Ruta de Atencion Perinatal

GUIAS DE MANEJO GINECOOBSTETRICIA
1
INTRODUCCION
Con el firme propó sito de brindarle a los médicos que laboran con la
Institució n en el servicio de Ginecología y Obstetricia una mejor
orientació n que facilite la uniformidad de criterios y un mejor
entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elaboró
y adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que diariamente
se atienden en este servicio; las cuales está n a disposició n de todo el
personal médico para su consulta, revisió n y comentarios a que haya
lugar. Las guía de manejo se realizan de manera conjunta con el Hospital
Niñ o Jesú s de Barranquilla.
El presente manual de Guías de manejo no pretende ser un texto de

Ginecoobstetricia; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos
y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnó sticos, clínicos y
terapéuticos basados en la evidencia clínica de nuestra institució n,
tratando de encontrar el camino má s adecuado y sustentado para que las
conductas derivadas de su aplicació n, beneficien el trabajo del médico
general y de los Ginecó logos y se establezcan criterios prá cticos aú n para
el especialista, con el propó sito de beneficiar a las usuarias clasificadas
con patologías obstétricas de alto riesgo.
De acuerdo a la estructura de la ruta materno perinatal, que requieren

internació n hospitalaria garantizando la atenció n de la població n
afiliada.
Dentro del grupo de riesgo materno perinatal, se encuentran eventos

específicos que hacen parte de esta guía y ruta de atenció n, como son:
Hemorragias, Trastornos hipertensivos complicadas, enfermedades
infecciosas, endocrinoló gicas y metabolicas, enfermedades congénitas y
metabó licas – Bajo peso – Prematurez. Asfixia.
OBJETIVO GENERAL
Implementar, clarificar y unificar criterios en el manejo del paciente en

el servicio de Ginecología y Obstetricia de XXX, para brindar un servicio
de calidad y ofrecer unos resultados ó ptimos logrando racionalizar los
recursos y sujeto al proceso de mejoramiento continuo de la calidad en
la atenció n en salud.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de

presentació n frecuente en cada uno de los servicios
2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atenció n en salud al usuario
3. Racionalizació n de los recursos
4. Disponer de un instrumento de evaluació n y auditoria clínica.
5. Socializació n y adherencia de las guías a todo personal asistencial de salud.
CAMPO DE APLICACIÓN
La totalidad de las pacientes que requieran atenció n en nuestros

servicios de cuidados intensivos.
RESPONSABLE: Equipo multidisciplinario
Enfermera jefe
Auxiliares
Ginecó logo o perinatología segú n el caso
3
Intensivista
EL servicio de uci adulto que presta medicina alta complejidad en su totalidad es

intermedio enfatizando má s en la atenció n de la materna.
Teniendo en cuenta la resolució n 2003, 3100 tenemos monitor fetal, monitores
multiparametros, ecó grafos, ventiladores, stock de medicamentos recurso humano,
con todos los requerimientos para atender a una materna, ademá s de ello kit
adicional para có digo rojo y violencia sexual.
RUTA DE ATENCION INTEGRAL MATERNA
Paciente procedente del hospital de los servicios de urgencia ginecoló gica,

hospitalizació n, sala, parto, cirugía y consulta de externa, estas pacientes son
valoradas en los diferentes servicios por ginecología y por perinatología, segú n el
caso los cuales definen la conducta a seguir con la paciente.
Xxx realiza ingreso se continua el protocolo de atenció n integral de la materna con

el equipo interdiciplinario-ginecologo, perinato(HNJ) e intensivista segú n el caso.
Al realizar la respectiva valoració n se define la conducta a seguir si está
embarazada manejo expectante o desembarazar.
En el caso de las materna que tienen diagnosticado VIH ellas ingresan con su
respectivo kit dotados por su EPS está n incluidos en el programa de vigilancia de
salud pú blica (VIH) Y en algunas excepciones que ingresen sin el kit son
suministrados por el hospital cuando la paciente no cuenta con el kit porque no es
asegurada Xxx realiza la solicitud y adquisició n del medicamento a farmacia.
Si la materna amerita valoració n por otras subespecialidades, como nefrología,

cardiología u otras se hace la solicitud para la interconsulta
Si amerita realizació n de otros estudios como ecocardiograma resonancia
magnética se tiene subcontratada con otras instituciones como radió logos
asociados. En caso que necesite mayor complejidad se realiza el proceso de
referencia y contra referencia.
TERAPIA INTENSIVA
OBJETIVO Proporcionar atenció n médica especializada a las pacientes que se
encuentren en estado crítico como resultado de atenció n obstétrica o ginecoló gica
y que requieran una monitorizació n y tratamiento estrechos, con el fin de
mantener una estabilidad hemodiná mica, mejorando las condiciones de las
pacientes.
FUNCIONES
1. Atender y coordinar las actividades de la especialidad de cuidados críticos con
calidad y calidez a la paciente obstétrica en estado crítico que requiera atenció n
medica; como complicaciones graves de la prá ctica Gineco obstétrica diaria, para
colaborar en la disminució n de la morbi-mortalidad materna.
2. Establecer diagnó stico, tratamiento y pronó stico oportunos de las pacientes que
ingresan a la sala de terapia intensiva, informando adecuadamente a la paciente
4
y/o sus familiares en un lenguaje claro y comprensible acerca de las condiciones
clínicas para asegurar una atenció n médica personalizada.
3. Llevar a cabo la historia clínica en apego a la Norma de la historia clínica, para la
atenció n requerida de la paciente.
4. Solicitar y llevar a cabo las interconsultas requeridas de las pacientes para su
control y seguimiento, en mejora de la patología agregada al embarazo y disminuir
el riesgo de morbi–mortalidad materno fetal.
5. Realizar y reportar diariamente a la Jefatura del Servicio el registro de todas las
actividades realizadas, así como las eventualidades y complicaciones que se
presenten, con la finalidad de establecer datos locales y nacionales de las
complicaciones en la atenció n médica.
6. Mantener comunicació n constante con los ginecó logos e intensivista en los casos
de pacientes en estado crítico que representen un riesgo de mortalidad materna
para dar seguimiento de las mismas y colaborar en la medida de lo posible para la
disminució n de la tasa de mortalidad materna.
7. Fomentar y supervisar la aplicació n de las guías clínicas, lineamientos y
programas nacionales para la disminució n de la morbi-mortalidad materna.
MEDICINA MATERNO FETAL
OBJETIVO Promover, organizar y coordinar las actividades del personal médico

evaluando la atenció n y manejo de pacientes que cursen con embarazo de alto
riesgo y de pacientes en puerperio, que cursaron con tal diagnó stico para prevenir
complicaciones derivadas del mismo.
FUNCIONES
1. Integrar a través del interrogatorio y de la revisió n física con ayuda de apoyo
tecnoló gico a las pacientes enviadas con diagnó stico de embarazo de alto riesgo
para la disminució n de la morbi-mortalidad materna y perinatal.
2. Realizar evaluació n y aná lisis de patología agregada al embarazo de alto riesgo
y/o patologías ginecologicas, decidiendo, de acuerdo a esto, la conducta y manejo
indicado, así como los exá menes de laboratorio y gabinete, interconsulta a otras
especialidades, eventos quirú rgicos, internamientos, referencia al á rea de registro
clínico, ultrasonido estructural u otros servicios de acuerdo al caso con la finalidad
de dar solució n a sus problemas y prevenir las complicaciones derivadas del
embarazo de alto riesgo.
3. Llevar a cabo la historia clínica en apego a la Norma, para la atenció n requerida
de la paciente.
4. Coordinar y seguir los programas de acuerdo al plan de trabajo con la finalidad
de mejorar el pronó stico del binomio y disminuir el riesgo de morbi–mortalidad
materno fetal.
5. Coordinar la consulta para la atenció n de las pacientes de embarazo de alto
riesgo; así como llevar a cabo los exá menes de laboratorio y gabinete mínimos
solicitados de las diferentes patologías para complementar su estudio.
6. Realizar el internamiento oportuno e interrupció n del embarazo de acuerdo al
caso amerite y siguiendo las Normas y Procedimientos del caso.
7. Valorar el riesgo de malformaciones congénitas incompatibles con la vida y la
interrupció n del embarazo previa autorizació n del Jurídico conjuntamente del
consenso medico y comité de bioética.
5
8. Realizar seguimiento del puerperio hasta su egreso y en consultas posteriores de
acuerdo a la patología asociada al embarazo segú n el caso amerite.
9. Dar consejería en planificació n familiar a las pacientes puérperas de embarazos
de alto riesgo para disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal y mejorar su
calidad de vida.
OBSTETRICIA ALTO RIEGO
OBJETIVO: Programar, organizar y supervisar las actividades desarrolladas en las

á reas de las Unidades de Hospitalizació n y Consulta Externa, para su control y
brindar la mejor atenció n médica a la paciente obstétrica.
FUNCIONES
1. Dar seguimiento a pacientes de bajo riesgo obstétrico, como establece la norma
para atenció n de embarazo, parto y puerperio. En caso de detecció n de factores de
riesgo o patologías agregadas canalizar oportunamente a embarazo de alto riesgo.
2. Dar consejería oportuna para planificació n familiar post evento obstétrico y en
caso necesario manejo multidisciplinario con los servicios de nutrició n y/o
psicología si el caso lo amerita.
3. Llevar a cabo historia clínica completa como dicta la norma, así como la solicitud
de exá menes de laboratorio y gabinete y registrar el resultado, así como un
comentario de los mismos.
4. Realizar actividades clínicas y quirú rgicas asistenciales de acuerdo a las
necesidades del Servicio, para mejorar con calidad y calidez la atenció n oportuna
de las pacientes.
5. Favorecer, realizar y supervisar la aplicació n del Programa Nacional de
Lactancia Materna, Planificació n Familiar y Reanimació n Neonatal.
6. Llevar a cabo el registro estadístico para la notificació n nacional de los
diferentes tipos de nacimiento eutó cico que se atienda en el Servicio, para dar
seguimiento a las metas y objetivos en sus á reas de trabajo de Hospitalizació n.
7. Llevar a cabo el seguimiento de pacientes puérperas si el caso lo amerita por
factores de riesgo, complicaciones o evolució n tó rpida para disminuir el riesgo de
morbimortalidad materna.
8. Establecer los procedimientos y métodos específicos de trabajo en la Unidad,
para agilizar los procedimientos propios del á rea como planificació n familiar,
hospitalizació n y egreso.
9. Supervisar el desarrollo del trabajo desempeñ ado en el á rea, para agilizar el
trá mite en la elaboració n de los certificados de nacimiento, llevar a cabo el apego a
la norma del expediente clínico.
10. Realizar y coordinar las citas de seguimiento, para detectar problemas, buscar
soluciones y mejorar su funcionamiento.
UNIDAD DE GINECOLOGÍA
OBJETIVO: Planear, organizar y supervisar las actividades desarrolladas en el á rea

de Ginecología para su control y brindar la mejor atenció n a la paciente que lo
amerite.
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FUNCIONES
1. Dar seguimiento a las metas y objetivos en las á reas de trabajo de
Hospitalizació n y en los quiró fanos asignados a los procedimientos quirú rgicos
ginecoló gicos.
2. Establecer los procedimientos y métodos específicos de trabajo en la Unidad de
Ginecología.
3. Realizar actividad quirú rgica de cirugía ginecoló gica tradicional junto con el rol
de médicos Ginecó logos del Servicio en los días disponibles para ello, de acuerdo a
la programació n semanal, en conjunto con el Servicio de Anestesiología.
4. Supervisar el desarrollo del trabajo desempeñ ado en el á rea clínica y quirú rgica
del Servicio, para su control requerido. 5. Llevar a cabo el registro estadístico de
los diferentes tipos de procedimientos que se atienda en el Servicio, para dar
seguimiento a las metas y objetivos en sus á reas de trabajo de Hospitalizació n y de
la Consulta Externa.
5. Realizar actividades clínicas y quirú rgicas asistenciales de acuerdo al rol
quirú rgico establecido por el ginecó logo.
I. GUIA DE ATENCION DE TRASTORNO

HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
1. Justificación
Las alteraciones hipertensivas que acompañ an al embarazo

determinan una complicació n obstétrica frecuente y de notable
morbimortalidad materna y perinatal. Es una entidad de prevalencia
sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la
bú squeda de medidas preventivas. El pronó stico es susceptible de
modularse mejorando el diagnó stico temprano (1). La incidencia se ha
calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es la primera
causa de morbimortalidad materna en nuestro país.
La Preeclampsia es la manifestació n hipertensiva má s frecuente del
embarazo, siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la
que se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano
(2).
El diagnó stico de Preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia
de una disfunció n orgá nica mú ltiple que conduce a vigilar los criterios
de compromiso severo de cada uno de los ó rganos vitales. Esta
condició n siempre ha sido considerada la base clínica para entender la
alta morbimortalidad del síndrome (1,2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones

hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer
educació n individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando
se requiera.
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Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.

• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnó stico, manejo e intervenció n para un uso
racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
• Identificar tempranamente los criterios diagnó sticos.
3. Definiciones
Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensió n en el embarazo

cuando se tiene una presió n arterial sistó lica mayor o igual a 140 mm
Hg., o una presió n arterial diastó lica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas
cifras deben ser confirmadas de manera repetida después de
encontrarse la paciente en reposo mínimo, cinco minutos o durante un
seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo
de dos
registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de
diferencia de tiempo entre cuatro y seis horas, confirma el diagnó stico
de Hipertensió n Arterial (1,2).
Preeclampsia. El diagnó stico debe hacerse en toda embarazada

presente Hipertensió n después de la semana veinte de gestació n; y
uno o má s de los siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia
renal, enfermedad hepá tica, alteraciones neuroló gicas, alteraciones
hematoló gicas o alteraciones fetoplacentarias (1)
Eclampsia. Es la aparició n de convulsiones tó nico cló nicas

generalizadas y complejas, durante el curso clínico de la Preeclampsia,
después de la semana veinte del embarazo; o durante el puerperio,
también puede presentarse como Amaurosis Sú bita o Coma (1,2).
Hipertensión crónica. Es la presencia de Hipertensió n Arterial

detectada antes de la gestació n o antes de la semana veinte del
embarazo, que persiste después de la sexta semana postparto (1,2).
Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el

desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con
Hipertensió n Cró nica preexistente (1,2).
Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensió n que aparece después

de la semana veinte de gestació n, sin ninguna otra característica del
desorden multisistémico de la Preeclampsia. Es un diagnó stico
provisional que amerita reclasificació n en el postparto; si el cuadro es
de rá pida recuperació n y las cifras retornan a lo normal, se clasifican
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como Hipertension Transitoria y si las cifras tensionales permanecen
elevadas por má s de seis semanas, se clasifica como Hipertensió n
Cró nica (1,2). La Hipertensió n Gestacional puede ser la primera
manifestació n de una Preeclampsia. La medició n de la presió n arterial
debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones
(1,2):
• La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de

la medició n.
• Debe usarse un brazalete adecuado para el diá metro del brazo
• Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el baló n 20 mm Hg por
encima del nivel en que se deja de palpar el pulso.
• El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo.
• El valor sistó lico debe observarse directamente en el
esfigmomanó metro y el diastó lico por auscultació n del 5º Ruido de
Korotkoff.
• Só lo se utilizará el 4º Ruido de Korotkoff cuando el 5º se encuentre
muy pró ximo al cero
• En la primera consulta se debe hacer medició n en ambos brazos; y
en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia
significativa en ambos brazos, se enviará a valoració n especializada
• Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 añ os,
fisioló gicamente presentan cifras tensió nales menores que las
mujeres adultas, por lo tanto el límite patoló gico del 140/90 mm Hg
no es extrapolable a esta població n.
• No es indispensable el uso de equipos electró nicos de manera
rutinaria para medir la presió n arterial. Los tensió metros de columna
de mercurio, siguen siendo la mejor opció n como instrumento para
medir la tensió n arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento
importante en los consultorios de maternidad y en las salas de
admisiones para trabajo de parto.
4. Preeclampsia
Factores de Riesgo
La Preeclampsia es má s probable en las pacientes con los siguientes

antecedentes (3):
9
Está demostrada la importancia de la evaluació n del riesgo
biosicosocial durante la primera consulta y a lo largo del control
prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que
pueden tener variables psicoló gicas y sociales de riesgo: embarazos
no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensió n emocional y falta de
soporte familiar entre otros (4).
Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6):
• Primigestantes adolescentes (< 16 añ os).

• Multigestantes con primipaternidad.
• Multigestantes con antecedente de Preeclampsia.
• Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre.
• Mola Hidatiforme.
• Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes,
síndrome de Cushing, disfunció n tiroidea, feocromocitoma,
nefropatía, entre otras.
• Farmacodependencia.
• PreHipertensió n (Ver Tabla 1)
Diagnóstico
El diagnó stico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que
presente Hipertensió n Arterial después de la semana veinte de
gestació n y uno o má s de los siguientes hallazgos (1):
• Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30

mg/dL, en muestra aislada (+). La proteinuria está presente en la
mayoría de mujeres con Preeclampsia pero puede estar ausente aú n
en mujeres con Eclampsia o enfermedad multisistémica secundaria a
la Preeclampsia.
• Insuficiencia renal: creatinina plasmá tica mayor de 1.01 mg/dL ú
Oliguria, gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora).
• Enfermedad Hepá tica: aumento de las transaminasas, epigastralgia
severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales
serían: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.
• Alteraciones Neuroló gicas: cefalea severa con hiperreflexia,
10
hiperreflexia, clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas,
visió n borrosa, fotofobia, amaurosis sú bita o fosfenos) o alteraciones
en el estado de conciencia.
• Alteraciones hematoló gicas, Trombocitopenia: recuentos
plaquetarios menores de 150.000xuL (técnica manual). Coagulació n
intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con
respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulació n (TP y
TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de
degradació n de la fibrina (PDF). Hemó lisis: bilirrubinas mayores de
1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa
lá ctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
periférico.
• Alteraciones feto-placentarias: restricció n del crecimiento fetal,
ó bito fetal y abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia
fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en
la monitoria fetal, Oligohidramnios, anormalidades en el doppler,
entre otros.
En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patoló gicos

de rá pida instauració n confirmados por ganancias ponderales
anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 gr/semana) como
un factor de riesgo para la entidad (5).
• Para hacer el diagnó stico temprano de Preeclampsia a toda paciente

con Hipertensió n Arterial menor de 160/100 y sin sintomatología
asociada, se le debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas,
transaminasas, cuadro hemá tico, creatinina, á cido ú rico, ecografía y
pruebas de bienestar fetal, segú n edad gestacional.
Ante la presencia de alteració n en alguna de las pruebas anteriores, se
solicitará : bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de
coagulació n. La radiografia de tó rax esta indicada cuando se sospecha
Edema Pulmonar.
En la paciente con compromiso neuroló gico, otra sintomatología
asociada, sospecha de compromiso de ó rgano blanco o tensió n arterial
mayor a 60/100 se le deben hacer todos los examenes mencionados
desde el ingreso.
Manejo de la paciente con preeclampsia
Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisió n a III Nivel. El

manejo es (8, 9,10):
a. Hospitalizar.
b. Nada vía oral.
c. Líquidos endovenosos: infusió n de líquidos de acuerdo al gasto
urinario y estabilidad hemodinamica.
d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profilá ctico
11
en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos
ampollas de Sulfato de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30
minutos); y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (Se
sugiere diluir seis ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de DAD
5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con monitorizació n permanente de
gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculo tendinosos
(NE 1a, A) (20,26)
e. Maduració n pulmonar fetal entre semana 26 y 34. ¿Trascendental
ante la necesidad de interrupció n del embarazo?. Betametasona 12 mg
IM c/24 horas dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im
cada seis horas cuatro dosis.
f. Sonda vesical a cistofló .
g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal.
h. Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados
(LA/LE); y signos vitales horario durante la administració n de Sulfato
de Magnesio.
i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras
tensionales luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o
una PAM mayor a 105 mmHg así (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A)
• Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta
completar 80 mg IV c/10 min, segú n respuesta o infusió n 1 a 2
mg/min, má ximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A).
• Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60
mg y luego 10-20 mg c/6 h. vía oral. Dosis má xima de 120 mg en 24
horas (NE 1a, A).
• Nitropusiato de Sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no
respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un
má ximo de 5 mcg/kg/min. Precaució n: envenenamiento con cianuro y
tiocianatos.
• Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis má xima: 6 mg/día.
• Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas
• Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continú an dosis de 5
mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta,
debe pasarse a otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en
Colombia.
j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14)
• Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A).
• Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas.
• Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.
• Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.
Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8)
Indicaciones:
1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar

misoprostol.
2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez
12
pulmonar confirmada.
3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y
desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios
ó rganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas.
4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de
cuidados intensivos neonatal de cada institució n.
5. Estado fetal no satisfactorio:
a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla).
b. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida o ausente,
desaceleraciones espontá neas.
c. Monitoria fetal con estrés positiva.
d. Indice de líquido amnió tico menor a 5 cm.
e. Puntuació n de Fisher para monitoría fetal menor a 4 (Ver Tabla).
f. Perfil biofísico menor de 6 ú 8 (Ver Tabla).
g. Peso fetal estimado menor de percentil 3.
Manejo expectante
Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclá mptica. Si la

paciente mantiene cifras tensionales controladas (Prehipertensivas o
estadío I), y no tiene compromiso progresivo orgá nico se debe
manejar hospitalariamente de manera expectante (NE 1b-, D) (30) con
control cada 72 horas de cuadro hemá tico, transaminasas, creatinina y
perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas,
transaminasas, cuadro hemá tico, creatinina, á cido ú rico, ecografía,
doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, segú n edad
gestacional. Ante la presencia de alteració n en alguna de las pruebas
anteriores se solicitará : bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y
tiempos de coagulació n. Se recomienda iniciar profilaxis antiembó lica
con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2).
Eclampsia
Se debe iniciar manejo y remitir a una institució n de III Nivel. Manejo (16,17):
• Hospitalizació n.
• Manejo de vía aérea.
• Oxígeno por cá nula nasal o má scara facial.
• Reposo absoluto.
• Evitar estímulos externos.
• Suspender la vía oral.
• Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16).
• Sonda vesical para control de diuresis.
• Monitorizar paciente y feto.
• Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional:
a. Vía vaginal: en un plazo má ximo de 6 horas, si las condiciones
13
materno fetales lo permiten.
b. Cesá rea: segú n indicació n obstétrica (En dos horas), deterioro
materno fetal. No proximidad de parto vaginal.
• Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio:

Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta
completar 24 A 48 horas sin compromiso neuroló gico. (NE 1b, A) (29)
Si no hay control de la convulsió n, asegurar vía aerea y administrar un
segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y
administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una
tercera convulsió n adicionar Fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 -
15 mg/kg/ bolo en solució n salina sin sobrepasar 50 mg/min, y
mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día. No se recomienda el uso de
Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte
ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26).
El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se
administra IV 10 mL de solució n al 10%, usar dosis respuesta.
Eclampsia atípica:
Cuadro neuroló gico que aparece antes de la semana 24 del embarazo,
o después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la
crisis
Eclampsia complicada:
Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañ an de accidente
cerebro vascular, Hipertensió n endocraneana o edema cerebral
generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neuroló gico
persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclá mptico (tres o
má s convulsiones), coma prolongado.
Manejo de las convulsiones
Durante la convulsió n debe colocarse a la paciente en decú bito lateral,

evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar
oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal, el
compromiso fetal es muy importante por el período transitorio de
apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in ú tero.
El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la
recuperació n del estado de conciencia materno y la estabilizació n de
las cifras de tensió n arterial.
Frente a los casos de compromiso neuroló gico persistente y
progresivo, probablemente sea necesaria la administració n
coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como
Difenilhidantoína. En el estatus convulsivo eclá mptico, la paciente
debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17).
Valoración materna (cada hora)

14
• Hoja neuroló gica Escala de Glasgow.
• Tensió n arterial.
• Frecuencia respiratoria.
• Reflejos (Patelar).
• Control estricto de líquidos administrados y eliminados.
Se recomienda estudio de neuroimá gen mediante resonancia nuclear

magnética para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes
cerebro vasculares, isquémicos o hemorrá gicos o la presencia de
edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolució n
neuroló gica satisfactoria, presentan la convulsió n después de 48 horas
postparto, casos de Eclampsia Atípica o Complicada (15,16).
Síndrome Hellp (23)
Caracterizado por los siguientes hallazgos

• Hemó lisis
 Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
 Bilirrubina total > 1,2 mg /dL.
 Deshidrogenasa lá ctica > 600 U/L.
• Elevació n de las enzimas hepá ticas
 Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L
• Trombocitopenia
 < 150.000 plaquetas /mm.
• Síntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria
 Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Ná usea y vó mito.
Malestar general. Cefalea, Lívido reticularis,taquicardia.
7.5.1. Manejo
7.6.1.1 Valoración y estabilización materna
• Reposo absoluto.
• Expansió n del volumen plasmá tico: usar preferiblemente
soluciones cristaloides.
• Tratamiento de la Hipertensió n.
• Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.
• Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma
subcapsular hepá tico.
• Control completo de paraclínicios cada 24 horas.
• Se recomienda la transfusió n de plaquetas antes del parto vaginal o
cesá rea, cuando el recuento es menor a 20000 (2).
• Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad
gestacional. La vía del parto se determinará segú n indicació n
obstétrica.
• Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por
lo menos 2 unidades de sangre total o gló bulos rojos empaquetados y
15
derivados sanguíneos (2).
• Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda
paciente con Síndrome Hellp con manifestaciones hemorragíparas. En
estos casos probablemente se amerita la correcció n con plasma fresco.
8. Manejo postparto
Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras

48 a 72 horas postparto o postcesá rea en paciente sin complicaciones.
La paciente con
complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunció n
orgá nica. Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al
séptimo día postparto o post cesá rea.
Este período es crítico por la aparició n frecuente de complicaciones

tales como Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe
vigilarse la redistribució n de líquidos, que se manifiesta por una fase
de poliuria acuosa, con disminució n progresiva de los edemas
patoló gicos.
Las cifras de tensió n arterial permanecen elevadas durante las

primeras seis semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando
perió dicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con
proteinuria severa, debe mejorar ostensiblemente durante las
primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre probablemente
exista una Nefropatía Asociada.
Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es

importante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50%
durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los
casos de Síndrome Hellp.
9. Prevención
La suplemetació n de Calcio esta indicada en todas las pacientes con

baja ingesta de Calcio, se recomienda utilizar entre 600 y 1200 mg de
Calcio al día, siendo muy ú til en todas las mujeres adolescentes
menores de 16 añ os (NE 1a, A) (31).
Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda

en pacientes con alto riesgo de Preeclampsia en las siguientes
circunstancias: paciente hipertensa cró nica, paciente con síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos y paciente con antecedente de
Preeclampsia de aparició n temprana (embarazo menor de 34
semanas).
Se recomienda iniciar lo má s pronto posible en el primer trimestre o

16
preconcepcional y suspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28).
ANEXOS
17
18
FLUOGRAMA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PREECLAMPSIA
FLUJOGRAMA MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
II. GUIA DE ATENCION DE PARTO PRETERMINO
1. Justificación
En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 10- 15%

de todos los nacimientos; y en promedio, el 55% corresponde a gestaciones
pretérmino. La prematurez se asocia con Síndrome de Membrana Hialina,
Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la prevenció n
y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las ú ltimas décadas.
El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la mortalidad neonatal en
recién nacidos, sin malformaciones congénitas; y del 50% de los niñ os, con
secuelas neuroló gicas. Los avances en las Unidades de Cuidados Intensivos
neonatales han mejorado el resultado de los neonatos pretérmino, pero la
incidencia de partos pretérmino no ha disminuído. Antes de la semana 29 el mejor
predictor de sobrevida es la edad gestacional; y después de la semana 29, el
principal predictor de sobrevida es el peso fetal.
2. Objetivos
Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar

el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y
morbimortalidad materno fetal; ofrecer educació n individual; y remitir a la
gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se requiera
para un manejo integral.

• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
continuo.
• Unificar criterios de diagnó stico, manejo e intervenció n para un uso racional de
los recursos, brindando una buena calidad en el servicio.
• Educar a la familia gestante.
3. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atenció n a la gestante.
4. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institució n de salud por signos o
síntomas de trabajo de parto pretérmino.
5. Definición
El trabajo de parto pretérmino es la instauració n del trabajo de parto, entendido

como la actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina
cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de gestació n
(154 - 259 días).
´
6. Diagnóstico
• Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha de la
ú ltima regla confiable.
• Documentació n objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20
minutos con uno de los siguientes:
 Membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical
documentadas: borramiento del
 80% o dilatació n de 2 cm.
 Cervicometría menor de 25 mm.
 Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometría menor de 25 mm.
7. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino
Modificaciones cervicales
Evaluación del tacto vaginal
Se han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este
pretérmino, a término o postérmino. Stubbs y Cols. describieron una sensibilidad
de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto pretérmino a las
34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios similares y señ alaron
que una dilatació n de 2 cm. tenía una sensibilidad de 57% y una especificidad de
94% para predecir trabajo de parto pretérmino con un valor predictivo positivo de
27% y negativo de 94%. Estos datos se han encontrado por lo general en pacientes
con dilataciones menores de 3 cm.; la principal desventaja de este tipo de
valoració n es la inconstancia relativa, inherente al tacto del cuello uterino, ademá s
que el borramiento normal del cuello ocurre con acortamiento desde el orificio
interno hacia el externo.
Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría)
El riesgo de parto pretérmino está inversamente relacionado con la longitud del

cérvix, entre má s corta la longitud cervical má s alto el riesgo de parto pretérmino.
Para simplificar el uso de la longitud cervical en la prá ctica clínica, la mayoría de
estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm (Percentil 10) o menor de
15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones.
La edad gestacional durante la cual se detecta un cérvix corto, impacta sobre la

probabilidad del parto pretérmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a las
16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretérmino que ésa
misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe evidencia de
que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es un pará metro
predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes asintomá ticas con alto
riesgo de parto pretérmino (1) (NE 1a, A).
Contracciones uterinas
Las gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con

tocodinamometría. Se observa un incremento progresivo de las contracciones
cinco semanas antes del parto, ésto predice parto pretérmino con una sensibilidad
de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren sintomatología que no
corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se recomienda el uso de la
actividad uterina referida por la paciente como ú nico pará metro para el
diagnó stico de parto pretérmino.
8. Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino
Factor Materno:
Bajo nivel socio econó mico, edad menor de 17 añ os o mayor de 35, peso materno
menor de 40 kilos o IMC Pregravídico menor de 18, analfabetismo, há bito de
fumar, fá rmaco-dependencia, anomalías ú tero cervicales, infecciones
cervicovaginales, infecció n urinaria, Diabetes, Hipertensió n Arterial Cró nica,
antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control
prenatal.
Factores Fetales:
Malformaciones congénitas, restricció n del crecimiento intrauterino, antecedente

de pérdida fetal.
Factores Ovulares:
Embarazo mú ltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de

implantació n (Placenta previa), abruptio de placenta, morfoló gicos (Placenta
circunvalada), Hemangiomas, inserció n marginal del cordó n umbilical.
Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometría menor de 25 mm (RR 6,5),
Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4).
FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO
9. Etiología
En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque

se reú nen una serie de factores desencadenantes. En el 30% de los partos
pretérmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran factores
asociados a infecció n intrauterina. Dentro de las causas maternas está n: la
Preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstétricas como Apendicitis y
Colecistitis, las enfermedades sistémicas, los traumatismos y la drogadicció n.
Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las

