Universidad El Bosque

Departamento de Bioética

Doctorado en Bioética I Semestre

Segundo Período de 2019

Seminario de Investigación en Bioética

Dirigido a: Dr. Jaime Escobar. PhD. Dra. Constanza Ovalle. PhD.

Relatores: Liliana Paola Correa Pérez, Ángela Patricia Cuesta Caicedo, Sonia Hernández

Jiménez

Fecha: Jueves 10 de octubre de 2019

Texto: Beauchamp1, T y Childress2 J. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson S.A.

1999.

1. Introducción

1
Tom L. Beauchamp (n. Austin, 1939) es un filósofo estadounidense especializado en la filosofía moral, la bioética y la ética
animal. Es profesor de Filosofía en la Universidad de Georgetown, y es el Investigador Principal en el Instituto de Ética de la
Universidad Kennedy. Beauchamp es el autor o coautor de varios libros sobre la ética y la filosofía de  David Hume,
incluyendo Hume y el problema de la causalidad (1981, con Alexander Rosenberg), Principios de la ética biomédica (1985,
con James F. Childress) , y El uso humano de los animales (1998, con Barbara F. Orlans et al). Es coeditor con R.G. Frey, de El
Manual de Oxford de Ética Animal (2011). También el coeditor de las obras completas de Hume, La edición crítica de las obras
de David Hume (1999), publicado por Oxford University Pres. Formó parte del personal de la Comisión Nacional para la
Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento, donde coescribió el Informe Belmont en
1978. Más tarde se unió con James Childress escribir Principios de la Ética Biomédica (1985), el primer libro de texto
importante la bioética norteamericana. (https://es.wikipedia.org/wiki/Tom_Beauchamp)
2
James Franklin Childress, también conocido como J. F. Childress, (n. 4 de octubre de 1940) es
un filósofo y teólogo estadounidense, que se ha ocupado principalmente de la ética, en especial de la bioética médica. Es profesor
de ética en la cátedra John Allen Hollingsworth del Departamento de Estudios Religiosos en la Universidad de Virginia. Además,
es profesor de Educación Médica en dicha universidad, donde también dirige el Instituto de Ética Práctica. Ha obtenido
un B.A. del Guilford College, un título de Grado de la Yale Divinity School, una maestría y un doctorado de la Universidad de
Yale. En su país, fue vicepresidente del Operativo por el Trasplante de Órganos, miembro del directorio de la Red Unida en pro
del Uso Compartido de Órganos (UNOS), del Comité de ética de UNOS, del Comité de asesoramiento sobre el  ADN
recombinante, del Subcomité de terapia génica humana, del Comité consultivo de Bioética Médica y de varios consejos de
monitoreo de seguridad y datos para los National Institutes of Health. Entre 1996 y 2001, se desempeñó en la Comisión Nacional
Asesora de Bioética, designado por la Presidencia de los Estados Unidos. Es miembro de Hastings Center, una institución
independiente de investigación de bioética. (https://es.wikipedia.org/wiki/James_Franklin_Childress)

1
En las ciudades–estado helénicas independientes, se utilizó la palabra autonomía derivada del

griego autos (propio) y nomos (regla, autoridad o ley), para referirse a la autorregulación y

autogobierno. En la actualidad se utiliza para personas y su significado es diverso según el

contexto en el que se utilice. Una persona autónoma actúa con libertad acorde a un plan elegido,

sin embargo, cuando hay poca autonomía o esta es controlada por otro, no hay libertad para tener

planes o deseos propios (Beauchamp & Childress, 1999, p.114).

2. El principio de Autonomía

Algunos autores afirman que autonomía es la capacidad de controlar los deseos más elementales.

Sin embargo, el respeto de la autonomía que merece toda persona normal, debe ser independiente

del nivel de conciencia de sus preferencias y necesita criterios sólidos para diferenciar las

influencias y los deseos que disminuyen la autonomía (Beauchamp & Childress, 1999, p.114).

Otros autores mucho más rigurosos, exigen a la autonomía la capacidad de evaluar y aceptar de

los motivos por los que un individuo actúa; pero muy pocas personas y elecciones cumplirían

con este ideal de autonomía. Por tanto, los autores de este libro se fundamentan en el

cumplimiento de los compromisos que surgen de la exigencia moral del respeto a la autonomía.

(Beauchamp & Childress, 1999, p.115). Para estos autores existe compatibilidad entre autonomía

y la autoridad, pues los individuos tienen la posibilidad de decidir acerca del cumplimiento de las

exigencias institucionales, sociales o del estado; tomando en consideración, que estas exigencias

son elaboradas por los miembros de una comunidad y generalmente derivadas de tradiciones

culturales. En este contexto, la autonomía del individuo está ligada al entorno en el que se

desarrolla. (Beauchamp & Childress, 1999, p.117).

