 26: 95-100.

4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the
year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53.

5. Martinez F, Ordoñez I, et al. Deficiencias en el tratamiento de pacientes diabéticos que

terminaron en enfermedad renal crónica. Acta Médica Colombiana. 2007; Vol 32: 57‐67.

6. International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas, 4.th. ed. 2009. Disponible en:
www.diabetesatlas.org.

7. González JC. Diabetes Mellitus tipo 2 en Colombia: costo de la enfermedad. Rev Panamericana
de Salud Pública. 2009; Vol 26:55-63.

8. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care,
December 2014.

9. Committee on Quality of Health Care in America: Institute of Medicine. Crossing the Quality
Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, The National Academies
Press, 2001.

10. et al.; Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ Guides to the Medical Literature: XXV.
Evidence-based medicine: principles for applying the Users’ Guides to patient care. JAMA
2000;284:1290– 1296.

11. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic
targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:
554–559.

12. Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention
effects across studies. Res Nurs Health. 1992; Vol.15: 409-19.

13.Glasgow RE, Osteen VL. Evaluating diabetes education. Are we measuring the most important
outcomes? Diabetes Care 1992; 15: 1423-32.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide. Mayo 2009.

15. International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force 2005.

16. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for
Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. Endocrine Practice. 2012; Vol 17, Sup
2, March – April.
SC-FT-473 Página 26 de 28 Mod. Sep/2014
17. Programas Claves de Atención Interdisciplinaria (PCAI). Guía de Recomendaciones Clínicas –
Diabetes. Gobierno de Asturias. 2012.

18. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline. Type 2 diabetes. 2010.

19. Herpertz S, Petrak F, Albus C, Hirsch A, Kruse J, Kulzer B. Psychosoziales und Diabetes
mellitus. In: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutsches Kollegium Psychosomatische
Medizin (DKPM) (eds) Evidenz- basierte Diabetes-Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003;
12 (Suppl 2).

20. Clinical Practice Guideline for the Management of Diabetes Mellitus. Veterans Health
Administration (VHA) and the Department of Defense (DoD). Version 4. 2010.

21. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C
assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; Vol. 32:1327–1334.

22. Inzucchi Silvio, Bergenstal Richard, et all. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A
Patient Centered Approach. Diabetologia (2012) 55:1577–1596.

23. Blonde L. Current antihyperglycemic treatment guidelines and algorithms for patients with type
2 diabetes mellitus. Am J Med 2010;123(Suppl.):S12–S18.

24. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:2545–2559.

25. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood
glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:2560–2572.

26. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular
and microvascular complicationsin type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713.

27. Monnier L et al. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the
Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients: Variations with increasing levels of
HbA1c. Diabetes Care 2003;26:881–885.

28. Hirsch I. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352:174-183

29. Scottich Intercollegiate Guidelines Network. Management of Diabetes. A National Clinical

Guideline. SING 116. 2010.

30. Blonde. Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin
analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets - the TITRATETM study.
Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623-631

31. Ampudia Blasco F. J., Rosenstock J. Estrategias de Insulinización en la Diabetes Mellitus tipo
2. Revista Avances en Diabetología 2008 Vol 24: 7-20.

32. Holman R, et al. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J
Med 2009;361:1736-47.
SC-FT-473 Página 27 de 28 Mod. Sep/2014
33. Davidson MB, Raskin P, Tanenberg RJ, Vlajnic A, Hollander P. A stepwise approach to insulin
therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and basal insulin treatment failure. Endocrine
Practice. 2011. 17:395–403.

34. Raccah D. Options for the intensification of insulin therapy when basal insulin is not enough in
type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2008;10 (Suppl. 2): 76–82.

35. Meneghini L, Mersebach H, et al. Stepwise Insulin Intensification. Endocrine Practice. 2011 Vol
17 No. 5 September/October.

36. Sáez de la Fuente J. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008;208(2):76-86.

37. Hold T, Kumar S. ABC of Diabetes, 6th edition. BMJ Books. Blackwell Publishing 2010.

38. Miller M. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated
haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis
of the ACCORD study. BMJ 2009;339:b5444.

39. Levey AS. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estimating
Glomerular Filtration Rate with Standardized Serum Creatinine Values. Clin. Chem, 2007
Apr;53(4):766-72. Epub 2007 Mar 1.

40. Guía de atención para pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Comité editorial: Álvaro Márquez,
Luis Guillermo Chica,Juan Gabriel Cendales Rey, Leidy Paola Prada Romero, Constanza Cabrera,
Héctor Wilman Castillo Ángulo, Sandra Jaimes Silva. SOCIEDADES COLABORADORAS:
Federación Médica Colombiana, Novo Nordisk,Qualyco.2013.

41. Davies et al. Diabetes Care 2001;24:1167–74; Jarrett et al. Diabetologia 1982;22:79- 84.

42. http://www.revistadiabetes.org/ver_diabetes.asp?cod=34&tipo=temas (consultado 26 de

noviembre de 2.013).

43. Kaiser Permanent Kaiser Oakland, USA 2012.

44. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (2003).

45. Estrategia RECONOZCO; Harold Muñoz, Gloria Helena Mejía. 2011.

46. GALENUS, Revista para los médicos de Puerto Rico, Volumen 20, 2010. Nuevas Guías Para el
Diagnóstico de la Diabetes Mellitus, Myriam Z. Allende Vigo, MD, MBA, FACP, FACE.

47. Consenso internacional para la clasificación y manejo de pie diabético, 2008.

SC-FT-473 Página 28 de 28 Mod. Sep/2014