malformaciones congénitas. La infecció n cervicovaginal y la corioamnionitis son
uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos má s
frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,
Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia
Trachomatis y Estreptococo del grupo B.
Las infecciones extrauterinas maternas está n presentes en el 5 a 10% de los PPT,

especialmente Infecció n de Vías Urinarias (IVU) y la enfermedad periodontal.
En esta Guía se excluye el parto pretérmino por indicació n médica.
10. Fisiopatología
11. Manejo
• Hospitalizar, hidratació n y reposo en cama. Solicitar ecografía, monitoría fetal si

no se ha realizado, cuadro hemá tico, Proteína C Reactiva (PCR), parcial de orina,
urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exá menes de control prenatal y
complementar los necesarios.
• Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestació n hasta la
semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs. Se
recomienda maduració n pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2)
• Tratar las infecciones detectadas
• Iniciar ú tero inhibició n en caso de que no exista contraindicació n como:
Corioamnionitis, insuficiencia placentaria, muerte fetal, cardiopatía materna,
trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas,
hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles
con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal,
sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodiná mica, trabajo de parto avanzado.
Útero inhibición
Los medicamentos de elecció n para iniciar ú tero inhibició n son:
Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera elección)
Mecanismo de acción
Inhiben el ingreso del ió n calcio a través de la membrana de la célula muscular y

diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido
también causa decremento de la actividad miometrial.
En una revisió n de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con inicio

de trabajo de parto entre semana 20 – 36 se encontró que los bloqueadores de
calcio reducen el nú mero de partos pretérmino dentro de los 7 días posteriores al
inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los ocurridos antes de la
semana 34 de gestació n (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99). De estos agentes el má s
usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a, A) (3).
Metabolismo
Hepá tico, excreció n en un 70-80% renal.
Efectos adversos
• Maternos: vaso dilatació n e hiperemia facial, cefalea o ná useas, hepatotoxicidad.

Hipotensió n transitoria asociada a aumento de frecuencia cardíaca.
• Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguíneo.
Presentación de Nifedipino
Cá psulas por 10 mg.

Dosis
• 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos por

10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Dosis má xima 120 mg acumulada en 24 horas.
Anti inflamatorios no esteroideos (segunda elección antes de la semana 32)
Indometacina
Es el má s estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones, estudios

han mostrado que tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes 48 horas al
inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado en pacientes
con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía actualizada haya
demostrado un volumen normal de líquido amnió tico (NE 1b, A) (4)
Actú a como los demá s anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la

enzima ciclooxigenasa, responsable de la formació n de prostaglandinas (PG) a
partir del á cido araquidó nico.
Metabolismo
Hepá tico, 10% se excreta sin cambios en la orina.
Indicaciones
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus
Arterioso, y en casos de Polihidramnios.
Efectos adversos
• Maternos: ná useas leves y Epigastralgia. Prolongació n del tiempo de hemorragia

con tratamientos por má s de 48 horas. Alteració n en la funció n renal. Edema
Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensió n en Preeclampsia al parecer por
inhibició n de la prostaciclina.
• Fetales: puede inducir alteració n en la funció n de neutró filos y plaquetas, y

alteració n en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales,
produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteració n renal y enterocolitis, se
relaciona, ademá s, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con
constricció n ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de semana 32
y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de tratamiento. Posterior al
cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensió n de la droga, se ha
observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por disminució n de la
capacidad de éste para contraerse de manera activa en respuesta al oxígeno que
respira el neonato. Produce Oligoamnios al aumentar la respiració n y deglució n
fetal y por disminució n en la producció n de orina fetal, por estimulació n de la ADH.
Contraindicaciones
Embarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropatía, ú lcera activa,

sangrado o alteraciones de la coagulació n, Hepatopatías, asma inducida por ASA.
Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes del ductus
y transfusió n feto fetal.
Presentación
Cá psulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable
25 mg /ml.
Dosis
• 100 mg por vía rectal o 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay
disminució n en la frecuencia de las contracciones.
• 25 a 50 mg cada cuatro horas.
Control
A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar Oligoamnios y

ecocardiografía fetal; posteriormente control semanal. Si se encuentra constricció n
ductal ú Oligoamnios se interrumpirá la dosis del fá rmaco.
Agonistas beta-adrenérgicos (segunda elección en caso de no disponibilidad

o contraindicación específica para uso de calcio antagonistas)
De estos uno de los má s estudiados y preferidos en nuestro medio es la

Terbutalina
Se ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el mú sculo liso uterino, activan la

enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc,
disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina,
inhibiendo así la contracció n muscular. Los betamiméticos tienen relació n
estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina,
Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina,
Orciprenalina y Salbutamol.
Metabolismo
Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el

hígado hasta dar formas inactivas.
Eficacia
Segú n revisió n de ensayos randomizados controlados los betamiméticos

disminuyen el nú mero de partos en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia (RR
0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el riesgo de
parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia comparable al
Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6).
Efectos adversos
Maternos
• Los má s comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias e isquemia.
• Alteraciones metabó licas: retenció n de sodio, intolerancia a la glucosa,
Hipokalemia.
• La principal complicació n mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo
en pacientes con gestaciones mú ltiples, anemias, cardiopatías e infecciones. En
estas ú ltimas su incidencia puede llegar a ser del 20%.
• Taquifilaxis cuando se administra en goteo contínuo por má s de 24 horas. Fetales
Arritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesía Fetal, insuficiencia cardíaca
congestiva, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia, e
Hiperinsulinismo. Los má s comunes son Hipoglicemia e íleo adiná mico, incremento
en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos.
Contraindicaciones
• Cardiopatía.
• Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis.
• Preeclampsia-eclampsia.
• Hipertiroidismo.
• Hemorragia preparto.
Presentación
Terbutalina: ampollas 0.5 mg/ml.
Dosis
• Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razó n de 2.5 mcg /min cada 20
minutos hasta que cesan las contracciones; o se llega a un má ximo de 20 mcg /min.
Vía subcutá nea 250 mcg cada tres horas.
• Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse
cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mínima dosis eficaz, para continuar así por
doce horas.
Control
• Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusió n.

• Debe limitarse hasta 48 horas.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Auscultació n pulmonar cada 6 a 12 horas.
• Frecuencia cardiaca materna má xima ideal 110 por minuto, si sobrepasa
120/min suspender la infusió n.
• Presió n sistó lica mínima 80 - 90 mmHg.
El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad

para la prevenció n y el tratamiento del parto pretérmino, no se recomienda su uso
como ú tero inhibidores (7).
Si hay respuesta al manejo, se continuará el reposo por 48 horas y se dará de alta

con recomendaciones y control en una semana.
Progesterona
En una revisió n de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto

pretérmino los progestá genos mostraron reducció n en la tasa de parto pretérmino,
(n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que incluyó dos estudios se observó
reducció n de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor de 2500 gramos, 501
nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8).
Se ha encontrado evidencia adicional de alta reducció n en el riesgo de parto

pretérmino menor a 34 semanas en mujeres con cuello corto identificado con
ultrasonografía, se recomienda ante hallazgo ecográ fico de cuello uterino menor a
15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar progesterona 200
mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de progesterona se debe
individualizar segú n criterio clínico, la evidencia disponible sugiere un efecto
benéfico de la progesterona en la reducció n de tasa de parto pretérmino en
pacientes con antecedentes de parto prematuro, o con factores de riesgo para PPT
(NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg intravaginal día o 250 mcg IM de Caproato de
17 – Hidroxiprogesterona semanal hasta semana 34.
12. Neuroprotección fetal
Existe evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de Magnesio

en las gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente, en las siguientes 24
horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminució n significativa del riesgo
de pará lisis cerebral con respecto a los controles, sin incrementar la mortalidad ni
la morbilidad perinatal o infantil.
En una revisió n de 5 estudios randomizados controlados (6145 niñ os) en gestantes

con riesgo de parto pretérmino (antes de la semana 37) se evaluó los efectos de la
terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una reducció n substancial
en el riesgo de pará lisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54 a 0.87), ademá s también se
encontró disminució n significativa de la tasa de disfunció n motora gruesa (RR
0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980 niñ os). Sin diferencia estadística en
mortalidad pediá trica, también se observó un aumento de efectos adversos
menores en la gestante sin efectos significativos en las complicaciones maternas.
Se recomienda una infusió n de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar endovenoso

y diluido en 20 minutos, para luego continuar a una infusió n IV de 1 gr/hora hasta
el nacimiento o má ximo hasta completar 24 horas de infusion, en las gestantes con
alto riesgo de parto pretérmino con edad gestacional menor a 34 semanas en
ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A).
13. Profilaxis Streptococcus del Grupo B
La profilaxis antibió tica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por

estreptococo del grupo B esta indicada en pacientes en trabajo de parto
pretérmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y luego
1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica cefalotina 2
gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto.
14. Seguimiento
Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y

solicitar en el líquido amnió tico:
Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y cultivos.
La ú tero inhibició n debe suspenderse en los siguientes casos: mala respuesta
materna, cuando se completen 34 semanas de edad gestacional o se compruebe
madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales aumenten, haya signos de
infecció n intraamnió tica, o evidencia de sufrimiento fetal.
FLUJOGRAMA – MANEJO PARTO PRETÉRMINO
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
(CLASIFICACIÓN DE OXFORD) (11.)
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38
III. GUIA DE MANEJO INDUCCION TRABAJO DE PARTO Y SUS
COMPLICACIONES
1. Introducción
El nú mero estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de

529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. La
razó n de mortalidad materna mundial general se estima en 400 /
100.000 Nacidos Vivos (NV), con los valores má s altos en Á frica 830/100.000 NV),
seguido de Asia, Oceanía, América Latina y el Caribe con una razó n en estos dos
ú ltimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho má s bajo en países
desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006 una razó n
de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2). Siendo en el
2007, segú n datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística
(DANE) las principales causas de defunció n materna la hemorragia posparto
seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infecció n (3).
El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el aspecto
má s importante de los cuidados del embarazo. Cada añ o se presentan má s de 130
millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de parto es una de
las actividades médicas má s frecuentes; y la prevenció n o la detecció n temprana de
sus alteraciones o complicaciones merece una atenció n prioritaria. En esta Guía se
establecen diferentes recomendaciones para el control y manejo de los diferentes
períodos del parto, con el objetivo de contribuir a la disminució n de la
morbimortalidad materna y perinatal (4).
2. Objetivos
39
Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo
de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de
complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educació n individual y
referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se
requiera, para un manejo integral. Esta Guía de Manejo está diseñ ada para asistir al
médico en la evaluació n y tratamiento de las pacientes en trabajo de parto, sin
embargo prevalece el juicio clínico y el enfoque individual, ante la presencia de
complicaciones o situaciones adversas específicas del trabajo de parto se deberá
revisar las Guías correspondientes para cada condició n particular relevante.