2
Analizando las posturas de los filósofos Immanuel Kant y John Stuart Mill, los autores afirman

que el ejercicio de la autonomía del individuo exige el respeto de la autonomía de los demás; por

el reconocimiento de la capacidad de cada persona para determinar su propio destino. El derecho

de la autonomía trae consigo el ejercicio de derechos y obligaciones, por tanto, las elecciones

individuales pueden estar limitadas si ponen en riesgo el bienestar de otros; justificado en

principios morales superiores. Por tal razón, practicar la autonomía implica estar informado

acerca de las limitaciones que se tienen para ejercerla; en la ética biomédica “el respeto a la

autonomía obliga a los profesionales a informar, buscar y asegurar la comprensión y la

voluntariedad y fomentar la toma de decisiones adecuadas” (Beauchamp & Childress, 1999,

p.119). El consentimiento expreso e informado les otorga validez a conductas que sin ello no

serían aceptables (Beauchamp & Childress, 1999, p.120).

3. Competencias y elecciones autónomas

Los autores consideran que una persona es competente cuando es capaz de tomar decisiones con

base en el juicio de la información acerca de riesgos y beneficios, conforme a sus valores

individuales y además se hace responsable de ello. En general se presume a los adultos como

competentes para tomar decisiones. En el caso de la toma de decisiones de la atención en salud o

la participación en proyectos de investigación la valoración acerca de la competencia de una

persona puede ser variable comparada con la competencia de la misma persona para la toma de

decisiones en otros contextos. (Beauchamp & Childress, 1999, p.127). Evaluar la competencia

para tomar decisiones implica clasificarla en dos grupos opuestos: “competente o incompetente”

(Beauchamp & Childress, 1999, p.128). Cuando la capacidad de hacer juicios acerca de los

posibles riesgos y beneficios de la ejecución de un procedimiento esta disminuida, por diferentes

3
circunstancias es difícil determinar la competencia; por esto, para evaluar la competencia se ha

propuesto utilizar diferentes propiedades como: autonomía, capacidad psicológica, edad,

eficiencia, factibilidad y aceptación social; que permitan clasificarla en un rango continúo de

incapacidades. El objetivo de medir la competencia en medicina es la de proteger a los pacientes

de decisiones que representen un riesgo para sus intereses; por tanto, el nivel de competencia

para la toma de decisiones debería estar acorde al nivel de consecuencias que pueda producir un

procedimiento (Beauchamp & Childress, 1999, p.131).

4. Caso clínico

La escuela estatal de Willowbrook era una institución para niños con discapacidad en Nueva

York que llegó a tener más de 6000 niños en 1963. En dicha institución la Hepatitis A, era una

enfermedad endémica y permanente dado que mas de 3000 menores no controlaba esfínteres y

3800 aproximadamente tenían retraso mental severo (coeficiente intelectual menor a 20). El Dr.

Krugman y otros colegas deciden iniciar una investigación para conocer más del curso clínico y

trasmisión del virus, amparados en la necesidad de conocer más de la enfermedad permitiría

disminuir el contagio; por lo cual decide exponer a un “pequeño” grupo de niños de reciente

admisión (fue un grupo total de 750 a 800 niños) al virus de la Hepatitis de Willowbrook

argumentando que iban a exponerse inevitablemente de forma natural, pero que al hacerlo de

forma programada en una unidad de hepatitis recibirían un cuidado especial y además tendrían

menos riesgo de adquirir otras infecciones adquiridas en la institución. Consideraba que lo más

probable era que la infección adquirida fuera subclínica o leve y que solo incluirían niños cuyos

padres dieran consentimiento informado. El objetivo del estudio era valorar el periodo de

infectividad de la hepatitis infecciosa, casualmente el resultado mostró incidentalmente un grado

4
de inmunización de los niños implicados siendo así beneficioso; el estudio fue ampliamente

criticado ya que por una parte fue potencialmente peligroso para niños (dar material infectado),

por otra parte en la institución se habían ya implementado medidas para minimizar el número de

infectados por Hepatitis A, administrando inmunoglobulina; pero la crítica más profunda y por lo

cual elegimos este caso, es el dudoso método para obtener el consentimiento informado: se

realizó entrevistas grupales, no es claro si se les explicó a los padres que podrían tener casos de

hepatitis fulminante y mortal o secuelas como la cirrosis hepática. Además que se les negó

admisión por sobrecupo a potenciales ingresos pero, posteriormente informándoles a los padres

vacantes en la unidad de hepatitis y que aquellos niños cuyos padres “voluntariamente” quisieran

ingresarlos al proyecto de investigación podían ser admitidos en las institución.