continuó .
los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
• Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes
fases y períodos del trabajo de parto y realizar oportunamente las intervenciones
requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de atenció n superior cuando sea
necesario.
3. Metodología
La clasificació n de los niveles de evidencia y los grados de recomendació n se

actualizaron de acuerdo con la clasificació n de la medicina basada en la evidencia
de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta Guías
preexistentes, se realizo bú squeda de experimentos clínicos controlados o
revisiones de meta-aná lisis para cada recomendació n en la base de datos PubMed,
o revisiones sistemá ticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron
opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel
de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de
recomendació n).
síntomas de trabajo de parto.
6. Definiciones
Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan

cambios o dilatació n en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3
contracciones en 10 minutos regulares. Primer período del trabajo de parto: una
vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatació n y
borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el
período expulsivo.
Este período se divide en dos fases latente y activa.
Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del
trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una
dilatació n cervical inferior a 4 cm.
Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una
dilatació n de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatació n completas, momento
en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto.
Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde
que se logran la dilatació n y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento
o expulsió n del feto.
Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento,
corresponde a la expulsió n de la placenta y de las membranas ovulares.
7. Admisión de la gestante en trabajo de parto
Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al

hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al
menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los
siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatació n cervical mayor o
igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2).
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno,
exá menes, historia clínica o remisió n; si se identifican factores de riesgo en el carne
materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de
acuerdo con la capacidad resolutiva.
Si la conclusió n es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe
verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres
al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional,
segú n el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son
adecuadas (o no está n garantizadas) la gestante se debe hospitalizar (5).Quienes
no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben
recibir informació n y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha
informació n debe incluir signos de alarma (inicio de actividad uterina, sangrado
genital, amniorrea, disminució n en la percepció n de los movimientos fetales,
epigastralgia, visió n borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa) (2).
Las gestantes con cesá rea anterior o cirugía en ú tero, deben ser considerada en
trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser
admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si
llena los requisitos para un parto vaginal.
En el proceso de admisió n de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir los

siguientes elementos:
• Identificació n de la paciente
• Elaboració n de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales,
ginecoló gicos, obstétricos; y el examen físico.
• Identificar factores de riesgo
• Solicitud de exá menes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL;
Hemoclasificació n, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo control
prenatal.
• Prueba rá pida para HIV (ELISA) si no tiene
• Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el embarazo
o ser hospitalizada se deberá completar laboratorios faltantes por consulta
externa.
Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2)

8. Identificación de factores de riesgo y alteraciones del
embarazo
La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de una

remisió n a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo
permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia
clínica, los resultados de los exá menes paraclinicos, informes de ecografía y la
causa de la remisió n, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.
Entre las situaciones que requieren mayor atenció n se encuentran:
• Ruptura Prematura de Membranas, RPM.

• Embarazo pretérmino
• Embarazo prolongado
• Trastornos hipertensivos del embarazo
Presentación de pelvis
Se debe realizar cesá rea electiva a las 38-39 semanas de gestació n para la
presentació n de pelvis (NE 1a, A). Una revisió n sistemá tica, cuyo objetivo fue
evaluar los efectos de la cesá rea electiva para la presentació n de pelvis sobre
variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados
controlados (2396 participantes) que comparaban cesá rea electiva versus parto
vaginal para la presentació n de pelvis. Se concluyo de esta revisió n que la cesá rea
electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o neonatal (RR
0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a
corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6).
Parto vaginal después de cesárea previa

Siempre y cuando no se repita la situació n que contraindique el parto vaginal, las
mujeres con cesá rea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y
deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda mujer
con cesá rea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (7)
(NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastró fica, el parto
vaginal posterior a cesá rea debe ser atendido en instituciones equipadas para
responder a emergencias medicoquirurgicas de forma inmediata. Se contraindica
el parto vaginal en mujeres con cesá rea clá sica o fundica, mas de una cicatriz
uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisió n del parto vaginal
posterior a cesá rea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su
decisió n debe ser documentada en la historia clínica. En ausencia de
contraindicaciones y ante la aceptació n de la paciente se debe ofrecer a la paciente
la opció n de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En
estas pacientes se debe evitar la estimulació n del trabajo de parto con agentes
uterotonicos como oxitocina por aumento del riesgo de ruptura uterina,
adicionalmente el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina está
contraindicado (NE 5, D) (5).
9. Atención del primer período del parto (Dilatación y

borramiento)
Una vez decidida la hospitalizació n, se le explica a la gestante y a su acompañ ante

la situació n y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y
psicoló gico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego, se procede a
efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca, tensió n

arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del
trabajo de parto (NE 5 D) (2).
En el partograma se registrara la dilatació n, borramiento, estació n, estado de las

membranas y variedad de posició n, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de
alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresió n
(prolongació n anormal de la dilatació n) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y
corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que la institució n
acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto fase activa se les
debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El cual consiste en
amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista alguna contraindicació n,
ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto bien controlado se ha visto
produce una disminució n en la duració n de trabajo de parto sin aumentar las
complicaciones maternas ni perinatales, con revisió n
de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminució n
significativa en la tasa de cesá rea.
En un aná lisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducció n

modesta en la tasa de cesá rea en comparació n con el grupo control tratado (RR
0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminució n significativa en el tiempo de trabajo
de parto (10). En otra revisió n sistemá tica mas reciente igualmente se aporta
evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del trabajo de parto
junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminució n en la duració n de
trabajo de parto y aparente reducció n de la tasa de cesá rea en comparació n con el
tratamiento está ndar, sin efectos significativos sobre la morbimortalidad materna
o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un protocolo implementado de
instauració n y seguimiento, se recomienda implementarlo junto con amniotomía
en la fase activa del trabajo de parto (NE 1a - , A) (10, 11).
Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatació n

menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentació n. En general se
recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5).
La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado y

desinfecció n perineal, guantes y amnió tomo estériles). Se debe anotar las
condiciones del líquido amnió tico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido
prolapso del cordó n y hacer valoració n de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en
circunstancias excepcionales segú n criterio clínico.
Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10)
9.1. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo de parto
Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser
causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden
dividirse en dos grandes grupos:
• Distocia mecá nica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporció n
céfalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la
amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporció n céfalo-pélvica,
se debe realizar cesá rea o remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad.
• Distocia diná mica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contracció n en presencia de una relació n cefalo-pelvica adecuada. Si luego de
aplicadas las medidas correctivas no se logra progresió n, se debe evaluar la
capacidad resolutiva de la institució n y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad (2).
10. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto
Monitoreo fetal
El propó sito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de

identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones
que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está basado en el
principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir
marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteració n del
sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone
de estudios que comparen el monitoreo de la FCF versus no monitoreo y
considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparació n, el monitoreo de
la frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio (2,5).
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracció n. La

frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una
vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos durante el
segundo período (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoració n intermitente
está ndar se recomienda de ser posible realizar monitoria electró nica fetal
intraparto la cual deberá repetirse o continuarse segú n criterio medico (NE 5).
Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realizació n

rutinaria del monitoreo electró nico continuo de la FCF en gestaciones sin factores
de riesgo (13) (NE 1a – A).
Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La

presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe
realizar monitoría electró nica fetal (2). En mujeres en trabajo de parto con
condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricció n de crecimiento
uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo
electró nico fetal continú o (NE 5) (5,12).
Exploración vaginal digital
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicació n médica, generalmente ante

manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas segú n las
circunstancias (4). Si las membranas está n rotas, se debe restringir al má ximo el
nú mero de exá menes vaginales. Administració n de fluidos intravenosos
Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de
complicaciones sú bitas con potencial necesidad de requerir intervenciones
quirú rgicas, es habitual la suspensió n de la vía oral en algú n momento posterior al
inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administració n
rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratació n y
mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hídrico endovenoso
debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo
tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de infusió n ha sido calculada
como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo la perdida hídrica de
las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente má s comparable a las
pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas del reposo en cama; si se tiene en
cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una ingesta de
400 mL a 1800 mL de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes
podrían mostrar una tendencia a la deshidratació n con el régimen tradicional.
Analgesia
Segú n disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional

epidural para conducció n del mismo; excepto que las condiciones clínicas no lo
permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto
asociado con aumento de la necesidad de cesá rea, tampoco ha mostrado
alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo,
dependiendo de la dosis analgésica utilizada se relaciona significativamente con un
aumento en el nú mero de partos instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17
estudios, 6162 mujeres) (15).
Otras Intervenciones
Se debe suspender la aplicació n de enema rutinario y rasurado perineal a las

gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aú n se haga esta intervenció n,
pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicació n (2)(NE 1, A).
Detención del progreso de trabajo de parto e intervención
Para poder realizar el diagnostico de detenció n de la dilatació n o progreso de la

fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16):
• Cérvix con dilatació n mayor o menor a 4 cm.

• Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente
durante 2 horas sin cambio cervical.
Se ha reportado un tiempo de espera má ximo permisible de 4 horas sin cambio

cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para
considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin
observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad
perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situació n en la cual se indicaría la realizació n
de una cesá rea. Sin embargo la valoració n y conducta deberá ser individualizada, y
requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso fetal.
11. Atención del segundo período del parto (expulsivo)
El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad,

camilla de transporte,
Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante
para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las
membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del
líquido amnió tico. Si el líquido amnió tico se encuentra meconiado y si no hay
progresió n del expulsivo, se debe realizar cesá rea o evaluar las condiciones para la
remisió n al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico (2).
El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de

las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto,
pues no confiere beneficios. La realizació n de episiotomía debe ser restrictiva,
realizá ndose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A) (17). Ni tampoco
se debe realizar de forma rutinaria presió n fú ndica para acelerar el expulsivo
(Maniobra de Kristeller) (2).
La institució n que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad

de atenció n para el recién nacido (RN). La atenció n del recién nacido debe
hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atenció n
del recién nacido.
En general se debe evitar la separació n de la madre y el recién nacido después del
nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiració n rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto
piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisió n que incluyo
17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del
contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses después
del parto, y sobre la duració n de la lactancia. También se encontraron efectos
positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2).
En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio

anatomopatoló gico. Ademá s se debe brindar apoyo psicoló gico a la familia
gestante.
Alteraciones en el progreso del período expulsivo
Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales

ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de
1 hora en multíparas). Se ha asociado al período expulsivo prolongado con un
aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de
partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales (18 y un riesgo
evidentemente mayor de hemorragia posparto (18, 19).
12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento)
El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto
institucional u hospitalario en todos los niveles de atenció n, pues reduce la
incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20).
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el

manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto
consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontá neamente o ayudada
por la gravedad o la estimulació n del pezó n. Los signos clínicos para valorar un
desprendimiento espontá neo de la placenta son: contracció n del fondo uterino;
formació n del globo de seguridad; expulsió n sú bita de sangre; descenso de la pinza
indicadora (descenso del cordó n umbilical); reaparició n de contracciones
dolorosas; palpació n de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer
tracció n del cordó n se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el
desprendimiento) y signo del pistó n (tracció n cefá lica del segmento para valorar el
ascenso del cordó n cuando no ha ocurrido el desprendimiento) (2).
Manejo activo del tercer período del parto
El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones

designadas a facilitar la expulsió n de la placenta mediante el incremento de las
contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando
su principal causa la cual es la atonía uterina. En el Cuadro 2 se resaltan los
componentes del manejo activo del tercer período:
Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20)
En una revisió n sistemá tica de estudios randomizados controlados, el manejo

activo del tercer períododel parto fue má s efectivo con respecto al manejo
expectante o fisioló gico en prevenir perdida sanguínea, hemorragia posparto
severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retenció n
placentaria.
El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR

0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién
nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A) (20, 21)
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de

rotació n para enrollar las membranas y favorecer su expulsió n completa. Debe
revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por
su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la
integridad de las membranas, el aspecto del cordó n umbilical, su inserció n y el
nú mero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya
alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisió n uterina y extracció n
manual de los restos retenidos (2).
Después del alumbramiento se continua con una infusió n I.V. de 5 a 10 unidades de
oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia
posparto por atonía uterina (22)(1a, A). Se considera normal una pérdida de 500
cc de sangre luego del parto vaginal normal. Pinzamiento del cordó n umbilical
La FIGO (La Federació n Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al

pinzamiento temprano del cordó n en la definició n del manejo activo del
alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el
pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en
la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes.
ferritina (23), sin embargo se considera que el pinzamiento tardío del cordó n tiene
efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir una mejor reserva de
ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables
adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconó micos
(20) .
Se recomienda el pinzamiento tardío del cordó n umbilical, sugiriendo hacerlo a los

2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del
manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la
morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el
recién nacido esta condició n parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24)
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino

(DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es
posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicació n del DIU
posparto debe ser hecha por person al experto con entrenamiento especifico.
Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma

anató mica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (2).
Se prefiere para correcció n de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la

correcció n mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por
mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal
significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la
herida (NE 1a, A) (25).
Revisión uterina
Se recomienda la revisió n restrictiva de la revisió n uterina (sospecha de retenció n

de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis,
parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de
estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas
circunstancias de asepsia durante el procedimiento. (26).
13. Atención del puerperio
Atención del puerperio inmediato
Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado
genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino (2).
Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la

formació n de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la madre
debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería
sobre lactancia materna, puericultura, vacunació n, signos y síntomas de alarma,
consulta de puerperio, anticoncepció n, entre otros temas. Se deberá entrenar y
apoyar en la correcta lactancia materna
Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto.
Atención durante el puerperio mediato
Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.
Ademá s de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y
controlar la involució n uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar
tempranamente las complicaciones como hemorragia e infecció n puerperal,
vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolució n uterina, hipersensibilidad a la palpació n uterina y loquios fétidos. Se
recomienda indicar la de ambulació n temprana junto con una alimentació n
adecuada a la madre.
14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su neonato
En el puerperio ademá s de las intervenciones descritas se requiere el

cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno
responsable y seguro, entre las cuales se encuentran:
Educación materna:
Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2):

1. Medidas higiénicas para prevenir infecció n materna y del recién nacido.
2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en á rea perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de
ellos debe regresar a la institució n.
3. Importancia de la lactancia materna exclusiva.
4. Puericultura bá sica.
5. Alimentació n balanceada adecuada para la madre.
6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificació n familiar
elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atenció n para planificació n
familiar en hombres y mujeres.
7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y
vacunació n.
Correcto registro del nacido vivo
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del
recién nacido en forma inmediata.
Esterilización quirúrgica
Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes
hallazgos mó rbidos, se deberá brindar la asistencia para esterilizació n quirú rgica
posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan solicitado
previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de su decisió n
(como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que hayan decidido
solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde se pueden
encontrar bajo condiciones de tensió n emocional), y las circunstancias clínicas lo
permitan. Inmunizaciones
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después
del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron
un niñ o Rh positivo (2). Se debe administrar la vacuna triple viral MMR
(sarampió n, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el
estado de inmunizació n materna. Las inmunizaciones en el recién nacido deberá n
realizarse segú n las Guías de atenció n correspondientes (2).
Duración de la observación
En caso de evolució n satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar

salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de
observació n posparto. Esta decisió n deberá ser individualizada (2).
Seguimiento
La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el
puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las
recomendaciones pertinentes explicá ndole a la paciente los signos o síntomas de
alarma para recudir o consultar a urgencias (2).
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados

de la hemoclasificació n del recién nacido y del tamizaje del hipotiroidismo
congénito. La madre debe consultar oportunamente para conocer el resultado del
tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del neonato.
Niveles de evidencia y grados de recomendación

(Clasificación de Oxford) (27)
FLUJOGRAMA ATENCION DE PARTO

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IV. GUIA DE RUPTUTA PREMATURA DE MEMBRANAS
1. Generalidades
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es uno de los problemas má s comunes

y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el líquido amnió tico
tienen una funció n crítica en la protecció n, crecimiento y desarrollo normal del
feto.
Las membranas sirven como una barrera que separa al feto y el líquido amnió tico
estéril de las bacterias del canal vaginal; y previenen el prolapso de cualquier
contenido intra amnió tico a través del cérvix, antes de iniciar el trabajo de parto.
Ademá s las membranas tienen funció n de depó sito de sustratos para varios
procesos bioquímicos.
Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la edad

gestacional. La infecció n materna y fetal, la insuficiencia placentaria, el abrupcio de
placenta y las malformaciones fetales en embarazos tempranos, son otras
consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la asociació n con la
entidad en menció n.
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es una patología obstétrica frecuente.

En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase
activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de
cerca del 30% de todos los partos pretérmino y origina una morbilidad materno-
perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta
patología han sido relativamente escasos.
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que cursen con Ruptura

Prematura de Membranas, RPM, orientar el tratamiento adecuado, implementar
estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas,
ofrecer educació n individual y referir a la gestante nivel de mayor complejidad
cuando se requiera.

continuo.
Todo profesional de la salud que preste atenció n a la gestante
síntomas de Ruptura Prematura de Membranas, RPM,.
5. Definiciones
Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solució n de

continuidad de las membranas corioamnió ticas a partir de las 22 semanas de edad
gestacional, antes del inicio del trabajo de parto.
Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y

el inicio del trabajo de parto.
Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el
parto.
Otras definiciones:
Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontá nea de las membranas con

inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del trabajo
de parto
Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas de 12 horas o má s

antes de iniciarse el trabajo de parto.
6. Epidemiología
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2,1 y 22% del
total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia
entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribució n
de factores de riesgo maternos y fetales. En países desarrollados se informan
incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y
22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30%
de todos los recién nacidos pretérmino. Al término, la RPM se presenta en el 8 al
10% de las mujeres embarazadas y se presenta en aproximadamente el 1% de
todas las gestaciones.
7. Fisiopatología
La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o má s procesos

fisiopatoló gicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la debilidad
de las membranas y el aumento de la presió n intrauterina.
1. Debilidad de las membranas: disminució n en el contenido de colá geno en la

membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y disminució n
de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz
2. La Infecció n o inflamació n coriodecidual: juega un papel importante en RPM

pretérmino, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad microbiana
y antimicrobiana enzimá tica (elastasa de granulocitos, factores antimicrobianos
como peró xidos) desencadenan cambios inflamatorios degenerativos produciendo
delaminació n y adelgazamiento de las membranas, así como aumento de la
actividad proteolítica y colagenolítica.
Los microorganismos son:
• Neisseria gonorrea.
• Escherichia coli.
• Estreptococos del grupo B.
• Estafilococo dorado.
• Bacteroides sp.
• Trichomona vaginalis.
• Chlamydia trachomatis.
• Gardnerella vaginalis.
• Mycoplasma hominis.
• Ureaplasma urealyticum.
• Bacterias aerobias y anaerobias.
• Levaduras.
3. Aumento de la presió n de distensió n de las membranas sobre el orificio cervical

interno: Dilatació n o incompetencia cervical, Aumento de la presió n intrauterina
(gestació n mú ltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del
miometrio).
4. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconó mico, cigarrillo,

infecció n de transmisió n sexual, conizació n cervical previa, antecedente de parto
pretérmino, antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestació n actual,
cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo.
En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de

riesgo reconocidos (1,2,8,9, 12-16 ).
9. Cuadro clínico
Se caracteriza por la salida de liquido claro a través de la vagina, generalmente

abundante y sú bita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero persistente.
Ocasionalmente puede ser asintomá tica y evidenciada durante la realizació n de
estudios ecográ ficos con oligohidramnios.
10. Diagnóstico
El está ndar diagnostico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a la

especuloscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el rechazo de
la presentació n. Si hay dudas sobre el diagnó stico se deben realizar los siguientes
procesos:
Ecografía: índice de líquido amnió tico menor de 5 cm, o disminució n progresiva

en controles. La presencia de liquido amnió tico normal en la evaluació n ecográ fica
no descarta el diagnostico.
Amnioinfusión diagnóstica: prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina).

11. Complicaciones Materno – Fetales
Parto pretérmino: Después de la ruptura de membranas el inicio del parto ocurre

dentro de un corto tiempo relativamente. La duració n del periodo de latencia varía
inversamente con la edad gestacional. A término las contracciones inician dentro
de las siguientes 24 horas en un 90% de los casos.
Infecció n: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para infecció n
cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto. La infecció n
fetal puede ocurrir como septicemia, neumonía o infecció n del tracto urinario o
infecció n local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es inversamente
proporcional a la edad gestacional y la duració n de la ruptura (Incidencia 4 al 10
%). La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM varía de acuerdo al tipo de
població n. Pero en general, la incidencia es de 0.5 al 1%. En RPM prolongada puede
ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es má s frecuente en la RPM pretérmino con
una frecuencia de 15 a 25%. Ademá s la severidad y la frecuencia se incrementa
entre menor es la edad gestacional. La incidencia de infecció n aumenta
inversamente con la edad gestacional y se incrementa con los tactos vaginales por
lo cual los exá menes digitales vaginales se deben evitar al má ximo. (NE 1b, A (21)
Diagnó stico de Corioamnionitis: el está ndar es la patología de las membranas

ovulares.
En Amniocentesis: bacterias en el Gram de líquido amnió tico, cultivo positivo del

líquido amnió tico, glucosa en líquido amnió tico menor de 15 mg/dl. Lactato
deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/dl (1).
Otros hallazgos clínicos y de laboratorio son:

• Taquicardia materna FC mayor de 90
• Frecuencia respiratoria mayor de 20
• Taquicardia fetal mayor de 160
• Temperatura > 38 °C o menor de 36 °C
• Leucocitosis mayor de 15000 o leucopenia menor de 4000
• Trombocitosis mayor de 400000
• Presencia > 10 % cayados, células con granulaciones tó xicas
• Líquido amnió tico fétido, descarga vaginal fétida.
• Proteína C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal
• Sensibilidad uterina
Hipoxia y Asfixia: el prolapso del cordó n es má s frecuente cuando hay Ruptura

Prematura de Membranas, RPM, y la incidencia es de 1.5%. Ademá s la
comprensió n del cordó n umbilical es má s comú n cuando hay oligohidramnios
secundario a Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. Síndrome de
deformació n fetal (Potter): es la complicació n fetal final que ocurre en la Ruptura
Prematura de Membranas, RPM, en gestaciones muy tempranas en que se puede
retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por compresió n en la cara y
extremidades fetales y lo má s importante hipoplasia pulmonar.
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: Secundaria a prematurez en

la mayoría de los casos, frecuentemente asociada a infecció n.
Abruptio placentae: riesgo de abruptio incrementado en cuatro veces en estas

pacientes.
Sufrimiento fetal: secundario a abruptio o a patología funicular por compresió n de
cordó n severa por oligoamnios o disfunció n uterina (patología de la contracció n).
Complicaciones y condiciones asociadas
12. Manejo
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones

absolutas para desembarazar en forma inmediata:
• Madurez pulmonar.
• Trabajo de parto establecido
• Diagnó stico de infecció n materna o fetal establecido.
• Pacientes inmunosuprimidas.
• Malformaciones fetales
• Sufrimiento fetal
• Sangrado de la segunda mitad del embarazo.
• Cultivo positivo en líquido amnió tico
• Ó bito
El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas que

hagan imperativo terminar el embarazo.
Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar edad gestacional en base a la

historia clínica, examen físico y ecografías previas y descartar corioamnionitis.
Verificar bienestar fetal: registrar movimientos fetales, solicitar monitoria fetal y
perfil biofísico. Solicitar cuadro hemá tico, PCR, parcial de orina. Ademá s se debe
establecer la presentació n, el crecimiento y el peso fetal estimado. Descartar
malformaciones fetales.
Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas,

borramiento y dilatació n cervical.
Manejo según edad gestacional
• Gestaciones de 23 a 25 semanas:
Son de muy mal pronó stico perinatal. Terminació n del embarazo con inducció n de
parto vaginal.
En casos seleccionados se puede contemplar otro manejo.
Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio
la mortalidad perinatal está en cifras superiores al rango ya mencionado.
Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de

decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las
madres tendrá n corioamnionitis, 50% parto por cesá rea y 16% de los
sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo (2,3).
No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolució n de estos embarazos.
En casos muy seleccionados se podría realizar manejo expectante junto con

antibioticoterapia bajo estricta vigilancia en ausencia de infecció n intrauterina y
con explicació n de riesgos a la paciente y su familia (10,22,23,24) (NE 5, D)
• Gestaciones entre 26 y 34 semanas:

Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la inducció n del parto o
cesá rea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio obstétrico.
Se pueden realizar 2 tipos de manejo:
Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para maduració n

pulmonar y antibió ticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se
termina el embarazo. En gestaciones de 32 semanas a 34 se puede realizar
amniocentesis para verificar maduració n pulmonar como parte del manejo
expectante activo. Existe evidencia a favor del manejo activo frente al expectante
en gestaciones mayores de 30 semanas sin embargo aun faltan estudios
randomizados controlados de mayor tamañ o muestral para aclarar los beneficios
(4, 26, 27) (NE 1b-, A)
Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser monitorizadas
para evidenciar infecció n materna (procalcitonina y amniocentesis al inicio, cuadro
hemá tico y PCR interdiario) y vigilancia del bienestar fetal con: monitoria sin
stress, perfil biofísico. El manejo expectante se puede continuar hasta cuando se
presente uno de los siguientes:
1. ILA menor de 3 cm
2. Elevació n de PCR o procalcitonina
3. Infecció n materna o fetal
4. Compromiso del bienestar fetal
Los principales riesgos son la infecció n ascendente, compresió n de cordó n por

oligohidramnios, prolapso de cordó n y abruptio de placenta.
Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo

de 24 horas (NE 1a, A) (26).
Antibioticoterapia:
El tratamiento antibió tico después de la Ruptura Prematura de Membranas, RPM,

pretérmino esta asociado primero con prolongació n del periodo de latencia y del
momento del parto lo cual permitiría completar el esquema de maduració n
pulmonar y segundo con una reducció n en la morbilidad neonatal (infecció n
neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido
cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; ademá s reduce la morbilidad
materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibió ticos en la RPM pretérmino.
(28, 17) (NE 1a, A)
El régimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) má s
eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y en
el expectante durante 7 a 10 días.
• Gestaciones mayores de 34 semanas:

Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible.
Tiene pocas ventajas mantener una gestació n con manejo conservador cuando el
feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar y por el contrario un
manejo conservador aumentaría considerablemente el riesgo de eventos adversos
principalmente corioamnionitis (11,29) (NE 1b. A)
El punto de discusió n es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducció n debe

hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesá rea es mucho mayor.
En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas.
• Gestaciones mayores o iguales a 37 semanas
Se indica inducció n del trabajo de parto, ya que existe evidencia de beneficios en

comparació n con el manejo expectante, con reducció n significativa de casos de
corioamnionitis y endometritis y con una disminució n del nú mero de recién
nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal (14,11,18) (NE 1a, A).
Tiempo de inicio de manejo antibió tico (RPM > 37 sem.): Algunos autores han
estudiado el inicio de antibioticoterapia en las primeras 12 horas de ruptura, sin
embargo la mayoría recomiendan que debe iniciarse el antibió tico una vez
superadas las 12 horas de período de latencia en casos de Ruptura Prematura de
Membranas, RPM, a término (NE 5 D).
Existe evidencia significativa de mayor riesgo de infecció n neonatal por

Streptococcus del Grupo B ante ruptura pretermino o al termino mayor a 12 horas
antes del inicio de trabajo de parto (21,30)
El esquema antibió tico de elecció n es Ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas IV

hasta el parto. En el momento del parto revalorar la paciente y si no se encuentra
infecció n suspender el esquema antibió tico; si hay infecció n iniciar Clindamicina
600 mg IV cada 6 horas má s Gentamicina 240 mg IV día.
La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a término con RPM
no es contundente aun se requieren estudios randomizados controlados bien
diseñ ados de mayor tamañ o muestral, no obstante la revisiones actuales
disponibles muestran un beneficio significativo en reducció n de morbilidad
infecciosa materna, por lo tanto se sigue recomendando la antibioticoterapia en
RPM prolongada.
FLUJOGRAMA
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(for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116)
V. GUIA DE HEMORRAGIA POSPARTO
1. Justificación
La mortalidad materna en el mundo contemporá neo es de 400 por cien mil nacidos
vivos, lo que significa 529.000 muertes por añ o.
Al añ o, alrededor del mundo resultan 150.000 muertes maternas debido a

hemorragias obstétricas, la mayoría por Hemorragia Posparto (HPP). La
hemorragia posparto en muchos países es la primera o segunda causa de
mortalidad materna y se calcula que una mujer muere cada 3 minutos por
hemorragia obstétrica (1,2).
En Colombia, en los ú ltimos cinco añ os, las complicaciones derivadas de la atenció n

del parto y el puerperio se han constituido en la segunda causa después de la
Hipertensió n inducida por la gestació n.
Frente a la Hemorragia Posparto (HPP) lo principal es hacer un diagnó stico precoz

para un adecuado tratamiento y prevenció n de complicaciones.
Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el

médico, con base en la observació n, su experiencia y la presencia de signos clínicos
de compromiso hemodiná mico determine si la hemorragia es inusual
2. Objetivos
• Unificar criterios, en las recomendaciones diagnó sticas y terapéuticas para el

abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto.
• Contribuir en la reducció n de la incidencia de la hemorragia posparto.
• Proporcionar y concientizar para que los tratamientos se realicen de la forma
má s adecuada por parte de los profesionales.
160

• Disminuir la morbi mortalidad materna.
continuo.
3. Metodología
La clasificació n de los niveles de evidencia y los grados de recomendació n se

actualizaron de acuerdo con la clasificació n de la medicina basada en la evidencia
de Oxford (ver Tabla, al final del documento). Se tomó en cuenta Guías
preexistentes, se realizo bú squeda de experimentos clínicos controlados o
revisiones de meta-aná lisis para cada recomendació n en la base de datos PubMed,
o revisiones sistemá ticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron
opiniones del comité de expertos que desarrollaron la presente Guía (NE = Nivel de
Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de
recomendació n).
Todas las gestantes. En especial aquellas, cuya situació n clínica supone un riesgo
importante de complicació n o hace má s difícil su manejo terapéutico.
6. Definición
La hemorragia posparto se define como la pérdida sanguínea mayor de 500 mL en

las siguientes 24 horas posparto vaginal o 1000 mL posteriores a cesá rea.
Una definició n má s ú til de HPP incluye una pérdida sanguínea que cause síntomas
de hipovolemia, una caída del 10% del hematocrito después del parto o la
necesidad de transfusió n de productos sanguíneos.
La mayoría de las HPP ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al
parto, conocidas como HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24 horas
y las 6 semanas después del parto (2).
Estas definiciones son de difícil aplicació n clínica ya que no es fá cil medir

cuantitativamente la cantidad de sangrado y existen variables en los estimativos de
la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre 200-600 mL)
(3). La perfusió n uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 mL por
minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangrado posparto sea
catastró fica y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata.
Signos de compromiso hemodinámico (4,5)
7. Factores de riesgo
Dentro de la atenció n del parto se evidencian patologías que aumentan el riesgo de

la paciente a presentar una de las complicaciones má s catastró ficas en al
obstetricia, la hemorragia posparto. (6)
Factores de riesgo RR
Placenta previa con sangrado 13.1