5. Aplicación del principio de autonomía al caso

De acuerdo con los autores el criterio de competencia está formado por todas aquellas

condiciones que deben satisfacerse para que una persona sea considerado competente.

Típicamente se centraban en la capacidad mental y en la capacidad de tener juicio independiente

y reflexivo. Los criterios clásicos de competencia, no se relacionan algunas veces con lo que una

persona tiene de capacidades para entender, reflexionar, concluir y aceptar o rechazar un

tratamiento. También explican que existen situaciones o momentos de competencia limitada.

Como dicen los autores la autonomía y capacidad psicológica no son las únicas cosas que se

pueden evaluar dentro de los criterios de competencia. En medicina la competencia se valora

con el objetivo de proteger a los pacientes de decisiones que pueden no ir en favor de su propio

interés. Claramente en este caso los niños de Willowbrook eran Incompetentes por razones

físicas, psicológicas, mentales y de juicio. La decisión de qué criterio se debe utilizar para

5
establecer la competencia en la toma de decisiones se basa en varios factores, y éstos pueden ser

dinámicos según están relacionados con el riesgo (Beauchamp & Childress, 1999, p.131). Así

ssegún la escala móvil en la que a mayor riesgo más estricta debe ser la definición de

competencia la competencia para decidir depende de la importancia de la decisión o de los

perjuicios que pueda ocasionar. En este caso en particular el riesgo de infectar a niños con virus

de la hepatitis A, además de generar un daño, tiene serios riesgos (Progresar a falla hepática

fulminante, tener un evento mayor de infección asociada, muerte). Luego existe toda la discusión

de poner en riesgo a personas consideradas clásicamente incompetentes, en este caso además

hubo paternalismo en los criterios de competencia. Se asumió que todos eran incompetentes por

su patología cerebral, pero es probable que algunos niños comprendieran que iban a ser

infectados con una enfermedad y al explicárselo en palabras sencillas rechazaran dicho

procedimiento. En este caso una infección viral que los investigadores consideraban inocuas o de

bajo riesgo, no dejaba de tener peligro, claramente otros principios como el de beneficencia y no

maleficencia están vulnerados pero nos enfocamos en el respeto a la autonomía como dicen los

autores, si las consecuencias son graves para el bienestar, la necesidad de confirmar que el

paciente o sus tutores cumplen los requisitos necesarios aumenta, mientras que si el bienestar no

está muy comprometido el nivel de capacidad requerido para la toma de decisiones podría ser

menor. Como dicen los autores preocupa que "Habitualmente es a los incompetentes a los que

tratamos con actitud paternalista" (Beauchamp & Childress, 1999, p.133). En este caso los

investigadores fueron paternalistas con los padres y tutores legales de los menores que

ingresaron a Willowbrook. Respecto al consentimiento informado definido como una exposición

de información de calidad que sea claramente comprendida por el sujeto y pueda expresar

libremente su consentimiento. El consentimiento informado busca ante todo proteger la elección

6
autónoma. En este caso los padres que no lograban una plaza en Willowbrook eran informados

que había disponibilidad en el área de los pacientes del experimento con Hepatitis A. Claramente

lo "libre y voluntario" de la situación queda en entredicho.

El consentimiento informado tiene dos componentes el informativo y el de consentimiento. el

primero requiere exponer claramente la información y que sea comprendida mientras el

componente de consentimiento hace referencia a la decisión voluntaria de someterse o no a lo

propuesto. En el caso de Willowbrook queda en el aire la posición de los padres dentro de la

figura del consentimiento informado, parecería que la información a los padres sobre los riesgos

de la infección fue minimizada, al igual que parece subestimar la capacidad de decisión de unos

padres con culpa que creían hacer lo mejor por sus hijos al enviarlo a un instituto donde

recibirían adecuados cuidados; por otra parte se percibe que inflan los beneficios de participar en

el estudio, que recibirían mejores cuidados, atención de enfermería y estarían más cómodos.

Uno de los problemas expuesto por los autores es el de la Omisión intencionada, en la cual

alguna porción de la información no es administrada a pacientes o tutores, aquí explican las

excepciones legales al consentimiento informado (Beauchamp & Childress, 1999, p.142). En el

caso de Willowbrook no hubo causales justificados de Omisión justificada, sino que por el

contrario hubo omisión arbitraria e injustificada de los riesgos al brindar a los padres pobre

información sobre el estudio para lograr el consentimiento.

Siendo, este un caso de omisión de información a los sujetos de investigación, ya que se busca

proteger a los individuos de la manipulación y el abuso durante el proceso de investigación. Las

relatoras consideramos que hubo engaño y riesgo potencial, además de manipulación de los

investigadores hacia los padres de los menores que estaban en una posición de vulnerabilidad

frente a una necesidad que motivo la toma de decisiones de ingreso al centro Willowbrook.

7
Comprendemos que investigar sobre el curso clínico de una enfermedad prevalente como la

Hepatitis A, puede ser deseable pero no se puede engañar a los sujetos o sus tutore y exponerlos

a unos riesgos considerables, independientemente de la importancia de la investigación.

6. Ética en la Investigación: Autonomía

Se considera que no existe un acuerdo sobre cuál es la naturaleza de la comprensión para la toma

de decisiones (Beauchamp & Childress, 1999, p.150). Sin embargo, si puede existir un acuerdo

respecto de lo que puede ser suficiente, fundamental y hasta decisivo. En general, cuando se da

inicio a una investigación con pacientes se espera como mínimo que las partes se encuentren

plenamente informadas. Sin embargo, es posible que se comentan sesgos en el tratamiento de la

información incluso desde el primer acercamiento con el paciente, pues la información puede ser

compleja, excesiva, escasa, en desorden o distorsionada. Así mismo, la redacción de las

preguntas y uso de palabras inadecuadas lograrían incluso cambiar el alcance del estudio.

Condiciones que pueden presentarse con o sin intención, en el entendido, que de la decisión que

se tome, es el paciente quien deberá asumir los riesgos, beneficios u oportunidades; lo importante

es que al paciente se le ofrezcan las herramientas para que de forma autónoma y mediante

comunicación efectiva le sea comprensible la situación.

Para que los actos puedan ser autónomos se cree que la voluntariedad o libertad de actuar tiene

tanta importancia como la comprensión de la información que se expone. La voluntariedad sería

la condición necesaria y suficiente para que se considere que la persona está siendo autónoma

(Beauchamp & Childress, 1999, p.154). De esta voluntariedad los autores también exponen que

la renuncia del consentimiento informado debe presentarse como un derecho. Situación resuelta

8
sin dificultad por los profesionales de la salud, aunque su solución no siempre sea de forma

metódica.

De la influencia se considera debe abstenerse aquella que es controladora, pues puede percibirse

como amenaza o de acción con obligatoriedad. Los autores distinguen principalmente tres tipos

de categorías. La primera es la coacción que se entiende cuando una persona amenaza a otra a fin

de controlarla, anulando su propia autonomía. La segunda es la persuasión, cuando se desea

convencer mediante argumentos y razones; diferente a la persuasión forzosa en el que se usa

lenguaje engañoso. Y por último, la manipulación que se describe como un término genérico que

incluye procesos de influencia sin ser considerados de persuasión, o coactivos. Presentando

mayor atribución de las malas actuaciones, tales como; mentir, exagerar, restringir información,

o actos anómalamente atractivos, que no constituyen elecciones de parecer autónomo, sino tal

vez y dadas las necesidades, incluso hasta en formas de explotación. (Beauchamp & Childress,

1999, p.159)

Desde otras perspectivas y de enfoque comunitario, se expone también la responsabilidad mutua

a la que se le otorga importancia con el concepto para la toma de decisiones por sustituto,

decisiones amparadas en el mejor interés para el paciente en el que se desea maximizar los

beneficios, valorar los riesgos y comparar las posibilidades, o cuando se expone el juicio

sustitutivo, subjetivo y del que se considera, el paciente habría tomado bajo las mismas

circunstancias la misma decisión.

7. Conclusiones

9
 La facultad de una persona o un grupo de personas para obrar según

su propio criterio, normatizarse a sí misma, de tomar decisiones libremente, de modo informado

y sin coacción, se llama autonomía. Sin embargo, en la atención médica y en la participación en

proyectos de investigación, se pone en consideración la competencia para recibir y evaluar la

información acerca de riesgos y beneficios para tomar decisiones propias o del sujeto a su cargo

para propender por su mejor interés.

El respeto de la autonomía, es un deber de los profesionales de la salud en la atención médica y

en la investigación que les hace responsables de ofrecer plena información y veraz para la toma

de decisiones por parte del sujeto, para evitar caer en el paternalismo de asumir la

responsabilidad de decidir el mejor interés del otro, excepto en casos extremos de urgencia vital.

El caso Willowbrook es aberrante y un triste episodio en la historia de la investigación médica.

10