Abruptio placenta 12.6
Placenta previa sin sangrado 11.3
Preeclampsia 5.02
Embarazo mú ltiple 4.5
Corioamnionitis 2.5
Parto inducido >24 horas 2.2
RN > 4000 gr y/o polihidramnios 1.9
Multiparidad 1.9
Obesidad 1.6
Antecedente HPP 1.6
Parto instrumentado 1.6
Las dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no tienen
factores de riesgo, de los enumerados anteriormente, por lo tanto en la atenció n
del parto todas las instituciones deben estar preparadas para manejar esta
urgencia obstétrica. (6)
8. Etiología de la hemorragia posparto
Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro “T”´s:
a) Tono.
b) Tejido.
c) Trauma.
d) Trombina.
a) Las alteraciones del Tono Uterino son responsables de 90% de las hemorragias
anormales del posparto.
b) Tejido: involucra la retenció n de restos ovulares o placentarios, como en el caso
del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario.
c) Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesá rea.
d) Trombina: incluye las alteraciones de coagulació n, como la coagulació n
intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio
placentae (2, 7, 8).
Las causas de hemorragia posparto también pueden estar clasificadas en su origen

como primarias o secundarias de la siguiente manera:
a) Causas primarias
• Atonía uterine.
• Laceraciones del tracto genital.
• Retenció n de productos de la concepció n.
• Placentació n anormal.
• Coagulopatías y anticoagulació n.
• Inversió n uterina.
• Embolismo de líquido amnió tico.
b) Causas secundarias
• Productos retenidos.
• Infecció n uterina.
• Subinvolució n uterina.
9. Prevención hemorragia posparto - manejo activo del tercer período del
parto
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del

alumbramiento en vez del manejo expectante (7, 9, 10, 11,12, 13) (NE 1a, A), este
manejo ha demostrado disminució n de la incidencia de HPP en las pacientes en las
que se ha practicado
El manejo activo consiste en lo siguiente:
• Después del nacimiento se administra un medicamento uterotó nico: oxitocina 10

U IV directas o IM o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
Hipertensió n, preeclampsia o eclampsia (14)
• En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordó n para
realizar el resto del Protocolo.
El cordó n se pinza cerca del periné.
• Aplicar tracció n controlada del cordó n para obtener lentamente el parto de la
placenta, mientras que se estabiliza el ú tero aplicando contratracció n por encima
del pubis para prevenir la inversió n uterina (11).
• Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que
esté bien contraído (15).
Una revisió n sistemá tica analizó los efectos del manejo activo versus el manejo
expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras
complicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron
cinco Estudios Ciegos Controlados que comparaban el manejo activo del tercer
período del parto con el manejo expectante.
En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asocio con

reducció n de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio
ponderada -79.33
mL (IC95%: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto de má s de 500 mL (RR: 0.38,
IC95%: 0.32 a 0,46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio
ponderada -9.77 minutos, IC 95%: - 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con
un aumento del riesgo de ná useas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vó mito
y presió n arterial aumentada, probablemente debido al uso de ergometrina. No
hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido.
(12) (NE 1a, A).
Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en términos de

pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer
período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con
el aumento del riesgo de efectos colaterales como ná useas y vó mito e hipertensió n,
cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de elecció n en un medio
hospitalario. (12) (NE 1a, A).
10. Tratamiento (2, 16-19) (NE 1a, A)
• Ante evidencia de hemorragia posparto se debe activar el có digo rojo (Protocolo

de Hemorragia Posparto) y pida apoyo del personal disponible médico y
paramédico segú n el nivel de atenció n, mínimo tres personales adicionales;
preferiblemente ginecó logo, anestesió logo médico, enfermera, cirujano y personal
de laboratorio clínico y camillero.
• Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institució n, debe
permanecer allí mientras se resuelve el có digo; si no está , se debe contactar al
Centro Regulador de Urgencias, CRU para avisar que se tiene HPP en proceso y
enviar una ambulancia (revisar por el CRU) para traslado primario al Nivel II o III
má s cercano.
• Alerta al servicio de Laboratorio y/o Banco de Sangre, si está disponible en la
institució n.
• Empezar a calentar los líquidos a temperatura corporal.
• Canalice dos venas con catéteres # 14 o 16.
• Suministre oxígeno, garantizando la FIO2 má xima bien sea con má scara-
reservorio, ventury al 35-50% o cá nula nasal a 4 litros por minuto.
• Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hemoglobina
(Hb), Hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificació n, pruebas cruzadas, Tiempo
de Protrombina (TP), tiempo parcial de Tromboplastina (TPT) y Fibrinó geno
• Inicie la administració n en bolo de 2000 mL de solució n salina normal o
Hartman. La reposició n volumétrica debe ser de 3 mL de solució n de cristaloide
por cada 1 mL de sangre perdida. En caso de choque severo la primera unidad de
gló bulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En choque severo inicie la
transfusió n de dos unidades de Gló bulos Rojos (GR) o sangre fresca total, O
negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh Positivo hasta que se realicen las
pruebas cruzadas. Las primeras unidades pueden ser transfundidas sin pruebas
cruzadas segú n la emergencia del caso.
• Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido
de acuerdo al estado de choque.
• Evacú e la vejiga y deje una sonda para medir la eliminació n urinaria de manera
permanente.
• Mantenga la temperatura corporal estable con frazadas.
• Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnó sticos diferenciales, e

inicie tratamiento:
1. 40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato ringer a 125 cc hora (16) (NE 1a,
A).
2. Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal (20-26) (25) (NE 1a, A).
3. Metiergonovina 0.2 mg IM (use con precaució n-contraindicació n en paciente
hipertensa o preeclampsia) (16) (NE 1a, A).
4. Revisió n uterina y del canal del parto preferiblemente bajo anestesia general
(15) (NE 1a, A).
5. Masaje uterino bimanual (15) (NE 1a, A).
Todas las medidas anteriores se deben realizar simultá neamente
6. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer taponamiento uterino y remitir

al Nivel II a III.
El taponamiento puede realizarse con compresas o con una sonda de Sengstaken

Blakemore con 75 a 150 CC de Solució n Salina Normal (SSN), con un Catéter Rusch
(Catéter Uroló gico) inflado con 400 a 500 CC de SSN. El taponamiento se puede
dejar entre seis y hasta 24 horas y debe complementarse con antibió ticos de
amplio espectro. El taponamiento se podrá retirar cuando haya sangre disponible y
posibilidad quirú rgica inmediata. (28 -
30) (NE 1a, A)
Otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto es la

CARBETOCINA a dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluidos en 10 CC en un lapso no
menor a 1 minutos, no requiere infusió n intravenosa continua (12). (NE 1a, A)
La Carbetocina actú a como agonista de Oxitocina de acció n prolongada. Se une a
receptores de Oxitocina en el mú sculo liso del ú tero y de esta manera estimula las
contracciones del ú tero, aumenta la frecuencia de contracciones
existentes, y aumenta el tono basal del ú tero. Este medicamento no es de primera
elecció n.
En el Nivel II o III, el taponamiento es un manejo alternativo al manejo quirú rgico

de acuerdo a criterio médico.
Si la paciente es llevada a tratamiento quirú rgico existen las siguientes opciones de
tratamiento, debe ser de acuerdo a la experiencia del grupo quirú rgico, condició n
clínica de la paciente y disponibilidad de recurso (28, 29) (NE 2a, B):
• Realizar suturas hemostá ticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o
Cho.
• Realizar la devascularizació n uterina progresiva.
• Realizar ligadura de arterias hipogá stricas.
• Embolizació n selectiva.
• Histerectomía subtotal o total.
Si se encuentra una inversió n uterina, el procedimiento a seguir es:

Revertir el ú tero a su posició n anató mica, luego aplicar oxitocina en infusió n y
dejar la mano en el interior del ú tero hasta que haya buen tono. Puede ser
necesaria la relajació n uterina con halogenados para revertir el ú tero, o realizar la
reducció n quirú rgica por vía vaginal o abdominal si manualmente no se tiene éxito
(31) (NE 3a, B).
Grá ficas tomadas de Dommisse B. Uterine inversion revisited. S Afr Med J 1998;
88(849): 852-3
FLUJOGRAMA DE MANEJO HEMORRAGIA POSPARTO
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Ruta de Atencion Perinatal

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GUIAS DE MANEJO GINECOOBSTETRICIA

El presente manual de Guías de manejo no pretende ser un texto de

De acuerdo a la estructura de la ruta materno perinatal, que requieren

Dentro del grupo de riesgo materno perinatal, se encuentran eventos

Implementar, clarificar y unificar criterios en el manejo del paciente en

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de

La totalidad de las pacientes que requieran atenció n en nuestros

RESPONSABLE: Equipo multidisciplinario

EL servicio de uci adulto que presta medicina alta complejidad en su totalidad es

RUTA DE ATENCION INTEGRAL MATERNA

Paciente procedente del hospital de los servicios de urgencia ginecoló gica,

Xxx realiza ingreso se continua el protocolo de atenció n integral de la materna con

Si la materna amerita valoració n por otras subespecialidades, como nefrología,

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OBJETIVO Promover, organizar y coordinar las actividades del personal médico

OBSTETRICIA ALTO RIEGO

OBJETIVO: Programar, organizar y supervisar las actividades desarrolladas en las

OBJETIVO: Planear, organizar y supervisar las actividades desarrolladas en el á rea

I. GUIA DE ATENCION DE TRASTORNO

Las alteraciones hipertensivas que acompañ an al embarazo

Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones

• Identificar factores de riesgo.

Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensió n en el embarazo

Preeclampsia. El diagnó stico debe hacerse en toda embarazada

Eclampsia. Es la aparició n de convulsiones tó nico cló nicas

Hipertensión crónica. Es la presencia de Hipertensió n Arterial

Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el

Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensió n que aparece después

• La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de

La Preeclampsia es má s probable en las pacientes con los siguientes

Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6):

• Primigestantes adolescentes (< 16 añ os).

• Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30

En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patoló gicos

• Para hacer el diagnó stico temprano de Preeclampsia a toda paciente

Manejo de la paciente con preeclampsia

Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisió n a III Nivel. El

Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8)

1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar

Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclá mptica. Si la

• Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio:

Manejo de las convulsiones

Durante la convulsió n debe colocarse a la paciente en decú bito lateral,

Valoración materna (cada hora)

Se recomienda estudio de neuroimá gen mediante resonancia nuclear

Síndrome Hellp (23)

Caracterizado por los siguientes hallazgos

7.6.1.1 Valoración y estabilización materna

Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras

Este período es crítico por la aparició n frecuente de complicaciones

Las cifras de tensió n arterial permanecen elevadas durante las

Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es

La suplemetació n de Calcio esta indicada en todas las pacientes con

Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda

Se recomienda iniciar lo má s pronto posible en el primer trimestre o

En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 10- 15%

Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar

• Identificar factores de riesgo.

Todo profesional de la salud que preste atenció n a la gestante.

El trabajo de parto pretérmino es la instauració n del trabajo de parto, entendido

7. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino

Evaluación del tacto vaginal

Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría)